DEKI RESI ～～内科病棟管理編～

Ayako Shibata

デキルっ！

　あなたは「デキレジ」です

現在の担当患者（の一部）

#1.　 74 才　男性　肺炎　#2.　 30才　女性　腎盂腎炎#3.　 52才　男性　心不全#4.　 45才　男性　消化管出血#5. 　 85才　男性　誤嚥性肺炎#6＜外科＞ 23才　男性　虫垂炎術後

さあ、プレラウンドにいくぞー！

　プレラウンドでチェックすること

1. 　治療コースに乗っているか？　・増悪傾向は無いか　・新たな問題点が発生していないか

2. 　新しく出す指示は？　　採血・画像検査・点滴変更・食事変更　　 ADL の拡大・リハビリ申し込み

3. 　退院のタイミングは？　　　そもそも自宅へ退院できるか　　　抗生剤中止・内服変更のタイミングは　　　退院支援・リハビリ施設への転院が必要か

#1. 　 74 才　男性　肺炎　　入院 3日目・既往歴：　糖尿病　 ( 内服加療中， Hba1c 5.5%)・生活歴：　喫煙 無し 妻と子供の 3 人くらし　　　営業職

・現病歴：　入院前日まで普段通りに生活していた。　入院当日夕方から咳と黄色痰が出現、その夜に　悪寒戦慄を伴い発熱 39 度のため救急受診。　痰のグラム染色と X 線で肺炎の診断となり入院。

【入院時血液検査】　 WBC 　 2200/μ ｌ　 CRP 　 1.3　mg　/dl

感染症ケースファイル Case ２改変

#1. 　 74 才　男性　肺炎　入院 3 日目

● 入院時に開始した抗生剤　 CTRX （セフトリアキソン）

　 1g/ 日● 入院時　痰のグラム染色

#1. 　 74 才　男性　肺炎　　入院 3日目　現在使用中の抗生剤　 CTRX （セフトリアキソン）　 1g/ 日

1.　プレラウンドでチェックするポイントは？

２ .　本日出す指示は？

3.　退院のタイミングは？

#1. 　 50 才　男性　肺炎　　入院 3 日目 CTRX 　 1g/ 日

入院時 １日目 ２日目 ３日目40 ・ 40

　　　 140 ・100

39 ・ 35

　　　 120 ・80

38 ・ 30

　　　　 100 ・ 60

37 ・ 25

　　　　　 80 ・ 40

36 ・ 20

　　　 60 ・SpO2

91 　（ O2 Nasal3L ）

93 （ O2 2L ）

95（ O2 1L ）

95（ O2 1L ）

35 ・ 15

　　　　 40

排便・尿回数 0 　・　 4 0 ・　 5 0 ・　 6 0 ・　 7

食事・体重 1/4 ・　69kg

1/3 ・69kg

1/2 ・68kg

2/3 ・68kg

BP ・　 HR BT ・　 RR

160 ・ 120

1.プレラウンドでチェックするポイントは？　・バイタルの改善　　呼吸器感染症：呼吸数 , SpO2, 酸素量 , 熱　・問診：　倦怠感、呼吸苦、咳・痰の量・性状　・診察：　呼吸音の左右差、エア入り、肺雑音　・ ADL の改善　：食事・歩行・排便・体重・培養　　　　　 ：　痰　・血液　

#1. 　 50 才　男性　肺炎　　入院 3 日目 CTRX 　1g/ 日

　 #1. 　 50 才　男性　肺炎　　入院 3 日目 CTRX　 1g/ 日

２ . 　本日出す指示は？　・酸素の中止はできるか？　・グラム染色　：痰の染色で菌が消えているか　・抗生剤の De-escalation 　　・ ADL の拡大：　便秘？　・フォローの胸写・採血はいつとるか

3. 　退院のタイミングは？• 生活歴：　生活自立 一人暮らし => 内服へ変更できれば退院可能

痰培養：　グラム陰性小球桿菌（ GNCB ）　　　　　　　インフルエンザ桿菌　・　莢膜がある、短い棒状、 COPD はリスク　

血液培養　生えていない

　　抗生剤終了のタイミングは？• 肺炎　　　　感染症レジデントマニュアル

　肺炎球菌　　　　　　　： 7 ～ 10 日または解熱後 3 日間

　インフルエンザ桿菌： 10 ～ 14 日　　マイコプラズマ　　　： 14 日　　

・サンフォード感染症治療ガイド　・肺炎球菌　：　解熱後 3 ～ 5 日（最小 5 日間）　・市中肺炎　：　解熱後２～３日（最小 5 日）　　

Advance 　：インフルエンザ桿菌　　 BLNAR （第一・第二セフェム耐性）かどうか？• BLNAR をカバーするには、第三世代セフェ

ムが必要　 　　⇒ セフトリアキソン、セフォタキシム

・培養が BLNAR でなければ De-escalation

点滴 ⇒ アンピシリン（ ABPC ） 1g ｘ 4回 / 日

内服　⇒　アモキシシリン（ AMPC ）　　　　　　　

呼吸器感染症　まとめ1. プレラウンド　・バイタルの改善：　呼吸数 , SpO2, 酸素量 , 熱　・問診　　　　　　　：　倦怠感、呼吸苦、咳・痰の量・性状　・診察　　　　　　　　　：　呼吸音の左右差、エア入り、肺雑音

　・ ADL の改善　　：食事・歩行・排便・体重　・培養　　　　　 　：　痰　・血液２ . 　出す指示　・酸素の中止　・フォローのグラム染色　：痰の染色で菌が消えているか　・抗生剤の De-escalation 　　・ ADL の拡大　・フォローの胸写 : 経過がよければ退院前に 1 回

3. 退院のタイミング　解熱 3 日間または 5 日目以降を目安に　

#2. 　 30 才　女性　腎盂腎炎　入院 2日目• 既往歴：無し　• 生活歴：　喫煙・飲酒なし　　生活自立　一人暮ら

し• 現病歴：　入院 3 日前まで普段通り。入院 3 日前から頻尿・残

尿感を認めていた。来院前日に右背部違和感あり。　当日仕事から帰宅後に 38 度の発熱と悪寒戦慄が　出

現し受診。

　尿検査にて細菌３＋みとめ腎盂腎炎の診断で入院。　経腹エコーでは尿管結石・水腎症なし。

【入院時血液検査】　 WBC 　 9,400/μｌ　CRP 　 0.3　mg　/dl

感染症ケースファイル Case１４改変

#2. 　 30 才　女性　　腎盂腎炎　入院 2 日目

• 入院時に開始した抗生剤：• CTM （セフォチアム）

4g/ 日• 入院時：尿スメア

#2. 　 30 才　女性　腎盂腎炎　入院 2日目• 現在使用している抗生剤：　　　 CTM （セフォチアム） 4g/ 日

1.　プレラウンドでチェックするポイントは？

２ .　本日出す指示は？

3.　退院のタイミングは？

#2. 　 30 才　女性　腎盂腎炎　入院 2 日目　　CTM4g/ 日

入院時 １日目 ２日目40 ・ 40

　　　 140 ・100

39 ・ 35

　　　 120 ・80

38 ・ 30

　　　　 100 ・ 60

37 ・ 25

　　　　　 80 ・ 40

36 ・ 20

　　　 60 ・SpO2

98(Room air )　

97 98 35 ・ 15

　点滴 生食100ml/H

生食100ml/H

排便・尿回数 0 　・　 4 1 ・　 5 0 ・　 6

食事・体重 ½ ・　53kg

2/3 ・ 53kg 2/3 ・ 54kg

BP ・　 HR BT ・　 RR

160 ・ 120

#2. 　 30 才　女性　腎盂腎炎　入院 2 日目 CTM 4g/ 日

1. プレラウンドでチェックするポイントは？・バイタルの改善　　尿路感染症：　熱型 , 尿量　・問診：　倦怠感、排尿時痛・頻尿　・診察：　　膀胱圧痛、 CVA 　叩打痛　・ ADL の改善　：食事・点滴・排便・体重・・培養　　　　　 ：　尿　・血液

　腎盂腎炎の熱型• 適切な抗生剤を投与していても 48 時間は　発熱が Spike すると言われている　（この間は他のバイタルや症状をみていく）

・ 72 時間抗生剤を投与して解熱しなければ　抗生剤が効いていない　（感染症レジデントマニュア

ル）

＝＞膿瘍形成、尿路結石、薬剤耐性、　　　他の熱源、感染症以外の可能性を探す

＃ 2. 　 30 才　女性　腎盂腎炎　入院 2 日目 CTM 4g/ 日

２ . 　本日出す指示は？　・点滴の中止はできるか？　・グラム染色　：尿の染色で菌が消えているか　・抗生剤の De-escalation 　　・ ADL の拡大：　　・フォローの採血・尿検査はいつとるか

3. 　退院のタイミングは？• 血液培養が陽性なら点滴を 14 日間使用（ OCH ）。　　本人と内服へ変更する時期を相談し退院

Advance ：　 E.Coli （大腸菌）　　グラム陰性桿菌　　 ESBL （セフェム耐性）かどうか・大腸菌：ペニシリン無効。アンピシリンの耐性が多い

⇒ セフォチアム（第二セフェム）　 4 ～ 6g/ 日•アンピシリン感受性あり→ ABPC 4g/ 日　へ De-escalation 可　

・ ESBL （＋）： Extended spectrum βLactamase

⇒ セフメタゾールかカルバペネム系が必要

　抗生剤をいつ中止するか• 尿路感染症　　　　　感染症レジデントマニュアル

　　膀胱炎　　： 3 日間　　腎盂腎炎 ： 14 日間　　再発の腎盂腎炎： 6週間　　急性前立腺炎　： 4 ～ 6週間

・サンフォード　　腎盂腎炎 14 日、再発は 42 日間　

尿路感染症　：まとめ1. プレラウンド・バイタルの改善：　熱型 , 尿量　・問診：　倦怠感、排尿時痛・頻尿　・診察：　　膀胱圧痛、 CVA 　 n/p

　・ ADL ：食事・点滴・排便・体重・　・培養　　 ：　尿　・血液２ . 　出す指示は　・点滴の中止　・グラム染色　：尿の染色で菌が消えているか　・抗生剤の De-escalation 　・フォローの採血・尿検査：抗生剤開始から 48 時間～ 72 時間

目3. 　退院のタイミングは血液培養が陽性なら点滴を 14 日間使用。　

#3. 　 52 才　男性　心不全　入院 2日目• 既往歴：　 9年前　糖尿病　 (内服加療 )• 　　　　　　 7年前　心筋梗塞　　冠動脈ステント留置後　　　　　　　　 3年前：心不全で入院・内服：アスピリン、ラシックス、アーチスト・生活歴：　喫煙　 1/4ppd x 20yrs 　　妻と二人暮らし　事務職

・現病歴：入院 1 周間前から体調不良を自覚していた。入院 4 日前から下肢のむくみ増悪、 2 日前から夜中に

　寝苦しくて起きるようになった。来院前日に室内歩行にて　　呼吸苦出現し、妻に説得されて救急受診。　　体重増加 5kg みとめ (68kg) 、胸写で心拡大あり。　　心不全増悪の診断にて入院となった。

#3. 　 52 才　男性　心不全　入院 2日目

1.　プレラウンドでチェックするポイントは？

２ .　本日出す指示は？

3.　退院のタイミングは？

#3. 　 52 才　男性　心不全　入院 2 日目　

入院時 １日目 ２日目40 ・ 40

　　　 140 ・100

39 ・ 35

　　　 120 ・ 80 38 ・ 30

　　　　 100 ・60

37 ・ 25

　　　　　 80 ・40

36 ・ 20

　　　 60 ・SpO2

92(O2 　Nasal3L) 　

94 (O2 Nasal3L)　

98(O2Nasal3L)

35 ・ 15

　ラシックス静注

１ A を 6 時間毎

１ A を 8 時間毎

尿量（フォーリー留置）

1000ml 1500ml

食事・体重 1/5 ・　68kg

1/3 ・ 67kg 1/2 ・ 66kg

BP ・　 HR BT ・　 RR

160 ・ 120

#3. 　 52 才　男性　心不全　入院 2日目

1. 　プレラウンドでチェックするポイントは？・バイタルの改善　心不全：　頻脈 , 呼吸数 ,SpO2, 尿量 , 体重　・問診：　倦怠感、呼吸苦、胸痛、冷や汗　・診察：　頚静脈圧、下肢浮腫、呼吸音、心音　　　　　　　末梢循環（皮膚冷感）

・ ADL の改善：食事・点滴・安静度・酸素・リハビリ・培養　：感染症の有無（痰・尿・血液）

２ . 　本日出す指示は？　・ラシックス点滴の漸減 or 内服へ切り替え　・酸素の漸減・中止　・フォーリー抜去　　・安静度拡大　＋リハビリの申し込み　・フォローの採血・血ガス・胸写は？

3. 　退院のタイミングは？　酸素中止、ラシックス内服へ切り替え、　呼吸状態・胸写改善が見られたら退院可　

#3. 　 52 才　男性　心不全　入院 2 日目　

Advance ：心不全の増悪因子を探せ！・ Forgot meds 　　　　　　：薬の服用を忘れる ・ Arrhythmia/Anemia 　 ：不整脈，貧血 ・ Infections/Ischemia/Infarction ：　　　 : 感染，虚血，梗塞 ・ Lifestyle 　　　　　　：塩分過剰摂取，ストレス ・ Upregulators 　　　：甲状腺疾患，妊娠 ・ Rheumatic valve or other valvular diseases

　　　　　　　　　　　 ：リウマチ性弁疾患，他の弁疾患 ・ Embolism ：肺塞栓など

医学界新聞　第２９５６号　 2011年 12月 5 日

#3. 　 52 才　男性　心不全　入院 6日目• 体重　 63kg• 呼吸数 20 回 /分• SpO2 97%

(room air)

・呼吸苦なし・下肢浮腫軽度のみ

＋　禁煙指導名古屋循環器科・内科 HP より

　心不全　：　まとめ

1. プレラウンド

・バイタル：　頻脈 , 呼吸数 ,SpO2, 尿量 , 体重　・問診：　倦怠感、呼吸苦、胸痛、冷や汗　・診察：　頚静脈圧、下肢浮腫、呼吸音、心音　　　　　　　末梢循環（皮膚冷感）

・ ADL ：食事・点滴・安静度・酸素・リハビリ・培養　：感染症の有無（痰・尿・血液）

　心不全　：まとめ2. 　出す指示　・ラシックス点滴の漸減 or 内服へ切り替え　・酸素の漸減・中止　・フォーリー抜去　　・安静度拡大　＋リハビリの申し込み　・フォローの胸写：落ち着くまで 1 ～ 2 日おきに　・採血：　ラシックスによる腎機能・電解質チェックをこまめに

3. 　退院のタイミング　酸素中止、ラシックス内服へ切り替え、　呼吸状態・胸写改善が見られたら退院可

　増悪因子の検索＋　禁煙＆（食）生活指導

#4. 　 45 才　男性　消化管出血　 1 日目

・ 既往歴：　 高血圧、胃潰瘍•生活歴：　喫煙 1ppd　　x　20yrs　　事務　　•　　　　　　 妻と子供 2 人の 4 人くらし 　•内服：　アーチスト

・現病歴：　 5 年前の健康診断で胃潰瘍を指摘されてたが無症状であった。今年から仕事のストレスが多かった。　　 3 ヶ月前から食後の心窩部痛が出現し、市販の胃薬を内服していた。　入院 3 日前から黒色便が出現、前日から便の量が増加、　心窩部痛が増悪したため ER受診、上部消化管出血にて入院。 　　　　

#4. 　 45 才　男性　消化管出血　入院日

• 緊急上部内視鏡検査　出血みとめクリッピング術施行　胃がん除外目的に生検施行した

　

　　　胃潰瘍診療ガイドライン　2009慶応義塾大学　 HP より　

1.　プレラウンドでチェックするポイントは？

２ .　本日出す指示は？

3.　退院のタイミングは？

#4. 　 45 才　男性　消化管出血　内視鏡止血後 1日目　

#4. 　 45 才　男性　消化管出血　 1日目　

入院時（ ER ） 緊急内視鏡 １日目

40 ・ 40

　　　　　 140 ・ 100

39 ・ 35

　　　　　 120 ・ 80

38 ・ 30

　　　　　 100 ・ 60

37 ・ 25

　　　　　　 80 ・ 40

36 ・ 20

　　　　 60 ・SpO2

98 　 97 98 35 ・ 15

点滴 生食 100ml/H 生食 100ml/H

尿回数・排便 5 回・　 3回

2 回・　 1回

食事・体重 絶食　　・　68kg

67kg

BP ・　 HR BT ・　 RR

160 ・ 120

1. プレラウンドでチェックするポイントは？　・ バイタルの改善　　消化管出血：血圧 , 頻脈 , 排便　・問診：　腹痛 , 便の色・性状 ,　・診察：　腸蠕動音、腹部圧痛、眼瞼貧血　・ ADL の改善　：水分開始、点滴終了・検査　　　：採血、尿ピロリ菌、生検結果

#4. 　 45 才　男性　消化管出血　 1日目　

　#4. 　 45 才　男性　消化管出血　 1 日目　2. 　出す指示　・黒色便・腹痛がなければ水分摂取開始　　　→　点滴の漸減　　　→　内服薬開始（ PPI ）　・採血：　貧血進行度合いをチェック　・尿ピロリ菌　：陽性なら治療薬開始

3. 　退院のタイミング

　食上げを完了し、普通便を確認出来たら退院可

　原因の検索＋　禁煙＆（食）生活指導

　胃潰瘍診療ガイドライン　2009

　胃潰瘍診療ガイドライン　• 出血性胃潰瘍の絶食期間は 3 日　（グレード C1 ，レベル IV ）　　・エビデンスレベルは低く各病院によってまちまち。　　・潰瘍の状態・処置の種類・ Second look （止血確認の内視鏡）の有無　　　によっても違うため、内視鏡レポートや上級医に確認する。

・出血性胃潰瘍の再出血予防には胃酸分泌抑制薬が有効 （グレード A ，レベル I ）

・長期的な再出血予防には H. pylori  の除菌治療が有用（　グレード A ，レベル I ）

　）

・内服薬確認　：　 NSAID ・アスピリン中止

上部消化管出血：　まとめ1. プレラウンド　・ バイタル：　血圧 , 頻脈 , 排便 , 体重　・問診：　腹痛 , 便の色・性状 ,　・診察：　腸蠕動音、腹部圧痛、眼瞼貧血

・ ADL の改善　：水分開始、点滴終了 ・検査　　：採血、尿ピロリ菌、生検結果2. 出す指示　・水分摂取開始　　　→　点滴の漸減 →　内服薬開始（ PPI ）　・採血：　貧血進行度合いをチェック　・尿ピロリ菌　：陽性なら治療薬開始

3. 　退院のタイミング　食上げを完了し、普通便を確認出来たら退院可

　原因 (NSAID, ピロリ菌 ) の検索＋　禁煙＆（食）生活指導

#6 ＜外科＞ 23 才　男性　虫垂炎術後• 既往：　なし　　手術歴：　なし• 生活歴：　一人暮らしの大学生　アルバイト• 喫煙　 1ppd x 3yrs 飲酒： 5beers/weeks

• 現病歴：　入院前日まで普段通り。　入院前日夜から上腹部違和感、嘔気出現した。翌日から右下腹部痛が出現し改善しないため来院。　エコーにて虫垂炎の診断となり緊急手術目的に入院となった。

#6 　 23 才　男性　虫垂炎手術後　 1日目

1. 　プレラウンドでチェックするポイントは？

２ . 　本日出す指示は？

3. 　退院のタイミングは？

#6 　 23 才　男性　虫垂炎手術＜手術記録＞・診断：非穿孔性虫垂炎 : 　　虫垂炎の種類

・術式：開腹虫垂切除術 : 　　　開腹 or 腹腔鏡

・手術時間： 1 時間：　　　・麻酔：全身麻酔：　　　　硬膜外麻酔 ,腰椎麻酔

・出血：１００ｇ　　：　　　採血結果とあっているか？

・抗生剤：セフメタゾール 1g ・手術中の　 In / out 　　

#6 　 23 才　男性　虫垂炎術後　 1 日目入院時 緊急手術 １日目

40 ・ 40

　　　 140 ・100

39 ・ 35

　　　 120 ・80

38 ・ 30

　　　　 100 ・60

37 ・ 25

　　　　　 80 ・ 40

36 ・ 20

　　　 60 ・SpO2

98(Room air ) 　

97 98 35 ・ 15

　点滴 生食 100ml/H 生食 100ml/H 生食 100ml/H

排便・尿回数 0 　・　 4 0 ・　フォーリー

0 ・フォーリー

食事・体重 ½ ・　53kg

絶食・ 53kg 絶食・ 53kg

BP ・　 HR BT ・　 RR

160 ・ 120

#6 　 23 才　男性　虫垂炎術後　 1日目1. プレラウンド　：手術記録の確認・バイタル：　発熱、頻脈 , 尿量 , ドレーン廃液

　　・問診：　　腹痛、創部痛、排便　・診察：　　腸蠕動音、創部

・ ADL ：水分摂取・点滴中止・フォーリー・安静度

・検査：　採血、病理

#6 　 23 才　男性　虫垂炎術後　 1日目2. 出す指示　・水分摂取開始　　　→　点滴中止　　　　　→食事開始　→　食上げ　・離床：　フォーリー抜去　　　・抗生剤中止　・疼痛コントロール

3. 　退院のタイミング　・食事を開始し腹痛・発熱なければ退院可　・病理の確認

消化管手術術後：まとめ1. プレラウンド　：手術記録の確認・バイタル：　発熱、頻脈 , 尿量　　・問診：　　腹痛、創部痛、排便　・診察：　　腸蠕動音、創部

2. 出す指示　・水分摂取開始　　　→　点滴中止　→食事開始　→　食上げ　・離床：　フォーリー抜去　　　・抗生剤中止　・疼痛コントロール

3. 　退院のタイミング　・食事を開始し腹痛・発熱なければ退院可　・病理の確認

　プレラウンドでチェックすること

1. 　治療コースに乗っているか？　・増悪傾向は無いか　・新たな問題点が発生していないか

2. 　新しく出す指示は？　　採血・画像検査・点滴変更・食事変更　　 ADL の拡大・リハビリ申し込み

3. 　退院のタイミングは？　　　そもそも自宅へ退院できるか　　　抗生剤中止・内服変更のタイミングは　　　退院支援・リハビリ施設への転院が必要か

　参考資料