Deformidades angulares extremidad inferior

García Bernal César SaidGonzález Cruz SusanaHuerta Martínez Cesar Enrique 7CM15

EMBRIOLOGIA Y DESARROLLO POSTURAL NORMAL

Para comprender las distintas alteraciones de los miembros inferiores es necesario conocer el desarrollo intra y extrauterino:

La anteversión femoral al nacimiento

La reducción progresiva

Acompañada de torsión tibial externa

hasta alcanzar la marcha adulta (hacia los 10 años).

Durante el desarrollo, las extremidades inferiores rotan en sentido inverso a las superiores

EXTREMIDAD SUPERIOREl codo es posterior y

eldedo pulgar

lateral

EXTREMIDAD INFERIOR

Rodilla es anterior

La tibia y el dedo gordo del pie mediales

Pie y pierna forman el típico angulo recto

La extremidad inferior sufre a lo

largo de su maduración, torsiones y

detorsiones cuya cronología puede

modificarse y adquiere aspectos

patológicos

Rotación Femoral

La torsión femoral se midepor un ángulo que forma:

El eje de los cóndilos femorales

El eje del cuello–cabeza

del fémur

Durante el 2do y 3er mes, no existe ninguna

torsiónEn el 4to mes parece existir

una inclinación del eje cuello-

cabeza

Hacia atrás-27 a -70°

RETROVERSION

RETROTORSION

RETROTORSIONSe va

modificando paulatinamente

Anteversión al nacimiento es de 25 – 50°

Lo que es beneficiosopara reducir el diámetro transversal bitrocantéreo

Esta anteversión fisiológica,

que es útil para el momento del parto, no

lo es tanto para la deambulación

en bipedestación.

Los aproximadamente 25 o 50° de anteversión irán

reduciéndose progresivamente durante los primeros años de la vida, aumentando por tanto la

distancia bitrocantérea.

La Tibia, como el Fémur, está rotada medialmente a lo largo de su eje al

nacimiento

Debe torsionarse hacia fuera, hasta 15°

La torsión tibial externa que ya se presenta al nacimiento 2°

Esta torsión debe arrastrar al pie

dándole la posición definitiva, ayudándole

a formar el arco

En el adulto, el maléolo medial habitualmente se coloca cerca de un dedo por delante del maleolo

lateral. En el neonato, los maleolos pueden estar paralelos o el maleolo medial situarse por

detrás del lateral

ALTERACIONES ROTACIONALES Y ANGULARES

La mayoría de las alteraciones torsionales y angulares son temporales y mejoran espontáneamente, siendo la expresión más evidente la desviación interna o externa de los pies.

La rotación externa de la extremidadinferior es normaldurante los 10-12 primeros meses de vida

Deformidades por presiones anormales

Las posturas anormales

mantenidas durante el desarrollo intra o

extrauterino

TORSION FEMORAL

La persistencia de la anteversión fisiológica del nacimiento por alteración del desarrollo, secaracteriza por la marcha con los pies hacia adentro

CLÍNICA

Mete el pie

Marcha es

torpe

Las piernas parecen

arqueadas

Rotulas hacia

adentro

Pérdida deagilidad

LA LIMITACIÓN

DE LA ROTACIÓNEXTERNA

2:1

La rotación interna de la cadera está exagerada y puede ser de hasta 90°

TRATAMIENTO

Depende de la intensidad de la deformidad y de la edad del paciente

Niños menoresde 8 años

Ejercicios pasivos de estiramiento, evitando las posicionesincorrectas; la anteversión femoral excesiva se corregirá de forma espontánea

Niños mayoresde 8 años

Esta indicada laosteotomía desrrotadora y se hará antes del final de la adolescencia

IMPORTANTE: TRANQUILIZAR A LOS PADRES

No deben usarse férulas

de Denis Brown por su ineficacia y

pueden producir

deformidades

Torsión tibialSe refiere a una torsión de la diáfisis tibial que produce una rotación de la articulación del

tobillo con respecto a la articulación de la rodilla

Interna Externa

CLASIFICACIÓN

TORSIÓN TIBIAL INTERNA

Suele ser simétrica y puede ser congénita o

adquirida

Normalmente el eje transmaleolar rota externamente:

5 grados Niñez

10 grados Niñez media

15 a 20 grados Niños mayores y adultos

Presentan unos ATM y

APM reducidos

Torsión tibial externaSuele ser secundaria

a otra alteración como:

• Cintilla ilio-tibial• Anteversión femoral anormal

Puede ser unilateral o bilateral (congénita)

Durante la marcha desvía la punta de los

pies hacia fuera

Presenta unos ATM y AMP aumentados

Tratamiento

Edad Gravedad

Corrige espontáneame

nte

Férula de Denis Browne

Osteotomía supramaleolar

DEFORMIDADES

ANGULA

RES

DEFORMIDADES

ANGULARES

CONSTITUCIONALES

GENU VARO GENU VALGO

PATOLÓGICAS

SUBYACENTES A UNA

PATOLOGÍA

CONSTITUCIONALES

Niños <7ªAdolescentes

.Desarrollo normal .Sin

signos displásicos .Estatura normal

MODERADA, BILATERAL, SIMÉTRICA

Pueden considerarse idiopáticas

GENU VAROCARACTERISTICAS CLINICAS:

La marcha es basculante y con la

desviación de la punta del pie hacia

dentro

Se debe a la torsión tibial interna

acompañante y pronación de los pies.

Planos transvers

os de rodilla y tobillo hacia dentroCorticales

internas engrosad

as y esclerosa

das

Suele ser simétrica

Tibia angulada

hacia dentro

DATOS RADIOLÓGICOS

TRATAMIENTO

Se corrige de manera espontánea

Contraindicada la férula de Dennis Browne

Prótesis en el calzado

NO osteotomía

tibial

Genu Valgo “Tobillos separados

”

El valgo normal

5-8 a

Distancia intermaleolar con rodillas juntas <2cm

Valgo grave puede medir

más de 10cm

Desviación lateral de EJE MECÁNICO

ELONGACION DE ESTRUCTURAS MEDIALES DE

RODILLA

DOLOR

Desviación lateral del eje

mecánico

Evolución normal del ángulo femoro-tibial con la edad en el plano coronal (varo-valgo). Reproducido de: Salenius P, Vankka E.

CLASIFICACIÓN DE MORLEY

Grado1

Grado 2

Grado 3

Grado 4

• <2.5cm• 2.5-5

cm• 5-7.5cm

• >7.5cm

Distancia intermaleol

ar

TXCalzado

ortopédico

Plantilla con realce interno

comenzando con 3mm

Reeducación de la marcha

Tonificación muscular,

ejercicios de propiocepción y coordinación

Etapas iníciales

GRADO IV

Epifisiodesis

TX valgo patológico•PACIENTES MAYORES DE 10 AÑOS CON DISTANCIA INTERMALEOLAR >7.5CM

•OPCIONES QUIRÚRGICAS

Grapado hemiepifisario

Hemicondrodiastasis

Osteotomías

GRAPADO HEMIEPIFISARIO

Es una epifisiodesis temporal con grapas metálicas que detienen el crecimiento fisiario medial permitiendo que el lado contrario de la fisis crezca normalmente y la extremidad recobre la alineación.

HEMICONDRODIASTASIS

Se realiza con ayuda de un fijador externo, una distracción cerrada gradual y asimétrica de los cartílagos fisiarios para corregir la deformidad angular.

OSTEOTOMÍAS

Procedimiento agresivo del tx definitivo de la deformidad angular.Para la consolidación necesita inmovilización externa u osteosintesis interna.

PATOLÓGICAS

Patologías

• Displasias Óseas.• Raquitismo.• Puentes Fisarios.• Enfermedad de

Blount.

ENFERMEDAD DE BLOUNT-TIBIA VARA

Trastorno del crecimiento“idiopático”

Pte. Posteromedial

de epífisis proximal

De TIBIA

PROD. ANGULACIÓN

EN VARO

NIÑAS R. NEGRA>NIÑOS

TIPO EDAD

INFANTIL 1-3 AÑOS

JUVENIL 4-10 AÑOS

ADOLESCENTE 11- <TIBIA VARA TARDÍA

INFANTIL JUVENIL Y ADOLESCENTE

+ FRECUENTE - FRECUENTE

++NIÑAS RN ++NIÑOS RN

BILATERAL 80% ALTURA MAYOR DE LO NORMALBILATERAL 50%

PICO METAFISIARIO MEDIAL PROMIENTE

NO HAY PICO PALPABLE

TORSIÓN TIBIAL INTERNA Y DISMETRÍA

LIGERA

ALTAMENTE PROGRESIVA

LENTAMENTE PROGRESIVA

+ DEFORMIDAD 1° MOLESTIA “DOLOR” - DEFORMIDAD

IMPORTANTE DIFERENCIARLO

DEL VARO FISIOLOGICO

Enfermedad de Blount en la tibia izda. de un paciente de 11 años de raza negra. En las imágenes de la derecha se puede observar la

típica apariencia radiológica de la enfermedad; incluso parece haber un puente óseo en la vertiente interna de la fisis proximal

tibial (flecha).

Enfermedad de Blount del adolescente en una paciente de 13 años de edad quien ya había sufrido un intento infructuoso de corrección quirúrgica. En cualquier caso, como se puede apreciar en las imágenes clínicas, los cambios son menos severos que los de la EBI.

GENU VARO FISIOLÓGICO ENF. DE BLOUNT

DEF. LEVE Y SIMÉTRICA ANGULACIÓN AGUDA Y ASIMÉTRICA

ANGULO METAFISODIAFISARIO<11°

ÁNGULO METAFISODIAFISARIO>11°

FISIS PROXIMAL DE LA TIBIA NORMAL

INCLINACIÓN MEDIAL DE LA EPÍFISISENSANCHAMIENTO DE LA FISISFRAGMENTACIÓN DE LA METÁFISIS

DX DIFERENCIAL

CLASIFICACIÓN DE LANGESKIÖLD

Aspecto radiológico

Hallazgos de fragmentaci

ón de epífisis

Presencia de picos

mediales

Hundimiento del platillo

tibial interno

Presencia de una barra

ósea

Tx

Edad del niño

Edad de aparición de

la enfermedad

Presentación (1° o

recidivante)

Edad Estadio Langeskiöld

Tx

3 a <3 Ortesis (tx ortopédico 1 año)

>4 a >3 Osteotomía proximal de tibia valguizante con osteotomía diafisaria de peroné.

Displasias- enfermedades metabólicas

Acondroplasia

>afectada tibia

proximal

Tiende a “Genu – varo”60%

TX OSTEOTOMIAS CORRECTORAS

RAQUITISMO

Vitamina D resistente,

por carencia,

malabsorción intestinal

o insuficienci

a renal

Fémur la deformidad

es no angular (habitualmen

te)

En tibia es mas común

la deformación en VARO

Tx: .GH .

TECNICAS DE MODULACIÓN

DEL CRECIMIENTO

.OSTEOTOMÍAS CORRECTORAS

Típica imagen radiográfica de un raquitismo vitamina D resistente con fisis en “copa de cava” y deformidad arciforme (varo) de ambos fémures.

DEFORMIDADES DEL PIE

PIE

CONGÉNITA

ADQUIRIDA

1 Ó + ARTICULA

CIONES

TEJIDOS BLANDOS CIRCUNDA

NTES

PIE EQUINO

Totalidad del pie

Esta sostenido

en posición

FLEXIÓN PLANTAR

Con relación a la pierna

Tendón de

Aquiles acortad

o

MARCHA CON APOYO DEL ANTEPIÉ“PUNTILLAS”

PIE VALGOTalón en eversión

Parte distal en

Eversión y

abducción

↑partos de presentación podálica

Posición defectuosa

del feto

Musculatura abdominal potente de

la madre

Compresión por útero pequeño

TX

PIES FLEXIBLES Tx con manipulaciones

Musculatura va adquiriendo

tono

Pie va equilibrando

espontáneamente

Pie talo valgo: flexión dorsal + eversión

PIE VAROTalón

invertido

Parte distal en

Aducción e

inversión

Deformidad aislada

del retropié no

existe

CAVO-VAROEQUINO-VARO

Pie varo postural

Posición intrauterina de extremidades

inferiores.

Límites de la dorsiflexión de

tobillo y pie normales

Ejercicios de estiramiento

pasivos

Pie va equilibrando

espontáneamente

PIE CAVOAumento

anormal de la bóveda plantar

En mediopié por flexión

Acentuada de los

metatarsianos

Edad de presentación: 8-12 años

Presente al nacer: 1° dedo en garra

80% Causa neurológica

Malformación

lumbosacra

Espina bífida oculta

↑arco plantar

Convexidad del dorso del pie

Progreso (lento) 5-11

años

Garra de los dedos

Con horizontalizaci

ónDe astrágalo

•Contractura dolorosa plantar•Metatarsalgias

Tx Al comienzo Deformidad

flexible

Corregida con simple

elevación del antepié

•<5 años no se quejan y la deformidad es inaparente

Cirugía

• Deformidad grave• Incapacitante en

adolescentes

NORMAL

CAVO

PIE PLANO

Bóveda plantar demasiado baja

Área de máximo contacto

Retropié en valgo

Antepié abducido

↓ grasa plantar, ↓ laxitud

ligamentosa, ↑pot. muscular

Desarrollo de bóveda plantar 4-

6 años

>pie plano 3-4 años

CLASIFICACIÓN

PP RÍGIDONo

modificación pasiva

Alteraciones congénitas

Astrágalo vertical

congénito

PP NEUROLÓGIC

O

2° a desequilibrios neuromuscular

es graves

Parálisis cerebral,

espina bífida

PP FLEXIBLES

90%

Recuperabilidad morfológica

Activa y pasivamente

Pie calcáneo valgo, planos laxos y PP con

tendón de quiles corto

Pie calcáneo valgo

Precursor de pie plano

Tiende a corregir

espontáneamente

En caso de evolución

desfavorable

Manipulaciones y yesos

correctores

Buscar conseguir

flexión plantar y eversión del pie

Pie plano laxo infantil

Forma más frecuente

Niños obesos, hieperlaxos. dolor en la

planta

Acompañado de

alteraciones torsionales y

angulares

Genu valgo fisiológico

Examen del pie

Rigidez, deformidad y

tensión del t. de Aquiles

Apoyo estático y durante la marcha

Talón

puntillas

Observación

Frente Antepié en abducción

Perfil Desaparición del arco plantar

Por detrás Valgo del calcáneo

imagenanterior

test de Jack.

posición de puntillas donde se recupera la morfología del arcoPlantar.

Visión posterior , aprecia valgo de talón

Estudio de impresión plantar

Grado I: se observa que la huella de la planta pasa la mitad del pie.

Grado II: la huella ocupa todo el espesor del pie.

Grado III: la huella sobrepasa el espesor del pie.

Tx 2-5 años:•Uso de plantillas ortopédicas y calzado con suela reforzada.•Kinesiterapia.

Tx QxGrado III con valgo del retropie >10

años

Dismetrías Discrepancia o diferencia en la longitud de las extremidades

Congénitas

Del desarrollo

Neuromusculares

Infecciones

Traumatismos

Tumorales o displasias

• Acortamiento o alargamiento del segmento óseoReal

• No hay acortamiento o alargamiento de la extremidad

Aparente

CLASIFICACION

Diagnóstico

Métodos de medición

Radiológicos

Telerradiografía TAC

Clínico

Distancia de la espina iliaca al maléolo interno

Comparación de los pliegues de la nalga

TRATAMIENTO

Tadchjian: Acto dinámico y repetitivo ocurre como una secuencia rítmica definida de hechos,

durante un ciclo.

Resultado de la acción coordinada de

diversos sistemas musculares.

• Primeros pasos: Marcha saltante o de puntilla, se amplía la base de sustentación. Los brazos se mantienen en abducción para mantener el equilibro.

• Hacia los dos años: los niños andan tocando primero el suelo con el tacón.

• De tres a cuatro años: comienzan a tener la marcha del adulto. Se acompaña de movimiento de los brazos, desplazando el brazo del lado opuesto hacia delante.

Desarrollo de la marcha infantil

Estático Dinámico

Despegue Avance Apoyo

La alteración

de la marcha en forma de cojera es la más

frecuenteMarcha

anormal para el patrón de su edad en la que

se procura cargar

mínimamente el peso del

cuerpo sobre la pierna

afectada

DOLORINESTABILIDA

DALTERACIÓN MECÁNICA

A

B

C

El niño con anteversión de

la cadera

• realiza un movimiento de rotación interno, viéndose obligado a caminar con la punta de los pies mirando hacia dentro

El niño con luxación

congénitade cadera

• Realiza oscilaciones laterales máximas del tronco.

El niño con genu valgo

• Realiza un paso ampliado y un poco cerrado acompañado de una translación lateral del tronco

El niño con genu varo

• Realiza un paso semejante al del genu valgo con más oscilación lateral, con inclinación compensatoria del tronco

El niño con dismetría

puede compensarla de

dos formas

• Caminar flexionando la rodilla sana.

• Caminar con equino del pie afecto; apoyando con el antepié a lo largo de todo el período del apoyo

E

D

AB

CD

E

BIBLIOGRAFÍA

•P. Losada Bardeci. Alteraciones de los miembros inferiores: deformidades angulares, torsionales, alteraciones de la marcha y dismetrías. Pediatra puericultor. Centro de Atención Primaria “Santa Orosia”. Zaragoza.

Pablos Julio. DEFORMIDADES ANGULARES DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES EN LA EDAD INFANTIL Y ADOLESCENCIA .2° , MBA. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra Pamplona.

•Klegman, cols. NELSON TRATADO DE PEDIATRÍA. 18ª ed, Ed. Elsevier.