Download ppt - Stadializarea clinic-â +«n boala Alzheimer +«n perspectiva op+úiunii

Stadializarea clinică în boala Stadializarea clinică în boala Alzheimer în perspectiva Alzheimer în perspectiva opţiunii terapeuticeopţiunii terapeutice

Prof. Univ. Dr. Delia Podea

Demenţa AlzheimerDemenţa Alzheimer Definiţie: Demenţa este un sindrom datorat

unei boli cerebrale, de obicei de natură cronică sau progresivă, în care există o deteriorare a multiplelor funcţii corticale superioare, incluzând memoria, gândirea, orientarea, înţelegerea, calculul, capacitatea de a învăţa, limbajul şi judecata. Câmpul de conştiinţă nu este alterat. Deteriorarile functie cognitive sunt in mod obisnuit insotite (si ocazional precedate) de deteriorarea controlului emotional, comportamentului social sau a motivatiei. (ICD-10, 1992)

Este un diagnostic de excludere, impunând ca deficitele cognitive să nu se datoreze altor condiţii ale SNC care cauzează deficite progresive de memorie (Boala Parkinson, tumoră cerebrală, maladie cerebrovasculară) sau condiţiilor sistemice cunoscute ca şi cauză de demenţă (de exemplu, hipotiroidism, deficienţă de vit. B12, infecţie HIV).

Criterii de diagnostic pentru Demenţa Criterii de diagnostic pentru Demenţa Alzheimer (DSM-IV)Alzheimer (DSM-IV)

A. Dezvoltarea de deficite cognitive multiple, manifestate prin ambele:

1. deteriorarea memoriei (deteriorarea capacităţii de a învăţa o informaţie nouă ori de a evoca o informaţie învăţată anterior)

2. una (sau mai multe) din următoarele perturbări cognitive:

◦ a). Afazie◦ b). Apraxie◦ c). Agnozie◦ d). Perturbare în funcţia de execuţie

B. Deficitele cognitive de la criteriile A1 şi A2 cauzează, fiecare , o deteriorare semnificativă în funcţionarea socială sau profesională şi reprezintă un declin semnificativ de la nivelul anterior de funcţionare.

Criterii de diagnostic pentru Demenţa Criterii de diagnostic pentru Demenţa Alzheimer (DSM-IV)Alzheimer (DSM-IV)

C. Evoluţia este caracterizată prin debut gradual şi declin cognitiv continuu.

D. Deficitele cognitive de la criteriile A1 şi A2 nu se datorează nici uneia din următoarele:

1. altor condiţii ale sistemului nervos central care cauzează deficite progresive de memorie şi cunoaştere (de ex. maladie cerebrovasculară, boală Parkinson, Huntington, hematom subdural, hidrocefalie cu presiune normală, tumoră cerebrală).

2. condiţiilor sistemice, cunoscute a cauza demenţă (hipotiroidism, deficit de vit. B12 sau de acis folic, hipercalcemie, neurosifilis, infecţia cu HIV).

3. condiţiile induse de o substanţă. E. Deficitele nu survin exclusiv în cursul unui

delirium.

In prezent, termenul de dementa Alzheimer este folosit pentru a se face referire la o entitate clinica, care, de obicei se prezinta ca o tulburare amnestica, progresiva, caracteristica cu aparitia ulterioara a altor modificari cognitive, comportamentale si neuropsihiatrice care afecteaza functionalitatea sociala si activitatile cotidiene.

In cele mai multe cazuri, diagnosticul de dementa Alzheimer este stabilit pe baza intelegerii si importantei dovezilor pentru un fenotip tipic sau atipic.

Pentru a aborda această incertitudine în diagnostic, criteriile NINCDS-ADRDA (National Institute of Neurological and Communicative Diseases and Stroke/Alzheimer's Disease and Related Disorders Association) menţionează că diagnosticul de DA în timpul vieţii ar putea fi doar "probabil", întrucât un diagnostic “cert” necesită confirmare histopatologică post-mortem. În plus, diagnosticul de DA “probabilă” ar putea fi stabilit numai în cazul în care este atins pragul de severitate pentru demenţă şi atunci când alte cauze de demenţă au fost excluse în urma examinărilor biologice şi neuroimagistice.

Criterii de diagnostic pentru Demenţa Criterii de diagnostic pentru Demenţa Alzheimer (NINCDS-ADRDA)Alzheimer (NINCDS-ADRDA)

I. Criterii pentru diagnosticul clinic de boală Alzheimer probabilă:

a.Demenţă diagnosticată prin examen clinic şi documentată prin testul MMSE, scala de demenţă Blessed sau alt test similar şi confirmată prin examen neuropsihologic;

b. Deficite în două sau mai multe arii cognitive;

c. Caracter progresiv al afectării memoriei şi altor funcţii cognitive;

d. Stare de conştienţă nealterată; e. Debut între 40 şi 90 de ani, de obicei

după vârsta de 65 de ani; f.Absenţa bolilor sistemice sau altor boli

neuropsihi-atrice care să fie responsabile pentru deficitele cognitive.


II. Diagnosticul de boală Alzheimer probabilă este susţinut de:

a. Deterioarea progresivă a funcţiilor cognitive, şi anume a limbajului (afazie), a executării secvenţiale a actelor motorii (apraxie), a percepţiilor şi interpretării acestora (agnozie);

b. Afectarea activităţilor zilnice şi apariţia tulburărilor de comportament;

c. Istoric familial de demenţă, mai ales confirmat neuro-patologic;

d. Teste de laborator după cum urmează:Examen LCR normalTraseu EEG normal sau cu modificări

nespecifice (procent crescut de unde lente)Atrofie cerebrală progresivă observată

prin examinări de imagerie cerebrală repetate.


III. Alte caracteristici care susţin diagnosticul de boală Alzheimer probabilă numai dacă celelalte cauze de demenţă au fost excluse:

a. Platouri în cursul progresiei bolii; b. Prezenţa de simptome asociate

cum sunt: depresia, insomnia, incontinenţa, idei delirante, halucinaţii, agitaţie cu paroxisme verbale, emoţionale sau motorii, tulburări sexuale şi pierdere ponderală;

c. Prezenţa altor semne şi simptome neurologice la unii pacienţi, mai ales în fazele avansate de boală, inclusiv semne motorii ca hipertonia, mioclonusul sau tulburarea de mers;

d. CT cerebral normal pentru vârsta respectivă.


IV. Caracteristici care fac dubitabil diagnosticul de boală Alzheimer probabilă:

a. Debut brusc al simptomatologiei; b. Semne neurologice focale cum

sunt hemipareza, tulburarea de sensibilitate obiectivă, afectarea câmpului vizual, tulburarea de coordonare, apărute precoce în cursul evoluţiei bolii;

c. Crizele epileptice sau tulburarea de mers apărute precoce în cursul evoluţiei bolii.

Deoarece examinările neuropatologice nu pot fi efectuate în timpul vieţii, demența Alzheimer (DA) a evoluat într-o entitate predominant clinică cu un diagnostic probabilistic ("DA probabilă").

Bazându-se pe caracteristicile specifice, clinice şi biologice, ale bolii, algoritmul nou propus permite diagnosticul de demență Alzheimer, cu un nivel ridicat de precizie, chiar şi în stadiul primelor manifestări clinice (stadiul prodromal).

Pe parcursul ultimelor două decenii, a crescut posibilitatea identificării in-vivo a modificărilor neuropatologie specifice DA prin utilizarea biomarkerilor validaţi şi specifici bolii. 10

Biomarkerii specifici, biologici şi neuroimagistici, sunt strâns corelaţi cu leziunile neuropatologice ale DA.5

Aceşti biomarkeri se clasifică în markeri fiziopatologici şi topografici.

Markerii fiziopatologici

- concentraţii reduse de β-amiloid în LCR- concentrații crescute de proteine tau totale în LCR- concentrați crescute de proteine tau fosforilate în LCR.5

Raportul anormal tau/amiloid β12 este asociat cu rate foarte mari de progresie de la deficitul cognitiv ușor (MCI) spre DA13, având o valoare predictivă deosebită.13

Markerii topografici sunt utilizaţi pentru evaluarea modificărilor mai puţin specifice, corelate cu distribuția corticală regională a „patologiei Alzheimer” incluzând atrofia de lob temporal medial şi reducerea metabolismului glucozei în regiunea temporo-parietală evidenţiată prin FDG-PET (fluorodeoxyglucose positron emission tomography).5

Biomarkerii fiziopatologici şi topografici au o specificitate diferită pentru „patologia Alzheimer”.

Întrucât modificările fiziopatologice preced modificările topografice asociate neurodegenerescenţei, markerii fiziopatologici ar putea fi utili pentru diagnostic5 în toate stadiile demenței Alzheimer, inclusiv în stadiul preclinic.

Markerii topografici sunt utili din momentul în care sunt evidențiate primele simptome cognitive.

Determinarea biomarkerilor in-vivo şi corelarea lor cu „patologia bolii Alzheimer” stau la baza noilor criterii de cercetare, bazate pe definire clinicobiologică. 5

Astfel, DA este definită printr-un algoritm de diagnostic ce cuprinde simptomatologia clinică caracteristică unui deficit cognitiv episodic, corelat cu biomarkerii predictivi, fiziopatolo-gici și topografici, specifici „patologiei Alzheimer”.Prezenţa demenţei în sine nu este necesară. În acest cadru, denumirea de DA „probabilă” și „posibilă” nu mai este semnificativă.

Cu toate acestea, termenul de DA a fost folosit de către cercetători cu referire numai la procesul patologic.

În consecinţă, dualitatea clinicopatologică originală a conceptului original s-a erodat treptat.

Progresele științifice legate de etiopatogenia DA au permis redefinirea acestei maladii, astfel în 2007, Dubois și colab. au propus criterii noi de diagnostic ale bolii Alzheimer.

În conformitate cu aceste criterii noi de cercetare, diagnosticul de demență Alzheimer se stabilește doar atunci când există atât dovezi clinice ale fenotipului bolii, cât şi dovezi biologice in vivo de „patologie Alzheimer”.

Bazându-se pe caracteristicile specifice, clinice şi biologice, ale bolii, algoritmul nou propus permite diagnosticul de demență Alzheimer, cu un nivel ridicat de precizie, chiar şi în stadiul primelor manifestări clinice (stadiul prodromal).

Din această perspectivă, Dubois și colab.5 propun un nou lexicon pentru demența Alzheimer:

Boala Alzheimer5 se referă la întregul spectru al fazei clinice a bolii, cuprinzând atât faza predemențială, cât și cea demențială. Diagnosticul este stabilit atât pe baza modificărilor specifice ale memoriei, cât și pe prezența markerilor fiziopatologici și topografici.În plus, două stadii diferite pot fi semnificative: faza prodromală şi faza de demenţă.

Stadiul prodromal al DA („stadiul de predemenţă al DA”)5 se referă la prezența simptomelor clinice, însă nu suficient de severe pentru a afecta activităţile instrumentale cotidiene, nejustificând astfel un diagnostic de demenţă, chiar dacă evidenţierea biomarkerilor din LCR sau imagistica susţin prezenţa unor modificări patologice specifice DA. Acest stadiu este acum inclus în noua definiţie a DA, termenul de DA prodromală putând să dispară în viitor.

Stadiul de demenţă al bolii Alzheimer5 se referă prezența simptomelor cognitive suficient de severe pentru a interfera cu funcționarea socială și activitățile instrumentale cotidiene.

Deficitul cognitiv uşor (MCI)5 se referă la deteriorarea cognitivă uşoară măsurabilă, în absenţa unui efect semnificativ asupra activităţilor instrumentale cotidiene.

Acest diagnostic rămâne un termen de excludere pentru persoanele care sunt suspectate de a avea DA, dar care nu îndeplinesc noile criterii propuse pentru DA. Deficitul cognitiv ușor se caracterizează fie printr-un deficit mnezic, care nu este caracteristic bolii Alzheimer, fie prin biomarkeri negativi.

Argumentul pentru definirea DA ca o entitate clinicobiologică cu fenotip clinic specific este ilustrat de stabilirea precoce a diagnosticului și, ca atare, de instituirea precoce a tratamentului specific la un număr cât mai mare de pacienți, chiar dacă nu prezintă un handicap funcțional evident.

EvoluţieEvoluţie

◦ Evoluţia demenţei de tip Alzheimer tinde a fi lent progresivă, cu mai puţin de 3-4 puncte pe an la un instrument de evaluare standard, cum este Mini-Mental State Examination. Durata medie a bolii de la debutul simptomelor până la moarte este de 8-10 ani.

◦ În cadrul evoluţiei demenţei Alzheimer se disting stadii:

EvoluţieEvoluţie

Stadiul incipient

scăpările” mnezice sunt compensate prin formule mnemotehnice, bileţele;

dificultatea rememorării datelor recente; afazie nominală.

bolnavul conştientizează declinul şi reacţionează prin anxietate, depresie, izolare, suicid. Neagă în public că ar avea probleme. Randamentul şi calitatea prestaţiilor scad. Compensează prin muncă asiduă, organizare. Sarcinile rutiniere pot fi executate optim;

uşoară dezorientare spaţială în locuri nefamiliare.

EvoluţieEvoluţie

Stadiul moderat bradikinezie globală. Bolnavul apelează la

ajutorul familiei pentru compensarea deficitelor;

vorbire perifrazică, în circumlocuţiuni, sărăcirea ideativă şi lexicală;

necesită retragerea din activitatea profesională; bolnavii îşi recunosc rudele doar cu dificultate;

trăsăturile de personalitate se accentuează;dezorientările devin deranjante în spaţii

familiale;semne discrete de apraxie, autotopoagnozie.

EvoluţieEvoluţie

Stadiul moderatuitarea este profundă (numele copiilor,

numere de telefon, adrese);dezinteres pentru igiena personală;ecolalie, stereotipii verbale, agrafie,

acalculie;dezorientarea spaţială explică

deambulările, pierderile;semne extrapiramidale, mioclonii,

stereoagnozia, agnozia digitală, apraxia de îmbrăcare;

suspiciozitate, idei de prejudiciu, idei de gelozie, dezinhibiţie erotică, agresivitate.

EvoluţieEvoluţie

Stadiul avansat pierderea majorităţii amintirilor indiferenţă socială, dependenţă socială şi

instituţionalizare; inexpresivitate facială, încetineală,

parkinsonism, convulsii;comportament dezorganizat, agresiv,

vagabondajdelir, halucinaţii;palilalie, jargon, vorbire trivială;apraxie, autotopoagnozie.

EvoluţieEvoluţie

Stadiul tardiv pierdere a majorităţii funcţiilor psihice imposibilitatea testării funcţiilor mnestice hipertonie, imobilizare la pat mutism gatism Moartea survine fie ca urmare a unor

infecţii intercurente (în formele prelungite), fie în timpul crizelor de aspect epileptic.

Deficitul cognitiv ușorDeficitul cognitiv ușor

Deficitul cognitiv ușor se situează între starea cognitivă normală și demență, majoritatea tipurilor de demență fiind precedate de o stare prodromală de deteriorare cognitivă ușoară.

Disfuncția cognitivă ușoară este o entitate relativ frecventă, se estimează că afectează 10-17% din populaţia vârstnică.

Aproximativ 50-80% din pacienţii cu deficit cognitiv uşor dezvoltă în evoluţie demenţă.

Deficitul cognitiv ușorDeficitul cognitiv ușor Deficitul cognitiv ușor este definit ca declinul

funcțiilor cognitive de intensitate mai mare decât cel așteptat pentru o persoană cu un anumit nivel educațional aflată la o anumită vârstă.

Pacienții prezintă tulburări de memorie, atenție, limbaj care sunt cuantificabile prin teste psihologice la care performanța pacientului este mai scăzută comparativ cu un individ cu funcții cognitive intacte.

Aceste modificări mai sus menționate sunt sesizabile de către anturaj însă nu interferă semnificativ cu activitățile zilnice ale individului.

Deficitul cognitiv ușorDeficitul cognitiv ușor

Criteriile de diagnostic pentru deficitul cognitiv ușor descrise de Peterson și colaboratorii săi (2001) sunt:

- acuze subiective referitoare la memorie, prefe-rabil coroborate cu mărturia unui aparținător;

- funcții mnezice anormale; - cel mai important, capacitate cognitivă

generală normală; - activități cotidiene normale (în mare) - absența demenței

Deficitul cognitiv ușorDeficitul cognitiv ușorClasificare

Nespecifice vârsteiAbsența demenței

Deficit cognitivActivități funcționale normale

Tulburări de memorie?

Deficit cognitiv ușor (MCI)

Doar tulburări de memorie? Afectarea a mai mult de un domeniu?

MCIAmnesticI

MCIAmnestic

Domenii Multiple

MCINon-amnestic

Domenii multiple

Deficit cognitivUșor

-domeniu unic

DA NU

DA NU DA NU

Tulburări de memorie

Deficitul cognitiv ușorDeficitul cognitiv ușor• Pacienții cu deficit cognitiv ușor au un risccrescut de a dezvolta demență în scurt timp;definirea deficitului cognitiv ușor a fostdezvoltată pentru a îmbunătăți valoareapredictivă a sindromului.

• Rata tranziției de la deficit cognitiv ușor la

demență este estimată la 10-15% anual,ajungând până la cel puțin 50% în 5 ani.

• Tranziția este, mai frecvent, în demențăAlzheimer și mai puțin frecvent în demențăvasculară.

Deficitul cognitiv ușorDeficitul cognitiv ușorPrevenția1. Tratametul factorilor de risc

◦ hipertensiune◦ hipercolesterolemie ◦ diabet zaharat ◦ hipotiroidism,◦ depresie, ◦ tulburări de somn◦ alte tulburări psihiatrice, care pot

afecta statusul cognitiv

Deficitul cognitiv ușorDeficitul cognitiv ușor 2. Intervenții non-farmacologice

◦ Dieta mediteraneană◦ Exerciții fizice◦ Exerciții de memorie◦ Recunoașterea factorilor de stres◦ Îmbunătățirea ritmului nictemeral

3. Produse anti-aging◦ Omega-3◦ Produse naturale din plante

(Rhodiola Rosea, vinpocetină)◦ Antioxidanți (Coenzima Q, vitamina

E, vitamina A)◦ Trofice cerebrale (Piracetam)

Managementul demenţei AlzheimerManagementul demenţei Alzheimer

Strategia de tratament în demența Alzheimer include reducerea riscului de apariție a demenței, mai mult decât tratamentul bolii în sine.

Tratamentul medicamentos include tratamentul simptomelor cognitive precum și tratamentul simptomatologiei noncognitive.

În tratamentul simptomelor cognitive sunt recomandați inhibitorii de colinesterază și memantina.


Inhibitorii de colinesterază au rol în:

- îmbunătățirea și stabilizarea simptomelor cognitive

pentru 10-12 luni, urmate de scăderea pe termen lung a declinului simptomatologiei comparativ cu placebo;

- îmbunătățirea abilităților funcționale, - întârzierea instituţionalizării, - îmbunătățire globală, - reducerea costurilor de îngrijire.


Inhibitorii de colinesterază acționează prin creșterea nivelului cerebral de acetilcolină; creșterea nivelului de acetilcolină este prezentă și în periferie ceea ce duce la apariția evenimentelor adverse prin creșterea secreției gastrice acide, creșterea secreției bronșice, efectele vagotonice asupra inimii care pot exacerba bradiaritmiile.

Cele mai frecvente efecte adverse apărute după administrarea inhibitorilor de acetilcolinesterază sunt: greața, vărsăturile, anorexia și diareea.

Titrarea lentă și administrarea în timpul mesei poate să scadă frecvența și severitatea efectelor adverse.


Inhibitorii de colinesterază sunt recomandați în formele de demență ușoară și moderată, beneficiul administrării lor la pacienții cu demență severă (MMSE <10) nu a fost demonstrat.

Tratamentul cu inhibitori de colinesterază trebuie inițiat de către specialist ( psihiatru, geriatru sau neurolog), la momentul inițierii se recomandă a se lua în considerare și opinia îngrijitorului cu privire la starea subiectului.

Odată început tratamentul cu inhibitori de colinesterază, evaluarea pacientului se face la 6 luni prin aplicarea scalei MMSE, obiectivul tratamentului fiind menținerea unui scor MMSE mai mare de 10 puncte.


Donezepil (Aricept) este cel de al doilea inhibitor de colinesterază apărut pe piață, aprobat în demențele ușoare, moderate și severe.

Donezepilul este bine tolerat, poate fi administrat o dată pe zi, începând cu o doză de 5 mg, care poate fi ulterior crescută la 10-15 mg/zi.

Efectele adverse frecvent întâlnite sunt greață, cefalee, insomnie și diaree.


Rivastigmina (Exelon), administrată în formele moderate și severe de demență Alzheimer, are rol în stabilizarea tulburărilor de comportament și funcționale la indivizii cu forme moderate și severe de demență Alzheimer.

Doza de inițiere este de 1,5 mg de 2 ori/zi, această doză poate fi crescută la 3, 4.5 și 6 mg de 2 ori/zi.

Administrarea exelonului a fost asociată cu apariția efectelor adverse gastrointestinale (greață, vomă, anorexie).

Administrarea rivastigminei se poate face și prin aplicarea unui plasture transdermic care este bine tolerat, folosit în doză de 4.5 mg/24h și 9.5 mg/24h.


Galantamina (Reminyl) este cel de al patrulea inhibitor de colinesterază de pe piață; are mecanism dual de acțiune deoarece are rol și în activarea receptorilor nicotinici presinaptici.

Galantamina se administrează în doze de 8 mg/zi în timpul mesei, iar doza poate fi crescută la 16 mg după 4 săptămâni.

Efectele adverse apărute sunt similare celorlalți inhibitori de colinesterază.

Ketoconazolul, eritromicina și paroxetina potențează acțiunea galantaminei, crescând nivelul plasmatic de galantamină.


Antagoniști ai receptorilor glutamatergici

Memantina, antagonist al receptorilor glutamatergici, este recomandată în demența severă și moderat severă.

Studii recente au demonstrat că memantina are eficacitate asupra simptomelor cognitive, funcționale și comportamentale în demența Alzheimer moderată.

Cele mai frecvent raportate efecte adverse sunt: sedarea, confuzia, cefaleea și constipația.

Tratamentul cu memantină se începe cu 5 mg/zi, iar după o săptămână doza este crescută la 10 mg/zi, apoi 15 mg/zi în final doza este de 10 mg de 2 ori/zi.

Memantina poate fi administrată ca monoterapie sau în combinație cu inhibitori de colinesterază.

• Agonişti muscarinici, agonişti nicotinici, Yohimbina, glutamatul, aspartatul, ACTH-ul, TRH-ul, hormonul antidiuretic sunt factori discutaţi în perspectivă. Suplimentarea estrogenică la femeile premenopauzice, antiinflamatoare (indometacin) aduc beneficii certe în stoparea fenomenelor deteriorative.

• preparatele vegetale: Ginko Biloba influenţează neurotransmisia, utilizarea glucozei, cu efect antioxidant, inhibitor al agregării plachetare. Doza recomandată este fracţionată în trei prize (120mg).