El pie infantil: crecimiento y desarrollo. Deformidades ms frecuentes: pie dolorosoJ.R. EbriEspecialista en Traumatologa y Ortopedia. Instituto Valenciano de Ortopedia Infantil

Resumen

Palabras clave

El pie es una obra arquitectnica compleja que coordina 107 ligamentos, 19 msculos intrnsecos, con 26 huesos, y que nos van a llevar a caminar ms de 150.000 km lo largo de nuestra vida. El 80% de los adultos presentan problemas en los pies en su madurez y es quizs por esta causa, lo que lleve a ser un motivo de consulta tan frecuente, por parte de los padres en la consulta de Ortopedia Infantil. El conocimiento de lo normal y lo anormal nos tiene que hacer sentir cmodos, as como conocer la historia natural de cada proceso. Tener presente el desarrollo evolutivo de osificacin y las variaciones epifisarias. Familiarizarse con la terminologa evitar errores semiolgicos y por tanto diagnsticos y teraputicos. Es importante distinguir entre las malformaciones y las malposiciones, valorar la reductibilidad y la flexibilidad. Asociar problemas concomitantes, como la exploracin de la cadera ante las malposiciones del pi en el RN. Ante el nio con dolor de pi, es necesaria una correcta anamnesis, con detalle de los antecedentes familiares, exploracin general, examen contralateral y sin olvidar las alteraciones de la piel. Las radiografas comparativas nos sern de utilidad en muchos casos. Ante el pie del lactante cualquier anomala debe de ser tratada durante estos primeros meses previos a la bipedestacin y estar complementado con el examen neurolgico, tnico-postural y movilidad articular. Malposiciones-malformaciones; Variantes epifisarias; Asociar patologas; Reductibilidad; Dolor.

Abstract

Key words

THE CHILDS FOOT: GROWTH AND DEVELOPMENT. MOST FREQUENT DEFORMITIES: PAINFUL FOOT Feet are a complex architectural construction that coordinate 107 ligaments, 19 intrinsic muscles, with 26 bones, and that will alow us to walk for 150.000 km all our lives. 80% adults suffer problems in feet and that is why they come to the childrens orthopaedic consultant in order to look for a solution before it happens. Knowledge of normal and abnormal about feet and its natural history has to let us be quiet and do not be nervous with the different illness. We have to take into account the evolution and development of the centres of ossification and the epiphysis variants. We have to use correctly all the terms to avoid mistakes in basic concepts, and so with its diagnosis and treatment. Is important to distinguish between malfomations and malpositions, we have to evaluate the reducibility and flexibility. Associate problems is also important How to explore the infants hips with a malposition of foot. When we explore a child with pain on feet we have to make a good clinical history, the parents antecedents, general exploration and examination of the other limb and skin alterations. Comnparative radiographic explorations are useful in great deal of cases.In infant feet any alteration has to be treated in the first months before ortostatismo and has to be completed with neurological examinations as well as articular mobility. Malposition-Malformation; Epiphysis variants; Associate patologies; Reducibility; Laxity; Pain.

Pediatr Integral 2002;6(5):431-452.

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EL PIE INFANTIL El pie es la extremidad distal del miembro inferior que sirve para el apoyo y la deambulacin, segn la definicin del diccionario, por lo que ante el examen del pie, tendremos presente su relacin intrnseca con el resto de las articulaciones y sistema neuromuscular.

torno neuromuscular como causa de este pie anormal. Sin olvidar la exploracin de limitacin de la abduccin de la cadera (Wenger aconseja la prctica de Rx, al 4 mes a los nios con problemas posturales de pies). Anatoma El esqueleto del pie se descompone en: Tarso: astrgalo, calcneo, escafoides, cuboides y 3 cuas. Metatarso: 5 metatarsianos. Dedos: formados por 14 falanges con la frmula metatarsal forma el pie egipcio (69%), pie griego (22%) y pie cuadrado (9%) de importancia en patologa metatarsal y de los dedos. El pie presenta las siguientes articulaciones: Mediotarsiana o de Chopart: formada entre el astrgalocalcneo y el escafoides-cuboides. Tarso-metatarsiana o de Lisfranc: entre las cuas y los metatarsianos. Metatarso falngicas: entre los metatarsianos y las primeras falanges de los dedos. Interfalngicas: Proximal. Entre las falanges primera y segunda. Distal. Entre la segunda y tercera falange. Para los efectos clnicos patolgicos, el pie tambin se divide en tres partes: Retropi: formado por el astrgalo y calcneo. Mediopi: formado por el escafoides, cuboides, cuas y base de los metatarsianos. Antepi: formado por la parte media y distal de los metatarsianos y los dedos. En el pie encontramos adems, dos sistemas de arcos:

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Conceptos El pie del beb es redondeado, con una capa de grasa que oculta la bveda plantar en los primeros meses. Las deformidades en los pies afectan a 1 de cada 400 bebs, siendo la mayora de causas hereditarias o de conflicto fetal. Es fundamental para la valoracin de la exploracin estar familiarizados con la terminologa, conceptos anatmicos, biomecnicos y de terminologa, a efectos tanto de valoracin semiolgica como diagnstica. Al nacimiento, el pie suele medir sobre los 7,5 cm (40% del tamao del adulto), al ao mide sobre los 12 cm, aumentando 10 cm en los siguientes 5 aos, llegando a los 10 aos a tener el 91% de su tamao final en las nias y al 85% en los nios. Siendo estos datos de importancia para el calendario teraputico tanto ortsico como quirrgico (Fig. 1A, B). El examen del pie del lactante es fundamental; ya que, cualquier anomala debe de ser tratada estos primeros meses previos a la bipedestacin y estar complementado con el examen neurolgico, tnico-postural, movilidad articular y alteraciones de la piel. Estos datos nos pueden dar la pista tras un pie deformado de que estamos ante un tras-

Arco longitudinal interno: es el ms marcado, el ms fuerte y el solo arco real del pie. Se inicia en el calcneo, sigue en el astrgalo, escafoides y termina en los sesamoideos de la cabeza del primer metatarsiano. Se llama bveda, ya que uniendo los dos pies por su borde interno forma una semiesfera. La disminucin de su altura es el pie plano, el aumento, el pie cavo y la desaparicin, el pie zambo equino-varo. Arco anterior: slo existe al nivel de la articulacin de Lisfranc, no es visible a la inspeccin. Los movimientos del pie estn controlados por los msculos que se originan en la pierna, cuyos tendones terminan en el pie. Los movimientos ms finos son controlados por los msculos que se originan en el mismo pie (Figs. 2 y 3). Biomecnica Para comprender la semiologa, se podra imaginar un taburete de 3 patas. Desde el punto de vista biomecnico, el tobillo y el pie constituyen una unidad funcional, por lo que se estudiarn juntos: Tringulo de apoyo del pie Clsicamente se dice que el pie se apoya en tres puntos: Debajo de la tuberosidad del calcneo; Cabeza del primer metatarsiano y, Cola del quinto metatarsiano. Pero tambin se ha establecido que el pulpejo del primer dedo es un punto de apoyo constante, casi tan importante como la cabeza del primer me-

tatarsiano; estos puntos de apoyo forman un tringulo dentro del cual acaba la lnea de fuerza que viene de la pierna (peso del cuerpo); si el pie ha perdido el arco longitudinal interno y est en valgo, esta lnea de fuerza se proyecta fuera de su borde interior (pie plano). Transmisin de presiones La presin (peso), que viene de la tibia es recibida por la parte superior de la polea astragalina y luego se distribuye siguiendo dos trayectos: Una parte de la presin va hacia atrs, siguiendo las fibras del cuerpo del astrgalo y pasan al sistema talmico terminando en la tuberosidad inferior del calcneo. La otra parte sigue hacia adelante por las fibras del cuello del astrgalo y terminan en el taln anterior repartidos en dos sectores: Por las tres cuas pasan a los tres metatarsianos. Por el cuboides pasan a los dos ltimos metatarsianos. Reparto del peso del cuerpo En la marcha, el peso del cuerpo se duplica en cada paso, en la carrera se triplica y en el salto puede llegar a quintuplicarse. Cuando el pie se apoya solamente en el taln (talo) todo el peso va a ste. En la posicin plantgrada, se reparte el 56% en el taln posterior y el 44% en el taln anterior. Con 2 cm de elevacin del taco, las presiones se reparten: 50% en ambos sectores. Con una elevacin de 8 cm, las presiones se reparten 20% en el taln posterior y 80% en el taln anterior. En el equino todo el peso va en el taln anterior.

FIGURA 1.

FIGURA 2.

Movimientos del pie Los movimientos del pie se realizan en tres ejes cuando el pie est en ngulo recto. Eje transversal. Pasa por los malolos, en l se llevan a cabo los movimientos de flexo-extensin. Eje longitudinal de la pierna o eje vertical. Sigue el eje longitudinal de la pierna, en l se llevan a cabo los movimientos de adducin y abduccin, que se dan conjuntamente con los movimientos de rotacin de la rodilla cuando est en flexin. Eje longitudinal del pie. Como su nombre lo indica, es el mismo eje longitudinal del pie,

FIGURA 3.

donde se dan los movimientos de supinacin y pronacin. Movimiento de flexo-extensintobillo Se realiza en la articulacin tibio-astragalina a partir de la posicin de referencia (0), en el eje transversal.

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Flexin dorsal (flexin). Aproxima el dorso del pie a la cara anterior de la pierna, llega hasta los 20-30. Flexin plantar (extensin). Aleja el dorso del pie de la cara anterior de la pierna; su rango de movimiento es de 30-50. Movimiento de adduccin-abduccin Se da alrededor del eje vertical. Adduccin. Cuando la punta del pie se lleva hacia adentro. Abduccin. Cuando la punta del pie se lleva hacia fuera. La amplitud de ambos movimientos es de 35 a 45; se realiza al nivel de la articulacin de Chopart, pero es ayudado por los movimientos de rotacin de la rodilla cuando est en flexin. Movimiento de supinacin-pronacin Supinacin. El pie gira de tal manera que la planta del pie se orienta hacia adentro. Pronacin. El pie gira de tal manera que la planta del pie se oriente hacia afuera. Se lleva a cabo en la articulacin subastragalina. Estos movimientos pueden acoplarse a los movimientos de la cadera cuando est en rotacin y de la rodilla cuando est en flexin. Los movimientos de adduccin, abduccin, supinacin y pronacin, funcionalmente no existen en forma independiente, sino que el movimiento en uno de los planos va acompaado necesariamente por un movimiento en otros planos; as, la adduccin se acompaa de supinacin y de una ligera extensin; a estos tres movimientos o componentes juntos se les llama inversin y si se anula la extensin se les llama varo. La adduccin

se acompaa necesariamente con pronacin y de ligera flexin; a esta posicin se le llama eversin, si se anula la flexin se llama valgus. Por lo tanto, la articulacin subastragalina (astrgalo calcneo) y la de Chopart constituyen una sola unidad funcional. En la articulacin de Lisfranc, se realizan pequeos movimientos verticales dbiles que modifican la curvatura transversal (arco anterior) de la bveda plantar. Movimientos de los dedos del pie Se realizan movimientos de flexin, extensin y lateralidad. Finalmente, diremos que la estructura y disposicin osteo-muscular del pie est hecha para realizar el acto esencial de la marcha, distribuyendo adecuadamente las fuerzas, encaminadas a realizar todos los movimientos, adaptndose a todo tipo de superficies y con menor energa. Resumiendo la terminologa describiremos: valgo, varo, talo y equino en el plano vertical, en el plano horizontal de abduccinadduccin y en el plano transversal pronacin y supinacin, y recordando que pueden estar combinadas en cualquiera de los planos cualquier afeccin as como diferentes alteraciones entre los dos, pudindonos encontrar una variedad de afecciones al nacimiento donde lo ms importante es el concepto funcional y de reductibilidad. Semiologa El examen semiolgico es importante para realizar un buen diagnstico y tratamiento, comenzando con una anamnesis que debe ser minuciosa y comprende:

Antecedentes Historial prenatal, datos del parto, es importante indagar sobre enfermedades sistmicas y los antecedentes familiares y hereditarios. Enfermedad actual Hay que prestar atencin: Traumatismos. Fecha, hora del accidente, tratamiento de urgencia, compromiso de otros rganos o sistemas. Ortopdico. Incidir en el dolor, impotencia funcional, bloqueos, deformidades, crepitacin, choque, trastorno vsculo-nervioso, trastornos trficos. Exploracin. Comprende Inspeccin y palpacin: Actitud: fisiolgica, postural, compensadora, antilgica, estructural. Ejes clnicos. Forma y tamao: tumefacciones, depresiones, deformidades y acortamientos. Alteraciones de la piel: cicatrices, heridas, fstulas, rojeces y calor local. Tono, contracturas musculares y reflejos. Edema, infiltracin y fluctuacin. Puntos dolorosos, PMD (punto de mximo dolor), siendo clave en muchas patologas. Palpacin anatmica sobre lneas o zonas, buscando deformaciones. Movilidad: activa, pasiva, inestabilidades, rigidez. Mediciones: longitud real o aparente. Examen funcional muscular (test muscular). Marcha.

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Examen clnico del pie Cara dorsal. Se examina el antepi y mediopi, buscando la arteria pedia, tendones dorsiflexores de los dedos, se palpan los 5 ejes seos de los metatarsianos y los 4 espacios nter metatarsianos. Planta del pie. Se palpa el taln, arco longitudinal, faja longitudinal externa de apoyo, arco anterior y rodetes dgito plantares. Dedos. Palpacin de las 4 caras, siendo el ms importante el primer dedo. La exploracin no debe ser slo del pie, sino de todo el miembro e inclusive de otros rganos y sistemas; igualmente, se debe hacer un examen clnico comparativo con el otro miembro (Tabla 1). EXAMEN DEL PIE EN EL RECIN NACIDO Conocer la terminologa, valorar la reductibilidad y su capacidad evolutiva y funcional. Manejar las manipulaciones. Buscar otras malformaciones. Repercusin biomecnica. Williams describe para sealar las malposiciones y las malformaciones del pie del RN como problemas de una posicin fetal derivados de una mala fabricacin o de un mal empaquetado. Ante el pie del lactante es importante el manejar la sistemtica descrita anteriormente en la exploracin para valorar la semiologa, diagnstico y posibilidades teraputicas que nos harn incidir en el pronstico, tanto esttico, anatmico y funcional y no demorar tratamientos que puedan complicar el pronstico; en algunos casos, unos masajes pueden preve-

Podoscopia Asimetra de carga entre ambos pies Posicin del taln Apoyo del antepi Variaciones de presiones plantares Huella plantar Clasificacin Valoracin evolutiva Radiologa Comparativa en la mayora de los casos Perfil en carga y descarga, para alteraciones morfolgicas Medicin del ngulo astrgalo calcneo (en la proyeccin A-P), N = 15-25, aumentado en el pie plano y disminuido en el pie cavo y zambo Angulo de Moreau-CostaBartani (en perfil en carga), N = 120-130, aumentado pie cavo y disminuido pie plano Proyecciones parciales, para el calcneo, antepi

TAC Hay que valorar su uso por la complejidad ante la sedacin Soldaduras tarsales y otras anomalas congnitas Osteoma osteoide y otros tumores Valoracin de fracturas complejas Deteccin de osteocondritis RMN Poca especfica en el pi infantil Gammagrafa Valoracin de infecciones seas Alteraciones condrales Ecografas Derrames Edemas Artroscopias Sinostosis Alteraciones condrales intramaleolares Anlisis de laboratorio Frmula, velocidad, CPK, ASLO, PC Biopsias Artrocentesis Fotografas y vdeos

TABLA I. Exploracin del pie.

nir un largo tratamiento ortsico o quirrgico por perder la flexibilidad. La clasificacin en grados, de cualquiera de estos trastornos nos servir para su valoracin y pronstico; en los casos leves, hay que realizar un seguimiento funcional. Los trastornos congnitos ms frecuentes en el RN y lactante son: METATARSO VARO Es una deformidad benigna y de buen pronstico, con un precoz tratamiento, pero si se retrasa su reduccin se instauran retracciones que obligarn a tratamientos ms intensos y prolongados. La persistencia de un pliegue plantar indica gravedad.

Concepto Tambin denominado adducto que sera el trmino ms correcto, ya que el varo se define para el retropi y en este caso es normal. Hay autores que distinguen entre metatarso adducto, al flexible sin deformaciones esquelticas, reducible, con presencia del primer dedo en adducto (Fig. 4A, B). Denominando varo al afectado, en diferentes grados, esquelticamente; ya que, a veces se acompaa de valgo de retropi y torsin tibial interna. Se define tambin como pie zambo sin equino y sin varo. Su primera descripcin se debe a Henke en 1863 (Fig. 5). Con una frecuencia de 1-2%, y hasta un 10% con antecedentes familiares, ms frecuente en

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A FIGURA 4.

B FIGURA 5.

nios, tambin en partos gemelares y de nalgas. Hay que descartar la presencia asociada de una displasia congnita de la cadera. Slo est desviado hacia dentro el antepi, se puede apreciar la prominencia del resalte de articulacin calcneo-cuboidea, y el dedo gordo est dirigido hacia el interior. Wenger los clasifica en 3 grados: leve, moderado y grave con relacin a su adducto y rigidez (Figs. 4 y 6). De etiologa desconocida, donde se suman factores genticos y mecnicos. Siempre hay que diferenciarlo de un pie zambo equino-varo, donde se aprecian malformaciones establecidas (Fig. 5). Tratamiento Al nacimiento iniciar manipulaciones y adiestrar a la familia, sujetando el retropi, a nivel de la articulacin de Lisfranc, sujetando como punto de apoyo de la cola del 5 meta y abduciendo el antepi a nivel de las cabezas de los metas, en sesiones de 10 veces de 5 de duracin cada una, 6-7 veces al da (Fig. 7). A los 3 meses se suelen ha-

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ber reducido el 80%, de los grados I y II, siendo el resto susceptible de tratar con calzados de horma ajustable tipo Bebax (Fig. 8). El dormir boca abajo con las piernas en rotacin interna retasa su correccin. Si persiste el adducto o son rgidos, como los grados III y IV, es conveniente completar las manipulaciones y los Bebax, con una frula de Dennis- Brownne, o con frulas tipo Bebax, o bien yesos segn esquema de Ponseti, ajustndolos cada 15 das. Debe de quedar resuelto antes de iniciar la bipedestacin, ya que en los casos ms irreductibles ser necesario intervenir quirrgicamente, ya que es reducida la efectividad de los tratamientos ortopdicos en nios ms mayores y que de todas formas se debe de intentar con calzados de hormas invertidas (Fig. 9). En los casos que no se hayan corregido del todo, adems del aspecto esttico, es incmodo para el calzado, y origina una marcha en rotacin interna y origen de metatarsalgias en el pie adulto. Su hiperadduccin puede producir un cal-

cneo en valgo y desencadenar un pie en serpentina. PIE ZAMBO Se trata de una malformacin que implica articulaciones seas, cpsulo-ligamentosas y msculo-tendinosas y su resultado final ha de ser el dejar un pie con un apoyo medianamente aceptable y mejor de lo esperado. Definicin Trmino que significa torcido, en castellano. Los franceses lo denominan pie Bot, sinnimo de roto o golpeado. El trmino ingls clubfoot es por la similitud con un palo de golf. Tradicionalmente se le llam talipes, por el pie de Tali, de la dinasta Cheng, que al nacer con un pie zambo y ser vendada, contagi a muchas generaciones de nias chinas a que se les vendarn los pies al nacimiento como a su princesa. En el antiguo Egipto, aparecen pinturas con su descripcin, as como lo padece la momia del faran Siptha de la 19 dinasta. Hipcrates, 300 AC, ya lo define y propone la teora de malformacin congnita intrauterina en las primeras semanas fetales, des-

FIGURA 8.

FIGURA 6.

FIGURA 7.

cribiendo para su tratamiento frulas de cuero con suelas de plomo. En la actualidad, sigue constante la aparicin y controversia entre las teoras de etiopatogenia e incluso en las tcnicas teraputicas a utilizar. Concepto Es el pie deformado que no apoya la planta de forma normal, siendo de origen congnito, traumtico o neurolgico. Refirindonos al primero, que es el que se presenta al nacimiento, la planta se encuentra incurvada en su parte interna, el tobillo est mirando hacia delante, y el taln se encuentra horizontal al eje de los malolos. Es el denominado pie equino-varo-supinado congnito, y se debe de tratar el primer da de nacimiento. Con frecuencia de 1 a 1,6 por mil, ms frecuente en nios, y con un porcentaje gentico en un 10% de los casos. Siendo en la mayora de los casos bilateral (Fig. 10). Etiopatogenia De origen discutido, dndose diversas teoras para su explicacin:

Defecto anatmico-mecnico-embrionario, por alteraciones entre las semanas 7 y 10 de gestacin, producindose una retraccin cpsula-sea-ligamentosa. Defecto conectivo-neuromuscular por dficit neurolgico, por desequilibrio entre el tono muscular entre flexores-extensores, plantares y la consiguiente fibrosis y contractura de los msculos paralizados, con alteraciones histoqumicas fibromusculares. Exploracin Ante el RN debemos: Valorar la deformidad, diferencindolo del metatarso varo, error muy frecuente. En el pie zambo hay afectacin de los msculos, como el tibial anterior, y vainas tendinosas hasta la pantorrilla, siendo ms delgada. Estn retradas las articulaciones calcneocuboidea y la astrgalo-escafoidea, con retracciones ligamentosas como la fascia plantar y, ms importante, la contraccin del tendn de Aquiles (Fig. 11).

Explorar su reductibilidad en funcin de su rigidez y de las alteraciones intrnsecas que por su marcada fibrosis van a ser difcilmente tratables con buen resultado, quedando siempre secuelas de un pie deforme. Las alteraciones extrnsecas y ms flexibles tienen mejores resultados. La radiologa puede ser interesante para determinar las incongruencias de los ejes astrgalo-calcneo, siendo el grado de paralelismo su ndice pronstico. Pero la escasa presencia de los ncleos de osificacin del mediopi devala su inters hasta que el nio es mayor y slo nos puede ayudar a evaluar los tratamientos a seguir. Es conveniente solicitar una ecografa de cadera y una RM de mdula espinal, en caso de pantorrilla fina con aspecto de origen neuromuscular, que nos haga sospechar en patologa intraespinal, espina bifida, disrafismo. Buscar causas como condrodistrofias o enanismo distrfico. Tratamiento Ha de ser lo antes posible, hay que tranquilizar y expli-

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FIGURA 9.

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car a los padres la deformacin, posibilidades teraputicas, etapas y la necesidad del precoz tratamiento. No forzar la reduccin, las maniobras han de ser suaves, progresivas y contemplando la traccin, han de procurar favorecer la laxitud intentando mejorar la adduccin, despus la supinacin y lo ltimo el equinismo. Las manipulaciones han de pretender la elasticidad, recordando que los cartlagos de crecimiento son blandos y los ligamentos fibrosos y contrados. Se parte con una mano sujetando los malolos a nivel del cuello del astrgalo y con la otra mano se coloca el antepi en pronacin completa invirtiendo la posicin que presenta, teniendo cuidado en no aplastar el astrgalo. Elongando el Aquiles para el final. La utilizacin casi continua diaria de frulas del tipo Clubax, Saint-Germain, o de la secuencia de yesos segn Ponseti, va a depender de escuelas, experiencia personal e incluso de la prctica del personal auxiliar que tiene que colaborar en su colocacin. El tratamiento conservador tiene una efectividad en general de ms de un 60%, siendo los resultados

FIGURA 10.

FIGURA 11.

objetivables a los 4 meses (Figs. 12 y 13). El tratamiento quirrgico se debe de valorar en los no reducidos a partir de los 9 meses, teniendo como objetivos: el alargamiento del tendn de Aquiles y del tibial posterior, la ciruga de partes blandas y las capsulotomas. Son muchas las tcnicas y abordajes descritas, siendo siempre motivo de controversia por los pros y contras de cada una de ellas, a pesar de que se pretenda el mismo objetivo. PIE TALO-VALGO No olvidar como en todos los trastornos de malposicin fetal el investigar la displasia de cadera. Frecuente al nacimiento asociado a malposiciones intrauterinas y tiene un pronstico benigno. El pie est en eversin y flexin dorsal. Con manipulaciones de elongacin en series de 10 veces de 5, cada cambio de paal, y la utilizacin de frulas termoplsticas a medida en neutro, o simplemente un Bebax se obtienen correcciones en las primeras semanas.

ASTRGALO VERTICAL Es muy infrecuente y suele estar asociado a agenesias de peron y otras malformaciones. Tambin definido como pie convexo o en balancn, donde aparece el astrgalo verticalizado entre el escafoides y el calcneo. El taln est orientado hacia fuera y en posterior a la altura del malolo externo. El aspecto es un pie en mecedora, donde se puede palpar plantarmente la cabeza del astrgalo, se aprecia la tensin en los extensores, tibial anterior y peroneos, es irreducible su manipulacin. Diagnstico Hay que diferenciarlo con el pie talo-valgo, que no es tan rgido y no hay equino, y con el pie plano severo con acortamiento del Aquiles, donde se apreciar que no hay luxacin del astrgalo. Tratamiento El uso de yesos temprano no es eficaz del todo, y se pueden obtener mejoras para el apoyo, con la ciruga a partir de los 8 cm de longitud del pie, ms o me-

Por alteraciones seas Pie plano astrgalo vertical Pie plano por alteraciones del escafoides Pie plano por sinostosis seas Pie plano postraumtico Por alteraciones msculoligamentosas Pie plano laxo infantil Pie plano por alteraciones endocrinolgicas Pie plano en la artritis reumatoide Pie plano en afecciones sistmicas (Morquio, EnlherDanlos)

TABLA II. Clasificacin del pie plano

FIGURA 12.

nos hacia el ao. Hay intervenciones diferidas para nios mayores, realizando una triple artrodesis en los casos de rigidez. PIE PLANO Buscar la etiologa y tratar la funcionalidad y biomecnica de apoyo. Se define como la disminucin de la bveda plantar, abduccin y supinacin del antepi y valgo del retropi. De aparicin frecuente y siempre motivo de consulta, que obliga a un seguimiento durante el crecimiento. La bveda plantar est formada por una arquitectura sea autnoma articulada unida por los ligamentos y fascias, mantenindose dirigida por el tono muscular, y cualquier alteracin de estos elementos, primitiva o secundaria, dar lugar al pie plano valgo (Tabla II) (Fig. 14). Concepto Los trastornos anatomo-patolgicos que van a ser constantes con el aplanamiento de la bveda son: Valgo de taln, medible por el ngulo de Helbing, donde la perpendicular que forma el taln posterior con la lnea media desde el hueco poplteo, es patolgica a partir de los 10 mm (Fig. 15). Equinismo astrgalo-calcneo, con aspecto de hundimientoFIGURA 13.

interno y aparicin prominente del escafoides (Fig. 16). Adduccin del astrgalo, y presencia de un pliegue intermaleolar. Abduccin del antepi sealando los dedos hacia fuera. Supinacin del antepi con el primer meta ms elevado que el resto. Diagnstico Anamnesis Valorar en los familiares adultos, el haber sido portadores de calzados especiales, ortesis, presencia de callosidades, fatiga al caminar, etc., y que por estos motivos acuden a consultar cmo pueden prevenir o corregir en sus hijos estos problemas. Exploracin Medir signos de hiperlaxitud (Fig. 17). Observar la marcha, siendo la mayora en rotacin externa y, en algunos casos, cuando se acompaa de anteversin femoral y genu-valgo, formando una trada ca-

Por alteraciones neuromusculares Pie plano de las parlisis flcidas Pie plano de las parlisis espsticas Pie plano de las miopatas Pie plano por retraccin del Aquiles

racterstica, les hace caminar en rotacin interna. Explorar el resto de articulaciones, retracciones, en especial la del Aquiles y los isquiocrurales (Todava se diagnostican pies planos a nios que slo han sido descalzados!). En el podoscopio se debe de valorar su reductibilidad mediante pruebas que nos demostrarn flexibilidad y buen pronstico: Al ponerse de puntillas el valgo de taln se convierte en varo, y la planta pasa de aplanada a presentar un arco; adems de que se observa como aparece el arco plantar (Fig. 18). Signo de Jack: al elevar el dedo gordo aparece el ar-

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FIGURA 14.

FIGURA 15.

FIGURA 16.

FIGURA 17.

Radiologa No es necesaria para la valoracin del pie plano flexible, siendo necesaria en los casos de pies planos rgidos, dolorosos y en nios mayores, buscando las coaliciones tarsales mediante proyecciones oblicuas. En ocasiones, es conveniente la solicitud de TAC. Son de inters las proyecciones AP y las de perfil en carga, donde mediante la medicin del ngulo MoreauCosta-Bartani, el ngulo calcneo plantar o el cruce del eje escafoideo con el eje astrgalo-primer meta, nos sirven cualquiera de ellos para valorar el desarrollo, la utilidad de un tratamiento ortsico o las indicaciones quirrgicas ms que el propio diagnstico (Fig. 21). Tratamiento Estar en funcin del tipo de pie plano, incapacidad funcional y edad; es decir, siempre tratar el apoyo con vistas a mejorar la actitud biomecnica. En el pie plano moderado es siempre controvertido su tratamiento; ya que, la influencia de ortesis de Lelievre a medida y segn la pedigrafa, con arco plantar, cuas supinadoras posteriores y pronadoras anteriores son de resultados dudosos en algunos casos y efectivas en otros sobre la fatiga en la marcha. La experiencia personal y

FIGURA 18.

co por elevacin del escafoides por la tensin del tibial posterior (Fig. 19). La sujecin del escafoides corrige la pronacin del retropi y corrige tambin la supinacin del antepi apareciendo la bveda. Pedigrafa Huella plantar (con calcotampn), fotopodograma (l-

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quido revelador- papel fotogrfico) o fotopedigrafa (imagen fotogrfica del apoyo) (Fig. 20). Pie normal. Presencia del arco longitudinal interno. Grado 1. Pie plano leve, mnimo arco. Grado 2. El arco longitudinal ha desaparecido. Grado 3. El borde interno se vuelve convexo.

el seguimiento de los resultados nos indicar la prescripcin en cada caso si son tiles o no. La recomendacin de calzado con contrafuerte estar en funcin de las deformaciones que se puedan observar en el calzado de uso normal y la mejora del uso de hormas especiales. Es necesario recomendar ejercicios de estiramiento del trceps sural en estos casos en sesiones de 25, varias veces a la semana, apoyando las manos contra la pared distanciando los pies y haciendo fuerza en rotacin forzada hacia dentro, con los miembros inferiores separados una distancia apropiada de la base de la pared. Ejercicios de puntillas-taln van a contribuir a tonificar tambin la musculatura extrnseca. El pie plano rgido y con dolor hay que plantear la resolucin quirrgica existiendo numerosas tcnicas y que siguen siempre criterios de experiencia personal. PIE PLANO-LAXO INFANTIL Definicin lo suficientemente frecuente en la prctica peditrica como para hacer una actualizacin de conceptos y mitos. No todos los nios presentan los pies planos al nacimiento; ya que, va a depender de su panculo adiposo, de su laxitud ligamentosa y componente familiar que presenten un pie planolaxo al apoyo al comenzar la marcha. Si a este lo definimos como pie aplanado, se entiende que es transitorio y de desarrollo, para diferenciarlo del pie plano por alteracin estructural que es definitivo y patolgico. Las alteraciones de la marcha se van a dar ms por su la-

FIGURA 19.

FIGURA 20.

Lnea astrgalo - escafoides - 1 cua - eje metatarsiano Cruce con la vertical del escafoides Normal = 90

ngulo Costa - Bartani Eje calcneo - base primer meta

FIGURA 21.

xitud articular y debilidad del sistema msculo esqueltico, acompaada en muchos casos por la poca prctica de esta; ya que,

suelen ir ms en brazos o en cochecito que caminando, por lo que van a mostrar una marcha torpe con frecuentes cadas, que

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FIGURA 22.

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es lo que hace insistir a los padres en la consulta, cuando lgicamente la patologa del pi no tendra relacin con las cadas, siendo ms atribuibles a la alteracin del desarrollo psicomotor o simplemente a la propia inmadurez y al diferente concepto de cadas que se supone que tiene el nio. El aspecto al podoscopio presenta tres caractersticas: huella plantar redondeada, pliegue intermaleolar anterior marcado, y borde interno convexo (Fig. 22). Su flexibilidad y reductibilidad nos indican benignidad, no es necesaria la prctica de radiografas para la toma de ningn ngulo en este tipo de pies. Es fisiolgico hasta los 4 aos, siendo agravado por el sobrepeso y la hiperlaxitud familiar. Es conveniente, ante cualquier pie plano, la exploracin neurolgica completa; ya que, muchos de estos son las primeras manifestaciones de problemas neuromusculares. Parte importante del tratamiento de estos pies es explicar y tranquilizar a los padres. El uso por parte de estos nios de calzado bajo, flexible en la puntera, cambrilln y contrafuerte interno, no es para tratamiento de su pie plano-laxo, que est demostrado que no se modifica su huella y s para la mejora de su marcha y de carga biomecnica de apoyo cuando lo requieran.

FIGURA 23.

No siendo necesario el uso de aadidos al interior del calzado, ni la prescripcin de plantillas. Los pies plano-laxos no se tratan, cuando se requiera se puede tratar el defecto de apoyo y mejorar la marcha fatigosa con un calzado apropiado y no en todos los casos. El arco plantar no se modifica por el uso de correcciones ortopdicas. EL DOLOR EN EL PIE Motivo frecuente de consulta que puede ser originado desde un calzado apretado o un objeto extrao en su interior, hasta otras causas que requieran TAC para su diagnstico correcto. Siempre hay que partir de la anamnesis y exploracin de la movilidad, observacin de la piel y palpacin de los puntos dolorosos que en los nios pequeos son difciles de explorar ante el llanto y la dificultad de comunicacin. No olvidar escudriar el calzado que usa el nio. La mayora de los procesos patolgicos que originan dolor

y claudicacin, por suerte, son ms frecuentes en nios mayores y que colaboran ms fcilmente. La radiologa es de gran ayuda en la mayora, teniendo en cuenta que en un 20% aparecen huesos accesorios como variantes de la normalidad y que pueden inducir a error. Siendo conveniente, por tanto, en muchos casos, solicitar comparativa de ambos pies. Etiologa (Tabla III) Anamnesis Inicio del proceso, evolucin, intensidad y horario, observacin de la marcha, valoracin de antecedentes familiares, historial prenatal y datos del parto. Investigar sobre: Dolor. Deformidad. Edemas, modificacin de la temperatura y coloracin. Hiperqueratosis indicativas de trastornos de apoyo y roces. Cojera, en ocasiones consecuencia de las anteriores.

Exploracin clnica Movilidad osteoarticular completa por articulaciones, en algunos casos con valoracin contralateral. Observar si hay puntos de mximo dolor. Deformidades del pie. Deformidades de los dedos. Variaciones de la piel. Presencia de tumoraciones. Podoscopia Asimetra de carga entre ambos pies. Posicin del taln. Apoyo del antepi.

Extrnsecas Calzado inadecuado Cuerpo extrao Ua incarcerada Dermatopatas Estructurales Pie plano hipermvil Pie plano por coalicin tarsal Escafoides accesorio Pie cavo Osteocondritis Pie plano distrofia muscular Inflamatorias Osteomielitis Artritis reumatoide juvenil Fiebre reumtica Traumatismos Fractura de estrs Esguinces Tendinitis del Aquiles Tumores Osteoma osteoide Sarcoma de Ewing Sarcoma sinovial

TABLA III. Causas de dolor de pie

FIGURA 24.

FIGURA 25.

Huella plantar Clasificacin. Valoracin evolutiva. Radiologa Comparativa en la mayora de los casos. Perfil en carga y descarga, para alteraciones morfolgicas. Medicin del ngulo astrgalo calcneo (en la proyeccin A-P), N = 15-25, aumentado en el pie plano y disminuido en el pie cavo y zambo. Angulo de Moreau-Costa-Bartani (en perfil en carga), N = 120-130, aumentado en el pie cavo y disminuido en el pie plano. Proyecciones parciales, para el calcneo, antepi. TAC Hay que valorar su uso por la complejidad ante la sedacin. Soldaduras tarsales y otras anomalas congnitas. Osteoma osteoide y otros tumores. Valoracin de fracturas complejas. Deteccin de osteocondritis.

RMN Poco especfica en el pie infantil. Gammagrafa Valoracin de infecciones seas. Alteraciones epifisarias. Coalicin tarsal Causa de consulta por presentar un pie plano doloroso. Es la soldadura entre las carillas articulares del retropi por fusin de la superficie cartilaginosa de contacto, por friccin. Siendo las ms frecuentes la unin calcneo-escafoides y la astrgalocalcneo, produciendo dolor en carga del retropi. Es evidente en pacientes entre los 8-12 aos (Fig. 24). Diagnstico Nos serviremos de proyecciones oblicuas del tarso o de TAC. Tratamiento Es la reseccin quirrgica de la fusin o la inmovilizacin en las fases de dolor, o utilizacin de ortesis rgidas de descarga.

Pies cavos En muchos casos, son causa de consulta por dolor. Hay que separar los de origen gentico de los neurolgicos, mediante su correspondiente valoracin y anamnesis. Los familiares son los ms frecuentes en adolescentes que acuden por metatarsalgia, lo que mejora con la utilizacin de ortesis de descarga con apoyo retrocapital. El pie cavo neurolgico que en muchos casos es unilateral, por alteracin del balance muscular obliga a una exploracin de reflejos y bsqueda de presencia de pelos por disrafismo de raquis y si acaso solicitar una RM. Valorar una EMG para descartar una enfermedad de Charcot-MarieTooth, o una CPK para descartar una distrofia muscular (Fig. 25).

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o el sufijo itis, ya que el dao al cartlago no es el instigador del desarrollo del trastorno y tampoco la inflamacin es tal factor. Etiologa Son enfermedades idiopticas; hay muchas teoras que tratan de explicar la causa de la afeccin y se mencionan los siguientes factores: circulatorio, trombosis y embolia; endocrinos, traumticos; se diferencian de las necrosis avasculares postraumticas por su diferente localizacin y su evolucin ms acelerada. Se trata de procesos cclicos, que pasan por diversas etapas en su evolucin y que pueden dejar secuelas por deformaciones producidas en el estadio de fragilidad de la osteonecrosis. Frecuencia Se da en nios clnicamente sanos y en perodo de crecimiento rpido (3 a 15 aos de edad) y expuestos a traumatismos; sus localizaciones ms frecuentes son las articulaciones que soportan carga. Localizacin En la prctica se las denomina por el autor que las describi y, en relacin con el pie, las ms frecuentes se localizan a nivel del escafoides, del calcneo y del 2 meta distal. Clnica Son pacientes con buen estado general, que presentan dolor al apoyo, hipersensibilidad a la presin a nivel del hueso afectado. El inicio de la sintomatologa puede ser agudo o gradual y puede o no existir anamnesis de traumatismo, generalmente discreto. Todos estos sntomas son discretos y en muchos casos son

sintomticos y solamente se descubren cuando se establecen las deformidades. La afeccin puede ser uni o bilateral. Radiologa El cuadro radiolgico no siempre guarda relacin con la intensidad del cuadro clnico. Hay descalcificacin precoz, con necrosis subsiguiente, y finalmente los signos de reparacin. En las fases precoces, se observan generalmente zonas de densidad disminuida, que aumentan en intensidad y extensin; las epfisis se fisuran, se ensanchan, presentando un contorno borroso con aspecto deshilachado. Pueden observarse zonas de hueso necrtico denso. El proceso puede afectar a la epfisis y metfisis, con aplastamiento y compresin de las primeras. En la fase de regeneracin, se observa una disminucin gradual de la osteoporosis, con reabsorcin del hueso necrtico denso de la epfisis fragmentada (aspecto atigrado); finalmente, se observa una sustitucin lenta y progresiva del hueso necrtico por recalcificacin, hasta que se produce la completa restauracin sea. Pronstico La enfermedad cura espontneamente, pero puede causar molestias durante cierto tiempo. La deformidad resultante del contorno seo restaurado puede depender de muchos factores, entre ellos, la fase en que se estableci el diagnstico correcto y el tratamiento oportuno y eficaz. Enfermedad de Sever: necrosis asptica posterior del calcneo Se presenta con mayor frecuencia entre los 8 y 12 aos y

FIGURA 26.

Escafoides accesorio Asociado al pie plano, con dolor en la parte interna del mediopi por el desplazamiento de la insercin del tibial posterior que produce la prominencia que da origen al dolor. La escafoiditis o inflamacin de la parte externa prominente, debido al roce del contrafuerte del calzado, en estos nios que siempre presentan pies plano-valgos. No confundir con hueso accesorio (Fig. 26). Tratamiento Es evitar la friccin con el calzado con alzas de arco medial en plantillas semirgidas o la reseccin quirrgica. Osteocondrosis Concepto Estas lesiones se caracterizan por presentarse en centros seos en pleno crecimiento; por ello, se llaman osteocondrosis de crecimiento. Denominadas tambin osteocondritis, osteocondropatas, apofisitis, epifisitis. Aunque semiolgicamnte son incorrectas cualquier designacin que incluya la raz condro

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en el sexo masculino. El centro secundario de osificacin tiene por lo general una densidad mayor que el cuerpo del calcneo. Hay antecedentes de repetidos esfuerzos en ejercicios y deportes, especialmente el salto, y es casi siempre unilateral. Se le llama tambin Haglund I (Fig. 27) (se aprecia hueso supernumerario en la cola del astrgalo). Clnica Dolor en el taln, por debajo de la insercin del tendn de Aquiles y que se produce sobre todo al tratar de ponerse en puntillas. La regin aparece un poco edematosa, la presin local produce dolor y soportan mal toda clase de calzado; al caminar, lo hace en actitud antilgica de equino pronunciado. Radiologa Debe ser comparativa. La apfisis del calcneo es densa y fragmentada, el ncleo epifisario de la tuberosidad calcnea presenta la forma de media luna irregular, sus contornos son irregulares, ms o menos festoneados. Tambin se encuentra muy aumentado el espacio que lo separa del resto del calcneo. Tratamiento Bota de yeso o tensoplast por 3 semanas, o taloneras viscoelsticas; segn la intensidad del dolor, asociar antiinflamatorios y /o analgsicos. Es raro que las manifestaciones subjetivas persistan ms de un ao. Enfermedad de Khler I Osteocondritis del escafoides tarsal, necrosis avascular del escafoides tarsal. Con una frecuencia mayor en el sexo masculino, entre los 2 a 5 aos; en el 2% es bilateral. En la mitad de

FIGURA 27.

los casos, existe antecedente traumtico. El escafoides es el ltimo hueso del pie en osificarse y constituye la clave del arco longitudinal o medio plantar. Esta enfermedad afecta al ncleo de osificacin proximal del escafoides (Fig. 28). Etiopatogenia El ncleo de osificacin del escafoides tarsiano aparece generalmente a los 3 aos, sufre presiones de los huesos vecinos, anteriormente osificados, y adems por su situacin dentro del arco plantar y lo estrecho del espacio que le corresponde a este hueso, puede dar lugar, bajo ciertas condiciones, a la interferencia con el flujo sanguneo del escafoides en desarrollo. Clnica Dolor en el pie, a veces en reposo, cojera a la deambulacion, mayor sensibilidad a lo largo del lado interno del pie, discreto edema regional y coloracin rojiza. Los movimientos de rotacin del pie provocan dolor y reaccin defensiva. En casos graves, pude apreciarse atrofia muscular moderada en toda la pierna y ligera contractura en el metatarso. Generalmente, mantienen el pie rgido en equino, ligero varo. Radiologa El escafoides aparece aplanado y denso como un disco,

FIGURA 28.

pastilla o moneda; en otros casos, fragmentacin irregular; el contraste con los huesos vecinos es marcado, al igual que los espacios articulares. Evolucin Ms o menos un ao. La cura clnica y radiolgica puede ser completa. Tratamiento En los casos graves, inmovilizacin con bota de yeso por 2 a 3 meses, despus soporte plantar con realce interno, analgsicos, antiinflamatorios. En la mayora de los casos, con unas ortesis de arco plantar semirgidas evolucionan bien. En ocasiones, incluso sin tratamiento, el hueso recobra su normalidad. Enfermedad de Khler II Tambin llamada enfermedad de Freiberg, osteocondrosis de la cabeza del II metatarsiano. Es la necrosis asptica de la cabeza del II metatarsiano (otras veces, las menos, es el tercero o cuarto MTT); ms frecuente en la mujer (4 a 1), entre los 12 a 18 aos y a veces en adultos. Clnica No es rara la afeccin bilateral; molestias difusas, dolor al

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FIGURA 31. FIGURA 29. FIGURA 30.

caminar al nivel de la lesin, cojera, dolor a la presin en el mbito de la cabeza del metatarsiano afecto, tumefaccin y a veces limitacin de movimientos. Otras veces puede ser asintomtica (Fig. 29). Radiologa En los casos establecidos, la cabeza del II metatarsiano est aplanada en la zona articular y ensanchada, hay alternancia de zonas radioopacas con radiolcidas, as como engrosamiento de la difisis. Es mucho ms demostrativa la radiologa que la clnica. Tratamiento Si las molestias son mnimas, mejora con el alivio de una ortesis de descarga con apoyo retrocapital; en casos rebeldes, ya en mayores, se recurre a la ciruga, practicando toilette articular de la cabeza del metatarsiano (sobre todo cuando hay artrosis), y puede acompaarse con la reseccin de la falange proximal. No es aconsejable resecar la cabeza del metatarsiano. Hallux valgus Conocido tambin como juanete, de carcter hereditario, ms frecuente en el sexo femenino y rara por debajo de la adolescencia. Es una deformidad caracterizada por la desviacin ha-

cia fuera del dedo gordo y por subluxacin de la primera articulacin metatarso-falngica. El dedo gordo est en valgus. Cuando la desviacin es marcada, se dirige hacia el segundo dedo colocndose encima y otras veces debajo del mismo y haciendo que ste se transforme en dedo en martillo. El primer metatarsiano se encuentra en varo. Hay presencia de un higroma heterotpico al nivel de la cabeza del primer metatarsiano, que con frecuencia se inflama y da bursitis. El segundo dedo se desplaza y puede luxarse en su base o desarrollar un dedo en martillo. Se acompaa casi siempre de aplanamiento del arco anterior y, a menudo, de aplanamiento de la bveda interna (Fig. 30). En el lado interno del primer dedo, en la cabeza del metatarsiano, se produce una exostosis, muchas veces muy prominente y dolorosa, debido a la inclinacin del dedo en valgus y por el roce del zapato, este defecto se conoce como bunion. Los msculos intrnsecos, los aductores del dedo gordo, se insertan en la base de la primera falange externamente y van aumentando el valguismo del primer dedo. Tratamiento En un principio se intenta el tratamiento mdico, esencial-

mente preventivo, recomendando zapatos funcionales. Cuando la deformacin no es tan pronunciada, se pueden emplear ortesis de silicona blanda interponindolas entre el primer dedo y el segundo para mantenerlos separados. Con esto se mejora el dolor pero no el defecto y de difcil aplicacin en los calzados de los nios pequeos. El uso de separadores-tensores nocturnos que empujen el dedo hacia adentro, tratando de corregir el defecto, puede aliviar al adolescente. Existen muchos mtodos quirrgicos para corregir este defecto, los ms conocidos son el de Mc Bride, Keller, Mayo. Todas estas operaciones retiran la exostosis, trasladan la posicin de los msculos aductores, hacen osteotomas correctoras y seccionan partes del hueso, para corregir los defectos, mejorar la esttica y quitar el dolor pero es aconsejable la intervencin en la edad adulta (Fig. 31). Hallux rigidus Es una lesin que se produce en la articulacin metatarsofalngica del primer dedo, producido por microtraumatismos continuos en deportistas y secuelas postraumticas. Clnica Dolor en la primera metatarsofalngica, con limitacin funcional, haciendo difcil la planti

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o dorsiflexin del dedo. Hay ms rigidez que deformacin y la causa es generalmente osteo-artritis, pero localizada en esta articulacin. Tratamiento Consiste en dar movilidad ms amplia y quitar el dolor. Se emplean los mtodos de reseccin articular o, en algunos casos, artrodesis resecando una pequea cua en el dorso del cuello del primer metatarsiano; de esta manera, hay mejor movilizacin del dedo hacia el dorso. Dedo en garra Es una deformacin que se produce en la interfalngica proximal de los dedos del pie, contracturndose en flexin, mientras que la distal se extiende. Es molesta porque se forma una callosidad en el extremo del dedo que roza con la suela del zapato, lo mismo que el defecto en flexin de la interfalange choca con el zapato y es adems dolorosa. Se puede dar a nivel del dedo gordo como secuela de parlisis del tibial anterior, estando indemne el extensor propio, y al nivel de varios dedos, como secuela de pie varo inveterado o en artritis reumatoide Clnica Adems de la deformidad, aparece un callo plantar doloroso por debajo de la cabeza del metatarsiano. Puede haber callos en el dorso de la articulacin interfalngica proximal y el extremo del dedo. Tratamiento El tratamiento ms simple es una artrodesis interfalngica proximal, que consiste en resecar

la superficie articular de la interfalange proximal, cortar el tendn extensor, alinear el dedo y colocarle un alambre de Kitchner que una las dos falanges para mantener el dedo recto por 4 semanas. Los resultados son satisfactorios. Metatarsalgias No se trata de una enfermedad sino de un amplio sndrome: las cabezas metatarsianas soportan presiones considerables que el calzado reparte mal. A su nivel, son numerosas las anormalidades congnitas o adquiridas. Pueden ser de origen esttico, las ms frecuentes, o de causa traumtica, infecciosa, neurodistrfica, tumoral, etc. Adems de la ya citada osteocondritis de Freiberg o Khler II, como frecuentes estn: Fractura de estrs Dolor repentino tras esfuerzos prolongados, sin traumatismo previo, lo que puede llevar a confusin. Se confirma el diagnstico radiogrficamente, donde se aprecia una lnea de fractura rodeada de un pequeo halo de osificacin, siendo un callo en vas de consolidacin. Luego se le trata como una fractura, colocndole un yeso por tres semanas para lograr una osificacin total (Fig. 32). El pie plano transverso anterior es tambin causa frecuente de metatarsalgia. Enfermedad de Morton Es la hipertrofia y fibrosis de la rama ms externa del nervio plantar medio. Es un neuroma plantar por hipertrofia de una anastomosis entre los nervios plantar interno y externo, localizado entre la cabeza del tercer y cuarto metatarsiano.FIGURA 32.

Clnica Comienza en adolescentes femeninas que llevan tacn alto, o plataformas; hay dolor constante en el antepi tipo neurlgico o como quemazn. La presin entre el espacio del tercer y cuarto metatarsiano provoca dolor, lo mismo cuando se presiona lateralmente el antepi. Tratamiento Este dolor no calma con tratamiento convencional y debe ser operado. La extirpacin del neuroma produce un gran alivio y es la solucin. Talalgias Es un sndrome doloroso que se presenta espontneamente en la parte posterior y plantar del taln, adems de la talalgia media ya descrita en las osteocondritis, como Sever, y de las talalgias inferiores que son raras en la infancia, podemos encontrarnos con las talalgias superiores como: Enfermedad de Haglund II o Aquilobursitis por exostosis Por irritacin del calzado de la bolsa serosa de la insercin del Aquiles. Tratamiento La gradacin teraputica fuera del reposo relativo, analgsicos, AINEs, es la siguiente: En una talalgia mnima: almohadilla perforada de goma

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FIGURA 35.

FIGURA 33.

FIGURA 34.

duplicacin parcial. Se debe de solucionar quirrgicamente hacia el ao de edad, cuando se visualizan las estructuras cartilaginosas (Fig. 35). Sindactilia La ms frecuente es entre los dedos 2 y 3, y casi siempre es parcial. Es conveniente explicar el factor esttico y hereditario, para evitar la tentacin de la intervencin, que hace necesaria la utilizacin de injertos. Intervencin necesaria en la mano e intil en el pi por su excesiva relacin riesgo-beneficio. Dedos adductus Montados o superpuestos, de aparicin frecuente, origen familiar y motivo de preocupacin por el calzado, aunque rara vez originan problemas. En algunos casos, mejoran con una sindactilia de los adyacentes en los primeros meses o simplemente con el uso de separadores viscoelsticos. En el caso del 5 dedo por sobreactividad del tendn extensor, se puede montar sobre el 4 y producir problemas de calzado, mejorando con la sindactilia al 4 y, en casos, su resolucin quirrgica (Fig. 36). Prominencias Frecuente consulta por la visin exterior de chichones. Son de consistencia sea, siendo la ms frecuente sobre el antepi

FIGURA 36.

bajo el taln, infiltracin con anestsico local y corticoides, plantillas de descarga. En una talalgia media: elevando el tacn 2 cm se relaja la insercin del Aquiles sobre el ncleo. Si persiste el dolor, suele ser necesario colocar una bota de yeso. En una talalgia mxima: si usando zapatos sin taloneras o plantilla de alza, no mejora, hay que resecar el borde agudo seo rebajndolo. Tumores Son raros en nios, pero con la suficiente frecuencia para pensar ante un dolor nocturno localizado, en un osteoma osteoide. El sarcoma de Ewing y el sinovial tambin son de localizacin en el pi, el primero en nios pequeos y el segundo en jvenes ms mayores, por lo que no hay

FIGURA 37.

que ignorar el TAC o gammagrafa ante un dolor persistente. Si encontramos un osteocondroma, hay que pensar que no debe de ser nico (Fig. 33). Es frecuente el hallazgo casual de una displasia fibrosa cortical, defecto transitorio y que su complicacin sera la fractura patolgica por la zona debilitada (Fig. 34) (en la imagen se puede apreciar tambin la presencia de un hueso accesorio a nivel distal de peron). Polidactilia Trastorno autosmico dominante, frecuente, que nos tiene que hacer buscar malformaciones genitourinarias. Con mayor incidencia en el primer dedo y el 5 a partir de las falanges con

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FIGURA 39.

FIGURA 40.

FIGURA 38.

FIGURA 43.

FIGURA 41.

FIGURA 42.

a nivel del escafoides, tambin en calcneo, a veces se acompaan de bursitis, por el roce del calzado, por lo que se debe de aconsejar que sea holgado. Son de un somatotipo familiar y se pueden observar tambin las manos y pies de los padres (Fig. 37). Es diferente de la aparicin de gangliones, que suelen ser transitorios y son blandos y no adheridos (Fig. 38). Ua incarcerada Por insuficiencia del canal ungueal lateral, con influencia de presin al nivel de la puntera en lactantes pequeos calzados con calcetines ajustados. A veces, favorecidos por el gateo. Es importante el recorte de las uas en forma cuadrada, as como la higiene y limado de los bordes

y elevacin de estos, forzndolo varias veces al da con algodn. En algunos casos crnicos, hay que recurrir al tratamiento quirrgico de la matriz (Fig. 39). Su influencia, as como la de otros puntos de posible entrada sptica, como las rozaduras o punturas diversas, hay que prevenir y tratar por la posibilidad de osteomielitis. Ante la presencia de la inflamacin local de un dedo, hay que valorar el diagnstico diferencial de la artritis sptica (Fig. 40), con el primer sntoma de una artritis reumatoide, que en ocasiones es su forma de presentacin (Fig. 41). Otras consultas Son frecuentes desde un punto de vista indirecto a la patolo-

ga ortopdica del pi, pero que se diagnostican en la simple inspeccin y exploracin, por causa de dolor funcional, como son: las verrugas plantares (Fig. 42) y micosis (Fig. 43). Son las afecciones dermatolgicas que con frecuencia son motivo de consulta por dolor y claudicacin, por lo que es importante, en toda exploracin del pie, observar minuciosamente coloracin y estado de la piel. As como, observar el desgaste del calzado, tanto del interior y su palmilla, como del exterior y la suela. Marcha de puntillas Es frecuente motivo de acudir al Ortopeda. En la mayora de los casos, van a ser de correccin espontnea, pero no olvidar el valorar el acortamiento del tendn de Aquiles y la exploracin de los reflejos tendinosos profundos exaltados que nos indicaran una parlisis cerebral

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FIGURA 45. FIGURA 44.

FIGURA 46.

leve. Siendo otra de las causas el comienzo de una distrofia muscular, o la presencia de una actitud histrica o de un pie zambo insuficientemente tratado. Huesos accesorios En el pi destacan por su frecuencia, cerca de un 18%. Sus localizaciones ms frecuentes son: la cola del astrgalo (Os trigonum, como se aprecia en la Fig. 27), la cabeza del 5 metatarsiano (Os vesalianum, Fig. 44), la epfisis distal del peron (se aprecia en la Fig. 34), de la tibia y la cola del escafoides (se aprecia en la Fig. 26). Es importante su descripcin para no ser confundidos con las osteocondritis, ni con lesiones traumticas. No producen patologa de por s (Fig. 45). En ocasiones vamos a en-

contrar condensaciones de los ncleos de osificacin, siendo la ms frecuente la del cuboides (Fig. 46). BIBLIOGRAFALos asteriscos reflejan el inters de los trabajos a juicio del autor. 1. ***Dimeglio A. Ortopedia Infantil Cotidiana Sauramps Medical, Montpellier. Barcelona: Masson; 1991. El mejor libro escrito y traducido al espaol, une la simplicidad con una visin prctica y didctica. Difcil de superar. Se aprecia que el autor posiblemente el mejor Profesor de Ortopedia Infantil en la actualidad, ejerci la Pediatra y aborda de una forma diferente toda la patologa que se puede presentar en una consulta. Imprescindible. 2. ***Gross Richard F. Dolor de pie en nios. Problemas Ortopdicos Comunes. Clnicas Peditricas de Norteamrica.1986; 6: 1455-1471. Artculo detallado sobre el pie doloroso en el nio, dentro de un volumen muy interesante dedicado a la Ortopedia infantil de gran valor en conjunto por abarcar prcticamente lo imprescindible en la prctica diaria.

3. ***Staheli Lynn T. Fundamentalas of Pediatric Orthopedics. New York: Raven Press; 1992. Libro resumen de toda la patologa ortopdica, por articulaciones y temas, con gran iconografa, muy claro y conciso, con mltiples esquemas de diagnstico y tratamientos. Se estudia con facilidad. 4. ** Tachdjian M. Ortopedia Clnica Peditrica. Buenos Aires: Ed. Medica Panamericana; 1999. Versin para el Pediatra de un clsico de la especialidad, muy monogrfico en sus planteamientos y completo en el abordaje de la patologa ms frecuente, comparado con su Enciclopedia se queda corto pero suficiente. Muy interesante la bibliografa que aporta. 5. ***Wenger D. Rang M. The Art and practice of Childrens Orthopaedics. New York: Raven Press; 1993. El libro hace honor a su ttulo, explicando cualquier concepto desde su origen causas y diagnsticos diferenciales, profuso en iconografa, informacin y citas bibliogrficas. Segn los especialistas en Ortopedia es un lujo su lectura. Se aprecia que Wenger tambin fue Pediatra en sus comienzos y dirige en San Diego (California) el mejor Servicio de Ortopedia Infantil que existe en la actualidad.

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Caso clnicoPaciente varn de 12 aos, que presenta dolor plantar inespecfico a la marcha, que cede con el reposo y aumenta con el ejercicio fsico, sin antecedente traumtico previo. Ha sido tratado de forma inconstante con AINEs, sin resultados. En la anamnesis, refiere que vara la intensidad del dolor dependiendo del calzado, no destacan otros antecedentes de inters, su somatometra es normal para su edad y se manifiesta como buen deportista. La exploracin de la movilidad del pie no refleja limitaciones, siendo dolorosa en los ltimos grados la flexin dorsal. No hay puntos dolorosos (PMD). Podoscopia simtrica, con pe-

digrafas dentro de la normalidad, ligero valgo de retropi (ngulo de Helbing de 8 mm). La exploracin de los Aquiles estn ligeramente contrados. El resto de la exploracin articular, tono muscular y reflejos, son normales. Comentarios: No hay traumatismo previo, el aspecto externo no aprecia signos inflamatorios. Ya que refiere dolor en la marcha y que aumenta con el ejercicio, pensaremos en causas de sobrecarga biomecnica, descartaremos la sinostosis tarsal, que aparece ya al apoyar, descartado el dolor por osteoma osteoide, por ser nocturno, y el pie plano rgido doloroso por la podoscopia normal. Se solicit exploracin radiogrfica de ambos pies A-P

FIGURA 47.

y perfil en carga, mostrando una condensificacin a nivel del escafoides del pie derecho, compatible con el Diagnstico de osteocondritis de Khler I, recomendndole reposo de esfuerzos en marcha y saltos en las fases de dolor, y el uso de unas de ortesis de descarga a medida, durante los siguientes 6 meses. Mejorando el cuadro clnico al primer mes y la normalizacin radiogrfica al cabo del ao (Fig. 28 y Fig. 47).

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ALGORITMO: EXAMEN DEL PIE

Manejar terminologa Varo: calcneo hacia dentro Valgo: calcneo hacia fuera Talo: pie en flexin dorsal Equino: pie en flexin plantar Abduccin: pie y dedos hacia dentro Adduccin: pie y dedos hacia fuera

Distinguir Malposicin-malformacin

Exploracin Antecedentes pre-postnatales Resto articulaciones Podoscopia-pedigrafa ngulos radiolgicos Signos de hiperlaxitud Reflejos Valorar reductibilidad ngulo astrgalo calcneo (A/C N = 30-40) Pie doloroso Anamnesis, forma y localizacin del dolor Examen de la piel y signos inflamatorios Valoracin radiogrfica comparativa Variaciones epifisarias -Inmovilizacin -Plantillas de descarga -Reposo Pie calcneo valgo Yesos/Bebax

EXAMEN DEL PIEPie talo Buscar DDC* Manipulaciones Frulas neutras Bebax Pie cavo Descartar alt. neurolgica Usar plantillas Valorar ciruga en la adolescencia Metatarso varo No equino No varo, si adduccin antepi Valorar grados Manipulaciones Bebax Horma invertida F. Dennis-Brownne En algunos casos... Pie zambo Equino-varo-supinado Manipulaciones Yesos/Clubax

Rgido

Reductible

Ciruga En los primeros meses

Frula Dennis-Brownne Tenotoma del Aquiles? Calzado recto

Pie plano Siempre a medida Bien hechas Efectos de alivio en apoyo Descarga biomecnica No corrigen los pies planos No modifican la huella plantar Plantillas (Lelievre) Arco plantar Cuas supinadoras post. Cuas pronadoras ant. Nio mayor Doloroso? Descartar sinostosis Pie neurolgico? Calzado CR? Plantillas slo las necesarias >4 aos Sintomatologa + antecedentes+ ?