UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANOFACULTAD DE ENFERMERAESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

TEMA: HEMORRAGIA EN LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO HEMBARAZO ECTOPICO EMBARAZO MOLA HIDATIFORMEAREA:GINECOLOGIASEMESTRE:VINTEGRANTES: INCAHUANACO YUCRA, VILMA LUZ

DOCENTE:Dr. FLORES SULLCA, TITA

PUNO, 2012

HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO la primera causa, constituyendo un 10% de todos los embarazos es el ABORTO. Es la interrupcin de la gestacin antes de las 22 semanas y un feto con peso inferior a los 500g independientemente de la viabilidad y de la causa (espontneo o provocado). Se clasifican en precoces, si se producen antes de las 1 semanas de gestacin, y tardos si lo hacen entre las 12 y 22 semanas. Diagnstico: hemorragias de intensidad variable y luego aparecen dolores abdominales clicos, algunas horas o incluso das despus. Se debe realizar el diagnstico inmunolgico o ecogrfico del embarazo, y luego confirmar con especuloscopa que el sangrado proviene del tero. Se debe realizar diagnstico diferencial con A) la enfermedad trofoblstica: sangrado escaso, que se sucede con intermitencia, y sin dolor, hasta que comienza la expulsin de las vesculas, en que aparece; presentan como caracterstica, sialorrea y vmitos (hipermesis). B) embarazo ectpico: metrorragia, dolor abdominal, mal estado general y a la palpacin aumento del tero y predominantemente engrosamiento anexial. Conducta: es necesaria la hospitalizacin de la paciente, evaluacin de la patologa, vacuidad uterina, y eventualmente el vaciamiento del contenido uterino mediante legrado evacuador. Solicitar en ambos casos, Hemograma y Coagulograma, ya que de ser necesario se debe transfundir a la paciente.

EL ABORTOEs la prdida espontnea de un feto antes de la semana 20 del embarazo (las prdidas de fetos despus de esa semana se denominan partos prematuros).Un aborto espontneo tambin se denomina "aborto natural" y se refiere a los hechos que ocurren naturalmente y no a abortos teraputicos o abortos quirrgicos.Otros trminos para referirse a una prdida temprana en el embarazo son: Aborto consumado: todos los productos de la concepcin salen del cuerpo. Aborto incompleto: slo algunos de los productos de la concepcin salen del cuerpo. Aborto inevitable: no se pueden detener los sntomas y se presenta el aborto espontneo. Aborto infectado (sptico): el revestimiento del tero o el tero y cualquier producto restante de la concepcin resultan infectados. Aborto retenido: el embarazo se pierde y los productos de la concepcin no salen del cuerpo.CAUSASLa mayora de los abortos espontneos son causados por problemas cromosmicos que hacen imposible el desarrollo del beb. Por lo regular, estos problemas no tienen relacin con los genes del padre o de la madre.Otras causas posibles de aborto espontneo son: Drogadiccin y alcoholismo. Exposicin a toxinas ambientales. Problemas hormonales. Infeccin. Obesidad. Problemas fsicos de los rganos reproductores de la madre. Problemas con la respuesta inmunitaria del cuerpo. Enfermedades graves en todo el cuerpo (sistmicas) de la madre (como la diabetes no controlada).Se calcula que hasta la mitad del total de los vulos fecundados mueren y se pierden (son abortados) en forma espontnea, casi siempre antes de que la mujer se percate de que est embarazada. Entre las mujeres que saben que estn en embarazo, la tasa de aborto espontneo es alrededor del 15 al 20%. La mayora de los abortos espontneos ocurren durante las primeras 7 semanas del embarazo. La tasa de este tipo de aborto disminuye despus de que se detecta el latido cardaco del beb.El riesgo de aborto espontneo es ms alto en mujeres: De mayor edad, con incrementos que comienzan hacia los 30 aos, se vuelven mayores entre los 35 y los 40 aos y son ms altos despus de los 40. Que hayan tenido abortos espontneos antes.SNTOMASLos posibles sntomas abarcan: Lumbago o dolor abdominal sordo, agudo o de tipo clico Material tisular o en forma de cogulos que sale de la vagina Sangrado vaginal con o sin clicos abdominalesPRUEBAS Y EXMENESDurante un examen plvico, el mdico puede observar que el cuello uterino se ha abierto (dilatado) o adelgazado (borramiento del cuello uterino).Se puede hacer una ecografa abdominal o vaginal para verificar el desarrollo del beb, los latidos cardacos y la cantidad de sangrado.Se pueden llevar a cabo los siguientes exmenes de sangre: Tipo de sangre (si usted tiene un tipo de sangre Rh-negativo, requerira un tratamiento con inmunoglobulina Rh-. Ver el artculo: incompatibilidad Rh). Conteo sanguneo completo (CSC) para determinar cunta sangre se ha perdido. GCH (cualitativa) para confirmar el embarazo. GCH (cuantitativa) que se hace con intervalos de algunos das o semanas. Conteo de glbulos blancos y frmula leucocitaria para descartar infeccin.POSIBLES COMPLICACIONESUn aborto sptico puede ocurrir si cualquier tejido de la placenta o el feto permanecen en el tero despus del aborto espontneo. Los sntomas de una infeccin abarcan fiebre, sangrado vaginal que no para, clicos y un flujo vaginal ftido. Las infecciones pueden ser serias y requerir atencin mdica inmediata.Las complicaciones de un aborto consumado son poco frecuentes. Sin embargo, muchas madres y sus compaeros se sienten muy tristes. Un consejo aparentemente til como puedes intentarlo de nuevo o fue para bien puede hacer ms difcil la recuperacin para las madres y los padres debido a que se ha negado su tristeza. Las mujeres que pierden a un beb despus de las 20 semanas de embarazo reciben atencin mdica diferente. Esto se denomina parto prematuro o muerte fetal y requiere asistencia mdica inmediata. Anemia Infeccin Aborto espontneo Prdida de sangre moderada o intensaPREVENCINLa atencin prenatal pronta y exhaustiva es la mejor prevencin disponible para todas las complicaciones del embarazo.Muchos abortos espontneos que son causados por enfermedades generalizadas (sistmicas) se pueden prevenir detectando y tratando la enfermedad antes de quedar en embarazo.Es menos probable que se presenten abortos espontneos si se recibe atencin prenatal pronta y exhaustiva, y si se evitan los peligros ambientales (como los rayos X, las drogas y el alcohol, los altos niveles de cafena y las enfermedades infecciosas).Cuando el cuerpo de la madre tiene dificultades para mantener un embarazo, se pueden presentar signos (como sangrado vaginal leve). Esto significa que hay una posibilidad de un aborto espontneo, pero eso no significa que definitivamente vaya a ocurrir uno. Una mujer embarazada que desarrolla cualquier signo o sntoma de amenaza de aborto debe buscar a su proveedor de atencn prenatal inmediatamente.NOMBRES ALTERNATIVOSAborto natural; Aborto retenido; Aborto incompleto; Aborto consumado; Aborto completo; Aborto inevitable; Aborto spticoTRATAMIENTO:Le pueden solicitar que evite o restrinja algunas formas de actividad. Generalmente se recomienda no tener relaciones sexuales hasta que los signos de alarma hayan desaparecido.El uso de progesterona es controvertido. sta podra relajar los msculos lisos, incluyendo los msculos del tero; sin embargo, tambin podra aumentar el riesgo de un aborto incompleto o de un embarazo anormal. A menos que haya una insuficiencia lutenica, no se debe usar la progesterona.EXPECTATIVAS (PRONSTICO):Muchas mujeres con amenaza de aborto continan y tienen un embarazo normal.SITUACIONES QUE REQUIEREN ASISTENCIA MDICA:Si usted sabe que est (o que puede estar) embarazada y presenta cualquier sntoma de amenaza de aborto, acuda a una consulta prenatal con el mdico de inmediato.

Aborto espontneo

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Reviewed last on: 11/21/2010 Linda J. Vorvick, MD, Medical Director, MEDEX Northwest Division of Physician Assistant Studies, University of Washington, School of Medicine; Susan Storck, MD, FACOG, Chief, Eastside Department of Obstetrics and Gynecology, Group Health Cooperative of Puget Sound, Redmond, Washington; Clinical Teaching Faculty, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Washington School of Medicine. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director, A.D.A.M., Inc. Katz VL. Spontaneous and recurrent abortion: etiology, diagnosis, treatment. In: Katz VL, Lentz GM, Lobo RA, Gershenson DM, eds. Comprehensive Gynecology. 5th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier; 2007:chap 16. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee opinion no. 462: Moderate caffeine consumption during pregnancy. Obstet Gynecol.2010 Aug;116(2 Pt 1):467-8. Cunnigham FG, Leveno KL, Bloom SL, et al. Abortion. In: Cunnigham FG, Leveno KL, Bloom SL, et al, eds. Williams Obstetrics. 23rd ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2010:chap Katz VL. Spontaneous and recurrent abortion: etiology, diagnosis, treatment. In: Katz VL, Lentz GM, Lobo RA, Gershenson DM, eds. Comprehensive Gynecology. 5th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier; 2007:chap 16. Simpson JL, Jauniaux ERM. Pregnancy loss. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, eds. Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. 5th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Churchill Livingstone; 2007:chap 24. Laurino MY, Bennett RL, Saraiya DS, et al. Genetic evaluation and counseling of couples with recurrent miscarriage: Recommendations of the National Society of Genetic Counselors. J Genet Couns. June 2005;14(3).

EMBARAZO ECTOPICOEs aquel que se implanta fuera de la cavidad endometrial.I. FRECUENCIASe observa en el 0,6-2% de todos los embarazos. La frecuencia ha aumentado en los ltimos aos por el uso de antibiticos en la enfermedad plvica inflamatoria, ciruga correctora, tcnicas de reproduccin asistida y mtodos anticonceptivos como DIU.

II. LOCALIZACIONLa ms frecuente la tubarica (98%) y, dentro de estos, ampular (60%), stmica (35%), intersticial (3%). Siguen en frecuencia: ovario (0,5-1%), cavidad abdominal (1/3000) y crvix.III. ETIOLOGIAIII.1 Factores que dificultan el camino del huevo. Este se implanta all donde se encuentra en el 6-7 da pos fecundacin.A/ Procesos inflamatorios, causa ms frecuente de embarazo ectpico. Las salpingitis deterioran la actividad ciliar y la motilidad tubrica. Hay otros procesos inflamatorios, como, apendicitis que afectan secundariamente a las trompas, con produccin de adherencias y acodaduras.B/ Alteraciones de la motilidad tubrica, como ocurre con la administracin deGestgenos a bajas dosis de forma continua (minipildora) o el empleo de contracepcin postcoital con estrgenos.C/ DIUs. 9-17% de embarazos en portadoras de DIU son ectpicos, lo que se explica porque el DIU protege ms eficazmente frente a la gestacin intrauterina (995% de seguridad) que frente al tubrico (95% de seguridad) con lo que aumenta el riesgo relativo de E.E.D/ Tratamientos de esterilidad, sobre todo los quirrgicos, cirugia conservadora de E.E tubricos, ligadura tubrica o tcnicas de fecundacin asistida (in vitro y transferencia embrionaria intrauterina)III.2 Factores que favorecen la nidacin en la trompa: endometriosis tubrica, por un cierto quimiotactismo del endometrio ectpico, as como, por la estenosis y adherencias que se producen incluso con rganos vecinos.III.3 Factores dependientes del propio huevo. Las anomalas genticas del huevo, mediante alteracin en el momento de implantacin, o quiz por un mayor volumen, puede favorecer la anidacin ectpica.IV. EVOLUCIONDepende de la localizacin.IV.1 Ectpico tubrico: es posible la reabsorcin espontanea con escasa sintomatologa.A. Ampular: al ser la zona ms distensible de la trompa evoluciona durante ms tiempo. Generalmente el huevo es expulsado a cavidad abdominal con discreta hemorragia en Douglas: aborto tubrico.B. Istmico: rotura tubrica precoz con cuadro de abdomen agudo y shock.C. Fmbrico: el huevo progresa hacia cavidad abdominal evolucionando hacia E.E abdominal secundario.D. Intersticial: la rotura uterina es la norma, ocurriendo ms tardamente que el E.E stmico.IV.2 Ectpico ovrico: evoluciona hacia la rotura y hemorragia.IV.3 Ectpico abdominal: puede ser abdominal primitivo (muy raro) con fecundacin y implantacin en peritoneo y rganos plvico abdominales, o bien, abdominal secundario como evolucin de un ectpico fmbrico u ovrico. Es la nica forma posible de que un E.E llegue a trmino, siendo frecuentes las malformaciones fetales. Es un cuadro grave, ya que la placenta, buscando nutricin, se inserta en epipln, intestino e hgado. Normalmente la gestacin se interrumpe y calcifica (litopedion).V. CLINICAVara segn la localizacin y evolucin. Asintomtico hasta en el 50% por reabsorcin espontnea. En general aparece dolor y signos de gestacin incipiente.1. Embarazo ectpico en evolucin. Amenorrea, puede faltar. Dolor difuso en hipogastrio y ambas fosas ilacas. Puede no existir. tero doloroso a movilizacin y anejo discretamente engrosado Escaso sangrado vaginal, oscuro e intermitente. Si la paciente lo interpreta como perdida menstrual puede dificultar el diagnostico. Sntomas generales de gestacin: nauseas, vmitos(muy leves).2. Embarazo ectpico accidentado. Al cuadro anterior se aade dolor en fosa ilaca, brusco e intenso, en pualada, Douglas sensible y signos variables de peritonismo, as como clnica secundaria a la hemorragia (hipotensin, palidez y shock) Puede ser fulminante y entrar en shock en minutos. El dolor est relacionado con la presencia de sangre en cavidad peritoneal, pero no existe correlacin entre la intensidad del mismo y la cuanta del hemoperitoneo. El dolor irradiado al hombro (omalgia) por irritacin del frnico, puede indicar la rotura del E.E.ANEJO CON IMAGEN DE SACO GESTACIONALUTERO CON CAVIDAD ENDOMETRIAL VACAVI. DIAGNOSTICOAdems de valorar los aspectos clnicos junto con una exploracin cuidadosa de la paciente, existe una serie de pruebas que nos ayudarn a confirmar o descartar el diagnstico del embarazo ectpico. Estas son:VI.1. Ecografa con sonda vaginal: es la tcnica ms utilizada. Nos puede mostrar el saco gestacional implantado extratero, lo cual nos confirmara el diagnstico. Pero lo ms frecuente es que no se visualice saco gestacional intratero, ni en ninguna otra localizacin, en cuyo caso, nos debemos apoyar en la determinacin de la B-HCG y progesterona. A veces, se observa lquido libre en fondo de saco de Douglas, que sugerira un ectpico accidentado.VI.2. Anlisis clnicos:A/ Test de embarazo POSITIVO (aunque puede ser negativo)B/ Determinacin de B-HCG:Cuando es positivo y la ecografa es dudosa, conviene monitorizar los niveles cada dos das, siempre que la enferma est estable. Si se objetiva un aumento o que no disminuyen, debemos repetir la ecografa. Si seguimos sin ver saco intratero, se confirma el embarazo ectpico.C/ Hemograma: la anemia suele sugerir un ectpico accidentado.VI.3.Laparoscopia:Confirma el diagnstico por visualizacin directa y adems permite el tratamiento en el mismo acto.VI.4.Culdocentesis:Consiste en la puncin del fondo del saco de Douglas. Hoy en da est en desuso esta tcnica por disponer de otras ms avanzadas y precisas.VII. DIAGNOSTICO DIFERENCIALVII.1.Aborto intrauterino:Normalmente, la ecografa nos ayuda en el diagnstico diferencial. En caso de duda, determinaremos la B-HCG en un perodo superior a 48 h., apoyndonos en sucesivas ecografas, as como determinaciones de progesterona.VII.2.Mola hidatiforme:La imagen ecogrfica es muy caracterstica (en copos de nieve). Adems, los niveles deB-HCG son muy elevados para la edad gestacional.VII.3.Abdomen agudo:Bajo este epgrafe se encuentran todas las situaciones que clnicamente pueden parecer un ectpico: torsin de quiste ovrico; apendicitis; rotura folicular.Tanto la ecografa, como la B-HCG (que ser negativa), nos ayudan a diferenciarlo.VIII. TRATAMIENTOIX.1. Expectante:Ha podido observarse la regresin espontnea del EE tubrico sin necesidad de tratamiento. En este hecho se basa el tratamiento expectante, pero slo es aplicable en pacientes asintomticas, hemodinmicamente estables, con embarazo ectpico ntegro y con niveles decrecientes de B-HCG. Requiere un control muy estricto de la paciente apoyndonos en determinaciones seriadas de B-HCG y ecografas.VIII.2. Mdico:Se basa en la administracin de Metrotexate (MTX). Requiere tambin una situacin estable de la paciente con EE no accidentado. Se utilizan dos vas, fundamentalmente:A/ local (intratubrica, guiada por laparoscopia o ecografa) a dosis variables, entre 10 y 50 mg. No aconsejada cuando el saco gestacional sea mayor de cm.B/ intramuscular: Las dosis tambin pueden variar. La ms frecuente es de 1 mg/Kg. cada 48 horas, hasta un total de 4 dosis, combinando con 0,1 mg/Kg. de cido folnico oral los das alternos (8 das de tratamiento en total). En nuestro Hospital utilizamos la pauta de dosis nica de 50 mg./m2 superficie, en este caso no es necesaria la terapia de rescate con cido folnico.Tambin requiere un seguimiento estricto de la paciente con controles seriados de hemograma y niveles de B-HCG; as como ecografas.VIII.3.Quirrgico:Siempre la primera opcin en pacientes hemodinmicamente inestables o que se visualice, mediante ecografa un EE accidentado. La tcnica de eleccin ser la laparoscopia, aunque tambin se utiliza la laparotoma. La opcin ms usada es la salpingectoma parcial, pero existen otras tcnicas ms conservadoras, como son: la expresin tubrica y la salpingostoma lineal. Realizar una u otra opcin, depender bsicamente de la localizacin del EE y el estado actual del mismo, adems se deben tener en cuenta los deseos de gestacin futura de la mujer.

MOLA HIDATIFORMELa mola hidatiforme es una masa de clulas anormales formadas a partir de tejido de la placenta. Estas clulas, que se convierten en un tumor, proceden de un vulo fecundado, que no se desarrolla correctamente (embarazo molar). Es la forma ms benigna de la enfermedad trofoblstica gestacional (ETG). Los embarazos molares son ms frecuentes en mujeres de ms de 40 aos.Este tipo de embarazos es inviable que lleguen a trmino ya que el vulo, o no se desarrolla como debera, o directamente no existe. Por ello conviene interrumpirlo en cuanto se tiene conocimiento de su existencia. No obstante, no es bice para volver a quedarse embarazada posteriormente.Tipos de embarazo molarHay dos tipos de embarazo molar, dependiendo de la existencia o no de feto: Un embarazo molar parcial presenta cierto desarrollo fetal (que en la mayora de los casos no es normal) y una placenta anmala. En un embarazo molar completo la placenta tambin es anormal, pero no hay ningn feto.

CAUSAS, INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGOUna mola hidatiforme, o un embarazo molar, resulta de la sobreproduccin de tejido que se supone se transforma en la placenta, la cual normalmente le brinda alimento al feto durante el embarazo. En esta afeccin, los tejidos se transforman en un tumor anormal, llamado masa.Hay dos tipos: Embarazo molar parcial Embarazo molar completoUn embarazo molar parcial significa que hay una placenta anormal y algo de desarrollo fetal.En un embarazo molar completo, hay una placenta anormal pero no hay ningn feto.Ambas formas se deben a problemas durante la fecundacin. La causa exacta de los problemas de fecundacin se desconocen; sin embargo, una dieta baja en protena, grasa animal y vitamina A puede jugar un papel.SNTOMAS Crecimiento anormal de la matriz (tero) crecimiento excesivo en aproximadamente la mitad de los casos crecimiento inferior a lo esperado en aproximadamente un tercio de los casos Nuseas y vmitos que pueden ser tan intensos que requieren hospitalizacin Sangrado vaginal durante el embarazo en el primer trimestre Sntomas de hipertiroidismo intolerancia al calor deposiciones acuosas frecuencia cardaca rpida inquietud, nerviosismo piel ms caliente y ms hmeda de lo normal manos temblorosas prdida de peso inexplicable Sntomas similares a los de la pre eclampsia que ocurren en el primer trimestre o a comienzos del segundo (esto casi siempre es indicio de mola hidatiforme, ya que la pre eclampsia es extremadamente rara tan temprano en los embarazos normales) hipertensin arterial hinchazn de pies, tobillos y piernasSIGNOS Y EXMENESUn examen plvico puede mostrar signos similares a los de un embarazo normal, pero el tamao del tero puede ser anormal y no hay ruidos cardacos fetales. Adems, puede haber algn sangrado vaginal.Una ecografa durante el embarazo mostrar una placenta anormal con o sin algn desarrollo de un beb.Los exmenes pueden abarcar: Examen de GCH en sangre Radiografa de trax Tomografa computarizada o resonancia magntica del abdomen Hemograma o conteo sanguneo completo Pruebas de coagulacin sangunea Pruebas de la funcin heptica y renalTRATAMIENTOSi el mdico sospecha un embarazo molar, se puede llevar a cabo un legrado por succin (D y C).Una histerectoma puede ser una opcin para las mujeres mayores que no desean volver a embarazarse en el futuro.Despus del tratamiento, se vigilan los niveles sricos de la gonadotropina corinica humana (GCH). Es importante evitar el embarazo y utilizar un anticonceptivo confiable durante 6 a 12 meses despus del tratamiento para un embarazo molar. Esto permite la realizacin de pruebas precisas para estar seguros de que el tejido anormal no vaya a retornar. Las mujeres que quedan en embarazo demasiado pronto despus de un embarazo molar tienen un mayor riesgo de tener otro.EXPECTATIVAS (PRONSTICO)Ms del 80% de las molas hidatiformes son benignas (no cancerosas). El pronstico despus del tratamiento es por lo general excelente y es esencial un seguimiento minucioso. Despus del tratamiento, se deben usar anticonceptivos muy efectivos por lo menos de 6 a 12 meses para evitar el embarazo.En algunos casos, las molas hidatiformes se pueden transformar en molas invasivas, las cuales pueden llegar a crecer tan profundamente en la pared uterina y provocar sangrado u otras complicaciones.En unos pocos casos, una mola hidatiforme puede transformarse en un coriocarcinoma, una forma de enfermedad trofoblstica gestacional cancerosa y de rpido crecimiento. Ver: coriocarcinomaCOMPLICACIONESSe pueden presentar problemas pulmonares despus de una dilatacin y legrado si el tero de la mujer es mayor al tamao de 16 semanas de gestacin.Otras complicaciones relacionadas con la ciruga para extraer un embarazo molar abarcan: Pre eclampsia Problemas de tiroidesNOMBRES ALTERNATIVOSMola hidatdica; Embarazo molarREFERENCIAS BIBLIOGRAFICASKavanagh JJ, Gershenson DM. Gestational trophoblastic disease: hydatidiform mole, nonmetastatic and metastatic gestational trophoblastic tumor: diagnosis and

management. In: Katz VL, Lentz GM, Lobo RA, Gershenson DM, eds. Comprehensive Gynecology. 5th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier; 2007:chap 35.Copeland LJ, Landon MB. Malignant diseases and pregnancy. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, eds. Obstetrics - Normal and Problem Pregnancies. 5th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Churchill Livingstone; 2007:chap 45.Goldstein DP, Berkowitz RS. Gestational trophoblastic disease. In: Abeloff MD, Armitage JO, Niederhuber JE, Kastan MB, McKenna WG, eds. Abeloffs Clinical Oncology. 4th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Churchill Livingstone; 2008:chap 94.