Radiofrekvenciás Radiofrekvenciás ablációabláció

A Barrett-nyelőcső endoszkóposA Barrett-nyelőcső endoszkópos terápiájának új lehetősége terápiájának új lehetősége

Rosztóczy AndrásRosztóczy András

SZTE I.sz. Belgyógyászati KlinikaSZTE I.sz. Belgyógyászati KlinikaBük, 2011. október 7.Bük, 2011. október 7.

MGT Endoszkópos szekció Vándorgyűlés 2011.

Barrett nyelőcsőBarrett nyelőcsőKLINIKAI JELENTŐSÉGKLINIKAI JELENTŐSÉG

Brown LM et al. J Natl Cancer Inst. 2008; 100: 1184

Barrett natural historyBarrett natural historyDUTCH NATIONWIDE STUDYDUTCH NATIONWIDE STUDY

42.207 betegből 4132 LGD iniciálisan (9.8%) 16365 beteg követése, 78131 betegéven át (kb. 5 év) HGD/EAC: 666 (4%), incidencia 0.4% EAC rizikófaktorok: idős, ffi, LGD

de Jonge PJ, et al. Gut. 2010 Aug;59(8):1030-1036.

Barrett natural historyBarrett natural historyDUTCH NATIONWIDE STUDYDUTCH NATIONWIDE STUDY

A HGD/EAC esetek (n=666) életkor és nem szerinti megoszlása A HGD/EAC kialakulásának idődiagramja a diagnózis után.

de Jonge PJ, et al. Gut. 2010 Aug;59(8):1030-1036.

Barrett natural historyBarrett natural historyKULCS AZ LGD? A SZÖVETTANI VIZSGÁLAT JELENTŐSÉGEKULCS AZ LGD? A SZÖVETTANI VIZSGÁLAT JELENTŐSÉGE

Szövettani vizsgálat standardizálása! Gyakorlott patológus! 147 LGD reklasszifikáció – 19 LGD (15%!), 128 NDBE/ANDD (85%) 109 hónap LGDHGD: 85% vs. 107 hónap ANDD/NDBEHGD: 4.6%

Curvers WL, et al. Am J Gastroenterol. 2010 Jul;105(7):1523-1530.

Barrett nyelőcsőBarrett nyelőcsőMIÉRT KELL KEZELNI?MIÉRT KELL KEZELNI?

AZ ADENOCARCINOMA KIALAKULÁSI VALÓSZÍNŰSÉGE AZ ADENOCARCINOMA KIALAKULÁSI VALÓSZÍNŰSÉGE BARRETT NYELŐCSŐ ESETÉN:BARRETT NYELŐCSŐ ESETÉN:– Diszpláziamentes: 0.5 % / év– Enyhe diszplázia: 2 - 8 % / év– Súlyos diszplázia: 8 - 40 % / év

5 ÉVES TÚLÉLÉSI ESÉLYEK:5 ÉVES TÚLÉLÉSI ESÉLYEK:– Diszpláziamentes metaplázia: 100 %– Enyhe diszplázia (LGD): 100 %– Súlyos diszplázia (HGD): > 95 %– Adenocarcinoma T1 m: > 95 %– T1 sm, N0: > 90 %– T1 sm, N≥1: < 30 %– T≥2: < 20 %

Endoszkópos terápia!

Korai adenokarcinómaKorai adenokarcinómaA SUBMUCOSA INVÁZIÓ JELENTŐSÉGEA SUBMUCOSA INVÁZIÓ JELENTŐSÉGE

83 beteg, 3.5 éves követése

Badreddine RJ, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009 Nov 27

Barrett nyelőcsőBarrett nyelőcsőA TERÁPIA CÉLJAA TERÁPIA CÉLJA

A metaplázia – diszplázia – karcinóma folyamat előrehaladásának megállítása, illetve nyelőcső többrétegű laphám borításának helyreállítása.

Megközelítési lehetőségek:– Konzervatív (gyógyszeres)– Endoszkópos

EMR / ESD APC Photodynamia Cryoablatio HALO RFA

– Sebészi

Ablation Depth ControlAblation Depth Control

Micro-array at Tissue Interface

RFA depth

HALO Ablation CathetersHALO Ablation Catheters

HALO360

HALO90

Radiofrekvenciás abláció (HALO)Radiofrekvenciás abláció (HALO)

Shaheen NJ, et al. N Engl J Med. 2009; 360: 2277

127 beteg (64 LGD, 63 HGD) Randomizált, multicentrikus, placebo kontrollált vizsgálat Barrett hossz: 0.5 – 8.0 cm

Shaheen NJ, et al. N Engl J Med. 2009; 360: 2277

Radiofrekvenciás abláció (HALO)Radiofrekvenciás abláció (HALO)

Sharma VK, et al. Am J Gastroenterol. 2009; 104: 310Pouw RE, et al. Am J Gastroenterol. 2009; 104: 1366

63 beteg 2 éves nyomonkövetés (AIM-I study)– SIM eradikáció: 87%– Diszpláziamentes: 95%– Medián beavatkozás szám: 1 körkörös + 1 fokális– Buried gland: 0 / >1000 biopszia– Striktúra: <10%

Hagyományos mucosectomia– Buried gland: ≈ 20%– Striktúra: ≈ 40%

Radiofrekvenciás abláció (HALO)Radiofrekvenciás abláció (HALO)

Az RFA hosszú távon hatékonyAz RFA hosszú távon hatékonyAIAIM-II: 5M-II: 5 éves követés RFA után éves követés RFA után

50 beteg

92% (46/50) IM mentes– 8% (4/50) diszpláziamentes BE (no neoplastic progression)– Mind IM mentessé vált 1 további fokális RFA után

(CR-IM 100%)

Nem volt striktúra vagy perforatio

1,473 biopsia– no buried glands– A minták 85%-a tartalmazta a lamina propriát

vagy annál mélyebb réteget.

Fleischer DE, et al. ASGE Presidential Plenary Session DDW 2010Fleischer DE, et al. Endoscopy. 2010 Oct;42(10):781-789.

HALO RFAHALO RFAELSŐ HAZAI TAPASZTALATOKELSŐ HAZAI TAPASZTALATOK

n=4 (2 férfi, 2 nő) hosszú szegmens BE

– Abláció előtt Abláció után– Beteg BE Histo BE hossz Histo– 52é nőc3m5 SIM+LGD c0m0, 0,0cm laphám– 51é ffi c2m7 SIM+LGD c0m0, 0.2cm SIM– 81é ffi c3m4, SIM+LGD c0m0, 0.5cm SIM– 55é nőc10m11 SIM+LGD c0m2, 2.5cm SIM

Buried gland: 0 Szövőrmények: átmeneti mellkasi fájdalom és

nyelészavar: 2/4 (50%) Vérzés, perforácio, striktúra, perzisztáló fájdalom

vagy nyelési zavar: 0

HALO RFAHALO RFAELSŐ HAZAI TAPASZTALATOKELSŐ HAZAI TAPASZTALATOK

SZTE I. Belgyógyászati Klinika 2011.

RFA és a BE természetes lefolyásaRFA és a BE természetes lefolyása

NDBE LGD HGD

Natural History(53 studies)

0.6% 1.7% 6.6%

After Ablation(65 studies)

0.16% 0.16% 1.7%

NNT=45 NNT=13 NNT= 4

Polyp

0.58%

0.06%

NNT= 38

Progression risk expressed as “Per-patient-per-year” (%) risk of developing EACNNT calculated on 5-year basis (number needed to treat to avoid one cancer over 5 years)

Wani S, et al. Am J Gastro 2009.Winawer SJ, et al. NEJM 1993.

ÖsszefoglalásÖsszefoglalás

A különböző endoszkópos ablációs eljárások és köztük a radiofrekvenciás abláció igazolták létjogosultságukat a Barrett nyelőcső és a korai nyelőcső adenokarcinóma terápiájában.

A jelenleg rendelkezésre álló módszerek közül az RFA látszik biztosítani a legmagasabb eradikációs és a legalacsonyabb szövődmény arányt.

Fontos az indikációk és kontraindikációk szigorú betartása.

Az első rövidtávú hazai tapasztalatok kedvezőek.

Teszt 1.Teszt 1.

Nyelőcső adenokarcinóma fennállása esetén a a túlélési esélyek és kezelési lehetőségek szempontjából kritikus szövettani stádium:

A – Lamina propria invázióB – Submucosa invázióC – Tunica muscularis invázióD – Egyik sem

Teszt 2.Teszt 2.

A Barrett nyelőcső endoszkópos terápiájának mely módszerére jellemző, hogy nem marad vissza ún. „buried gland”?

A – Endoszkópos nyálkahártya reszekcióB – Argon-plazma koagulációC – Radiofrekvenciás (HALO) ablációD – Egyikre sem