REMEDIILE ANTIARITMICE Definiie: Aritmii cardiace dereglrile ritmului cardiac. Termenul de aritmii cardiace unete n sine un ir de stri ale ritmului cardiac, caracterizate prin modificrile frecvenei, regularitii i surselor de generare a impulsurilor electrice cardiace, care sunt cauzate de dereglrile proceselor de formare a lor i/sau propagare. Tipurile aritmiilor: 1. Dereglri de formare a impulsului a) dereglri ale automatismului nodulului sinusal - aritmia sinusal - bradicardia sinusal (ritm < 60/min.) - tahicardia sinusal (ritm peste 100/min.) - sindromul slbiciunii nodulului sinusal b) ritmuri i contracii ectopice - tahicardii atriale i ventriculare paroxismale - extrasistolii (supraventriculare i ventriculare) - fluter (atrial i ventricular) (ritm peste 250/min.) - fibrilaie (atrial i ventricular) (ritm peste 450/min.) 2. Dereglri de conductibilitate a impulsului a) bloc sino-atrial (I III grade) b) bloc atrio-ventricular (I III grade) c) dereglri de conductibilitate intraventriculare (blocuri la nivel de fasciculii His) 3. Sindromul excitabilitii precoce a ventriculelor (sindrom WPW). Cauzele aritmiilor: 1. cardiace valvopatii cardiace (vicii cardiace congenitale i dobndite) anomalii congenitale (sindrom WPW) ischimia miocardului acut i cronic (infarct miocardic) afeciuni inflamatorii cardiace traumatismul cardiac, inclusiv interveniile chirurgicale cardiace 2. extracardiace - strile febrile - hipertensiunea arterial - tulburri electrolitice i acido-bazice - intoxicaii cu substane chimice - intoxicaii cu cardiotonice digitalice, simpatomimetice, psihotrope (fenotiazinice, antidepresive triciclice), diuretice, eritromicin etc. - dereglri ale inervaiei cardiace - maladii endocrine (hiper- i hipotireoza, aldosteronismul primar, feocromocitomul etc)

- maladii infecioase i organice (afeciuni bronhopulmonare, digestive, ale

SNC i periferic) Factorii predispozani stresul emoional suprasolicitrile fizice fumatul alcoolul produsele cu coninut de cofein Toate acestea la rndul su formeaz diferene n indicaiile terapiei antiaritmice, n scopul ei, strategia i tactica obinerii rezultatului necesar n baza utilizrii tratamentului medicamentos i metodelor nemedicamentoase. Clasificarea preparatelor antiaritmiceA.

Remedii cu aciune preponderent asupra canalelor ionice (sistemului conductor i cardiomiocitelor) Preparate ce blocheaz canalele de Na (membranostabilizatoare, grupa I) - subgrupa 1A (chinidina i analogii ei) Chinidin sulfat Disopiramid Ajmalin Procainamid - subgrupa 1B (lidocainei) Lidocain Tocainid Fenitoin Mexiletin - subgrupa 1C (flecainidei) Flecainid Etacizin Encainid Propafenon Moracizin 2. Blocantele canalelor lente de Ca++ (grupa IV) Verapamil Diltiazem 3. Blocantele canalelor de K (grupa III) Amiodaron Bretiliu tosilat Nibentan Sotalol 4. Inhibitorii selectivi ai canalelor ionice de Cl (grupa V) Alinidin 5. Remedii din diverse grupe cu proprieti antiaritmice - preparate ce conin potasiu Clorur de potasiu Comprimatele Asparcam , Panangin Amestecul polarizant (clorur de potasiu + gucoz + insulin) - Preparatele de magneziu Sulfat de magneziu magneziu asparaginat magneziu orotat - glicozide cardiotonice Digoxin Strofantin - Adenozin

B.

Remedii cu influen asupra inervaiei eferente a cordului 1. Remedii ce diminueaz influena adrenergic (beta-adrenoblocante, grupa II) Propanolol Timolol Atenolol Metoprolol Pindolol Bisoprolol 2. Remedii ce intensific influena adrenergic Izoprenalin (-adrenomimetic) Efedrin (simpatomimetic) 3. Remedii ce diminueaz influena colinergic Atropin sulfat 4. Remediile ce intensific influena colinergic Edrofoniu Fenilefrin Aciunea antiaritmic a acestor preparate n linii generale se bazeaz pe influena lor asupra fazelor potenialului de aciune, generate din diverse regiuni ale sistemului conductor al inimii. Potenialele de aciune n diverse regiuni ale cordului este diferit (deosebindu-se dup durat i gradul de exprimare a lui). O dat cu ndeprtarea de la nodul sinuzal, el devine mai puin exprimat i mult mai prelungit cmparativ. Apariia potenialului de aciune este datorat unor secvene de micri ionice din mediul intrai extracelular la nivelul membranelor celulelor cardiace. Aceste micri ionice determin i fazele potenialului de aciune: Faza 0 (depolarizrii rapide) este o excitaie spontan sau provocat care genereaz contracia sistolic. Aceast depolarizare este foarte rapid pentru miocardul atrial, ventricular i fibrele Purkinje normale. Ea se datoreaz unui influx brusc de ioni de sodiu prin canalele membranare rapide, ca urmare a deschiderii porilor (m). n cazul nodulului sinusal, atrioventricular i fasciculelor His Purkinje, depolarizarea sistolic se face ceva mai lent i are o amplitud mai mic. Ea se datoreaz unui influx bazal (lent) de sodiu i calciu prin canalele lente membranare. Aceste celule sunt caracterizate printr-un automatism propriu.

Respectiv aceast depolarizare diastolic cnd ajunge la o valoare critic a voltajului

transmembranar, declanaz faza 0. Celulele nodulului sinusal, care se descarc cel mai frecvent, determi-n ritmul inimii i aufuncie de pace-maker fiziologic. Procesul de repolarizare care urmeaz ulterior depolarizrii sistolice, cuprinde 3 faze. Faza 1 (repolarizarea rapid) este determinat de oprirea influxului rapid de sodiu ca urmare a nchiderii porilor (h) la nivelul canalelor specifice date, de asemenea n aceast faz are loc un exflux al ionilor de potasiu, conform gradientului de concentraie. Faza II (platou) exfluxul bazal de potasiu este diminuat i n acelai timp este activat infuxul intracelular lent de ioni de Ca++, absolul indispensabili pentru procesul de contracie. Respectiv va fi diminuat procesul de repolarizare. Faza III (repolarizarea rapid ctre valorile potenialului de repaus) este oprit influxul ionilor de Ca++ i de novo crete exfluxul ionilor de potasiu. Faza IV (potenialul de repaus) este meninut de un mediu intracelular bogat n ioni de potasiu i srac n ioni de sodiu i calciu. n aceast perioad a potenialului celulele devin capabile de a genera un nou potenial de aciune, pe cnd celulele aflate n fazele 0, I, II, III nu pot efectua un rspuns la un oarecare excitant fiziologic. Aceast perioad poart denumirea de perioad refractar efectiv.

Majoritatea antiaritmicelor prelungesc perioada refractar efectiv i dminuiaz perioada lent de depolarizarea diastolic care apare n timpul fazei IV datorit unui influx bazal lent de Na i Ca++ n condiiile diminurii exfluxului de potasiu. Depolarizarea lent ajungnd la nivelele critice a voltajului declanaz apariia fazei 0 (depolarizrii rapide) n celulele cu automatism propriu. Exist diferene mari ntre potenialele de aciune generate la nivelul fibrelor Purkinje, nodulul sino-atrial i atrio-ventricular. n nodulul sino-atrial depolarizarea membranelor n fazele 0 i 4 este legat de influxul intracelular de ioni de Ca ++. n nodulul atrio-ventricular deporalizarea membranelor n fazele 0 i 4 ale potenialului de aciune este legat de influxul intracelular a ionilor de Ca++ i Na+. Remedii cu aciune preponderent asupra canalelor ionice (sistemului conductor i cardiomiocitelor) Preparatele grupei I (blocantele canalelor de sodiu). Preparatele acestei grupe sunt divizate n 3 subgrupe: IA, IB, IC care se deosebesc dup aciunea lor asupra potenialului de aciune. Preparatele subgrupei IA care prelungesc fazele repolarizrii (duratei perioadei refractare efective), preparatele subgruei IB care scurteaz fazele repolarizrii (duratei perioadei refractare efective) i preparatele subgrupei IC care nu influieneaz fazele repolarizrii. Selectivitatea de utilizare a preparatelor antiaritmice din aceast grup este inportant s se efectuieze n dependen de influena lor asupra contractiltii miocardice (se va limita utilizarea preparatelor antiaritmice ce scad contractilitatea n insuficiena contractil a cordului), asupra conductibilitii (se va limita utilizarea preparatelor antiaritmice ce scad conductibilitarea n dereglrile de conductibilitate de tipul blocurilor sinusale sau atrio-ventriculare) i n dependen de prezena efectului aritmogen al unor preparate. Preparatele subgrupei IA (cinidin, procainamid (novocainamid), disopiramid (ritmilen), ajmalin (aritmal)). Chinidina este un dextroizomer de chinin i un alcaloid din scoara de cincon. Mecanismul de aciune: Aceste preparate blocheaz canalele de sodiu i previn influxul intracelular de sodiu n perioada depolarizrii rapide (faza 0) i n perioada depolarizrii lente diastolice (faza 4). n rezultat se micoreaz viteza maxim a depolarizrii sistolice. Nespecific blocheaz i canalele de potasiu, crete moderat perioada refractar efectiv i respectiv se diminuiaz conductibilitatea, n deosebi la nivelul nodulului atrio-ventricular. Automatismul este puin influienat. Chinidina deasemenea posed proprieti parasimpatolitice (anticolinergice) ca rezultat uneori cresc

influienele SNV simpatic, fiind cauza ameliorrii conductibilitii atrio-ventriculare cu apariia unei tahicardii semnificative. Scade contractilitatea miocardului. O alt aciune a chinidinei este de blocare periferic a alfa adrenoreceptorilor. n rezultat are loc o vasodilatare periferic cu diminuarea rezistenei periferice i scderea presiunii arteriale. n linii generale chinidina mrete durata potenialului de aciune i respectiv scade frecvena contraciilor cardiace. Efectele chinidinei: - antiaritmic - hipotensiv (vasodilataie periferic, efect inotrop negativ) - aciune iritant local - deprim funciile SNC - provoac aciune analgezic i antipiretic. - poate majora tonusul uterului i intensifica contraciile lui. Farmacocinetica chinidinei: absorbie de 95% dup administrarea peroral, legarea de proteinele plasmatice la 80%, durata de aciune 6-8 ore, slab penetreaz barierele hematologice, se excret pe cale renal pn la 50% sub form neschimbat. Indicaii: Chinidina are un spectru redus de utilizare din cauza prezenei reaciilor adverse semnificative i imposibilitii de a controla ritmul cardiac. Este indicat n extrasistolii supraventriculare i ventriculare, tahicardii paroxistice supraventriculare, fluter i fibrilaii atriale, tahicardie atrio-ventricular de tip re-entri, profilaxia tahicardiilor paroxismale supraventriculare (inclusiv n cazul sindromului WPW), tahicardiei paroxistice ventriculare, profilaxia fibrilaiei ventriculare, meninerea ritmului sinusal dup cardioversie. Posologia: pentru aduli doza de iniiere este de 0,2 0,4 n doz unic, n cazul neeficacitii cte 0,2 fiecare or (pn la 1,0) pn la dispariia acceselor. Pentru copii cte 6 mg/kg de 5 ori pe zi. Efecte adverse: dereglri dispeptice (grea, vom, diaree, hepatit), afeciuni hematologice (trombocitopenie, agranulocitoz), afeciuni cardio-vasculare (bradicardie sinusal, tahicardie paroxismal ventricular, fibrilaie ventricular, asistolii, aritmii de tipul piruetei, hipotensiune arterial), reacii alergice (prurit, febr, erupii cardiace, hiperemia cutanat, sindrom lupoid) fotosensibilizare, efalee, vertij, zgomot n urechi, tulburri psihice aceste efecte fac parte din complexul de reacii denumit cinconism. Contraindicaii: hipersensibilitate, blocuri A-V de gradul II i III, intoxicaie cu digitalice (reduce viteza de eliminare a digitalicelor, crete riscul reaciilor toxice), oc cardiogenic, miastenie, (crete riscul apariiei aritmiilor) i hipercaliemie (crete efectul cardiotoxic). Supradozare: deprimarea activitii cardiace, fluter atrial cu tahicardie ventricular, oc chinidinic (asistolie, dereglri grave ale ritmului ventricular), hipotensiune, diplopie, vertij, hipoacuzie, acufene. Tratament: splturi gastrice, oxigenoterapie, antihipotensive, acdifierea urinei, erapia infuzional, electrocardiostimulare. Interaciuni: n asociere cu anticoagulantele indirecte poteniaz efectul anticoagulantelor, cu miorelaxantele crete efectul miorelaxantelor, cu betanicol

scade efectul betanicolului, alte antiaritmice risc de dezvoltare a aritmiilor, cu preparatele de potasiu crete toxicitatea chinidinei. Forma de livrare: comprimate 0,2. Procainamida asupra miocardului are aciune similar chinidinei. Aciunea parasimpatolitic este mult mai slab, mai puin micoreaz contractilitatea miocardului. Nu blocheaz alfa adrenoreceptorii, dar posed efect ganglioblocant moderat. Preparatul deasemenea se indic n tahiaritmii ventriculare i supraventriculare, extrasistolii. La administrarea peroral se absoarbe mai rapid ca chinidina. Cu pruden poate fi administrat intravenos (poate cauza hipotensiune ortostatic). Posed o biodisponibilitate de 75 - 95%, slab se leag de proteinele plasmatice (15 20%). Se metabolizeaz la nivelul ficatului cu formarea metabolitului activ N acetilprocainamid. Se elimin pe cale renal sub form neschimbat si de metabolii. Efecte adverse: hipotensiune marcat (efect ganglioblocant), dereglri de conductibiliate (bloc A-V, extrasistolii), reacii dispeptice (grea, vom, diaree), tulburri neuropsihice (vertij, tremor, uneori halucinaii), la administrarea ndelungat pot surveni granulocitopenie, agranulocitoz, sindrom lupoid. Disopiramida are aciune similar chinidinei. Scade contractilitatea miocardului, posed efect exprmat colinoblocant. Posed o biodisponibilitate de 80%, se leag de proteinele plasmei, se metabolizeaz n ficat. Se elimin pe cale renal. Perioada de semivea este de 6 8 ore. Este avantajos la bolnavii care nu suport chinidina i procainamida. Se indic n aceleai dereglri de ritm ca i chinidina. Efecte adverse: scaderea marcat a contractilitii miocardului, bloc A-V, aciune aritmogen. Efecte adverse atropinoide (xerostomie, paralizia acomodrii, constipaii, retenie urinar). Nu se recomand n insuficiena cardiac (deprimarea contractilitii miocardului). Ajmalina este un alcaloid obinut din Rauwolfia serpentina, cu proprieti asemntoare prcainamidei. Nensenat sade contractilitatea miocardului. Nu posed aciune sedativ i simpatolitic. Nu este raional administrarea peroral. De obicei se suport bine, uneori pot surveni astenia i dereglrile dispeptice. Preparatele subgrupei IB (lidocaina (xicain, xilocain), mexiletina, fenitoina (difenin), tocainida). Preparatele acestei grupe ntr-un grad mai mic diminuiaz conductibilitatea, ele diminuiaz durata potenialului de aciune i ca rezultat scade durata perioadei refractare efective. Lidocaina este un anestezic local cu proprieti antiaritmice marcate.

Mecanismul de aciune: disociaz foarte rapid la locul de aciune i blocheaz canalele membranare rapide de sodiu. Posed un tropism mai pronunat fa de sistemul His Purkinje i miocardul ventricular. La acest nivel deprim automatismul (scade frecvena contraciilor), ncetinete conductibilitatea. Inhib focarele ectopice de excitaie. Comparativ cu chinidina nu prelungete dar scurteaz perioada refractar efectiv (este sczut durata potenialului de aciune). Aceste efecte sunt atribuite n principal unui exflux marcat a ionilor de K n timpul depolarizrii lente diastolice, ceia ce favorizeaz repolarizarea. Farmacocinetica: se administreaz pe cale intravenoas deoarece peroral este metabolizat n proporie mare la primul pasaj hepatic. Se leag de proteinele plasmatice n proporie de 50 80%, se metabolizeaz hepatic. Rapid dispare din plasma sanguin, perioada de semivea este de 2 ore. Indicaii: lidocaina este utilizat n deosebi n servicile de terapie intensiv i asisten de urgen, fiind preparatul de elecie n combaterea aritmiilor ventriculare periculoase la bolnavii cu infarct acut de miocard (extrasistolii i tahicardii ventriculare). O alt indicaie sunt aritmiile aprute n supradozarea digitalicelor. Efecte adverse: de obicei este bine suportat, dar uneori pot surveni dereglri din partea sistemului nervos (somnolen, confuzii mentale, hipoacuzie, parestezii, reacii convulsive), hipotensiune arterial, scderea coductibilitii A-V. Contraindicaii: bloc A-V, insuficien hepatic sever, antecedente convulsive, hipersensibilitate fa de preparat. Mexiletina este un analog structural al lidocainei, efectiv la administrarea peroral. Posed o biodisponibilitate de 90 100%, cu durat lung de aciune. Poate fi administrat intravenos. Se administreaz n tahiritmii i extrasistolii ventriculare n cazul cardiopatiei ischemice i supradozrii cu digitalice. Efecte adverse bradicardie, hipotensiune arterial, dereglri de conductibilitate A-V, grea, vom, tulburri neurologice (nistagm, tremor, perestezii, dereglarea vederii, halucinaii). Fenitoina este un antiepileptic cu proprieti antiaritice asemntoare lidocainei. Poate fi administrat peroral sau intravenos. Din tubul digestiv se absoarbe lent, la nivel plasmatic se leag de proteine la 80 90%, se metabolizeaz hepatic, metaboliii sunt eliminai preponderent pe cale renal. Se utilizeaz n aritmiile ventriculare n deosebi cele provocate de gicozidele cardiace. Profilaxia aritmiilor ventriculare dup interveniile pe cord, n cazul admnistrrii anestezicelor generale, cateterizrii cordului, efecturii coronarografiei. n tratamentul epilepsiei i acceselor epileptice, neuralgia nervului trigemen, miotonie. Poate cumula n organism din cauza eliminrii lente, perioada de semivea peste 24 ore. La administrarea intravenoas sunt posibile hipotensiunea i aritmiile. La administrarea ndelungat sunt posibile : ataxia, tremor, nistagmul, diplopii, confuzia mental, disartrie, scderea n pondere, dereglri hematologice i ispeptice. Preparatul poate provoca o hiperplazie gingival. Nu se recomand n asociere cu alte preparate, crete toxicitatea lor (paracetamol, clorpromazin, derivaii fenotiazinei, reserpina), sau scad procesele de metabolizare a fenitoinei cu creterea concentraiei plasmatice a ei (sulfanilamide, salicilaii, ranitidina, fenilbutazona, metilfenidat, izoniazidei, disulfiram, cimetidina, cloramfenicol, miconazol, fluconazol, anticoagulante indirecte etc) i un ir de alte interaciuni.

Preparatele subgrupei IC (flecainid, encainid, propafenon, etacizin, moracizin) Preparatele aceste grupe slab influeneaz asupra duratei potenialului de aciune i perioadei refractare efective. Aceste preparate posed proprieti marcate aritmogene i sunt indicate, n general, n derelrile de ritm rezistente (refractare) la aciune altor antiaritmice. Flecainida este un compus de sintez. Mecanismul de aciune: lent disociaz spre locurile de legare cu canalele ionice de sodiu, blochieaz canalele i micoreaz viteza depolarizrii rapide (faza 0), scade conductibilitatea prin fibrele Purkinje, nodulul A-V i fascicolul His, respectiv se micoreaz frecvena cardiac. Neesenial micoreaz contractilitatea miocardului. Posed efecte minore asupra duratei potenialului de aciune i perioadei refractare efective. Farmacocinetica: se administreaz intern, uneori intravenos. Perioada de semivea este de 16 20 ore. Indicaii: Este efectiv clinic n aritmiile ventriculare rezistente la alte antiaritmice. Deasemenea posed eficacitate i fa de aritmiile de tip re-entry. Efecte adverse: grea, efalee, vertij, dereglarea vederii, ocazional neurozitate, fatigabilitate. Contraindicaii: oc cardiogen, bloc cardiac. Propafenona este un reprezentatn tipic al subgrupei IC de antiaritmice. De rnd cu blocarea canalelor de sodiu mai posed aciune beta-adrenoblocant i slab blocheaz canalele ionilor de calciu. Respectiv inhib automatismul n nodulul sinusal i focarele ectopice. Scade conductibilitatea atrio-ventricular i prin sistemul HisPurkinje. Se administreaz intern i intravenos. La administrarea intern parial este metabolizat la primul pasaj hepatic. Biodisponibilitatea variaz ntre 4 40%. Mai muli de 90% de pacieni se refer la fenotipul meabolizatorilor rapizi ai propafenonei (determinai genetic). n procesul de metabolizare se formeaz doi metabolii activi. Se utilizeaz propafenona n aritmiile ventriculare i supraventriculare rezistente la alte antiaritmice. Din efectele adverse sunt: grea, vom, constipaii, xerostomie, dereglarea somnului, bronhospasm, bradicardie, aciune aritmogen. Este contraindicat n oc cardiogen, insuficien cardiac, dereglri de conductibilitate. Moracizina derivat fenotiazinic, preparat cu mecanism mixt de aciune, asociaz proprietile blocantelor canalelor de sodiu a celor 3 subgrupe IA, IB, IC. nhib conductbilitatea la nivelul nodulului A-V, fascicolul His i fibrele Purkinje, practic nu influeneaz viteza de repolarizare i contractilitatea miocardului. Poate fi administrat

intern i intravenos. Este efectiv n aritmiile ventriculare i supraventriculare. Din cauza aciunii aritmogene se utilizeaz numai n aritmiile refractare la alte preparate antiaritmice. Din efecte adverse pot fi: aciunea aritmogen, palpitaiile cardiace, cefalee, slbiciuni i fatigabilitate marcat, diaree etc. Etacizina dup structura chimic este asemntoare moracizinei. Spre deosibire de moracizin blocheaz nu numai canalele de sodiu dar i cele de calciu. Se administreaz inren i intravenos. Indicaiile sunt aceleai ca i la moracizin. Eectele adverse sunt mai exprimate i apar mai des ca la moracizin (n deosebi la administrarea intravenoas). Grupa II de remedii antiaritmice (beta-adrenoblocantele) Pentru tratamentul aritmiilor sunt utilizate att beta adrenoblocantele neselective (propranolol, timolol, oxprenolol, pindolol) ct i cele selective (atenolol, metoprolol, talinolol, bisoprolol). In cazul deciderii de utilizare a acestor preparate, este necesar de meninut c ele posed un ir de proprieti comune farmacologice (antiaritmic, antianginoas, antihipertensiv), ct i specifice unor preparate (de ex. antimigrenoas, antiparchinsonian pentru propranolol). Selectivitatea utilizrii acestor preparate ca antiaritmice se va efectua n dependen i de efectele averse ale lor (bronhospasmul, hiperglicemia, bradicardia i hipotensiunea marcat), care vor limita utilizarea lor n astmul bronic, diabetul zaharat, bradicardii i hipotensiune. Mecanismul de aciune antiaritmic: mecanismul aciunii terapeutice a beta adrenoblocantelor este bazat pe blocarea 1 adrenoreceptorilor. n rezultat la nivelul celular are loc inactivarea proteinei Gs blocarea activitii adenilatciclazei diminuarea cantiii de AMPc i respectiv scderea cantitii de ioni de calciu cu dereglarea fluxului de ioni (Na dependent Ca) la nivelul celulelor cu automatism propriu. n rezultat scade: - automatismul nodulului sinusal i frecvena contraciilor cardiace; - automatismul i conductibilitatea la nivelul nodulului atrio-ventricular; - automatismul i conductibilitatea la nivelul fibrelor Purkinje. De asemenea prin acest mecanism este diminuat influena sistemlui vegetativ simpatic asupra activitii cardiace, este blocat aciune catecolaminelor circulante asupra modificrilor ionice la nivel de cardiomiocite. Beta adrenoblocantele sunt indicate n tahiaritmiile supraventriculare sinusale, extrasistoliile ventriculare i supraventriculare cauzate de majorarea automatismului i influenelor excesive simpatice, fluter atrial, fluter i fibrilaii ventriculare, tahicardii paroxistice atriale i ventriculare (hipertiroidism), sindromul W.P.W. Efectele adverse: deprimarea activitii cardiace, bradicardie marcat, bloc A-V, bronhospasm, creterea tonusului vaselor periferice, crete oboseala. Contraindicaii: insuficien cardiac decompensat, astm bronic, dispnei grave, diabet zaharat. Grupa III de preparate antiaritmice (blocantele canalelor de potasiu) (amiodaronul (cordaron), bretiliu tosilat (ornid), sotalol (sotalex)). Amiodaronul este un analog al hormonilor tiroidieni (acioneaz asupra receptorilor hormonilor tiroidieni), conine n structura sa molecule de iod. Amiodarona este un preparat cu mecanism de aciune mixt ce corespunde aciunii preparatelor din grupele I,

II, III i IV. Deci blocheaz canalele ionilor de potasiu, canalele ionilor de sodiu i neesenial blocheaz canalele ionilor de calciu, blocheaz neconcurent beta adreoreceptorii (scderea influenelor adrenergice asupra cordului). Efectul dominant este atribuit blocrii canalelor de potasiu cu inhibarea exfluxului de potasiu (n deosebi n faza a III a procesului de repolarizare). n rezultat crete evident perioada refractar eficace, respectiv i durata potenialului de aciune la nivelul miocardului atriilor, nodulului A-V i miocardului ventricolelor. O importan deosebit n aciunea antiaritmic a amiodaronei, este diminuarea automatismului, excitabilitii i conductibilitii la nivelul nodulilor sinusal i atrio ventricular. Farmacocinetica: este administrat intern sau la necesitate intravenos. Intern preparatul se absoarbe lent i nu totalmente. Biodisponibilitatea variaz ntre 20 50%. Se unete cu proteinele plasmatice la 96%. Cu timpul cumuleaz n diverse esuturi, n deosebi n mchi i esutul adipos. Concenraia plasmatic a preparatului se realizeaz dup 5 zile de administrri. Perioada de semivea este cuprins ntre 13 i 77 zile (n mediu 25 zile). Dup ntreruperea tratamentului elimenarea se prelungete pn la 7 luni. La administrarea intravenoas efectul apare rapid timp de 1- 2 ore. Este metabolizat la nivelul ficatului cu formarea metabolitului activ N desetilamiodaron. Se elimin lent, preponderent pe cale intestinal. Amiodarona inhib fermenii microsomali al ficatului, ca rezultat pot crete concentraiile preparatelor utilizate asociat (de ex. digoxinei, warfarinei, chinidinei, procainamidei) Indicaiile: Amiodarona este efectiv practic n toate formele de tahiaritmii i extrasistolii, n deosebi rezistente la alte preparate antiaritmice (tahiaritmii i extrasistolii ventriculare i supraventriculare, sindromul WPW). Pe lng acestea amiodarona scade necesitate miocardului n oxigen (ca rezultat al blocrii beta1 adrenoreceptorilor), dilat vasele coronariene (ca rezultat al blocrii canalelor de calciu i alfa2 adrenoreceptorilor extrasinaptici), din care considerente posed aciune antianginoas. Utilizarea clinic a preparatului este limitat din cauza toxicitii nalte a lui. Efecte adverse: bradicardie sinusal, scderea contractilitii miocardului, efect aritmogen, diminuarea conductibilitii A-V, simptome neurologice (tremor, ataxie, parestezii), dereglarea funciilor glandei tiroide (hipo- i hipertireoz), dereglri fibroase n esutul pulmonar (posibil letale), dereglarea funciilor ficatului, depozitarea lipofuscinei n corneia ochilor, piele (colorarea pielii n culoare surie albastr), fotosensibilizarea pielii, cefalee, constipaii etc.

Contraindicaii: bradicardii i blocuri cardiace, maladiile tiroidei, sarcina. Sotalolul este un amestec racemat din doi izomeri (L- i D-). D-izomerul blocheaz canalele de potasiu, diminu viteza repolarizrii membranelor celulare i crete durata potenialului de aciune i ca consecin crete perioada refractar efectiv n toate compartimentele cordului. Pe lng aceste, sotalolul neselectiv blocheaz beta adrenoreceptorii. Sotalolul se refer la preparatele cu tip de aciune mixt (corespunztor grupelor II/III). Ca rezultat al blocrii beta-adrenoreceptorilor sotalolul inhib automatismul nodulului sinoatrial, scade automatismul i conductibilitatea la nivelul nodulului A-V i alte compartimente al sistemului conductor al inimii. Sotalolul este administrat intern i intravenos. Se absoarbe totalmente din tubul digestiv. Biodisponibilitate de 90 100%. Utilizarea preparatului cu produsele lactate scade biodisponibilitatea lui. Nu se leag de proteinele plasmatice. Se elimin pe cale renal sub form neschimbat. Perioada de semivea este de 7 2 ore. Efectul apare peste o or de la administrare, durata efectului 24 ore. Efectele adverse sunt legate de aciunea neselectiv beta adrenoblocant. Bretiliu tosilat compus cuaternar de amoniu, mrete durata potenialului de aciune i prelungete perioada refractar efectiv, posed proprieti simpatolitice (deregleaz recaptarea noradrenalinei la nivelul terminaiunilor nervoase simpatice). Se utilizeaz n cazul aritmiilor ventriculare (fibrilaii ventriculare) refractare la alte preparate antiaritmice. Deoarece preparatul slab se absoarbe din tubul digestiv, este administrat intravenos sau intramuscular. Se elimin preponderent pe cale renal sub form neschimbat. Perioada de semivea ese de 6 10 ore. Utilizarea clinic a preparatului este limitat din cauza provocrii unei hipotensiuni arteriale uneori severe. Este un simpatolitic cu aciune preponderent periferic. Grupa IV de preparate antiaritmice (blocantele canalelor lente de calciu) verapamil (fenoptin, izoptin), diltiazem (cardil). Aceste preparate posed proprieti antiaritmice datorit capacitii de a bloca canalele lente de calciu de tip L. Canalele de acest tip sunt localizate pe membrana cardiomiocitelor i musculatura neted a vaselor, din aceste considerente blocantele canalelor de calciu acioneaz numai asupra cordului i vaselor sanguine. Preparatele blocante ale canalelor de calciu ca i beta-adrenoblocantele posed aceleai proprietii: antiaritmice, antianginoase i antihipertensive. Aceste preparate se deosebes ntre ele dup preponderena aciunii lor asupra cordului sau asupra vaselor: - fenilalchilamine (verapamil, galopamil, tiapamil) preponerent blocheaz canalele de calciu ale cardiomiocitelor; - dihidropiridinele (nifedipin, amlodipin, isradipin, lacidipin etc.) preponderent blocheaz canalele de calciu la nivelul musculaturii netede a vaselor sangvine. - benzotiazepine (diltiazem) cu aceiai intensitate acioneaz asupra vaselor i cordului. n calitate de antiaritmice sunt utilizai derivaii fenilachilaminici, n general verapamilul i mai rar diltiazemul.

Mecanismul de aciune: Verapamilul i diltiazemul n linii generale blocheaz canalele lente de calciu la nivelul nodulului sinusal micoreaz automatismul nodulului sinoatrial (scad frecvena contraciilor cardiace), la nivelul nodulului A-V scade automatismul i conductibilitaea nodulului atrio-ventricular i doar neesenial acioneaz asupra automatismului la nivelul fibrelor Purkinje. n afar de aceasta, blocantele canalelor de calciu blocheaz canalele de calciu n perioada depolarizrii lente (faza 4) i respectiv diminuiaz ptrunderea ionilor de calciu n celulele miocardice, ca rezultat considerabil dimineaz contractilitatea miocardului. Diminund concentraia ionilor de calciu din musculatura neted a vaselor, dilat vasele arteriale periferice i ca rezultat scade presiunea arterial. Vasele coronariene la fel se dilat. Farmacocinetica: Verapamilul se administreaz intern i intravenos. Se absoarbe bine din tubul digestiv. Efectul maxim se dezvolt peste 1,5 2 ore. Se leag de proteinele plasmatice la 90%. Se elimin pe cale renal i cu bila sub form neschimbat i metabolii. Perioada de semivea este de 3 -7 ore. Indicaii: Preparatele blocante ale canalelor de calciu sunt utilizate preponderent n aritmiile i extrasistoliile supraventriculare, fluterul i fibrilaia atrial. Efecte adverse: diminuarea activitii cadiace cu bradicardie sever, posibil A-V bloc, hipotensiune arterial cu efalee i vertij, constipaie, grea, vom, reacii alergice. Diltiazemul se administreaz intern, se absoarbe bine din tubul digestiv. Aciunea apare timp de 30 minute. Este supus acetilrii i este eliminat sub form neschimbat i metabolii pe cale intestinal. Perioada de semivea 3 4 ore. Efectele adverse a diltiazemului sunt efalee, vertij, tahicardie, miastenie, edeme. Blocantele canalelor decalciu trebuie de evitat de utilizat n asocierea cu beta adrenoblocantele (risc mare de deprimare marcat a inimii). Diverse preparate cu proprieti antiaritmice Preparatele de potasiu (clorura de potasiu, preparatele combinate panangin, asparcam, amestecul polarizant). Comprimatele Panangin, Asparcam conin potasiu i magneziu asparaginat. Sunt preparate destinate pentru a preveni s-au trata deficitul de potasiu i sau magneziu in oganism. Ambii compui posed proprieti antiaritmice. Ionii de potasiu, la nivelul cardiomiocitelor n doze mari reduc frecvena cardiac (diminuiaz automatismul, inhib conductibilitatea i excitabilitatea miocardic). Preparatele de potasiu sunt indicate pentru nlturarea aritmiilor in cazul infarctului de miocard, aritmiilor ectopice, n dereglrile de ritm cardiac cauzate de supradozarea

glicozidelor cardiace. Diminuarea sau majorarea cantitii plasmatice a ionilor de potasiu mrete riscul apariiei aritmiilor n deosebi n cazul folosirii dozelor mari de glicozide cardiotonice. Clorura de potasiu este administrat intern sau intravenos. Din tubul digestiv se absoarbe totalmente. Se elimin pe cale renal. n caz de supradozare pot aprea parestezii, bloc A-V, dereglarea funciilor renale. Mecanismul aciunii antiaritmice a ionilor de magneziu nu este elucidat definitiv, este recunoscut influena lor asupra Na+/K+ATPazei, canalelor de sodiu, unele canale de potasiu i canalele de calciu. Terapia cu preparate de magneziu este indicat n aritmiile induse de ctre digitalice, n prezena hipomagnezemiei, deasemenea este indicat la unii pacieni cu aritmii (cu torsade de pointes) n condiiile nivelului plasmatic normal de magneziu. Doza uzual de magneziu este de 1,0 (anume sulfat) se administreaz intravenos timp de 20 minute cu o singur repetare dac este necesar. Mecanismul complet al aciunii antiaritmice a ionilor de magneziu este consacrat studiilor de viitor. Glicozidele cardiotonice sunt preparatele utilizate n insuficiena cardiac acut i cronc, deoarece aciunea lor de baz este de a mri puterea de contracie a miocardului. n calitate de antiaritmice ele (n special digoxina) se utilizeaz datorit capacitii lor de a diminua conductibilitatea la nivelul nodulului atrio-ventricular i respectiv ncetinirea ritmului contraciilor ventriculelor. Ele sunt indicate n tahiaritmiile supraventriculare (tahicardia paroxistic, fluterul i fibrilaia atrial). Eficacitatea nalt a glicozidelor cardiace n tratamentul fluterului atrial este dotorat aciunii lor tonizante asupra nervului vag i micorarea perioadei refractare efective a atriilor. Aceasa favorizeaz trecerea fluterului atrial n fibrilaia atrial. Pe fundalul perioadei refractare efective crescute i conductibilitii reduse a nodulului atrio-ventricular, ptrunderea impulsurilor de la atrii ctre ventricule ncetinete i mai mult. Respectiv se normalizarea frecvenei contraciilor venriculelor. Preparatul de elecie n terapia de urgen (din cauza efiacitii nalte 95% i duratei scurte de aciune) n tahiaritmiile supraventriculare paroxistice este adenozina este un nucleozid natural, produs n organismul uman la scindarea AMP, ADP, ATPului. n organismul uman adenozina este un mediator care stimuleaz diverse suptipuri de receptori specifici adenozinici. n rezultat sunt influenate diverse proteine G care provoac aciune stimulatoare sau inhibitoare aupra adenilatciclazei. Mecanismul de aciune antiaritmic al adenozinei este legat de dereglarea fluxului ionilor de potasiu cu hiperpolarizarea membranelor celulare i inhibarea potenialelor de aciune calciu dependente. La administrarea intravenoas n bolus adenozina inhib direct automatismul nodulului sinusal, conductibilitatea atrio-ventricular, contractilitatea miocardului, prelungete perioada efectiv refractar la nivelul nodulului atrio-ventricular, dar asupra nodulului sinusal posed efect slab. Posed o durat de aciune foarte scurt. Perioada de semivea este de 10 sec. De obicei este administrat intravenos n bolus n doz de 6 mg, ulterior la necesitate doza poate fi mrit pn la 12 mg. Deasemenea adenozina este mai puin efectiv n prezena blocatorilor receptorilor adenozinici (teofelinei sau cafeinei) i foarte efectiv n prezena inhibitorilor recaptrii adenozinei (dipiridamol)

Efectele adverse posibile sunt: eritemul feei (la 20% pacieni), dispnee 10% (posibil din cauza bronhospasmului), bloc atrio-verntricular de scurt durat. n supradozarea uoar sunt posibile: cefalee, hipotensiunea, greuri i parespezii. Preparatele utilizate n stri de bradiaritmii i dereglri de conductibilitate (bloc atrio-ventricular) sunt substanele simpatomimetice (n deosebi isoprenalina) i parasimpatolitice (atropina sulfat). Isoprenalina este un beta adrenomimetic neselectiv. Eficacitatea utilizrii lui n bradiartmiile sinusale este explicat prin aciunea lui stimilatoare asupra beta1 adrenoreceptorilor la nivelul cordului. n rezultat la nivel celular are loc activarea proteinei Gs cu activarea adenilatciclazei i acumularea de AMPc, deschiderea canalelor de Ca++ cu influxul lor intracelular. n rezultat crete conductibilitatea, excitabilitatea i puterea de contracie a miocardului. Comparativ cu alte simpatomimetice (epinefrin, norepinefrin, fenilefrin) izoprenalina nu crete presiunea arterial, nu provoac dureri de tip stenocardic, nu intensific excitabilitatea n focarele ectopice. Ca antiaritmic isoprenalina este utilizat n dereglrile de conductibilitate atrio-ventricular, brdiaritmiile sinusale, profilaxia acceselor sindromului Adams Stocs, sindromul de insuficien a nodulului sinusal. n cazul utilizrii isoprenalinei pot surveni: tahicardia i extrasistolii. n tireotoxicoz i stenocardie este necesar de respectat o pruden n administrarea lui. Atropina sulfat este un m-colinoblocant, nhib aciunea vagal asupra activitii cardiace, n cazul influenei ei exagerate. Indicaiile ei sunt bradicardiile sinusale i insuficiena nodulului sinusal cauzate de influena exagerat a sistemului parasimpatic asupra activitii cardiace. n cazul utilizrii atropinei pot surveni efectele adverse specifice: midreaza, paralizia acomodrii, creterei presiunii intraoculare, tahicardia, constipaiile, retenia urinar.

n bradiaritmii sinusale (ritm sub 60/min.): parasimpatolitice (atropin), simpatomimetice (izoprenalin) n tahicardii sinusale (ritm peste 80/min. n repaos): terapia de seleciei: beta adrenoblocante (atenolol, bisoprolol, metoprolol, pindolol, propranolol, timolol), terapia de alternativ: (verapamil, diltiazem). n sindromul insuficien nodulului sinuzal: parasimpatolitice (atropin), simpatomimetice (izoprenalin), n cazuri exprimate: implant electrostimulator. n extrasistolii supraventriculare: (tratamentul afeciunii de baz, corecia disbalanei electrolitice, tratamentul cardiopatiei ischemice, miocarditei, refuz de la alcool, fumat, utilizarea excesiv de cofein, anularea preparatelor aritmogene). De elecie: atenolol, bisoprolol, metoprolol, pindolol, popranolol, timolol. De alternativ: verapamil, diltiazem. n extrasistolii ventriculare fr modificri organice cardiace: disopiramid, procainamid, propafenon, chinidin, etacizin, etmozin. n extrasistolii ventriculare n hipopotasemie: clorur de potasiu. n extrasistolii ventriculare n hipomagnezemie: sulfat de magneziu. n extrasistolii ventriculare n intoxicaie cu digitalice: dimercaprol i/v 5mg/kg 3-4 ori pe zi n prima zi, 2 ori pe zi n a doua zi i apoi 1 dat pe zi pn la nlturarea simptomelor intoxicaiei + clorur de potasiu i/v pn la 4-5 /kg/zi pn la obinerea limitei superioare a normei potasiului plasmatic. n extrasistolii ventriculare n modificri organice ale miocardului: amiodaron ntern cte 200mg de 2-3 ori pe zi. n tahicardii atriale: esmolol, amiodaron, verapamil, metoprolol. Fluter atrial: nibentan pentru cardioversie, verapamil, propranolol, bisoprolol, profilaxia recedivelor: disopiramid, procainamid, chinidin, etacizin, etmozin. Fibrilaie atrial: digoxin i/v 0,25 0,5 mg n doz unic, apoi cte 0,25 mg fiecare 6 ore pn la 1,0, apoi se trece la doza de susinre digoxin intern 0,125 0,375 mg o dat n zi, timp ndelungat, sub controlul ECG. Tahicardie ventricular ajmalin, lidocain, procainamid, bretiliu tosilat, amiodaron, sotalol, profilaxia recedivelor: atenolol, bisoprolol, metoprolol, pindolol, propranolol, timolol. Fliter i fibrilaie ventricular: masaj indirect cardiac, ventilare artificial respiratorie, defibrilarea electric, profilaxia recedivelor: atenolol, bisoprolol, metoprolol, pindolol, propranolol, timolol. Sindrom WPW: atenolol, bisoprolol, pindolol, propranolol, timolol, verapamil, diltiazem, etacizin etmozin