Infect pancreas nekrózis Infect pancreas nekrózis korai endoszkópos kezelésekorai endoszkópos kezelése

Dr. Janota MelindaDr. Janota Melinda, Dr. Velkei Tamás, , Dr. Velkei Tamás, Dr. Virányi Zsolt, Dr. Szepes AttilaDr. Virányi Zsolt, Dr. Szepes Attila

Bács-Kiskun Megyei Kórház Gasztroenterológiai Bács-Kiskun Megyei Kórház Gasztroenterológiai Osztály és OMCH Magyarország Eü.Szolgáltató KFT Osztály és OMCH Magyarország Eü.Szolgáltató KFT

Endoszkópos Centruma, KecskemétEndoszkópos Centruma, Kecskemét

FIGAMU VII.Kongresszusa,

Mezőkövesd, 2012.03.30-04.01.

Bevezetés I. Bevezetés I.

Az Az akut nekrotizáló pancreatitisakut nekrotizáló pancreatitis és és szövődményeiszövődményei ma is az egyik legnagyobb ma is az egyik legnagyobb mortalitással járó és legköltségesebb mortalitással járó és legköltségesebb belgyógyászati betegségek közé tartoznak. belgyógyászati betegségek közé tartoznak.

Az egyik potenciális szövődmény az Az egyik potenciális szövődmény az infekt infekt nekrózisnekrózis kialakulása, melynek kezelése az kialakulása, melynek kezelése az intenzív belgyógyászati ellátás mellett az intenzív belgyógyászati ellátás mellett az endoszkóposendoszkópos vagy a sebészi cystostomia/ vagy a sebészi cystostomia/ nekrozektómianekrozektómia és lokális lavage. és lokális lavage.

Bevezetés II.Bevezetés II.

Az endoszkópos beavatkozást ideális esetben a Az endoszkópos beavatkozást ideális esetben a 3-4. héten vagy még később javasolt elvégezni, 3-4. héten vagy még később javasolt elvégezni, ám néha a klinikai kép alapján az endoszkópia ám néha a klinikai kép alapján az endoszkópia kivitelezése sürgetőbb lehetkivitelezése sürgetőbb lehet

Osztályunkon elvégeztük az első ilyen, relatíve Osztályunkon elvégeztük az első ilyen, relatíve akut endoszkópos beavatkozást, ezzel és a akut endoszkópos beavatkozást, ezzel és a beteggel szerzett tapasztalatainkat szeretnénk beteggel szerzett tapasztalatainkat szeretnénk ismertetniismertetni

Esetismertetés I.Esetismertetés I.Első napElső nap

56 éves férfi nyomó jellegű mellkasi és 56 éves férfi nyomó jellegű mellkasi és epigastriális fájdalom valamint nagyfokú dyspnoe epigastriális fájdalom valamint nagyfokú dyspnoe miatt jelentkezett SBO-nmiatt jelentkezett SBO-n

Anamnesisében: – IDDM, DCMP, ISZB, insuff.valv.mitr. et aortae, AMI,

HLP– 2005 óta többször elektív coronarographia

interventioval, fél évvel ezelőtt jobb coronaria proximalis szignifikáns szűkülete miatt PCI + DES implantatio, azóta kettős TAG + anticoagulánsazóta kettős TAG + anticoaguláns kezeléskezelés))

Esetismertetés II.Esetismertetés II.

Felvételi laborok:Felvételi laborok:– Sebi= 8,5umol/lSebi= 8,5umol/l– GOT= 26 U/LGOT= 26 U/L– GPT= 27 U/LGPT= 27 U/L– GGT= 42 U/LGGT= 42 U/L– ALP= 169 U/LALP= 169 U/L– LDH= 304 U/LLDH= 304 U/L– AMYL= 432 U/LAMYL= 432 U/L

EKG kép: BTSZBEKG kép: BTSZB

Felvételi laborok: Felvételi laborok: – CRP= 112,8 mg/lCRP= 112,8 mg/l– Fvs= 12,42 G/lFvs= 12,42 G/l– Hgb= 137 g/lHgb= 137 g/l– PLT= 255 G/lPLT= 255 G/l– Kol= 8.8 mmol/lKol= 8.8 mmol/l– TG= 14.18 mmol/lTG= 14.18 mmol/l– TROP és CK: az erősen TROP és CK: az erősen

lipaemiás szérum miatt lipaemiás szérum miatt kétes!kétes!

Esetismertetés III.Esetismertetés III.

PanaszokPanaszok

Nem egyértelmű labor eredmények és EKGNem egyértelmű labor eredmények és EKG

Hasi UH nem készült (!)Hasi UH nem készült (!)

Anamnesis alapján:Anamnesis alapján:

SBO-n SBO-n ACS gyanújaACS gyanúja merült fel, így a beteg merült fel, így a beteg kardiológiai osztályrakardiológiai osztályra került került felvételre.felvételre.

Esetismertetés IV.Esetismertetés IV.Második nap Második nap

Kardiológiai osztályonKardiológiai osztályon::

Kontroll labor: Kontroll labor: amyl:221 U/l amyl:221 U/l CRP:447.8mg/lCRP:447.8mg/l Trop: negatívTrop: negatív

Hasi UH: Hasi UH: – A pancreas diffuse széles, echoszegényA pancreas diffuse széles, echoszegény– Bursda omentalis, a lép és a májszél mentén és a bal colonféltől Bursda omentalis, a lép és a májszél mentén és a bal colonféltől

medialisan folyadéksáv látszik. medialisan folyadéksáv látszik.

ACUT PANCREATITIS képeACUT PANCREATITIS képe

Gasztroenterológiai konzílium - CTGasztroenterológiai konzílium - CT

Esetismertetés V.Esetismertetés V.harmadik napharmadik nap

Laborok: Amyl:131 U/l, VIAM: 954 U/l, Laborok: Amyl:131 U/l, VIAM: 954 U/l, lipáz: 115,5 U/llipáz: 115,5 U/l

Hasi és kismedencei CT: Hasi és kismedencei CT: – Pancreas test és farok kiszélesedett,Pancreas test és farok kiszélesedett,– Körülötte 1-2 cm széles folyadékKörülötte 1-2 cm széles folyadék– AA gyomor hátsó fala, a léphilus és a máj bal gyomor hátsó fala, a léphilus és a máj bal

oldali kontúrja között látható egy kb.14x7 cm oldali kontúrja között látható egy kb.14x7 cm legnagyobb keresztmetszetű, jórészt folyadék legnagyobb keresztmetszetű, jórészt folyadék denzitású területdenzitású terület

CT

Esetismertetés VI.Esetismertetés VI.negyedik napnegyedik nap

Gasztroenterológiai átvételGasztroenterológiai átvétel

Osztályunkon: Osztályunkon: – Nasojejunális táplálásNasojejunális táplálás– Masszív parenterális folyadék- és elektrolit pótlásMasszív parenterális folyadék- és elektrolit pótlás– Szükséges kard. gyógyszerek folytatásaSzükséges kard. gyógyszerek folytatása– FájdalomcsillapításFájdalomcsillapítás– Ulcus profilaxisUlcus profilaxis– Inzulin th.Inzulin th.– Antibiotikum (1x1g ertapenem iv.)Antibiotikum (1x1g ertapenem iv.)

Esetismertetés VII.Esetismertetés VII.

A laborok átmeneti javulása után progressio 8. naptólA laborok átmeneti javulása után progressio 8. naptól

OO22 mellett is dyspnoes, nyomó mellkasi fájdalommal, lázas mellett is dyspnoes, nyomó mellkasi fájdalommal, lázas

– szeptikus állapot (PCT poz.)– szeptikus állapot (PCT poz.)

Hasi UH-on a cysta mérete nő – nagy rezisztencia tap.Hasi UH-on a cysta mérete nő – nagy rezisztencia tap.

Terápiakiegészítés ( 3x100ml metronidazol iv.) – Terápiakiegészítés ( 3x100ml metronidazol iv.) – elégtelen hatás,elégtelen hatás,

Tovább romló általános állapotTovább romló általános állapot

Opus vs. endoscopos beavatkozás?Opus vs. endoscopos beavatkozás?

Cysto-gastrostomia - EUHCysto-gastrostomia - EUH

Cysto-gastrostomiaCysto-gastrostomia

Esetismertetés VIIIEsetismertetés VIII..

A beavatkozás után: A beavatkozás után: – Szoros obszervációSzoros obszerváció– Nasocystikus drain-be gentamycines sóoldatNasocystikus drain-be gentamycines sóoldat– LaborkontrollLaborkontroll

A kinyert minta tenyésztése:A kinyert minta tenyésztése:

E. aerogenes infectio – ertapanem E. aerogenes infectio – ertapanem érzékeny!érzékeny!

Esetismertetés IX.Esetismertetés IX.

Rohamos javulásRohamos javulás

Szeptikus tünetek másnapra megszűntek, a hasi Szeptikus tünetek másnapra megszűntek, a hasi rezisztencia megszűntrezisztencia megszűnt

A nasocysticus draint 3 nappal később eltávolítottukA nasocysticus draint 3 nappal később eltávolítottuk

Mind a lokális mind a szisztémás AB kezelést Mind a lokális mind a szisztémás AB kezelést felfüggesztettükfelfüggesztettük

6. postop. napon per os táplálást megkezdtük6. postop. napon per os táplálást megkezdtük

A beteg 12 nappal a beavatkozást követően A beteg 12 nappal a beavatkozást követően panaszmentesen távozottpanaszmentesen távozott

6 hét múlva stent eltávolítás – azóta panaszmentes!6 hét múlva stent eltávolítás – azóta panaszmentes!

Következtetések:Következtetések:

Az infect pancreas nekrózis endoscopos úton történő Az infect pancreas nekrózis endoscopos úton történő megoldása fontos alternatívája a rendkívül magas megoldása fontos alternatívája a rendkívül magas mortalitású műtéti beavatkozásoknak és az intenzív mortalitású műtéti beavatkozásoknak és az intenzív konzervatív/belgyógyászati kezelés sikertelensége konzervatív/belgyógyászati kezelés sikertelensége esetén korai esetben is megfontolandóesetén korai esetben is megfontolandó

Így - bár szintén nem veszélytelen megoldás - megfelelő Így - bár szintén nem veszélytelen megoldás - megfelelő technikai és szakmai háttér megléte esetén kivitelezése technikai és szakmai háttér megléte esetén kivitelezése jelentős előnyökkel járhat, ezért az arra alkalmas jelentős előnyökkel járhat, ezért az arra alkalmas betegeknél jó alternatíva lehet betegeknél jó alternatíva lehet

Köszönöm a figyelmet!