BEYiN ÖLÜMÜ ve

ETiK

ECE MAKBULE DÖRTKARDEŞLER

50031010

iÇERiK

• Ölüm…• Ölüm Bilimi…• Ölümün Dünya ve Türk Tıp Tarihindeki

Yeri…• Beyin Ölümü nedir?• Kriterleri Nelerdir?• …

ÖLÜM

• Bir canlı varlığın hayati faaliyetlerinin kesin olarak sona ermesi olarak tanımlanmaktadır.

• Ölüm bir süreçtir ve anlık bir olay değildir.

Tanatoloji

• Ölüm olayını inceleyen bir bilim dalıdır.

• Reanimasyon (yeniden canlandırma) uygulamasının gereksiz olduğuna karar verebilmek için ölümün güvenilir bir şekilde meydana geldiğini ispata yarayan bir yöntem ve belirtinin araştırıldığı ölüm bilimi olarak da tanımlanmaktadır.

Ölümün Dünya ve Türk Tıp Tarihindeki Yeri…

1894 - Horsley• Beyin tümörü hastalarda ICP artışına bağlı

“hasta yatağında ölü olarak bulundu, solunum durmuş, kalp çarpmaya devam ediyordu”

“ölümden sonra kalp çalışmaya devam eder”

1901 - Cushing

• Gerçek ölüm meydana geldikten sonra kalp

bir müddet çarpmaya devam eder.

1938 - Alfred Heilbronn

• “vücudun ölümü ile bunu teşkil eden aksamın ölümü arasında kısa veya uzun bir fasıla mevcuttur”

Biyoloji Bakımından Ölüm ve Baka İ.Ü. Konferansları 1939

1939 - Hans Winterstein

• “alelade telakkiye göre ölüm ani vukua gelen bir hadisedir”

“ Hekim ölümün vukuunu tespit ettiği zaman, uzviyetin %90’nın dan fazlası henüz canlıdır veya münasip tedbirlerle canlanabilir ve az çok normal faaliyette bulunabilirler. O halde ölüm nedir? Mutad şekilde ilk olarak ölen Merkezi Cümlei Asabiyedir. Bu uzuv faaliyetten kaldığı zaman bütün uzviyeti bihakkın ölmüş telakki edebiliriz”

Ölümün Fizyolojisi İ.Ü. Konferansları 1940

1954-1955 - Yoğun-bakım servislerinin kuruluşu

1959 - Mollaret “Coma depasse”

• Derin koma• Spontan solunum yok• Hiçbir refleks yok• Noradrenaline bağımlı tansiyon• EEG- düz çizgi• Ventilatör kapatılırsa / noradrenalin verilmezse hasta

ölüyor

BEYiN ÖLÜMÜ NEDIR?

BEYiN ÖLÜMÜ

Beyin ölümü, beyin sapını da içine alan beyin fonksiyonlarının tam ve geri dönüşümsüz kaybı

olarak tanımlanmaktadır.

• 1962 - J.Murray Böbrek • 1963 - T.Starzl Karaciğer• 1963 - JD.Hardy Akciğer

Kadavra (donör)

Ölümün adı“kardiorespiratuvar ölüm”

1963 - G Alexandre kriterleri

1. Komple bilateral mydriyazis

2. Tüm reflekslerin alınamaması

3. Mekanik ventilasyon kapatıldıktan sonra 5 dak. spontan solunum yok

4. Noradrenaline rağmen kan basıncının düşmesi

5. Düz EEG

Ağır

Kafa Travmalı

Hastalarda

Donör- böbrek

1967 - Bernard (Kalp Nakli)

• Kadavradan ilk kalp transplantasyonu 18 gün

• Kadavradan ikinci kalp transplantasyonu ( Dr. Philip Blaiberg) 18 ay

resmi olmayan beyin ölümü?

1968 - Dr. Kemal Beyazıt ilk kalp transplantdonör -yaşama ihtimali olmayan çok ağır hasta-

1968 - Dr. Siyami Ersek ikinci kalp transplantdonör- “Coma depasse” – Dr. Cemalettin Öner

resmi olmayan ilk beyin ölümü

• Harvard Tıp Fakültesi Ad Hoc. Komitesinin Sonuç bildirgesi- JAMA- Ağustos 1968

“Brain Death - Beyin Ölümü”

BEYiN ÖLÜMÜ

• Bir insanda beyin ölümünün gelişmiş olması demek; beynin tüm kan akımı ve oksijenlenmesinin durmuş olması, beynin tamamen ve geri dönüşümsüz olarak tüm fonksiyonlarını kaybetmiş olması demektir.

1979 - Organ ve doku alımı ile ilgili kanunTarihi:29.05.1979 Sayısı:2238

R.G. Tarihi:03.06.1979 R.G. Sayısı:16655

1982 - Kanunun yeniden düzenlenmesi Tarihi:21.01.1982 Sayısı:2594

Dr. Mehmet Haberal

Harvard Tıp Fakültesi Komitesinin Beyin Ölümü Kriterleri :

• Hastanın dıştan uygulanan stimuluslara yanıt vermemesi • Spontan solunumun olmaması • Pupillar, korneal, yutma refleksleri gibi sefalik reflekslerin olmayışı (bunların olması için beyin sapının sağlam kalması gerekir), sadece spinal refleks aktivite kalmış olabilir. • Düz ya da elektrik EEG.

BEYİN ÖLÜMÜ TANISI İÇİN ÖN KOŞULLAR

1-Hasta derin komada olmalı ve komanın nedeni ayırt edilebilmedir.

2-Şiddetli elektrolit, asit baz ve endokrin bozukluklar gibi klinik tabloyu taklit edecek tıbbi durumlar olmamalıdır.

3-Hipotermi santral siniri sistemi fonksiyonunu suprese ettiğinden ve hatalı beyin ölümü tanısına neden olduğundan santral vücut ısısı 32 0C’in üzerinde olmalıdır

BEYİN ÖLÜMÜ TANISINDA KULLANILAN KRITERLER

1-Glaskow Koma Skalası (GKS) skoru 3 olmalıdır.

BEYİN ÖLÜMÜ TANISINDA KULLANILAN KRITERLER

2-Ağrılı uyarana karşı ekstremite veya yüz kaslarında motor yanıt olmamalıdır.

3-Işığa direkt ve indirekt yanıt olmamalıdır.

4-Okülosefalik refleks olmamalıdır.

BEYİN ÖLÜMÜ TANISINDA KULLANILAN KRITERLER

5-Okülovestibüler refleks olmamalıdır.

6-Kornea refleksi olmamalıdır.

7-Öğürme refleksi olmamalıdır.

8-Öksürük refleksi olmamalıdır.

9-Apne testi sonucu pozitif olmalıdır.

Beyin Ölümü Tanısını Doğrulama Testleri Nelerdir?

− Serebral anjiografi

−    PET, SPECT

−    Elektroensefalografi

Beyin Ölümü Tanısını Doğrulama Testleri Nelerdir?

− Transkraniyal doppler ultrasonografi

−    Serebral sintigrafi

−    Beyin sapı uyarılmış potansiyelleri (BAEP; SSEP)

Harvard Tıp Fakültesi Bu Kriterlere Neden Ihtiyaç

Duydu?

1. Koma durumunun kalıcı olması ve uygulanan tüm tıbbi girişimlerin başarısız kalması,

2. Hasta yakınlarını gereksiz umutlandırmamak ve uzamış stresten kurtarma amacı,

3. Başka hastalar için, yaşamı destekleyen cihazların bir an önce boşaltılması,

4. Gereksiz maddi harcamaların kesilmesi,

5. Organ nakli için en erken dönemde organ teminine olanak veren, erken ölüm tanı kriterleri’ ne duyulan gereksinim.

Tıbbi desteğin kesilmesi kararı???

Kararda Zorlanılmasının Temel Sebepleri

• Beyin Ölümü ile Karıştırılan Kavramlar

• Dini Sebepler

• Etik mi?

Beyin ölümü tanısı ile karıştırılan diğer kavramlar;

• Kortikal veya Serebral ölüm (bitkisel yaşam –

kalıcı bitkisel yaşam ),

• Ötanazi (euthanasia),

• Yalancı ölüm.

Kortikal Ölüm

• Hastanın solunumu devam eder ancak makine desteğine ihtiyaç duyabilir. Bu kişiler makine desteği ile aylarca, yıllarca yaşayabilir.

Serebral ölüm (kalıcı bitkisel hayat) ve beyin ölümü farklı mıdır?

Serebral Ölüm

• Serebral ölüm, kalıcı bitkisel hayatta denilebir.

• Beyin sapı fonksiyonları ya çok az hasarlıdır ya da tamamen korunmuştur. Beyin ölümünden tamamen farklıdır ve ölümle eş değer değildir.

Ötanazi

• Bir kişinin veya bir hayvanın yaşamını, yaşamlarının dayanılamayacak durumda olarak algılanması sebebiyle, acısız veya çok az acıtan bir ölümcül enjeksiyon yaparak, yüksek dozda ilaç vererek veya kişiyi yaşam destek ünitesinden ayırarak sonlandırmak.

Yalancı Ölüm

• Bu tür vakalarda beyin ölümü tanısında kabul edilen kriterlerin hepsi görülmektedir, fakat hastaların aslında beyin ölümleri gerçekleşmemiştir.

Beyin Ölümünün Dinlerdeki Yeri…

• Hristiyanlık, Müslümanlık ve Musevilik paylaştıkları ortak menşei sebebiyle yaratılışa, Tanrı- İnsan ilişkisine, maddeye ve ruha ve ayrıca yaşam ve ölümün kutsallığına dair benzer kavramlar içermektedir. Canlı ya da kadavra kökenli organ bağışı ve beyin ölümü kriterlerine dayanarak insan bedenlerinin değerlendirilmesi her üç din tarafından da desteklenmektedir.

İslamiyette

• Kuran-ı Kerim’in Maide suresinin, 32. ayetinde “kim bir insana hayat verirse onun tum insanlara hayat vermiscesine sevap kazanacagı” bildirilmiştir. Diyanet İşleri Başkanlığı, bu ayete ve İslam’ın diğer kurallarına dayanarak Dr. Haberal’in talebi üzerine, 1980’de bir açıklama yapmıştır. Bu açıklamaya göre, organ ve doku nakli şu durumlarda dinen caizdir; nakil ancak ölü olması, vericinin ölmeden önce rıza göstermiş olması ve alıcının nakle rızasının olması, organların para karşılığı verilmemesi

Hristiyanlıkta

• Organ bağışını insan sevgisinin bir parçası olarak kabul etmektedirler ve bu alandaki çabaları destekledikleri gibi, din kurumları organ bağışının yaygınlaşması için özel çabalar yürütmektedirler.

Yahudilikte

• Tora’ya göre (Tesniye 21:22-23) suçlu bir insan asılarak ölüme mahkum edilirse, ölüsü asılı kalmamalı ve aynı gün içerisinde gömülmelidir. Burdan hareket eden din adamları, ölünün bedenine saygı gösterilmesi gerektiğini türetmektedirler. Bu durumda ölünün vücudundan organ alınması hususunda güçlü bir muhalefet bulunmaktadır.

Etik mi?

• Dünya’nın her yerinde kabul gören Harvard Kriterleri’ne uyulduğu, gerek görülen tüm testler yapıldıktan sonra, organ ve doku nakli yasalarla desteklendiği ve beyin ölümü tanısının yasalarda belirtildiği şekilde konması ve hastanın fişinin çekilmesi etiktir.

Türkiye’de yasalardaki durum…

Tanım : Beyin ölümü klinik bir tanıdır ve beyin fonksiyonlarının tam ve irreversibl kaybıdır.Irreversibl komanın temel bulguları :I) Beyin ölümüne karar vermek için komanın aşağıdaki nedenlere bağlı olmaması, a) Primer hipotermi, b) Hipovolemik ya da hipotansif sok, c) Geriye dönüşüm sağlayabilecek intoksikasyonlar (barbitürat ve diğer sedatifler, depresan ve narkotik ilaçlar) ile

metabolik ve endokrin bozukluklar,II) Bilincin tam kaybı,III) Spontan hareketin bulunmaması. Aşağıda bulunan durumlar beyin ölümü tanısını ekarteettirmez. a) Derin tendon reflekslerinin alınması, b) Yüzeyel reflekslerin alınması, c) Babinski refleksi alınması , d) Solunum benzeri hareketler alınması, (omuz elevasyon ve adduksiyonu, önemli tidal volum

değişikliği olmaksızın interkostal genişleme) e) Patolojik fleksiyon ve ekstensiyon cevabi dışındaki spontan ekstremite hareketleri,IV) Ağrılı uyaranlara serebral-motor cevap alınamaması,V) Spontan solunum bulunmaması,VI) Beyin sapı reflekslerinin tamamen kaybolması, a) Beyin ölümünde pupiller parlak ışığa yanıtsız ve dilatedir (4-9 mm) b) Kornea refleksi yokluğu, c) Vestibulo-oküler refleks yokluğu, d) Okülosefalik refleks yokluğu, e) Feringeal ve trakeal reflekslerin yokluğu,VII) Apne testi :

ORGAN VE DOKU NAKLİ HİZMETLERİ YÖNETMELİĞİ1 Haziran 2000 Tarih ve 24066 Sayılı Resmi Gazete(*) 07.03.2005 Tarih ve 25748 Sayılı Resmi Gazete

Ülkemizdeki en önemli kriter kardiyolog, nörolog, nöroşirürji anesteziyoloji ve reanimasyon uzmanı

olan 5 doktorun beyin ölümü onayını vermesi durumudur.

Adli olgularda, Savcı izni ve yakınlarının onamı olması durumunda, organ alınmasında yasal bir

engel kalmamaktadır. Ancak; Organ çıkarılması işlemi esnasında bir

adli tıp uzmanının da hazır bulunması ve adli tıp açısından önem taşıyan bulguları bir rapor haline

dönüştürmesi, sonradan yapılacak otopsi işlemlerinde hatalı bir değerlendirmeyi

engelleyecektir.

Yanlış Bilgiler…

• Anlatılmış hikayeler…• Yanlış bilinen gerçekler…

Bencesi;

• Beyin Ölümü kabul edilmelidir.• Etik durum tamamen doktora ve hastaneye

bağlıdır.• Organ ve Doku Transplantasyonu bekleyen

yüzlerce hastaya umut ışığı olup sadece kendi canımızın ölümünü kabullenmek varken, birden fazlasının ölümünü kabullenmek niye?

Türkiye'de insanlar 'son anda mucize olur' umuduyla beyin ölümüne bir türlü inanmak istemiyorlar; canlıyken yakınlarının organlarını bağışlamış gibi hissediyorlar. Bu durumda mucize olur mu?

Mucize olmuyor. Mucize yaşayacak hastanın da kriterleri var. Şimdiye kadar 10 bin tane hasta takip ettim ve gördüm ki; bir tanesini belki yaşar mı' diye beklerken, diğer hastaları öldürmüş oluyorsunuz. Beyin ölümü bellidir; bu rapor, Amerika'da Türkiye'deki gibi zor verilmez. Türkiye'de beş doktorun bir araya gelmesi isteniyor, o süre içinde o kadar doktoru nereden bulacaksınız? İş zorlaşıyor... Ama Amerika'da bir doktorun onayı yeterlidir. Amerika'da bazen aileler bile, yakınlarının daha fazla acı çekmesini engellemek için beyin ölümü raporu verilmesini rica ediyorlar.

Beni dinleme sabrını gösterdiğiniz için teşekkürler!...

Referanslar• http://www.kanbankasi.com/NewsPrint.aspx?Id=33• http://www.medicalpark.com.tr/web/6-1040-1-1/medical_park_-_tr/medical_

park/tibbi_bolumler/organ_nakli• http://www.salom.com.tr/news/detail/21182-Yahudilikte-temel-kavramlarOrga

n-Nakli.aspx• http://www.sislietfal.gov.tr/organbagisi.html• http://www.hayrettinkaraman.net/sc/00216.htm• http://www.biyoetik.org.tr/haftanin/Buken.html• http://www.turkhukuksitesi.com/showthread.php?t=70134• http://www.tuba.gov.tr/tr/component/content/article/114-guncel-bilgiler/104

4-beyin-olumu-konusundaki-tartismalar-sorular-ve-yanitlari-471.html

• http://lokman.cu.edu.tr/anestezi/anestezinot/yeni_sayfa_13.htm • http://arsiv.sabah.com.tr/2006/08/30/gny/sag101-20060830-200.html • http://www.patoloji.gen.tr/olum.htm#beyinolumu• http://www.hastahaklari.org/yog-etik.htm• www.turkishneurosurgicalsociety.org/pdf/beyinolumu.pdf