Upload
cais
View
118
Download
7
Tags:
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Technical Assistance for Alignment in Organ Donation- EuropeAid/131052/D/SER/TR. Nörolojik Standartlarla Ölümün Belirlenmesi ( Beyin Ölümü ). Prof.Dr . Francesco PROCACCIO Doç.Dr .Murat ARSAVA Doç.Dr .Levent GÜNGÖR. Bir insan ne zaman ölür ?. Beynin aşikar, geriye dönüşümsüz total hasarı - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Nörolojik Standartlarla Ölümün Belirlenmesi
(Beyin Ölümü)
Prof.Dr.Francesco PROCACCIODoç.Dr.Murat ARSAVA
Doç.Dr.Levent GÜNGÖR
Technical Assistance for Alignment in Organ Donation- EuropeAid/131052/D/SER/TR
Bir insan ne zaman ölür?Beynin aşikar, geriye dönüşümsüz total
hasarıSerebral fonksiyonların tamamen kaybı
İki farklı mekanizmaya bağlı oluşur:
1) Geriye dönüşümsüz beyin hasarına yol açan respiratuar ve sirkulatuar arrest (kalp atımı olmayan kadavra)
2) Total geriye dönüşümsüz beyin hasarına yol açan masif serebral lezyonlar (Beyin Ölümü – kalp atımı olan kadavra)
Beyin Ölümü = Ölüm
Nörolojik kritere göre ölümBeyin Ölümü
(Önce nörolojik ölüm)
Ölüm
Sirkülatuar kritere göre ölüm Kardiyosirkulatuar arrest (eşlik eden nörolojik ölüm)
F Procaccio 2012
Ölümün kesinliği : Geriye dönüşün olmaması
Karnice-Karnicki, 1896
Beyin Ölümü ya da Ölen Beyin?
Ölüm bir süreçtir
Nörolojik fonksiyonlar geriye dönüşümsüz olarak
yok olmalı
Komadan (beyin) ölüm(ün)e
Patofizyolojik dinamikler
Kimde beyin ölümü olabilir?
Sadece yoğun bakım ünitelerinde, mekanik
ventilasyon altında, akut serebral lezyonu olan
hastalarBeyin hasarı – Serebral Hemoraji
İskemik inme – Beyin Tümörü Anoksi – Serebral enfeksiyon
Total Beyin EnfarktıKan akımının yokluğu
Ölüm
Komadan ölüme
Otonom“fırtına”
Yaşam Ölüm
BeyinÖlümü
Spinalşok KSA
F Procaccio, 1997
• Hipertansiyon • Taşikardi• Pulmoner ödem• Koagülopati
Coma Dépassé 1959
BBC - 13 Ekim 1980
Mekanik ventilasyon
Harvard Kriterleri - 1968
Nörolojik Standart
“Tüm serebral fonksiyonların geriye dönüşümsüz kaybı”
(Beyin) Ölüm(ü)
Beyinsapıölümü
Total Beyin Enfarktı
Ölüm
Beyin Ölümünün Klinik Kriterleri• Belirlenmiş geriye dönüşümsüz lezyona
bağlı tam bilinç kaybı
• 1) Motor yanıtlar (spinal kökenli hareketler hariç)2) Işığa pupiller yanıt3) Kornea refleksi4) Okülosefalik ve okülovestibüler yanıtlar5) Gag refleksi6) Trakeal aspirasyona öksürme yanıtı7) Respiratuar dürtü
Çocuklarda; atropine yanıt emme refleksi kaybı
Beyin Ölümü Tanısının Temel Gerekleri
• Kafa karıştırıcı tüm potansiyel nedenler dışlanır
• Beyin hasarının etyolojisi bellidir
• Eksiksiz nörolojik muayene yapılır ve tüm kriterler karşılanır
Taklit Eden Durumlar
• Hipotermi• Barbitüratlar• Akut zehirlenme• Endokrin krizler
(glukoz – kortizol – T4)• Nörolojik hastalıklar
Gerekli Şartlar• Etyoloji belli olmalı• Geriye dönüşümlü serebral hasarın radyolojik
görüntüsü• Vücut ısısı >32 °C (“Normal” Kan Basıncı – SO2 –
Na+)• Şüphe yaratacak medikal durumlar dışlanmış
olmalı • SSS’ne etki edebilecek ilaç etkisi dışlanmış
olmalı• Klinik muayene ile ilaç etkileri dışlanmış olmalı (kas gevşeticiler, atropin vb.)
Etyoloji
Geriye Dönüşümlü Durumlar
• Santral sinir depresyonu yapan ilaçlar (narkotik , hipnotik, trankilizan, nöromüsküler bloker) ve entoksikasyonlar
• Karaciğer – böbrek disfonksiyonu• Hipotermi• Kardiyovasküler yetmezlik• Addison krizi• Miksödem koması
Derin Koma ve Mutlak Yanıtsızlık Hali
II
III
V
VI VII
VIII
X
XI
Pupil yanıtı
Kornea
OkülosefalikOkülovestibüler
Beyinsapı refleksleriAğrılı uyaran
Trakeal
Atropin IV0.04 mg/kg
Beyin sapı - Vagus (X. kranial sinir) testi
APNE TESTİ
Respiratuar dürtünün olmaması 13098
130 78 23
PaCO2 > 60mmHg
100% Oksijen
Beyin Ölümünde Spinal reflekslerBeyin enfarktı
Üst kontrolüolmayan omurlik
Spinal şok
Spinal fonksiyonundüzelmesi
Hipereksitabilite
1
2
3
Spinal visero-viseral refleksler
Spinal Refleks : Organ çıkarımı sırasında anestezi
Conci & Procaccio, J Neurol Neurosurg Psych , 1986
• Taşikardi, hipertansiyon, kanama vb.• Organ çıkarılması sırasında spinal nöronların «anestezisi»
TANIYI ZORLAŞTIRAN DURUMLAR(Vücut ısısı, kan basıncı, oksijenizasyon,
elektrolitler, glukoz, kortizol, T4 seviyelerinde şiddetli bozukluk)
İlaçlar (sedatif/anestezik - barbitüratlar ! – kas gevşeticiler )
Fasial travma – Kranial sinir lezyonları
Eğer potansiyel olarak tanı karmaşası oluşturan
durumlar varsa
doğrulayıcı testyapılmalıdır
Serebral perfüzyonun yokluğu
basit, açık, kabul edilebilir, kolay anlaşılır ve kolay gösterilebilir
bir kriterdir.
Serebral anjiyogram Arkus enjeksiyonu
Wijdicks, 2001
Girlanda
R
BT Anjiyografi
Beyin Ölümü standartı – tanı karmaşası ortadan kalkar
TCD
Beyin Ölümüpaternleri
Trans Cranial DopplerTrans Kranial Doppler
Beyin ölümü ile karışabilecek “Nörolojik” durumlar
• Locked-in (kilitlenme) sendromu• Guillain-Barré sendromu• Demiyelinizan hastalıklar • Post-anoksik koma• Beyin sapı ensefaliti
Pediatrik kriterler
F Procaccio 2012
Beyin Ölümü tanısında karşılaşılabilecek zorluklar
1. Beyin ölümü olmayan olguya BEYİN
ÖLÜMÜ tanısı koyulmasıtanıda sıfır hata olmalı
2. Beyin ölümü olan her hastaya beyin
ölümünün deklare edilmemesi Sessiz beyin ölümü - kaçırılmış potansiyel organ
donörleri
F Procaccio 2012
Beyin Ölümü tanısında karşılaşılabilecek zorluklar
1. Beyin ölümü olmayan olguya BEYİN
ÖLÜMÜ tanısı koyulması tanıda sıfır hata olmalı
2. Beyin ölümü olan her hastaya beyin
ölümünün deklare edilmemesi Sessiz beyin ölümü - kaçırılmış potansiyel organ
donörleri
F Procaccio 2012
İtalya Kayıtları – YBÜ’de serebral lezyonlu ölümler
yaş
DonörlerAkut Serebral Lezyonu olan ölümler
Beyin ölümleri
Yaşa karşılık “sessiz ” beyin ölümleri
“Sessiz ” Beyin ölümü
• Uygunsuz tedavi Otonomik “fırtınadan” erken sirkülatuar arreste
• Atlanmış tanı Beyin sapı refleksleri & apne test edilmemiş
• Kritik durumlar Serebral kan akımı testleri yok veya sonuçlar net değil• Resmi bildirimin yapılmadığı durumlar
- Uygun olmadığına dair kişisel kararlar - Kişisel olarak beyin ölümüne karşı olma - Yetersiz deneyim
- Organizasyon eksiklikleri
• Beyin ölümünden önce yaşam desteğinin kesilmesi- YBÜ’de hayatın sonu politikası- YBÜ’ne başvurulmaması
F Procaccio et al. Transplant Proc, 2010
Beyin ölümü, nefes alma yeteneği dahil tüm beyin sapı fonksiyonlarının geriye
dönüşümsüz kaybı ile birlikte olan bilinçliliğin geriye dönüşümsüz kaybıdır.
Kanada Neurokritik Bakım Grubu, 1999
Beyin Ölümü Tanımı
“Beyin ölümü” terimi yerine
nörolojik kriterlere göre belirlenmiş ölüm
terimi kullanılabilir
Klinik Tanı basit ve güvenilirdir
Tam bir metodolojik kesinlikle yapılmalı
Ölü Donör Kuralı
Ölüm tanısı
• Geriye dönüşümsüzlük eşiği• Klinik standart• Doğrulayıcı test
Ölüm süreci
Ölüm deklarasyonu (hukuki)• Rehberlere uymak• Yasal prosedürler• Ölünün hareketi
Kadavradan Organ Nakli
Beyin ÖlümüTanısı
Organçıkarımı Cenaze
ÖlümünYasal
Deklarasyonu
YBÜ’ne kabul Vejetativ
fırtınaBeyin ölümüdeklarasyonu
1 2 3 4Hastanın tedavisi
Hastanıniyileşmesi
Ölüm deklarasyonunun zamanı
Beyin ölümükriterleri
observation
Ventilasyondesteğininkesilmesi
Ölüm
49
• Ölümün tanımı (geriye dönüşümsüz total beyin hasarı)
• Ölüme yol açan mekanizmalar:
- sirkulatuar/respiratuar arreste ikincil beyin hasarı (serebral kan
akımında kalıcı durma)
- doğrudan ağır beyin hasarı
• Tüm hastaların tüm kriterleri doldurması zorunlu
• Ölüm deklarasyonundan sonra izlenecek yol
(hemen morga transfer, nekroskopi veya organ nakli)
• Ölümün Belirlenmesi -> rehberler/yasalar
• «kor» kriterleri
(etyoloji, klinik muayene, doğrulayıcı test)
gözlem süresi (geriye dönüş olasılığının olmaması)
• Ölümün zamanı (yasal)
• Yeterlilik & deneyim seviyesi (ekipler)
Bugün ve Gelecek için Ortak Prensipler1. Her yurttaş ölüm konusunda eşittir2. Ölüm tanısı için açık, basit ve kabul edilebilir tanımlar, kriterler
ve prosedürler olmalı3. Ölüm deklarasyonu için açık yasal prosedürler olmalı4. Klinik ve (yeni) teknik görüşten bağımsız olarak tek bir ölüm
vardır 5. Ölüm deklarasyonu organ naklinden bağımsızdır6. Ölü donör kuralına mutlak riayet7. YBÜ’de etik olmayan tedavilerden kaçınma 8. Akut serebral lezyonların organ nakli için önceden gerekli uygun
tedavileri9. YBÜ’ndeki hastaların hayatlarının sonunun optimizasyonu10. Organ nakliyle sonuçlanma ve iyi tıbbi hizmetin göstergesi olma
Ülkemizdeki Mevzuat ve Pratik Uygulamalar
Kanun
• 1979 yıl 2238 numaralı Organ ve Doku Alınması, Saklanması, Aşılanması ve Nakli Hakkında Kanun
• Madde 11: Bu Kanunun uygulanması ile ilgili olarak tıbbi ölüm hali, bilimin ülkede ulaştığı düzeydeki kuralları ve yöntemleri uygulamak suretiyle, biri kardiolog, biri nörolog, biri nöroşirürjiyen ve biri de anesteziyoloji ve reanimasyon uzmanından oluşan 4 kişilik hekimler kurulunca oy birliği ile saptanır.
Kanun
• 1979 yıl 2238 numaralı Organ ve Doku Alınması, Saklanması, Aşılanması ve Nakli Hakkında Kanun
• Madde 12: Alıcının müdavi hekimi ile organ doku alınması, saklanması, aşılanması ve naklini gerçekleştirecek olan hekimlerin, ölüm halini saptayacak olan hekimler kurulunda yer almaları yasaktır
Kanun
• 1979 yıl 2238 numaralı Organ ve Doku Alınması, Saklanması, Aşılanması ve Nakli Hakkında Kanun
• Madde 13: 11 inci maddeye göre ölüm halini saptayan hekimlerin ölüm tarihini, saatini ve ölüm halinin nasıl saptandığını gösteren ve imzalarını taşıyan bir tutanak düzenleyip, organ ve dokunun alındığı sağlık kurumuna vermek zorundadırlar. Bu tutanak ve ekleri ilgili sağlık kurumunda on yıl süre ile saklanır.
Kanun• 18 Ocak 2014 28886 sayılı 6514 sayılı Sağlık Bakanlığı ve
Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname İle Bazı Kanunlarda Değişiklik Yapılmasına Dair Kanun
• Madde 11: Bu Kanunun uygulanması ile ilgili olarak tıbbi ölümün gerçekleştiğine, biri nörolog veya nöroşirürjiyen, biri de anesteziyoloji ve reanimasyon veya yoğun bakım uzmanından oluşan iki hekim tarafından kanıta dayalı tıp kurallarına uygun olarak oy birliği ile karar verilir.
Yönetmelik
• 01 Şubat 2012 28191 sayılı Organ ve Doku Nakli Hizmetleri Yönetmeliği
• .... beyin ölümü tutanağının EK-1’de yer alan beyin ölümü kriterlerine göre ve kurallara uygun biçimde düzenlenip düzenlenmediğinin …
Ek 1 beyin ölümü tanısı için bir rehber olup, sağlanması gereken asgari şartları ortaya
koymaktadır.
Bilimsel görüşler ışığında hekimler ek uygulamalar yapabilir.
Beyin ölümü klinik bir tanıdır ve tüm beyin fonksiyonlarının tam ve geri dönüşümü olmayan
kaybıdır.
Yorum:
Beyin sapı ölümü / Tüm beyin ölümü
Bitkisel hayat (persistent vegetative state), minimal bilinçlilik durumu (minimal conscious state), locked-in sendromu, derin koma ….
Serebral sirkülatuar arest
Beyin ölümü tanısında gereken ön koşullar aşağıda belirtilmiştir:
a) Komanın nedeninin belirlenmiş olmasıb) Beyin hasarının yaygın ve geri dönüşümsüz
olduğunun belirlenmiş olması
Yorum:
Neden mutlaka bilinecek
Yaygınlık, geri dönüşümsüzlük, kesinlik, mevcut bilimsel veri ile tedavi edilemezlik gösterilecek
BT veya MRG mutlaka OLACAK
Beyin ölümü tanısında gereken ön koşullar aşağıda belirtilmiştir:
c) Santral vücut ısısı ≥32 oC olmasıç) Hipotansif şok tablosu olmaması
Yorum:
Pratik öneri:36 oC’ye ısıtılması (planlanacak apne testine ön hazırlık)
Sistolik kan basıncı erişkinler için > 100 mmHg (vazopresör desteği ile olabilir); pediatrik yaş grubunda normal alt sınırın üstünde olmalı
Beyin ölümü tanısında gereken ön koşullar aşağıda belirtilmiştir:
d) Komadan geriye dönüşüm sağlanabilecek ilaç etkileri ve intoksikasyonların dışlanmış olması
Yorum:
Pratik öneri: İlaç düzeyi bakılabiliyorsa ilaç serum düzeyinin terapötik aralığın altına inmesi beklenmelidir.
İlaç düzeyi bakılamıyor ve böbrek ile karaciğer fonksiyonları normal ise ilacın eliminasyon yarı ömrünün 5 katı kadar bir süre beklenmelidir.
Beyin ölümü tanısında gereken ön koşullar aşağıda belirtilmiştir:
d) Komadan geriye dönüşüm sağlanabilecek ilaç etkileri ve intoksikasyonların dışlanmış olması
Yorum:
Pratik öneri: Böbrek veya karaciğer fonksiyonları normal olmayan, ilacın eliminasyon yarı ömrünün 5 katı kadar bir süre beklenemeyecek durumlar veya bahsedilen grup ilaçların verilip verilmediğinden emin olunamayan durumlarda serebral kan akımını gösteren destekleyici testlere başvurularak beyin ölümü tanısına gidilebilir.
Beyin ölümü tanısında gereken ön koşullar aşağıda belirtilmiştir:
e) Beyin hasarından bağımsız şekilde klinik tabloyu açıklayabilecek metabolik, elektrolit ve asit-baz
bozukluklarının olmaması.
Yorum:
Elektrolit, asit baz ve metabolik bozukluklar komanın primer nedeni olmamalı
Arada kalınan vakalarda serebral kan akımını gösteren destekleyici testlere başvurularak beyin ölümü tanısına gidilebilir.
Birinci fıkrada yer alan tüm koşulların tespiti halinde beyin ölümü tanısı için aşağıdaki hususlar
aranıra) Derin komanın olması
b) Beyin sapı reflekslerinin alınmamasıc) Spontan solunum çabasının bulunmaması ve
apne testinin pozitif olması.
Apne testi yapılabilmesi için normotermi, normotansiyon ve normovolemi ön koşulları
sağlanır. Bu koşullarda hastaya uygun mekanik ventilasyon yaklaşımı ile PaCO2’nin 35-45 mmHg
ve PaO2’nin 200 mmHg üzerinde olması sağlanmalıdır. Bu koşullar sağlandıktan sonra hasta mekanik solunum desteğinden ayrılarak
intratrakeal oksijen uygulanmalıdır. Test sonunda PaCO2 ≥60 mmHg ve/veya PaCO2 bazal değerine
göre 20 mmHg veya daha fazla yükselmesine rağmen spontan solunumu yoksa apne testi
pozitiftir.
Yorum:
Uzman hekimler veya konsültan branşlar ayrı ayrı, tekrar tekrar apne testi yapmamalı, en uygun koşullarda, tek bir defa ve tanı koydurucu bir apne testi yapmayı hedeflemelidirler.
İkinci nörolojik muayene içerisinde tekrar bir apne testine gerek yoktur.
En uygun ön koşulların sağlanması apne testinin başarısı için esastır.
Yorum:Ön koşullar:• >36 oC (Amaç: 3 mmHg/dk CO2 yükselmesinin olması)• SKB > 100 mmHg ve pozitif sıvı dengesi (Amaç: testin kardiyo-vasküler komplikasyonlar olmadan tamamlanmması)• 10 dakika %100 oksijenizasyon sonrası test öncesi kan gazında
• PaO2>200 mmHg (Amaç: teste bağlı hipoksemiden korunulması)
• PaCO2 35-45 mmHg (Amaç: CO2 reaktivitesi için en uygun aralık – testin güvenilirliği)
• PEEP 5 cmH2O ve 10-12/dk solunum hızı ile SaO2>%95 (Amaç: testin pulmoner komplikasyonlar olmadan tamamlanabilesi)• Arteriyel kateter takılması (Amaç: kolay arter kan gazı temini)
Pnomotoraks, pnomomediastinum gibi apne testinin yapılmasının mümkün olmadığı tıbbi
durumlarda, hekimler kurulunun belirleyeceği beyin dolaşımının durduğunu değerlendiren bir
destekleyici test yapılır ve test sonucu beyin ölümü tanısı ile uyumlu ise beyin ölümü tespiti
tamamlanır.
Yorum:
Dolaşımı değerlendiren destekleyici test yapılmasını gerektiren durumlar
• Apne testine ön koşullar sağlanamadığı için başlanamayan vakalar• Apne testinin yeterli CO2 yükselmesi sağlanamaması veya kardiyovasküler sorunlar nedeniyle tamamlanamadığı vakalar • Beyin sapı refleks muayenesinin tam ve güvenilir yapılamadığı vakalar
Aşağıdaki bulgular beyin ölümü tanısına engel oluşturmaz
a) Derin tendon reflekslerinin alınmasıb) Yüzeyel reflekslerin alınması
c) Babinski işaretinin bulunmasıd) Spinal refleks ve otomatizmaların olması
e) Terleme, kızarma, ateş ve taşikardi bulunmasıf) Diabetes insipitus olmaması.
Yorum:
Beyin ölümünde beyin ve beyin sapı ölümü mevcuttur, spinal kord ve periferik sinirler intakttır.
Periferik ve spinal kord kökenli spontan hareketler gözlenebilir; nöbet ekarte edilmelidir (nöbet varlığı beyin ölümü tanısı ile bağdaşmaz)
Spinal refleksler servikal düzeyin üzerindeki uyaranlar ile ortaya çıkıyorsa beyin ölümü tanısı ile bağdaşmaz.
Beyin ölümü tanısı konan vakalarda;a) Beyin ölümü tanısının konulduğu birinci
nörolojik muayenedeki klinik tablonun; yeni doğanda (2 aydan küçük) 48 saat, 2 ay-1 yaş
arası 24 saat, 1 yaş ve üzerindeki çocuklarda ve yetişkinlerde 12 saat ve anoksik beyin
ölümlerinde 24 saat sonra yapılan ikinci nörolojik muayenede de değişmeden devam ettiği
gözlenmelidir.
Yorum:Bekleme süresi ile ilgili süreç, tanı ile ilgili uzman hekimler ilk nörolojik muayeneyi tamamladıktan sonra başlar. İlk nörolojik muayenede apne testi yapılmalı, daha sonra tekrar edilmemelidir.
Beyin ölümü tanısı konan vakalarda;b) Klinik beyin ölümü tanısı almış vakalarda, yeni
doğan (2 aydan küçük) grubunda iki adet destekleyici test, 2 ay ve üzerindeki diğer
vakalarda ise hekimler kurulunun uygun göreceği bir laboratuvar yöntemi ile beyin ölümü tanısı
teyit edilir.
Yorum:
Destekleyici test = nörofizyolojik test veya beyin dolaşımını değerlendiren test
Laboratuvar yöntemi = ???
Beyin ölümü tanısı konan vakalarda;c) Klinik olarak beyin ölümü tanısı konulan vakalar için beyin dolaşımını değerlendiren bir destekleyici
test yapılmış ve yapılan bu test beyin ölümü ile uyumlu ise ikinci nörolojik muayene için
beklemeye gerek kalmaz.
Yorum:
Beyin dolaşımını değerlendiren test yapılması apne testini yapmamak veya bekleme süresini ortadan kaldırmak için rutin bir pratik haline getirilmemelidir.
1. Kanıtlanmış katostrofik geriye dönüşümsüz beyin hasarı
2. Metabolik bozukluk olmaması Kan şekeri 60-400 mg/dl Sistolik kan basıncı>100 mmHg
3. Entoksikasyon veya zehirlenme olmaması4. Vücut ısısı>32 C°
Beyin Ölümü Muayenesine Başlamak İçin Gerekli Şartlar
Trigeminal Uyarı
add video
Ağrılı Uyaran - Yanıtlı
add video
Ağrılı Uyaran – Supraorbital Çentik
add video
Ağrılı Uyaran – Meme başı
add video
Ağrılı Uyaran – Tırnak Yatağı
add video
Spinal Refleks Hareketler
add video
Beyin ölümü hastasında görülebilecekistemsiz hareketler
add video
Lazarus Bulgusu
add video
Işık Refleksi – Normal yanıt
add video
Işık Refleksi-Yanıtsız
add video
Kornea Refleksi–Normal Yanıt
add video
Kornea Refleksi - Yanıtsız
add video
Okulosefalik Refleks – Normal Yanıt
add video
Okulosefalik Refleks - Yanıtsız
add video
Okulovestibüler Refleks- Normal Yanıt
add video
Okulovestibüler Refleks - Yanıtsız
add video
Farenks Refleksi
add video
Trakeal Aspirasyon - Normal yanıt
add video
Trakeal Aspirasyon - Yanıtsız
add video
Apne Testine Başlamak için
1. Vücut ısısı>36 C°2. Sistolik kan basıncı > 100 mmHg3. En az 6 saatlik övolemi
Apne Testi
10 dakika %100 oksijenPEEP 5 cmH2O
10-12/dk solunum hızı
add video
Apne Testi
1. PaCO2 35-45 mmHg2. PaO2>200mmHg3. SaO2>%95
Apne Testi
add video
• PaCO2>60 mmHgve
• Δ PaCO2 > 20 mmHg
Apne Testi
8 dakika sonra spontan solunum yok ise
• Akciğerlere hava giriş çıkışına yol açacak kadar spontan solunum – göğüs hareketi başlarsa test sonlandırılır
• Beyin ölümü yoktur.
Apne Testi
• Test sırasında hemodinamik instabilite gelişirse yeniden ventilatöre bağlanır
• Kan gazı alınır• PaCO2>60 mmHg
ve• Δ PaCO2 > 20 mmHg ise beyin ölümü değilse ek test
Apne Testi
Apne Testi
• 8 dakika bekledikten sonra kan gazında Pa CO2 yükselmediyse ve hemodinamik olarak hasta stabil ise 2-3 dakika aralıklarla kan gazı alınarak test sürdürülür
Spontan Solunum?
add video
Beyin Ölümünde Destekleyici Testler
Kimlere Destekleyici Test(mevzuat)
• Apne testi yapılamayan, tamamlanamayan vakalar
• İki aydan küçük yaş grubundaki vakalar (iki adet)
Kimlere Destekleyici Test(bilimsel)
• Tüm beyin ölümü muayene ile ortaya koyulamaz hemisferleri fonksiyon veya dolaşım olarak değerlendiren bir destekleyici teste gerek var
• Üç kardinal bulgunun var olduğu, doğru değerlendirilmiş hiçbir vakada geri dönüş olamaz, tüm zaten pratik olarak %100 ifade etmemektedir test ile vakayı ek riske sokmaya gerek yok
Kimlere Destekleyici Test
• Beyin sapı refleksleri tam ve güvenilir olarak değerlendirilemiyorsa
• Apne testine ön koşullar sağlanamadığı için başlanamıyorsa, apne testi kardiyovasküler instabilite veya hedef PaCO2 düzeylerine ulaşılamadığı için sonuçsuz kalıyorsa
Mutlaka yapılmalı, mutlaka dolaşımı değerlendiren test olmalı
Kimlere Destekleyici Test
• İlaç etkisinin ekarte edilemediği vakalarda• Metabolik bozuklukların sürece katkısından
emin olunamayan vakalarda• Hipoksik iskemik ensefalopati vakalarında• Pediatrik yaş grubunda• Üst servikal lezyon
Tercihen yapılmalı, tercihen dolaşımı değerlendiren test olmalı
Kimlere Destekleyici Test
• Bekleme süresini kısaltmak amacıyla
Yapılabilir, mutlaka dolaşımı değerlendiren test olmalı
Kimlere Destekleyici Test
• Spinal veya periferik kökenli mueyene bulguları varlığında
Yapılabilir, tercihen dolaşımı değerlendiren test olmalı
İdeal bir test nasıl olmalıdır ?
1. Düşük yanlış pozitif oranı (ve düşük yanlış negatif oranı)
2. İlaçlardan, metabolik tablodan ve artefaktlardan etkilenmemelidir
3. Teknik ve uygulama yöntemleri bakımından standardize edilmiş olmalıdır
4. Kullanımı kolay ve güvenilir olmalıdır
1 - Elektrofizyolojik Testlera- EEGb- Uyandırılmış Potansiyeller [BAEP, SEP]
2 – Serebral Kan Akımına Yönelik Testlera- Transkranial Dopplerb- Sintigrafic- Konvansiyonel (kateter) anjiografid- MR anjiyografie- BT anjiyografi
Destekleyici Testler
ELEKTROENSEFALOGRAFİ•En az sekiz skalp elektrodu•İnterelektrot empedans 100 ve 10000 Ω arası•Elektrotlar arası mesafe en az 10 cm•Duyarlılık en az 2μV•Kayıt süresi en az 30 dakika•Yüksek frekans filtresi en az 30 Hz•Düşük frekans filtresi en fazla 1 Hz•Kayıt sisteminin sağlamlığından emin olunmalı•Ağrılı ve audiovisüyel uyaranlara yanıtsızlık gösterilmeli
EEG - Dezavantajlar
• Artefaktlara duyarlılık nedeniyle yanlış negatif sonuç ihtimali
• İlaç/sedasyon nedeniyle yanlış pozitif sonuç ihtimali
BAEP/SEP- Dezavantajlar
• İlaç/sedasyon ile baskılanma EEG’ye göre daha zor
• Ancak sadece fokal bir yolak testi
TRANSKRANİAL DOPPLERİnsonasyon bilateral yapılmalıBifazik akım veya sistolik “spike” varlığı gösterilmeliAkım yokluğu tanı koydurucu değil
SEREBRAL SİNTİGRAFİİzotop oluşturulduktan 30 dakika sonra enjekte edilmeli30-60 dakika ve 2 saat sonra 500000 sayımlı statik görüntü elde edilmeliKaraciğerde Tc99m tutulumu enjeksiyonun doğruluğu açısından referans olarak kullanılabilir
SEREBRAL ANJİOGRAFİ
Kontrast yüksek basınç altında hem ön hem arka dolaşıma enjekte edilmeliKarotid veya vertebral arterin kafa kaidesi içerisine girdiği seviyeden itibaren dolum gözlenmemeliEksternal karotid arter sahasında dolaşım varlığı gözlenmeli
SSA değerlendirmesi - Avantajlar
• İlaç/sedasyon ve metabolik bozukluklardan etkilenmez
• Global olarak beyin hakkında bilgi verir (kortikal + subkortikal, serebral hemisferler + arka fossa)
• Yanlış pozitif oranı çok düşük
ÖzetDuyarlılık Özgüllük
EEG %20-90 %90
SPECT %96 %100
TCD %89-95 %99
Young ve Lee, Neurocritical Care, 2006
Klinikmuayene EEG SEP BAEP Kan akımı
testleri
Beyin sapı fonksiyonları Evet Hayır Kısmi Kısmi Kısmi
Serebral hemisfer fonksiyonları Hayır Evet Kısmi Hayır Evet
Sedatiflerden etkilenme Evet Evet
Standart dozlarda
hayırHayır Hayır
Yanlış pozitivite Hayır Evet Evet Evet Hayır
Tek başına tanı koyduruculuk Evet Hayır Hayır Hayır Evet
Standardizasyon Evet Evet Evet Evet Kısmen
Yaygınlık Evet Evet Kısmen Kısmen Kısmen