Anemias carenciales

Mario Arel Aranda

Es la disminución de la concentración de la Hb por debajo de los valores normales para la edad y sexo.

Hombres

< 14 g/dL Mujeres

< 12 g/dL

Índices eritrocíticos

VCM

90± 8 fl

HCM

30 ± 3pg

CCMH

33 ± 2 %

Edad y sexo Hb g/100 mL HTC %

Adolescente 13 40

Varón adulto 16 ±2 47±6

Mujer adulta (m) 13±2 40±6

M. Adulta (pm) 14±2 42±2

Embarazo 12±2 37±6

Microcitosis= VCM < 80

Macrocitosis= VCM > 100

ANEMIA HEMOLITICA

EXTRACORPUSCULARES

ANEMIA HEMOLÍTICAAUTOINMUNE

ANEMIA HEMOLÍTICA MICROANGIOPATICA

ANEMIA HEMOLÍTICA MECÁNICA, TOXICAS O

INFECCIOSAS

CORPUSPULARES

HEMOGLOBINOPATIAS

MEMBRANOPATIAS

ENZIMOPATIAS

Diagnostico diferencial de Anemias

Anemia con excesoDe producción

Reticulocitos > 2 %

Signos de pérdida

de sangre

Hemorragia

Signos de hemólisis

Test de Coombs(+)

Incompatibilidad ABO

Incompatibilidad Rh

Anemia hemolítica autoinmune

Lupus eritematoso sistémico

Test de Coombs(--)

ElectroforesisDetección de G6PD

Prueba de fragilidad osmótica

Anemia drepanocitica

Talasemia

Anemia hemolítica microangiopáticaDeficit de G6PD

EsferocitosisEliptocitosis

Inflamación aguda y crónica

Lesión medular

Ferropénica

Captación del Hierro

Absorción del Hierro

a) absorción espontánea de Fe 2+: presencia de las llamadas sustancias facilitadoras presentes en los alimentos constituyen la llamada actividad reductora exógena, que permite la reducción espontánea del

Fe3+ a Fe 2+. Mediante la acción de la proteína trasnportadora de metales divalentes (DMT1) puede ingresar

b) Absorción facilitada del Fe 2+: Existe un citocromo de extraordinaria expresión en las vellocidades del intestino delgado, con actividad ferrorreductasa

c) Absorción del Fe hemínico: los grupos hemínicos son específicamente transportados hacia el interior del enterocito por una proteína altamente especializada en el transporte del HEM, conocida como HCP1 (HEMcarrier protein-1). Una vez ingresado al enterocito, el grupo HEM es degradado por la HEM-oxigenasa y el Fe es liberado como Fe2+, para sumarse al pool de Fe lábil

d) Absorción (directa) del Fe3+ : el macrocomplejo Muscina-Fe3+-Mobilferrina-β2-integrina es internalizado dentro del enterocito

Los cuatro mecanismos descriptos terminan generando

un pool de Fe 2+, o hierro lábil, listo para ser

transportado hacia el plasma por acción de la ferroportina.

Regulación de la absorción

CICLO DEL HIERRO Circula en el plasma unido a la transferrina. Su semieliminación dura 60 –90 min. En ferropenia de 10 – 15 min y en suspensión de médula eritroide, varias horas. Concentración plasmática de Fe de 80 – 100 pg/ 100 ml = 20- 24 mg/día.El complejo Fe – transferrina circula en el plasma hasta que reacciona con los RT en los eritrocitosEste nuevo complejo se endocita por las fositas de clatrina y adentro, por un pH ácido, es liberado el hierro

1ug/l de ferritina en plasma = 10 mg de Fe de reserva

Valores inferiores a 12 ug/l son indicativos de deficiencia de Fe, en tanto

que valores superiores a 500 ug/l se observan en cuadros de

hemocromatosis o hemosiderosis.

La pérdida de sangre mensual promedio es aproximadamente de 26-30 ml

y equivale a 12-15 mg de Fe

Las pérdidas menstrualesaumentan luego del embarazo, pero disminuyen

con los anticonceptivos orales. Sin embargo, el uso de los dispositivos

intrauterinos incrementan las pérdidas.

Almacenamiento y distribución

Cuando el Fe es transportado por la transferrina de la circulación, una parte

importante (90%) es transferida en la médula ósea hacia las células de la línea

formadora de eritrocitos, especialmente los normoblastos y reticulocitos. Una

vez dentro de las células, una parte va hacia las mitocondrias para la síntesis

del HEM y la Hb, y otra cantidad menor se almacena como ferritina. El resto del

Fe absorbido es almacenado en parte en el hígado y en el bazo. Otra fracción

se destina a la reproducción celular.

El Fe unido a la transferrina circulante proviene tanto del Fe absorbido en el

tracto gastrointestinal como en el aportado por la destrucción principalmente

esplénica de los glóbulos rojos envejecidos (o alterados). Otra fuente de Fe es

la de los depósitos: el nivel de aporte de este compartimento resulta más

importante a medida que las pérdidas son mayores que la absorción, hasta

agotar dichos depósitos. Así, el intercambio de Fe entre los diferentes

compartimentos es constante, dinámico, cambiante y muy activo.

La ferritina se caracteriza por ser una carcasa proteica que rodea (cubre)

un “corazón de hierro”. Y, como buena protagonista de una novela épica

(de título acorde), la ferritina romperá su corazón ante la adversidad de la

sobrecarga y se desnaturalizará en los lisosomas secundarios a la forma

de hemosiderina, como último capítulo del camino hacia el responso final,

en el depósito intracelular

Sangre

Hb

Hto

Balance

Negativo

de hierro

Eritropoyesis

ferropenica

Anemia

ferropenica

Hemorragia

Embarazo.

Crecimiento acelerado

Bajo aporte

Fe

Deposito de Hierro

Sistema RE

Hierro Serico

Capacidad Total de fijación de hierro.

Protoporfirina eritrocitaria

Normales

Ferritina

Ferritina

< 15 µg/dlHierro Serico

Capacidad Total de fijación de hierro.

Protoporfirina eritrocitaria

Saturación transferrina

20 a 25%Síntesis

Hb

Saturación transferrina

10 a 15%Microcitosis

Hipocromía

FASES DE LA ANEMIA FERROPÉNICA

El hierro participa en la síntesis del hemo mientras que el complejo ferritina – receptor se recicla.

En el interior de la célula, el Fe se une a la apoferritina y forma ferritina

El Fe incorporado con la Hb entra en la circulación cuando los nuevos eritrocitos se liberan de la M.O

Cuando muere el eritrocito, la hemoglobina se degrada, la globina y otras proteínas son reservas de aminoácidos y el hierro se devuelve a la superficie de la célula RE que lo presenta a la transferrina circulante

Se necesitan de 16 – 20 mg/ día para sustituir los eritrocitos perdidos por envejecimiento.

La única forma de excreción del hierro es por pérdida sanguínea y por descamación de células

Ingresa por ingesta de alimentos o medicinas

El hierro en forma de hemo (carnes rojas) se absorbe con facilidad

Hombre ingiere 15 mg/ día de Fe y absorbe 6%, Mujer: 11 mg y absorbe 12 %

Los alimentos que contienen fitatos y fosfatos reducen la absorción de Fe hasta un 50 %

En el último trimestre del embarazo las necesidades de Fe aumentan de 5 a 6 mg.

Hematología

En la mayoría de los casos se desarrolla una anemia microcítica hipocrómica con un VCM <81 fl.

En casos de anemias bien establecidas, el VCM llega a niveles de aproximadamente 70 fl. El uso de contadores hematológicos automáticos (con hematocritos calculados) se hace más confiable el valor de la Hemoglobina Corpuscular Media (HCM) que el de la Concentración de Hb Corpuscular Media (CHCM).

Una anemia microcítica con RDW aumentado sería indicativo de anemia ferropénica

En tanto que un RDW normal sería más correlacionado con Betta talasemia minor

Diagnostico de laboratorioLa presencia de transferrinas elevadas, y por ende, un porcentaje de saturación bajo, son parámetros que se correlacionan con este diagnóstico.

Quizás el elemento diagnóstico que mejor permite definir una anemia por deficiencia de Fe es la ferritina baja (<12 ug/l). El valor de corte puede variar (incrementarse) en ancianos.

Una vez certificada la narutaleza carencial de la anemia, se debe investigar la etiología de dicha deficiencia.

Deficiencia de Fe severa

Deficiencia de Fe intermedia

RBC: 3.85 M/µL

HGB: 7.4 g/dL

HCT: 24.3 %

MCV: 63 fL

MCH: 19.2 pg

MCHC: 30.5

g/dL

RDW: 21.5%

RBC: 4.24 M/µL

HGB: 10.5 g/dL

HCT: 32.6 %

MCV: 77 fL

MCH: 24.8 pg

MCHC: 32.2 g/dL

RDW: 17.7%

Clínica de la Ferropenia

a) Glositis (lengua lisa, roja y brillante con ardor y/o dolor)

b) Fisuras en los ángulos de la boca

c) Clorosis (palidez con cierto tono verdoso de la piel)

d) Fragilidad de uñas con estrías longitudinales y, en

casos más severos, aplanamiento o coiloniquia (forma

de cuchara)

e) Piel seca y descamada

f) Fragilidad y caída del cabello

h) Anorexia

i) Síndrome de PICA. Este es un cuadro muy característico

en casos severos : geofagia (tierra), pagofagia (hielo), piedritas, cal deparedes, granos de café, almidón, zanahorias

Palidez

Queilosis

Coiloniquia

Fatiga

Aumento de la demanda de Fe y/ o hematopoyesis

Crecimiento rápido en la lactancia o adolescencia

Embarazo

Tratamiento con EPO

Aumento de las pérdidas de FE

Hemorragia aguda/ crónica

Menstruación

Donación de sangre

Disminución de la abs. o ingestión de Fe

Alimentación deficiente

Malabsorción por patología o cirugía

Inflamación aguda o crónica

Diagnóstico diferencial

Talasemia

Enfermedad inflamatoria

crónica

Sd.mielodisplásico

Transfusión de eritrocitos Tx. Con hierro por vía oral

Tx. Parenteral con hierroPeso corporal (Kg) x 23 x (15 –Hb del pcte g/ 100 mi + 500

o 1000 mg

TRATAMIENTO

Pruebas Ferropenia Inflamación Nefropatía Hipometabolismo

Anemia Leve a intensa

Leve Leve a intensa

Leve

MCV (fl) 60 - 90 80 - 90 90 90

Morfología Normomicrocítica

Normocítica Normocítica Normocítica

Sideremia < 30 < 50 Normal Normal

TIBC > 360 < 300 Normal Normal

Saturación (%) < 10 10 - 20 Normal Normal

Ferritina sérica (pg/ l)

< 15 30 - 200 115 - 150 Normal

Depósitos de Fe 0 2 – 4 + 1 – 4 + Normal

Tra

nsf

usi

on

es

• Pacientes sin trastornos cardiacos pueden soportar hasta 8 mg/ 100 mi

• En situaciones graves se mantiene por encima de 11 mg/ 100 mi

• ! Unidad de concentrado de eritrocitos aumenta 1g la concentración de Hb

Eri

tro

po

yeti

na

• En IRC 50 – 150 U/ kg 3 veces x semana iv

• Reponer Fe para que haga efecto. Se puede recuperar hasta 12 g en 4 – 6 semanas

• Caída de Hb durante tx= infección ó déficit de Fe

Grupo de trastornos con morfología distintiva en los

eritrocitos en desarrollo

Deficiencia de cobalamina o folatos

CO

BA

LA

MIN

A

- Fuentes alimenticias: carne, pescado, lácteos.

- Alimentación usual ofrece entre 5 y 30 ug y elimina entre 1 y 3 ug/ día

- Requerimientos de 1ª 3 ug. as reservas sirven hasta 3 o 4 años si se suspende el aporte.

Absorción: activa por el FI gástrico y pasiva en mucosa bucal, duodena e ileon.

-Transporte: haptocorrina TC I y TC II

La cobalamina es liberada por enzimas del estómago, duodeno y yeyuno, se combina con la haptocorrina. En el intestino la HC es digerida por la tripsina pancreática, así que la cobalamina vuelve al FI.

El FI es producido en las células del fondo y cuerpo gástricos.

El complejo IF – cobalamina pasa al ileon donde el IF se adhiere a la cubilina de los enterocitos.

El complejo penetra en la célula ileal y ahí se destruye al IF.

Después de 6h la cobalamina aparece en la sangre de la vena porta unida a la transcobalamina

Definición: aquellas anemias causadas por una alteración en

la maduración de los precursores de la serie roja , debido a

anomalía en síntesis de ADN.

Etiopatogenia

DEFICIT DE ACIDO

FÓLICO

DEFICIT DE VITAMINA

B 12

ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS

En adultos es una enfermedad de origen autoinmune.

En un 90% de los casos se asocia a la presencia de

anti cuerpos anti-células parietales (productoras del

FI). Existe atrofia gástrica lo que origina un descenso

de producción de acido y FI con una posterior

alteración en la absorción de la vitamina B12. En un

50% de casos se asocia a anticuerpos anti FI.

Existe una posible predisposición genética. Tipicamen-

te existe una atrofia de la mucosa gástrica que respec-

ta al antro. Existe una anemia megaloblastica juvenil que

aparece en menores de 10 años en los que el FI no es

activo y no se observan anticuerpos.

Vitamina B12 (Cianocobalamina)

Absorción en ileon

Requiere Factor Intrínseco (glicoproteína) producido por

células parietales del estómago (paralela al ácido

clorhídrico)

Transporte en plasma unido a transcobalamina II que la

entrega a tejidos

Depósitos en hígado: 2 a 7 mg (adulto)

Circulación éntero-hepática 1 μg/d

Interviene en la síntesis de ADN, ARN y proteínas

Interviene en la formación de glóbulos rojos.

Mantiene la vaina de mielina de las células nerviosas

Participa en la síntesis de neurotransmisores

Es necesaria en la transformación de los acidos grasos en energía

Ayuda a mantener la reserva energética de los músculos

Interviene en el buen funcionamiento del sistema inmune

Necesaria para el metabolismo del ácido folico.

Acido Fólico (Pteroilglutámico)

Absorción en intestino delgado proximal

Depende de hidrólisis de los poliglutamatos a los

monoglutamatos metiltetrahidrofolato por la

carboxipeptidasa y dihidrofolatoreductasa de células

intestinales

Metiltetrahidrofolato es transportada por varias proteínas a

los tejidos para síntesis de purinas, pirimidinas y DNA

Excreción por bilis y reabsorción en intestino (ciclo éntero-

hepático)

Depósitos en hígado: 5 a 20 mg (según aporte)

Aporte en hígado, riñón, vegetales verdes frescos

Cocción altera absorción en 70 a 100%

Requerimiento diario 3 a 5 μg/d

Reservas duran 4 meses

Vías metabólicas de ácido fólico y

vitamina B 12

Cuadro hematológico Alteraciones en morfología eritrocitaria: macrocitos, anisocitosis, punteado

basófilo. Volumen corpuscular medio superior a 95 fl hasta 140 fl. Cifra de reticulocitos baja. PMN polisegmentados, con cierta frecuencia leucopenia y/o trombocitopenia.

Alteraciones bioquímicas Eritripoyesis ineficaz y hemólisis intramedular.

Alteraciones de médula ósea Maduración megaloblástica, hiperplasia de la serie roja

(proeritoblastos y eritoblastos basófilos) con alteraciones (gigantismo, cromatinareticulada, asincronía madurativa nucleocitoplasmática). Anomalías en la serieblanca.

Aumento de la bilirrubina y del LDH

ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS: HALLAZGOS

RBC: 2.94 M/µL

HGB: 10.2 g/dL

HCT: 31.8 %

MCV: 108 fL

MCH: 34.7 pg

MCHC: 32.1 g/dL

RDW: 22.8 %

Anemia Megaloblástica: Laboratorio

Niveles de B12 ( VN 200-500 pg/ml, dg<100)

Niveles de folatos (VN 5 a 30 ng/ml, dg<4)

LDH, bilirrubina

Alteraciones digestivas

Glositis con lengua lisa y brillante

Flatulencias y digestión pesada

Diarrea

Alteraciones neurológicas

Parestesias de inicio distal

Ataxia y trastornos motores de miembrosinferiores

De sensibilidad vibratoria en miembrosinferiores

Alteraciones Psiquiátricas Falta de concentración hasta demencia

ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS: CUADRO CLÍNICO

Macrocitosis

• Aumento del número de células multinucleadasy moribundas

Complicaciones

embarazo

Defectos en tubo neural

Enfermedades

cardiovasculares

• Valvulopatía

• Enfermedad vascular cerebral

• Embolia pulmonar

Neoplasias malignas

Afecciones neurológicas

Sangre periférica

• Macrocitosovalados

• Anisocitois y poiquilocitosis

• Mcv > 100 fl

Médula ósea

• Hipercelularidad, cambios intermedios, leves, incipientes

Cromosomas

• Constricciones cromosómicas

• Roturas fortuitas

Hematopoyesis ineficaz

• Bilirrubina no conjugada en plasma

• Urobilinógenourinario

Aporte insuficiente

en la alimentación

Anemia perniciosa

• Secreción de ac. Clorhídrico, pepsina y FI disminuye

• Concentración sérica de gastrina se eleva y pepsinógeno I disminuye

• Biopsia: atrofia de todas las capas de cuerpo y fondo del estómago, pérdida de elementos glandulares, células parietales y principales, en ocasiones metaplasia intestinal

• Anticuerpos séricos: dos anticuerpos de IgG contra FI

Gastrectomía

• La deficiencia de cobalamina es muy común

• Iniciar tratamiento con vitamina después de la cirugía

Absorción deficiente de cobalamina

• Falta de liberación de cobalamina de las proteínas fijadoras

• Más común en ancianos

Causas intestinales

• Sx del asas intestinal con estancamiento, resección ileal, síndrome de Imerslund esprue tropical, enteropatía por gluten, pancreatitis crónica, Zollinger- Ellinson

Anormalidades adquiridas del

metabolismo de la Cobalamina: inhalación de óxido nitroso

Nutricional

Kwashiorkor, escorbuto, alimentación con leche

de cabra

Absorción deficiente

Esprue tropical, enteropatía por gluten

Consumo excesivo

Embarazo

Trastornos hematológicos

Anemia hemolítica crónica, anemia drepanocítica

Trastornos inflamatorios

Tb, AR, enfermedad de Crohn,

Homocistinuria

• Trastorno de ocnversión de homocisteína a cistationina Diálisis prolongada

ICC y hepatopatías

• Algunos pacientes eliminan más de 100 pg en la orina

Fármacos antifolatos Anomalías congénitas

Cobalamina sérica: entre 160 – 200 ng/L hasta 1000 ng/l normal. < 100 ng/lMetilmalonato y homocisteína en suero: 350 ng/l normal . Homocisteína sérica se eleva en las primeras etapas de deficiencia de cobalamina y folato.Absorción de ocbalamina: cianocobalamina radioactiva v.o. 2 horas después cianocobalamina IM. Obtención de orina de 24 horas. Folato sérico: se mide por ELISA. Valor normal 2 - 15 pg/l Folato eritrocítico: 160 – 640 pg/l

Deficiencia de cobalamina:

6 inyecciones hidroxicobalamina IM de 1000 ug con intervalos de 3 a 7 días. Mantenimiento: 1000 ug c/ 3 meses

Deficiencia de folato:

Acido fólico: 5 -15 mg/ día x 4 meses

Acido folínico,

ácido fólico profiláctico: embarazo 400 pg/ día antes y durante el embarazo