Rapport « Delfraissy »

2004

Les points fortsLes recommandations

Épidémiologie

• Prévalence fin 2003 : 97 000 (61 000-176 000)• Hétérosexuels : contamination

– Dans toutes les sources de données– Les femmes représentent 43% des nouveaux

diagnostics et la moitié d’entre elles sont originaires

d’un pays d’Afrique Subsaharienne• Homosexuels : poursuite de l’épidémie chez les hommes

– Résurgence de la syphilis comportements de prévention

• Usagers de drogue IV : contamination confirmée

Épidémiologie

• Patients à un stade avancé : patients SIDA ou CD4 < 200/mm3

– 50 % des indications de traitements – Risque mortalité x 16 (dans les 6 premiers mois / prise en

charge précoce)

• Échec thérapeutique sévère (CD4 < 200/mL et charge

virale > 30000 copies/mL) : 5 % des patients traités

• 65% sont en succès virologique

Recommandations

• Bien notifier tout nouveau diagnostic d’infection

• Continuer à développer des indicateurs de prise en charge

• Surveillance médicale attentive des patients pris en charge tardivement (taux élevé de décès)

Quand et comment débuter un traitement ARV

• La décision doit être individualisée, information et préparation des patients

• Si CD4 < 350/mm3 dans la plupart des cas (la mise en route se fait avant d ’atteindre 200/mm3), toujours si CD4<200/mm3

• Si IO nécessitant un traitement spécifique, débuter ARV après 2 à 3 semaines

• Objectif : CVpl indétectable en quelques semaines

Associations recommandées

• Combinaisons thérapeutiques à privilégier

– 2IN + IP/r (ritonavir à faible dose)

– 2IN + INN

• Zidovudine ou Ténofovir ou Didanosine ou Abacavir

• + Lamivudine ou Emtricitabine

• + Efavirenz ou Névirapine

• ou + fosamprénavir/r ou indinavir/r ou lopinavir/r ou saqunavir/r

Surveillance du traitement

• Abacavir : hypersensibilité (4 à 8%)

• Didanosine: surveillance lipasémie

• Ténofovir: surveillance rénale

• Zidovudine: surveillance NFS

• Stavudine: neuropathies, lipodystrophies

• Efavirenz: troubles neuropsychiques

• Névirapine: toxicité cutanée et hépatique

• indinavir: risque de coliques néphrétiques

• Lopinavir: troubles digestifs, hypertriglycéridémie

Suivi d’un patient sous ARVPoints forts et

Recommandations• Bilan pré-thérapeutique

• Clinique

• Immuno-virologique: CD4 et charge virale

• Métabolique (glycémie, bilan lipidique)

• Evaluation des risques cardiovasculaires

Suivi d’un patient sous ARV

• A M1 au maximun : 1ere évaluation précoce– Tolérance et Adhésion au traitement

• Suivi clinique : poids, TA, troubles digestifs ou neurologiques, lipodystrophie

• Suivi biologique– Comprenant CD4, CVpl et Bilan de tolérance

métabolique– Régulier (Tous les 3 à 4 mois si succès immuno-

virologique)

Échecs thérapeutiques

• En France, 35 % des patients traités depuis >6 mois : CVpl >500

copies/ml

– Mauvaise observance le + souvent

– Parfois interactions médicamenteuses

– Puissance insuffisante de la combinaison d’ARV utilisée

– Histoire clinique et thérapeutique

– Tests génotypiques de résistances

– Dosages plasmatiques des ARV

• Analyse multidisciplinaire

• Éviter les situations de quasi « monothérapie »

– Associer au moins 2 nouvelles molécules

Échecs thérapeutiques

• Ne pas interrompre le traitement chez les patients très immunodéprimés sans alternative possible

• Favoriser l’accès à de nouvelles molécules via des essais thérapeutiques

• Favoriser l’inclusion de patients en multiéchec dans le développement clinique des nouvelles molécules

Résistance aux ARV

• Mécanisme et cinétique d’acquisition des mutations de résistances

variables selon classe ARV

- une seule mutation pour les INN et plusieurs pour les IP

- Prévention par maintien de CVpl indétectable

• Tests de résistance

– Élément pour l’aide à la décision thérapeutique

– Concertation multidisciplinaire pour le choix des ARV

• Sites Internet pour consultations de l’algorythme d’interprétation des

tests génotypiques de résistance

www.hivfrenchresistance.org

Résistance aux ARV

• Réalisation d’un test génotypique

– En cas d’échec virologique

– En cas de primo-infection

• Réaliser des tests de résistance en cas d’échec virologique

chez le patient sous traitement (minime: CV<5000,

modérée: CV entre 5000 et 30 000, majeure:CV>30 000)

Pharmacologie des ARV

• Faibles doses de ritonavir associé à un IP

– Améliore les caractéristiques PK de l’IP

– Cmin >>> CI90 des virus sensibles

– IP/r prescrit par la grande majorité des médecins en 2004

• Mesure des concentrations plasmatiques des IP et des INN

– Disponibles dans de nombreux laboratoires hospitaliers

– Cmin : + simple à réaliser et + facile à interpréter

Pharmacologie des ARV

• Dosage plasmatique des IP et des INN si :

– Échec

– Effets indésirables

– Interactions médicamenteuses attendues

– Traitement de la co-infection par le VHC

– Femme enceinte sous IP au 3e trimestre de grossesse

Complications des ARV (1)

• Risque d’effets indésirables à moyen/long terme, variables selon les classes et les molécules

• Syndrome lipodystrophique:

– lipoatrophie (fonte adipeuse au niveau des membres des fesse et du visage) . Proposer des interventions réparatrices du visage

– lipohypertrophie (accumulation de tissu adipeux sous cutané abdomen, seins, cou). Remplacer si possible l’IP par un IN ou un INN

Complications des ARV (2)

• Anomalies glucido-lipidiques: 5 à 10% de diabète de type 2. Place de la metformine. Arrêt du tabac

• 15 à 70% hypertriglycéridémie. Controle HTA

• Toxicité mitochondriale des IN

– Souvent méconnue

– Rechercher hyperlactatémie si myopathie, neuropathies périphériques, troubles digestifs, fatigue

Co-infection VHC

• Touche près de 25 % des VIH+

• Évolution plus rapide de l’hépatite C vers la cirrhose

• Marqueurs sérologiques / biologiques :

• Parfois en défaut si patient très immunodéprimé diagnostic avec PCR-VHC dans ce cas

• Transaninases normales et PCR-VHC+ : maladie évolutive possible

• Double prise en charge VIH et VHC par équipes spécialisées +++

Co-infection VHB

– 5 à 6% patients VIH+ ont une réplication active du VHB

– Beaucoup ont un VHB devenu résistant à la 3TC

– Nouveaux produits: Adefovir, FTC, Ténofovir

– Utilisation en association permettrait de risque de

résistance du VHB

– Eradication du VHB non obtenue par les traitements

actuels

– Durée de traitement longue et non définie

Primo-infection (PI) par le VIH

• Incidence : grande incertitude

Donnée à valider par des études épidémiologiques

• 50% des PI diagnostiquées sont traitées

• Pas d’essai randomisé actuel répondant à

« Faut-il traiter et comment ? »

• Si l’indication traitement est posée :

– choix identique au choix d’un traitement de première

intention

Primo-infection (PI) par le VIHRecommandations

• Dépistage du VIH devant toute infection sexuellement

transmissible et toute prise de risque

• Traitement ARV au plus tôt si

– Symptômes sévères et durables

– Et/ou déficit immunitaire confirmé

– Traitement pendant 12 à 18 mois (absence de consensus)

• Proposer un test VIH au(x) partenaire(s) du patient en PI

Grossesse et VIH (1)

• Épidémiologie

– Transmission mère enfant (TME) du VIH1 en France : 1 à 2 %

– < 20 enfants /an naissent contaminés

– 1500 grossesses/an menées à terme (60% femmes d’origine africaines)

• Toxicité des ARV pris pendant la grossesse

– Évaluation difficile pendant la grossesse

– Impact à long terme chez enfant encore préoccupant

Grossesse et VIH (2)

• Objectifs du traitement préventif de la TME en 2004

– Efficacité virologique maximale :

risque de TME

• Eviter la survenue de mutations de résistance pour préserver l’avenir thérapeutique de la mère et de l’enfant si ce dernier est infecté

– Limiter le risque de toxicité chez mère et chez l’enfant

• Grossesse chez la femme à considérer comme à risque

• Indications non obstétricales de la césarienne programmée sont limitées

• Traitement post exposition de l’enfant systématique

Grossesse et VIH Recommandations

• Prescription trithérapie

– 2 IN et 1 IP pour la prévention de la TME

– Au moins dès le début du 3ème trimestre

• Poursuivre chez les femmes traitées avant leur grossesse un traitement efficace et bien toléré

• Arrêter

– L’association D4T+ ddI (risque de toxicité chez la mère)

– Efavirenz (risque de toxicité fœtale)

– Ne pas débuter névirapine en cours de grossesse

• Ne plus pratiquer de césarienne systématique si CVpl

indétectable à S36 d’aménorrhée.

Infection par le VIH-2

• Épidémiologie

– 500 patients en France

– Souvent d’origine africaine

• Évolution plus lente que VIH1

• Mesure de la CV VIH2

– Nécessite un test spécifique

– En laboratoire spécialisé

– Interprétation différente du VIH1

– CV VIH-2 > 1 000 copies/ml prédictive d’un risque évolutif clinique