SKENARIONaruto, 3 years old boy

referred to the hospital for shortness of breath

Since 1 week ago, he suffered from cough.

Usually after consuming drugs, Naruto recovered from his cough,

but in this last treatment

there is no improvement

Two days before hospitalization, Naruto complained :

shortness of breath, anoreksia, decreased of activities, fatique easily and cold sweat on the forehead

Gestational history: his mother has an history of drug abuse (amphetamines) during the first trimester of

pregnancy

Post natal history: birth weight was 3 kg,

frequent respirator infection, poor weight gain.

Physical examination: Body weight 8 kg, body height: 96 cm Orthopnea Pale Temperatur: 37,5 C Respiration rate 40 x/minute Heart rates 120 beats/minute reguler Blood pressure 100/40 mmHg Chest precordial bulging Hyperactive precordium A systolic thrill in the upper left sternal

borders A grade 4/6 continuous murmur at the left

infraclavicular area An apical diastolic rumble Pulmonary crackles (+) dan Hepatomegaly.

ECG : Sinus rhytm Normal axis HR=120 beat/minutes, regular Left atrial hypertrophy & left ventricle hypertrophy

Chest X-Ray: Cardiothoracic ratio 60% Downward apex Increase pulmonary vaskular marking

Anorexia : Menurunnya nafsu makan Cough : Batuk Amphetamine : Suatu amina simpatomimetik yang

mempunyai efek stimulasi pada sistem saraf pusat dan perifer.

Orthopnea : Pernapasan yang sulit Chest precordial bulging : Penonjolan dinding anterior yang

menutupi jantung (dada) bagian bawah.

Systolic thrill : Vibrasi yang dirasakan di atas precordium selama sistolik pada

stenosis aorta, stenosis pulmonal dan VSD.

Hyperactive precordium : aktivitas berlebihan dari daerah yang menutupi daerah dada.

A. Klarifikasi Istilah

Pulmonary crackles : Detak pulmonal akibat suara bunyi jantung 2 yang mengeras sehingga

bisa diraba di sela iga ke-2 tepi kiri jantung. Apical diastolic rumble : Bising mid diastolik di apex

(peningkatan aliran darah melalui katup mitral saat diatolik)

Murmur : Suara auskultasi terutama suara periodic yang berlangsung singkat yang berasal dari jantung atau dari pembuluh darah

Downward apex : Apex jantung yang bergerak ke bawah, pembesaran di batas bawah kiri jantung, jantung terlihat ke bawah

(jantung terbenam di diafragma). 

A. Klarifikasi Istilah

1. Anamnesis : Naruto, 3 tahun, sejak satu minggu yang lalu

menderita batuk dan mengkonsumsi obat tetapi tidak sembuh.

Dua hari yang lalu, mengalami shortness of breath, anorexia, penurunan aktivitas, mudah lelah, dan keringat dingin di kening.

Riwayat kehamilan, drug abuse (amphetamine) selama trimester pertama

Riwayat postnatal : berat lahir 3 kg, sering mengalami infeksi pernapasan, sulit bertambah berat badan.

B. Identifikasi Masalah

2. Pemeriksaan fisik : BB 8 kg, TB 96 cm Orthopnea, pucat, suhu 37,5 C, RR 40 x/menit, HR 120

x/menit reguler, BP 100/40 mmHg. Chest precordial bulging, hyperactive precordium, a

systolic thrill in the upper left sternal borders, a grade 4/6 continuous murmur at the left infraclavicular area, an apical diastolic rumble. Pulmonary crackles (+). Hepatomegaly.

3. Pemeriksaan tambahan : ECG: sinus rhytm, normal axis, HR=120 beat/minutes,

regular, left atrial hypertrophy, left ventricle hypertrophy Chest X-Ray: Cardiothoracic ratio 60%, downward apex,

increase pulmonary vaskular marking.

B. Identifikasi Masalah

1. Bagaimana anatomi dan fisiologi jantung?2. Bagaimana embriologi jantung?3. Apa saja penyebab shortness of breath dan

patofisiologinya?4. Mengapa tidak sembuh setelah minum obat?

Kemungkinan obat yang diberikan bersifat simptomatik (untuk batuk). Jadi seharusnya dokter harus mengetahui dan mendiagnosa apa kausa dari penyakit yang diderita oleh Naruto yang mengindikasikan adanya radang dan penyakit jantung.

C. Analisis Masalah

5.Penyebab gangguan organogenesis pada jantung?6.Apa saja penyebab anorexia dan bagaimana

patofisiologinya? Penyebab anoreksia :

- Kelainan pola makan- Faktor genetik- Penyakit organis- Kelainan bawaan, jantung dan saluran pencernaan

7.Apa saja penyebab batuk dan patofisiologinya?Kemungkinan batuk terjadi karena banyaknya cairan di dalam paru-paru yang mengganggu aktivitas paru-paru sehingga timbullah mekanisme

C. Analisis Masalah

8.Apa saja penyebab keringat dingin dan patofisiologinya?

9. Hubungan antarkeseluruhan gejala?

10.Bagaimana farmakokinetik dan farmakodinamik amphetamine?

11. Bagaimana efek drug abuse amphetamine terhadap ibu dan naruto?

C. Analisis Masalah

12. Mengapa sering mengalami infeksi pernapasan?

PDA

Kongesti paru

Aliran darah ke paru bertambah

Aliran darah ke paru bertambah

Paru-paru lembab

Memudahkan perkembangbiakan

bakteriSering infeksi

C. Analisis Masalahnormal interprestasi Pada kasus

BB 8 kg BB umur 3 tahun: 12,5- 16,6 kg

Berat badan kurang Gagal tumbuh

TB 96 cm TB umur 3 tahun: 91- 101 cm

Normal normal

BMI 8,68 BMI : 14,6- 17,6 ( 10th-90th) Pada 50th : 16

Berat badan kurang Gagal tumbuh

Orthopnea~ Sesak yang dirasakan

saat berbaring & langsung menghilang jika duduk / berdiri(<5-10 menit)

Tidak ada Gejala gagal jantung Gejala gagal jantung

Pale, dilihat pada :o Kukuo Konjungtivao Mucosa muluto Lidah o Faring

Tidak ada o Anemiao <<sinar matahario << sirkulasi

daraho Penyakit kroniko Alergi

Adanya << perfusi jaringan perifer

Temperatur 37,5o C 36,8 – 37,2 C Normal Normal

13.Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik ?

C. Analisis MasalahHR 120x/mnt reguler 70 – 100x/menit takikardia takikardia

BP 100/40 mmHg 95/65 mmHg Normotensi Tekanan nadi besar karena tekanan di aorta jauh lebih rendah daripada tekanan di LV

Chest precordial bulging ~precordial tampak

lebih menonjol dari sekitarnya (vaussoure cardiac)

Tidak ada Pembesaran jantung Pembesaran jantung

Hyperactive precordium Tidak ada o Keadaan >>beban vol pd penyakit jantung bawaan ex: PDA, VSD

o Keadaan insufisiensi katup berat ex: insufisiensi aorta, insufisiensi mitral

Peningkatan beban vol pada PDA

C. Analisis MasalahSystolic thrill in upper left

sternal borders ~getaran yang dihasilkan

pada dinding dada akibat adanya aliran turbulen intrakardiak yang cukup kuat pada saat sistole dimana grade murmur 4/>

Tidak ada -stenosis pulmonal-stenosis arteri pulmonal-PDA

PDA

Grade 4/6 continuous murmur ~bising jantung yang terjadi

terus-menerus terdengar lebih keras saat sistole dan melemah saat diastole

Tidak ada o aliran darah yang cepat :- mammary souffle- venous hum

o shunt dari tek >> ke tek. << (PDA)o obstruksi arteri terlokalisir :

- koarktasio aorta- stenosis pulmonal- obstruksi a.femoralis

PDA

Apical diastolik rumble Tidak adao ASDo PDA

PDA, aliran darah yang terdengar pada apex karena >> vol.darah di Left Atrium sedangkan katup mitral ukurannya tetap(seolah-olah tjd stenosis mitral) sehingga saat diastole darah yang mengalir ke Left Ventrikel lebih keras

Pulmonary crackles(+)~ bunyi gemerecak di paru-paru (ronkhi halus)

Tidak ada odi seluruh bidang dada :

-bronkhiolitis-bronkhopneumonia-atelektasis

odada bag.atas :fibrosis kistikodada bagian bawah : gagal jantung

Tanda gagal jantung

Hepatomegali Terletak 2 cm di bawah tepi iga kanan pada garis midklavikularis

Adanya kongesti hati akibat kongesti vena pada gagal jantung

Tanda gagal jantung

C. Analisis Masalah

14.Bagaimana interpretasi pemeriksaan ECG ?

C. Analisis Masalah

•Sinus Rhytm: irama jantung normal yang aktivitas listriknya berasal dari SA node•Normal axis: menunjukkan arah sumbu jantung yang normal•HR=120 beat/minutes, regular : takikardi,kompensasi tubuh karena

berkurangnya sirkulasi sistemik• Hypertrophy atrium dan ventrikel kiri: masuknya sebagian darah dari Aorta ke A.pulmonalis mengakibatkan meningkatnya volume darah ke atrium & ventrikel kiri sehingga terjadi peningkatan beban kerjanya yang lama kelamaan akan terjadi hypertrophy

C. Analisis Masalah

15.Bagaimana interpretasi pemeriksaan chest X-ray ?•Cardiothoracic ratio 60%: kardiomegaly•Downward apex : apex jantung membesar kearah bawah akibat hipertrophy atrium & ventrikel kiri•increase pulmonary vaskular marking: adanya aliran darah yang meningkat dari aorta menuju arteri pulmonalis atau peningkatan vaskularisasi pulmonal.

C. Analisis Masalah15.Apa diagnosis banding untuk kasus ini ? Ventricle Septal Defect16.Bagaimana Working Diagnosis?

C. Analisis Masalah17.Bagaimana etiologi?18.Bagaimana epidemiologi?19.Bagaimana pathogenesis dan patofisiologi?20.Apa saja manifestasi klinis?21.Bagaimana tatalaksana?22.Apa saja komplikasi ?23.Apa prognosis?24.Tingkat berapa KDU?

D. Kerangka Konsep

PDA besarGangguan

organogenesis (pada duktus arteriosus)

Drug abuse(amphetamine)

Ibu Diagnosis

Naruto, laki-laki, 3 tahun

Anamnesis·Nafas pendek·Batuk yang tidak sembuh·Anoreksia·Penurunan aktivitas·Mudah lelah·Keringat dingin di forehead

Pem. FisikOrthopnea, pale, temperatur: 37,5 C, respiration rate 40 x/minute, heart rates 120 beats/minute reguler, blood pressure 100/40 mmHg.Chest precordial bulging, hyperactive precordium, a systolic thrill in the upper left sternal border, a grade 4/6 continuous murmu r at the left infraclavicular area, an apical diatolic rumble. Pulmonary crackles (+). Hepatomegaly.

Pem.tambahanECG: sinus rhytm, normal axis, HR=120 beat/minutes, regular, left atrial hypertrophy, left ventricle hypertrophy.

Chest X-Ray:Cardiothoracic ratio 60%, downward apex, increase pulmonary vaskular marking.

Komplikasi

HepatomegaliKardiomegali

CHF

Pada trimester pertama kehamilan

Naruto, 3 tahun, menderita CHF yang disebabkan oleh PDA

(patent ductus arteriosus)

E. HIPOTESIS

SINTESIS

3. Amphetamine Farmakokinetik

Efektif pada pemberian oral dan kerjanya lama, karena obat ini resisten terhadap COMT dan MAO yang banyak terdapat pada dinding usus dan hati sehingga efektif peroral.

Farmakodinamik• Obat ini adalah salah satu amin simpatomimetik

yang paling kuat dalam merangsang SSP• Merangsang pusat napas di medula oblongata dan

mengurangi depresi sentral • Efek anoreksik merupakan efek sentral, yakni pada

pusat makan di hipotalamus lateral, dan bukan pada pusat kenyang di hipotalamus ventromedial. Inilah yeng merupakan factor penting untuk mengurangi berat badan

• Penyalahgunaan obat ini untuk mengatasi rasa ngantuk dan untuk menambah tenaga.

• Kontraindikasi : wanita hamil trimester 1 karena dapat menembus sawar darah plasenta.

3. Amphetamine

Thank you very much

for you attention