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HECTOR GORDILLO
Separación de la placenta desde su sitio deimplantación después de la semana 20 y antesdel tercer periodo del trabajo de parto.
Puede ser total o parcial.
La hemorragia por lo general se sitúaentre las membranas y el útero, y despuéssale a través del cuello uterino y causahemorragia externa.
Con menor frecuencia, la sangre quedaretenida entre la placenta desprendida yel útero, lo que ocasiona hemorragiaoculta.
Es la segunda causa de hemorragia de la
segunda mitad del embarazo.
En promedio es de 1 en 200 partos.
Podría explicar el 10% de las muertes fetales
durante el tercer trimestre.
La incidencia
aumenta con
la edad
materna
Más frecuente en mujeres
afroestadounidenses y caucásicas que en
asiáticas o latinoamericanas.
Relacionado a hipertensión
(preeclampsia, hipertensión gestacional, e
hipertensión crónica).
Ruptura prematura de membranas triplica el
riesgo de DPP.
Toxicomanías
Trombofilias hereditarias o adquiridas
Leiomiomas uterinos localizados por detrás
del sitio de implantación de la placenta.
Nutricional: déficit de ácido fólico.
El DPP se inicia por hemorragia hacia las
deciduas basales, las deciduas se dividen y
dejan una capa delgada adherente al
miometrio.
En sus etapas tempranas aparece un
hematoma decidual que da pie a
separación, compresión y destrucción de la
placenta .
El padecimiento se descubre sólo en el
examen del órgano recién expulsado, que
tiene una depresión circunscrita que mide
algunos cm de diámetro en su superficie
materna y está cubierta por sangre
coagulada oscura.
Una arteria espiral decidual se rompe y causa
un hematoma retroplacentario, que
conforme se expande rompe más vasos y
separa más placenta.
1. Derrame de sangre por detrás de la placenta
pero sus márgenes todavía permanecen
adherentes.
2. La sangre tiene acceso a la cavidad amniótica
después de romper las membranas.
3. La cabeza del feto está estrechamente
relacionada al segmento uterino inferior y la
sangre no puede pasar.
Hemorragia oculta
La hemorragia con DPP casi siempre es
materna.
Es más probable que se observe hemorragia
fetal con el DPP traumático.
La hemorragia externa puede ser
profusa, aunque la separación de la placenta
quizá no sea tan extensa como para que
altere al feto de manera directa.
Hemorragia y dolor abdominal.
Otros: dolor de espalda, hipersensibilidad
uterina, contracciones frecuentes del
útero, hipertonía uterina persistente.
Desprendimiento incipiente: la zona
desprendida es menor a ¼ del total de la
zona de inserción.
1. No hay afección fetal ni materna.
2. La sangre puede salir al exterior o puede
quedar retenida en forma de hematoma
retroplacentario.
3. Puede haber dolor leve en hipogastrio, así
como dolor a la palpación.
Desprendimiento avanzado: entre 1/4 y 2/3
de la inserción placentaria.
1. Dolor uterino continuo de aparición brusca
que va seguido de sangrado vaginal
obscuro.
2. Hipertonía uterina
3. A causa de la contracción uterina
mantenida, los tonos cardiacos fetales
pueden auscultarse con dificultad.
Desprendimiento masivo: separación de
más de 2/3 de la inserción placentaria.
1. Inicio brusco
2. Dolor uterino intenso y no cede
3. Útero de Couvelaire
4. El feto está casi siempre muerto
5. Si no se controla adecuadamente puede
haber oliguria y coagulopatía.
Hemorragia uterina dolorosa: DPP
Hemorragia uterina indolora: placenta previa
1. Coagulopatía por consumo
2. Insuficiencia Renal
3. Útero de Couvelaire
Extravasación diseminada de sangre hacia la
musculatura uterina y por debajo de la
serosa del útero.
Varía dependiendo de la edad gestacional y
del estado hemodinámico de la madre y del
feto.
Cesárea
Ruptura de membranas en etapas tempranas
como tratamiento de DPP.
El escape del líquido amniótico disminuye la
hemorragia desde el sitio de implantación y
reducir la entrada hacia la circulación
materna de tromboplastina y factores de
coagulación activados desde el coágulo
retroplacentario.
Cuando la placenta está localizada sobre el
orificio interno o muy cerca del mismo:
1. Placenta previa total: el orificio
cervicouterino interno está cubierto por
completo por la placenta.
2. Placenta previa parcial: cubre parcialmente
el orificio interno.
1. Placenta previa marginal: el borde de la
placenta está en el margen del orificio
interno.
2. Implantación baja de la placenta:
implantada en el segmento uterino
inferior, el borde de la placenta no llega al
orificio interno.
El grado de placenta previa depende de la
dilatación del cuello del útero en el
momento del examen.
Placenta previa tanto total como
parcial, cierto grado de separación
espontánea de la placenta es consecuencia
inevitable de la formación del segmento
uterino inferior y de la dilatación del cuello
del útero.
Primera causa de hemorragia en la segunda
mitad del embarazo.
1 de cada 200 embarazos
La mortalidad neonatal es 3 veces más alta
debido al incremento de parto pretérmino.
1. Edad materna avanzada (+35 años)
2. Multiparidad
3. Cesárea previa
4. Tabaquismo: aumenta el riesgo al doble
5. Embarazo múltiple
Hemorragia indolora
Comienza sin aviso y sin dolor.
Rara vez es tan profusa como para resultar
letal y cesa de manera espontánea, pero
recurrirá nuevamente.
Causa de la hemorragia
La formación del segmento uterino inferior y
la dilatación del orificio interno dan por
resultado desgarro de las fijaciones
placentarias, y ésta aumenta por la
incapacidad de las fibras miometriales para
contraerse y así constreñir los vasos
desgarrados.
La coagulopatía es rara en presencia de
placenta previa, aún cuando haya ocurrido
separación extensa desde el sitio de
implantación.
Siempre debe sospecharse cuando hay
hemorragia uterina durante la segunda mitad
del embarazo.
Rara vez, puede establecerse con firmeza
mediante examen clínico.
El ultrasonido abdominal es el método más
simple, preciso y seguro para la localización
de la placenta.
La precisión es de aproximadamente 96%.
Los resultados falsos positivo dependen de la
distensión de la vejiga por lo que el USG
debe realizarse con la vejiga vacía.
Las placentas que se encuentran cerca del
orificio interno pero que no lo cubren
durante el 2º trimestre o en etapas
tempranas del 3er trimestre, tienen pocas
posibilidades de persistir como placenta
previa al término del embarazo.
La probabilidad de que la placenta previa
persista por medio de USG antes de las 28
semanas es mayor en mujeres con cesárea
previa.
Manejo expectante
• Hospitalización hasta que cede el sangrado
• Exploración con espejo para descartar
lesiones vaginales o cervicales
• Monitoreo Materno-Fetal
• Esteroides para madurez pulmonar
Cesárea
Se puede realizar hemostasia mediante la
colocación de puntos de sutura alrededor del
segmento inferior.
Si este método fracasa y la hemorragia es
masiva se necesita histerectomía.
Placenta previa DPPNI
Sangrado Rojo brillante Rojo obscuro
Cantidad Escaso Abundante
Actividad uterina Ausente Hipertonía/ Tetania
FC fetal Normal Alterada
Dolor a la palpación No Si
Trabajo de parto Ausente Precipitado
Palpación fetal Normal Difícil
Mortalidad materna Alta Alta
Mortalidad perinatal Variable Alta
Puede ser la separación oculta, delgada, o
dehiscente que se descubre al repetir la cesárea
Ruptura completa, sintomática y que requiere
de una laparotomía de emergencia. Con
extrusión fetal o de la placenta.
Espontánea: 0.03 a 0.08 %
Previa cicatriz uterina: 0.3 a 1.7%
Mayor en incisiones de cesárea clásica o extensa.
Factores de riesgo: Precesáreada, legrados, uso
inadecuado de oxitocina, anomalías congénitas
uterinas, mola , adenomiosis, presión
intrauterina fuerte, placenta acreta y dificultad
en la extracción.
Hemorragia vaginal
Dolor
Sensación de contracción
Ausencia de FCF
Pérdidas de la posición de las partes fetales.
Hipotensión y taquicardia.
Charles J. Lockwood, MDRusso Karen-Stieglitz, MD UpToDate review version 18.2: mayo 2010
Reanimación intrauterina.
Cesárea
Charles J. Lockwood, MDRusso Karen-Stieglitz, MD UpToDate review version 18.2: mayo 2010
EspontáneaProvocada: accidental - iatrogénica
Del segmento inferiorCorporal
Completa Incompleta Complicada
Dolor intenso
Signo de Bandl : palpación de la contractura y ascenso del anillo de Bandl por distensión del segmento inferior.
Signo de Fromel : palpación lateral de los ligamentos redondos por estiramiento de los mismos.
Signo de Pinard : Hemorragia escasa y oscura de origen cervical por transtornos de la irrigación del cuello uterino.
Dificultad para palpar el feto y escuchar los LCF
Taquicardia, temblores, fascie de dolor.
Cese de contracciones
Desaparición del dolor
Desaparición signos de Bandl y Fromel
Hemorragia abundante y clara
Ausencia de LCF (latido cardiaco fetal)
Shock hipovolémico
Obstetricia de Williams.
Cunningham, Leveno, Bloom et al. 22ª
edición. Editorial Mc Graw Hill
Manual CTO de Medicina y Ginecología.
08. Ginecología
Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos.
Manual Moderno. 1997.
![Hemorragias de La Primera Mitad Del Embarazo [1]](https://img.dokumen.tips/doc/110x75/5571f2dd49795947648d2cdb/hemorragias-de-la-primera-mitad-del-embarazo-1.jpg)
