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DIU d’échocardiographie de l’inter -région ouest
Insuffisance aortique
Y. Jobic, (Brest - FR)
18 mars 2011
Introduction• L’écho doppler est l’examen non invasif primordial
dans l’évaluation des fuites aortiques– Diagnostic positif– Diagnostic différentiel– Diagnostic étiologique– Quantification– Retentissement– Management
• Indication opératoire• surveillance
• L’évaluation échographique doit être multiparamétrique et confrontée au reste de l’examen en particulier à la clinique
Valvule normale
Surface = 3 à 4 cm², l’excès tissulaire valvulaireest de l’ordre de 40 %
Anatomy of the aortic valve
The aortic root is a complex structure : leaflets, hingelines,aortic sinuses, interleaflet triangles.
Ho S. Eur journal of echography 2009The term « arterial root » is better than « arterial ring »
Difficulty of defining the ventricular aortic boundary
Diagnostic positif
• TM : fluttering• Bidi : défaut de coaptation• Doppler : signal diastolique en arrière du plan
de fermeture des sigmoïdes aortiques– Couleur
• 2D• TM
– Pulsé– Continu
Fluttering mitral
• Vibrations diastoliques de fréquence rapide et régulière• Non constant• Peut toucher la PVM, les cordages et le SIV • Sensibilité et spécificité = 80 %
Défaut de coaptation en 2D
• Plutôt rare en ETT, plus fréquent en ETO
Défaut de coaptation central en ETO
• Diastole Systole
Signal anormal en doppler couleur
Le gold standard pour le diagnostic positif est le doppler couleur
Signal anormal en doppler pulsé et continu
• Sensibilité et spécificité proche de 100%D Continu apical D Continu PSG D Pulsé apical
Diagnostic différentiel = RM
RM en doppler couleur et en doppler pulsé
Diagnostic étiologique• Bicuspidie +++• Dystrophie +
– Maladie annulo-ectasiante– Dystrophie valvulaire
pure• Rhumatismale +• Endocardite ++• Dégénérative ( CA ++)
+++• Médicamenteuse• Dissection +• Sur prothèse++
• Physiologique +– Sur valve native– Sur prothèse
• Traumatique• Polyarthtrite,
spondylarthrite• Lupus• Takayashu• Laubry-Pezzi
Bicuspidie aortique
• Cardiopathie congénitale la plus fréquente :0.5 à 2 % de la population
• Prédominance masculine 3/1• Complications fréquentes : cardiopathie
congénitale qui donne le plus de complication en nombre absolu
• Association à la coarctation de l’aorte• Beaucoup plus complexe que prévu
– Trouble de la Valvulogénèse– Désordre génétique de l’aorte et/ou du
développement cardiaque
Bicuspidie aortique
IAo sur bicuspidie
Bicuspidie en PSG petit axe
IAo sur bicuspidie, voie apicale 3 cavités
Bicuspidie, ETO, défaut de coaptation
IA sur bicuspidie en ETO
Bicuspidie R-L en ETO
Bicuspidie, IA en ETO
Raphé commisural antérieur
Image IRM d’1 dilatation de l’aorte ascendante sur bicuspidie
Sievers HH. JTCS 2007;133:1226-1233.
Classification morphologique
Mesure des diamètres aortiques
Mesures bord d’attaque à bord d’attaque, en diastole sauf pour la chambre de chasse Mesures à effectuer : ch de ch, valsalvas, JST, segment I, II III et aorte abdominale
Mesure des diamètres aortiques
40 3231
Equations utilisées pour calculer le diamètre aortique théorique au niveau
des valsalvas
• < 18 ans 1.02 + ( 0.98 x SC)• 18-40 ans 0.97 + ( 1.12 x SC)• > 40 ans 1.92 + ( 0.74 x SC)
Roman Am J cardiol 1989;64:507
Rapport Obs/Thé à très faible risquedégénératif < 1.5 bicuspidie < 1.4marfan < 1.3
Nle < 21 mm/m²
Maladie annulo ectasiante
Maladie annulo ectasiante
Maladie annulo ectasiante
Fuites physiologiques
Y Jobic et al Br Heart J 1991; 69 : 109-13
Fuite physiologique sur prothèse
IAo dégénérative, sur valvule sclérosée
• RA• I Rénale• Sujet âgé
IAo rhumatismale
Valvule épaissie, calcifiée, Soudure commissurale et atteinte mitrale associée +++
Atteinte rhumatismale mitro aortique
Atteinte rhumatismale mitro aortique
Ca ++ sigmoïde post
IA rhumatismale
IAo par endocardite
Végétation et mutilation valvulaire
Prothèse désinsérée, mouvement de bascule
Prothèse désinsérée, mouvement de bascule
IA par désinsertion de prothèse
Drug-induced valvulopathy
• 51 yr, female• Normal echo
year 2000• 3 episodes of
pulmonaryedema in 2007
• Benfluorexexposure from2000 to 2007
IA + IM d’origine médicamenteuse
ETO, 120 °, peu d’anomalie
Défaut de coaptation central
IAo centrale
IAO en ETO 120°
Normal mitral valve Benfluorex Exposition
IAo compliquant 1 dissection
Mécanisme de l’Iao dans la dissection aortique
HD Movsowitz et al J Am Coll Cardiol 2000 ; 36 : 884-90
n = 12
n = 8
n = 3
N= 22/50
Ne sont pas réparables- Marfan- Bicuspidie- “aortite”
Fuite périprothétique
Fuite périprothétique sur prothèse Sapien
Fuite périprothétique sur prothèse Sapien
Place de l’ETT et de l’ETO
• L’ETT est l’examen de 1ère intention• L’ETO est indiquée quand
– l’ETT ne permet pas le diagnostic– quand un complément d’information est
nécessaire• L’ETO n’est pas indiquée quand l’ETT à
une qualité suffisante
Mécanisme
• Type I : dilatation aortique ( anneau, valsalva, jonction sino tubulaire)
• Type II : prolapsus de cusp• Type III : mauvaise qualité des cusp
mouvement restrictif ( RAA ou ca++ ou médicament ou endocardite)
De Waroux JB circulation 2007
Quantification• Cartographie du jet
– Extension du jet– Surface du jet
• Etude du jet à l’origine– Diamètre TM– Mesure de la vena contracta
• Etude de la zone de convergence– SOR et Volume régurgité
• Etude de l’effet doppler dans l’isthme• Pressure half time : t½
Cartographie du jet• Mesure de la longueur du jet• Mesure de la surface du jet• Surface du jet en petit axe à l’origine et son rapport sur
la surface de la chambre de chasse ( > 65 %)
• Méthode abandonnée uniquement visuelle
• Utile pour définir une fuite triviale < 1 cm²
Etude de la zone de convergenceIA volumineuse : Valeur seuil : SOR = 30 mm², VR = 60 ml
C. Tribouilloy J Am Coll Cardiol 1998;32:1032-9
PISA technique
• Voie apicale 3 ou 5 cavités, voie PSG grand axe
• Zoom et petit secteur couleur pour augmenter la cadence d’image
• Déplacer la ligne de base dans le sens du flux jusqu’à une vitesse d’aliazing de 4O cm environ
PISA : limite
• Jet excentré = sous estimation• Faisabilité : impossible si ZC non
visualisée• Non fiable si OR non planaire, non
circulaire, confiné
PISA : valeurs seuils
• SOR : – Grade I : < 0,1 cm²– Grade II : 0,10 à- 0,19– Grade III : 0,20 à 0,29– Grade IV : ≥ 0,30
• Volume régurgité– Grade I : < 30 ml– Grade II : 30 à 44– Grade III : 44 à 60– Grade IV : ≥ 60 ml
PISA en PSG grand axe
Dist = 0.845 cm
Aliasing = 39.9 cm/s
SOR de l’IAo = 0.37 cm²
Mesure de la largeur du jet à l’origine
C. Tribouilloy circulation 2000;102:558
IA volumineuse : Valeur seuil : > 6 mm
PSG grand axe, visualiser les 3 composantes du jet, zone la moins large après la zone de convergence, lim de nyquist entre50 et 60 cm/sec
Fautes techniques
Mesure de la vena contracta
Limites de la vena contracta
• Jets multiples : non additifs• L’orifice régurgitant est supposé
circulaire : or il est souvent élliptique ou irrégulier ( intérêt potentiel du 3D)
• < 3 mm = fuite légère• Entre 3 et 6 mm : fuite modérée• > 6 mm = fuite sévère
Analyse du flux au niveau de l’isthme aortique
C. Tribouilloy heart J 1991;65:37-40
IA volumineuse : Valeur seuil : EDTD = 20 cm/sec
Technique
• Voie sus sternale• Expiration si nécessaire• Volume de mesure placé en aval de la
naissance de la sous clavière• filtres bas, échelle augmentée• Mesure au pic de R
Limites et valeurs seuils
• Majoré si tachycardie et diminue si bradycardie
• Impossible si pas de fenêtre• Valeurs :
– Grade I : 15– Grade II : 15 à 20– Grade III : 20 à 25– Grade IV : ≥ 25
EDTD à 21.7cm/s en faveur d’1 IA volumineuse
PHT
IA volumineuse : Valeur seuil : 200 msSi > 500 : IAo légère
Limites du PHT
• Influencé +++ par la ptdVG
Méthode des débits
• Calcul du volume régurgité et de la fraction régurgitée
• Orifice mitral = référence– Mesure du débit mitral à l’anneau
• Orifice aortique = orifice fuyant– Mesure du débit aortique ( > 9 l/mn)
Retentissement
• Dilatation du VG– DTD > 70 mm– DTS > 50 mm– DTS > 25 mm/m²– VTS > 45 ml/m²
• Diminution de la FE– FE < 50 %
IA responsable d’1 retentissement modéré sur le VG
DTDVG = 64DTSVG = 31PP = 8SIV = 11FE = 82 %FR = 52 %
FE VG < 50 % sur IA volumineuse
FE = 48 %VES = 96 mlVTS = 104 mlFC = 80 bpm
Recommandations pour le suivi
• 1er contrôle à 3 mois• Iao modérée : contrôle ts les 2 ou 3 ans• Iao sévère asymptomatique : tous les ans• DTD proche de 70 et DTS proche de 50 =
ts les 6 mois• Contrôle si symptômes
Indications opératoires
• IAo volumineuse– Patients symptomatiques– Patients asymptomatique
• Règle des 50 ( FE et DTS VG)
• Cas du Marfan– Diamètre aortique à 45 mm
• Cas de la bicuspidie aortique– Diamètre aortique à 50 mm
IAo aigue
• VG non dilaté• Fermeture prématurée de la mitrale• IM diastolique• PHT < 200 ms
Aspect trompeur en doppler couleur car fuite protodiastoliqueuniquement du fait de l’élévation fantastique de la ptd VG et risque de sous estimation
IA aiguë, peu de dilatation VG
IA massive, aiguë, en IC globale
IA aiguë, PHT à 103 ms
Fermeture prématurée de la mitrale et IM diastolique
IA + flux mitral normal IM télédiastolique
Conclusion• Importance de l’étude anatomique
– Mécanisme et étiologie de l’IA– Étude de l’anatomie de la racine aortique
• Importance de la quantification : 4 critères– PISA– Vena contracta– PHT– EDTD
• Critères opératoires à connaître +++
Réf : EAE recommendations for the assessment of valvular regurgitationP Lancellotti et al European journal of echo 2010 ;11, 223-244