HEMORRAGIAS DE LA

SEGUNDA MITAD DEL

EMBARAZO.

Sheyla Karina Cortazar Hdez.

8º A

Dra. Miriam Frida Vázquez Salinas

Ginecología y obstetricia

PLACENTA PREVIA. • La placenta se denomina previa porque antecede a la presentación a partir de la semana

20 de gestación. Esta se implanta y desarrolla en el segmento inferior del útero, ocluyendo a veces el orificio cervical interno (OCI).

• Es una complicación del embarazo por lo general suele ocurrir durante el segundo o tercer trimestre

Existen 3 variantes: total, parcial y marginal.

Placenta previa total, el orificio cervical esta completamente recubierto por la placenta, este tipo representa el mayor riesgo para la madre, pues se asocia a una mayor perdida sanguínea.

Placenta previa parcial, oclusion parcial del orificio cervical.

Placenta previa marginal se caracteriza por la fijación de la placenta en los márgenes del orificio cervical, sin llegar a cubrirlo.

FrecuenciaLa incidencia es de 1 por cada 200 nacidos vivos.• 20 – 43% placenta previa total.• 31% placenta previa parcial.

Factores de riesgo• Cesárea previa.• Multíparas.• Edad avanzada >35 años.• Tabaquismo y consumo de cocaína.• Endometritis Crónica• Periodo intergenesico corto• Legrados• Cicatriz previa por miomectomia• Antecedente de placenta previa

Etiología.La etiología de la placenta previa es desconocida. Se consi dera que su aparición es el producto de anomalías tanto a nivel uterino como embrionario.

Origen embrionario: • Enlentecimiento de la división celular embrionaria y su pos terior

anidación.• La gestación múltiple.• Patologías relacionadas con las alteraciones de penetración del

trofoblasto (problemas sanguíneos, de micro vascularización, etc.).El factor uterino • Falta de espacio para la correcta implantación ortotópica en el útero.• Presencia de zonas de endometrio con vascularización insuficiente e

inadecuada para la implantación.• La edad materna y la multiparidad.

Fisiopatología• El segmento inferior es una región inadecuada para la inserción placentaria, por presentar:

Endometrio: de menor grosor que determina una decidua más delgada y con menor

vasculatura, por lo que la placenta tiende a ser más extendida, aplanada e irregular, con escaso

desarrollo de tabiques entre cotiledones. Musculatura: menos fibras musculares y con mayor cantidad de fibras colágenas, lo que lo

hace distensible, pero con menos potencia para colapsar vasos sanguíneos, dificultando la

hemostasia.Membranas: en el borde placentario son

más gruesas y menos elásticas, existe mayor frecuencia de RPM.

Cordón: Por la atrofia de cotiledones, secundario al desarrollo insuficiente de

decidua, es frecuente la inserción velamentosa del cordón.

Sangrado vaginal repe

ntino e indoloro.

Inicio sin aviso y sin

dolor

Cesa espontáneament

e.Recurrente.

Signos y síntomas

Diagnostico.• HC completa determina factores de riesgo• Examen clínico evaluación ginecológica con espéculo.• Ante la sospecha de esta patología debe evitarse el tacto vaginal

• Examen dx más efectivo ecografía, la cual permite establecer con exactitud el diagnóstico en un 98% de los casos. La ecografía puede realizarse transabominal y/o transvaginal.

• Embarazo temprano alta frecuencia de falsos positivos, por ello el dx final lo determina la ecografía del III trimestre.

• Las imágenes de RM han sido reportadas útiles en el dx de PP cuando las imágenes de ecografía abdominal no han sido satisfactorias.

Tratamiento.• Se tendrá en cuenta: El grado de sangrado, la edad

gestacional, la vitalidad fetal, patologías asociadas y si existe o no trabajo de parto.• En el manejo de la placenta previa los pilares terapéuticos

son:

Evitar las complicaciones

Asegurar el estado fetal

Asegurar el estado materno

• Definir el estado hemodinámico inicial y las perdidas estimadas - Leve, moderado o severo. - Definir la necesidad de transfusión, si: 1. Presencia de ortostatismo después de la reanimación. 2. Hemoglobina menor de 7 mg/dl. 3. Sin respuesta a la reanimación.

La gestante que cursa con PP, sangrado vaginal leve y

embarazo de pretérmino con feto inmaduro se le instaurará

un manejo contemporizador del embarazo con:

Reposo absoluto

Tocolíticos nifedipina vía oral 40 – 60 mg/día

Inductores de la madurez pulmonar fetal

con corticoides Betametasona 12 mg IM cada 24 hs por 2 dosis en gestaciones de 26 a

34 semanas.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (DPPNI).

Separación parcial o total de una placenta que se encuentra normalmente implantada, Se produce a partir de las 20 semanas de gestación antes de que se inicie el trabajo de parto o durante el mismo.

Separación parcial o total de una placenta no previa de la decidua uterina, ocurriendo esto antes de la expulsión fetal.

Central: se desprende uno o varios cotiledonesMarginal: borde placentario.Total: desprendimiento de la placenta.

Frecuencia1 de cada 100 embarazos.2da causa de hemorragias.Complicación del 2 al 5% Muerte materna. Muerte fetalLa mitad de los casos ocurren antes del trabajo de parto y en 15% de los desprendimientos

no se diagnostica inmediatamente.

Antec. Previo 17%.Antec. De 2 o mas 25%.

Factores de riesgo:

Estados hipertensi

vos.Diabetes.

Tabaquismo,

cocaína y crack.

Sobre distensión uterina.

Cordón umbilical

corto.

Traumatismos

uterinos directos.

Multiparidad.

Clasificación.

Grado I: desprendimientos

menores al 30 % de la superficie placentaria.

Grado II: desprendimientos del 30 -

50 % de la superficie placentaria

Grado III: desprendimiento total de la superficie placentaria.

Fisiopatología.La lesión vascular local

ocasionada por algunos de los factores predisponentes, trae como consecuencia trastornos

de la decidua basal, ocasionando un incremento de

la presión venosa uterina, debido a la ingurgitación del

espacio intervelloso y separación placentaria por

consiguiente.

El coagulo formado por la separación placentaria

impide que la superficie de la placenta brinde un

adecuado intercambio entre ella y la madre.

En traumatismos cerrados, la causa

evidente es un fenómeno de cillaza intenso.

La hemorragia se produce por la muerte celular secundaria a la isquemia y la hipoxia.

Signos y síntomas

Diagnostico.Cuadro clínico:

• Dolor abdominal.• Hipertonía.• Sufrimiento fetal o muerte fetal.• Liquido amniótico hemático mas sangrado vaginal (cuadro de choque).

Se utiliza en menor medida:• Ultrasonido• Electrocardiograma fetal• Monitorización y pruebas de reserva fetal.

El laboratorio constituye un auxiliar importante ya que determina el grado de anemia materna y mediante la pruebas de coagulación sanguínea ayuda a prevenir una posible Coagulopatia

Tratamiento.• Grado I: si no existe trabajo de parto, se realiza monitorización y observación del feto. Si existe trabajo de parto, con dilación y bolsa integra, se realiza ruptura de membranas y conducción con oxitócina.• Grado II: si el cérvix es favorable, el feto esta en optimas condiciones, se espera el parto en un periodo de 6 hrs• Grado III: corregir Coagulopatia. Se vigila el fibrinógeno. Mantener hematocrito de 30% o mas. Y contar con diuresis de 30 mL/h.

Conducta obstétrica.

Tratamiento.Ante la sospecha pruebas de laboratorio (Hb, Htc, función renal, hepática, electrolitos)

Casos severos reponer volemia con cristaloides o expansores del plasma 3 ml por cada ml de sangre perdida + trasfusión de glóbulos rojos empaquetados

Conducta a seguir depende de: la presentación clínica, edad gestacional y el grado de compromiso materno-fetal.

Algunos: manejo expectante en fetos <34 sem. Tratados con Tocolíticos observándose una prolongación significativa de la gestación (solo si no hay compromiso materno – fetal)

Monitoria de la FCF y actividad uterina .

Pronóstico.Aumento en la mortalidad perinatal.El pronostico depende al grado de severidad del D.P.P.N.I.

Pronostico favorable.a. La rapidez del diagnostico de que el feto esta vivo y su extracción oportuna b. Buena evolución del estado materno c. Reposición del volumen de sangre perdida oportunamente d. Tratamiento precoz de la coagulopatía

Dehiscencia uterina: separación parcial de

la incisión uterina previa.

Ruptura uterina: separación total de la

incisión uterina antigua, pudiendo

incluir mayor extensión que la propia incisión.

RU solucion de continuidad

supracervical que ocurre en el útero

grávido. Si ocurre en embarazos tempranos se designa perforacion

uterina, si ocurre en embarazos a termino,

constituye ruptura uterina.

RUPTURA UTERINA

• Accidente que puede producirse durante el embarazo o más frecuentemente durante el parto

• Grave repercusión sobre la madre y el feto

Clasificación.Completa: defecto del

espesor total de la pared uterina y la

serosa, lo cual expone directamente la cavidad uterina con la cavidad

abdominal.

Incompleta: abarca la pared uterina pero no

hay comunicación directa con la cavidad

abdominal y el peritoneo se encuentra

integro.

Total: involucrado tanto cuerpo uterino como el

segmento.

Parcial: solo involucra el segmento uterino.

Espontanea: no se ha realizado ningún

procedimiento medico.

Traumática: existe un factor extrínseco

asociado.

Clasificación.

Factores de riesgo asociados.• Cesárea.• Multiparidad extrema.• Traumatismo obstétrico.• Macrosomia fetal o hidrocefalia• Presentaciones inadecuadas.• Partos vaginales

instrumentados.

Etiología.En embarazos

tempranos se puede presentar por:

Inducción de abortos con

instrumentos metálicos.

Legrado uterino practicado en

aborto incompleto.

Inducción con oxitócina o sol. Hipertonicas en casos de huevo

muerto y retenido.

Diagnostico.Dolor abdominal súbito.

Cese de contracciones uterinas durante el trabajo de parto.

Hemorragia vaginal o hematuria.

Signos maternos de shock.

Partes fetales fácilmente palpables bajo la pared abdominal materna.

Ausencia de lcf, con inmovilidad fetal.

Tratamiento.Manejo

hemodinámico:

Instalación de dos vías intravenosas permeables con aguja de calibre

grande.

Adm. Rapida de sol. Cristaloides.

Transfusión de componentes sanguineos.

Manejo quirúrgico:

Reparación de la ruptura

(histerorrafia).

Histerorrafia con oclusión

tubarica bilateral.

Histerectomia.

Tratamiento.

BIBLIOGRAFIA • http://

www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia_y_obstetricia/ficheros/actividad_docente_e_investigadora/clases_residentes/2015/clase2015_desprendimiento_prematuro_placenta.pdf• http://med.unne.edu.ar/revista/revista109/abruptio.html

• Obstetricia, J. González-Merlo, J. M. Lailla Vicens.

• Obstetricia y Ginecología de Danforth, Ronald S. Gibbs.

• http://www.dra_Lovo/hemorragias-ii-mitad-del-embarazo-19311950

• Ginecologia y obstetricia aplicadas. Dr. J. Roberto Ahued Ahued.

• Gabbe obstetricia Tomo I.

• Obstetricia básica ilustrada. Hector Mondragon