Rapport « Delfraissy » 2004 Les points forts Les recommandations

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  • Rapport Delfraissy 2004 Les points forts Les recommandations
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  • pidmiologie Prvalence fin 2003 : 97 000 (61 000-176 000) Htrosexuels : contamination Dans toutes les sources de donnes Les femmes reprsentent 43% des nouveaux diagnostics et la moiti dentre elles sont originaires dun pays dAfrique Subsaharienne Homosexuels : poursuite de lpidmie chez les hommes Rsurgence de la syphilis comportements de prvention Usagers de drogue IV : contamination confirme
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  • pidmiologie Patients un stade avanc : patients SIDA ou CD4 < 200/mm 3 50 % des indications de traitements Risque mortalit x 16 (dans les 6 premiers mois / prise en charge prcoce) chec thrapeutique svre (CD4 30000 copies/mL) : 5 % des patients traits 65% sont en succs virologique
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  • Recommandations Bien notifier tout nouveau diagnostic dinfection Continuer dvelopper des indicateurs de prise en charge Surveillance mdicale attentive des patients pris en charge tardivement (taux lev de dcs)
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  • Quand et comment dbuter un traitement ARV La dcision doit tre individualise, information et prparation des patients Si CD4 < 350/mm 3 dans la plupart des cas (la mise en route se fait avant d atteindre 200/mm 3), toujours si CD4
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  • Associations recommandes Combinaisons thrapeutiques privilgier 2IN + IP/r (ritonavir faible dose) 2IN + INN Zidovudine ou Tnofovir ou Didanosine ou Abacavir + Lamivudine ou Emtricitabine + Efavirenz ou Nvirapine ou + fosamprnavir/r ou indinavir/r ou lopinavir/r ou saqunavir/r
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  • Surveillance du traitement Abacavir : hypersensibilit (4 8%) Didanosine: surveillance lipasmie Tnofovir: surveillance rnale Zidovudine: surveillance NFS Stavudine: neuropathies, lipodystrophies Efavirenz: troubles neuropsychiques Nvirapine: toxicit cutane et hpatique indinavir: risque de coliques nphrtiques Lopinavir: troubles digestifs, hypertriglycridmie
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  • Suivi dun patient sous ARV Points forts et Recommandations Bilan pr-thrapeutique Clinique Immuno-virologique: CD4 et charge virale Mtabolique (glycmie, bilan lipidique) Evaluation des risques cardiovasculaires
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  • Suivi dun patient sous ARV A M1 au maximun : 1 ere valuation prcoce Tolrance et Adhsion au traitement Suivi clinique : poids, TA, troubles digestifs ou neurologiques, lipodystrophie Suivi biologique Comprenant CD4, CVpl et Bilan de tolrance mtabolique Rgulier (Tous les 3 4 mois si succs immuno- virologique)
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  • checs thrapeutiques En France, 35 % des patients traits depuis >6 mois : CV pl >500 copies/ml Mauvaise observance le + souvent Parfois interactions mdicamenteuses Puissance insuffisante de la combinaison dARV utilise Histoire clinique et thrapeutique Tests gnotypiques de rsistances Dosages plasmatiques des ARV Analyse multidisciplinaire viter les situations de quasi monothrapie Associer au moins 2 nouvelles molcules
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  • checs thrapeutiques Ne pas interrompre le traitement chez les patients trs immunodprims sans alternative possible Favoriser laccs de nouvelles molcules via des essais thrapeutiques Favoriser linclusion de patients en multichec dans le dveloppement clinique des nouvelles molcules
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  • Rsistance aux ARV Mcanisme et cintique dacquisition des mutations de rsistances variables selon classe ARV - une seule mutation pour les INN et plusieurs pour les IP - Prvention par maintien de CV pl indtectable Tests de rsistance lment pour laide la dcision thrapeutique Concertation multidisciplinaire pour le choix des ARV Sites Internet pour consultations de lalgorythme dinterprtation des tests gnotypiques de rsistance www.hivfrenchresistance.org
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  • Rsistance aux ARV Ralisation dun test gnotypique En cas dchec virologique En cas de primo-infection Raliser des tests de rsistance en cas dchec virologique chez le patient sous traitement (minime: CV 30 000)
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  • Pharmacologie des ARV Faibles doses de ritonavir associ un IP Amliore les caractristiques PK de lIP C min >>> CI 90 des virus sensibles IP/r prescrit par la grande majorit des mdecins en 2004 Mesure des concentrations plasmatiques des IP et des INN Disponibles dans de nombreux laboratoires hospitaliers C min : + simple raliser et + facile interprter
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  • Pharmacologie des ARV Dosage plasmatique des IP et des INN si : chec Effets indsirables Interactions mdicamenteuses attendues Traitement de la co-infection par le VHC Femme enceinte sous IP au 3 e trimestre de grossesse
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  • Complications des ARV (1) Risque deffets indsirables moyen/long terme, variables selon les classes et les molcules Syndrome lipodystrophique: lipoatrophie (fonte adipeuse au niveau des membres des fesse et du visage). Proposer des interventions rparatrices du visage lipohypertrophie (accumulation de tissu adipeux sous cutan abdomen, seins, cou). Remplacer si possible lIP par un IN ou un INN
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  • Complications des ARV (2) Anomalies glucido-lipidiques: 5 10% de diabte de type 2. Place de la metformine. Arrt du tabac 15 70% hypertriglycridmie. Controle HTA Toxicit mitochondriale des IN Souvent mconnue Rechercher hyperlactatmie si myopathie, neuropathies priphriques, troubles digestifs, fatigue
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  • Co-infection VHC Touche prs de 25 % des VIH+ volution plus rapide de lhpatite C vers la cirrhose Marqueurs srologiques / biologiques : Parfois en dfaut si patient trs immunodprim diagnostic avec PCR-VHC dans ce cas Transaninases normales et PCR-VHC+ : maladie volutive possible Double prise en charge VIH et VHC par quipes spcialises +++
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  • Co-infection VHB 5 6% patients VIH+ ont une rplication active du VHB Beaucoup ont un VHB devenu rsistant la 3TC Nouveaux produits: Adefovir, FTC, Tnofovir Utilisation en association permettrait de risque de rsistance du VHB Eradication du VHB non obtenue par les traitements actuels Dure de traitement longue et non dfinie
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  • Primo-infection (PI) par le VIH Incidence : grande incertitude Donne valider par des tudes pidmiologiques 50% des PI diagnostiques sont traites Pas dessai randomis actuel rpondant Faut-il traiter et comment ? Si lindication traitement est pose : choix identique au choix dun traitement de premire intention
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  • Primo-infection (PI) par le VIH Recommandations Dpistage du VIH devant toute infection sexuellement transmissible et toute prise de risque Traitement ARV au plus tt si Symptmes svres et durables Et/ou dficit immunitaire confirm Traitement pendant 12 18 mois (absence de consensus) Proposer un test VIH au(x) partenaire(s) du patient en PI
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  • Grossesse et VIH (1) pidmiologie Transmission mre enfant (TME) du VIH1 en France : 1 2 % < 20 enfants /an naissent contamins 1500 grossesses/an menes terme (60% femmes dorigine africaines) Toxicit des ARV pris pendant la grossesse valuation difficile pendant la grossesse Impact long terme chez enfant encore proccupant
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  • Grossesse et VIH (2) Objectifs du traitement prventif de la TME en 2004 Efficacit virologique maximale : risque de TME Eviter la survenue de mutations de rsistance pour prserver lavenir thrapeutique de la mre et de lenfant si ce dernier est infect Limiter le risque de toxicit chez mre et chez lenfant Grossesse chez la femme considrer comme risque Indications non obsttricales de la csarienne programme sont limites Traitement post exposition de lenfant systmatique
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  • Grossesse et VIH Recommandations Prescription trithrapie 2 IN et 1 IP pour la prvention de la TME Au moins ds le dbut du 3me trimestre Poursuivre chez les femmes traites avant leur grossesse un traitement efficace et bien tolr Arrter Lassociation D4T+ ddI (risque de toxicit chez la mre) Efavirenz (risque de toxicit ftale) Ne pas dbuter nvirapine en cours de grossesse Ne plus pratiquer de csarienne systmatique si CV pl indtectable S36 damnorrhe.
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  • Infection par le VIH-2 pidmiologie 500 patients en France Souvent dorigine africaine volution plus lente que VIH1 Mesure de la CV VIH2 Ncessite un test spcifique En laboratoire spcialis Interprtation diffrente du VIH1 CV VIH-2 > 1 000 copies/ml prdictive dun risque volutif clinique