ANATOMIA I FIZIOLOGIA SISTEMULUI OSOS

Anatomia sistemul osos Oasele sunt piese dure, solide, care, articulate ntre ele, formeaz sistemul osos (scheletul); ele reprezint partea pasiv a aparatului locomotor.

Forma si structura oaselor In aceast privin, oasele pot fi clasificate n: lungi, late i scurte, dup raportul existent ntre cele trei dimensiuni: lungimea, limea sau grosimea. Oasele lungi formeaz scheletul extremitilor i la ele predomin lungimea. Corpul unui os lung se numete diafiza (fig. 1) i este aproape cilindric. Cele dou extremiti, care sunt mai voluminoase, se numesc epifize.

Fig. 1 Reprezentarea schematic a structurii diafizei unui os lung. Oasele lungi, ca i celelalte oase, prezint suprafee de articulare cu oasele vecine, acoperite de cartilaj hialin i suprafee cu neregulariti, creste i apofize, pe care se face inseria muchilor. Oasele late au dou dimensiuni limea i nlimea mai mari dect grosimea; ele se gsesc la craniu, bazin etc. Oasele scurte au cele trei dimensiuni aproape egale; se gsesc n regiunile cu micri variate, de mic amplitudine, dar care necesit o mai mare soliditate (vertebrele, oasele carpiene, tarsiene etc).1

n afara celor trei categorii principale mai exist i alte grupe de oase, cum sunt oasele pneumatice, care au n interiorul lor caviti pline cu aer (maxilar, frontal etc). Se gsesc i oase care sunt aezate n jurul articulaiilor sau n grosimea unui tendon (rotula).

Fig 2Sectiune printr-un os lung

n general oasele sunt alctuite pe principiul: cu material puin maximum de rezisten. Pe o seciune longitudinal fcut ntr-un os lung (fig. 2) se observ la periferia diafizei periostul, o membran conjunctiv vascularizat cu rol n creterea osului n grosime i refacerea esutului osos la nivelul unei fracturi. Dedesubt se gsete os compact, iar spre interior, la nivelul diafizei, se gsete un canal central. n interiorul epifizelor, n locul canalului central apar lame osoase care se ncrucieaz formnd osul spongios. Aceste lame formeaz structuri adaptate pentru rezistena la traciune i presiune, fiind orientate pe direcia solicitrilor mecanice. Oasele late i cele scurte au la periferie un manon de esut compact ce acoper osul spongios, nu au canal central,n spaiile dintre lamele osului spongios se gsete

2

mduva roie. n canalul central se gsete mduv roie numai la ft; la adult se gsete mduv galben. Numai unele oase ale adultului mai conin mduv roie cum ar fi vertebrele, sternul, coastele, oasele coxale i cele ce formeaz baza craniului. La btrni mduva devine cenuie prin transformarea ei n esut conjunctiv fibros. OSTEOGENEZA Dezvoltarea oaselor are loc prin procesul de osificare (osteogenez). Dup originea lor oasele se pot mpri n oase de membran i oase de cartilaj. Oasele de membran trec n dezvoltarea lor prin dou faze: faza de membran conjunctiv i faza de os. Osificarea de membran (fig. 3) se produce astfel: ntr-o membran conjunctiv tnr fibrele colagene dintr-un anumit centru de osificare se nmulesc i se adun formnd fascicule. Celulele osoase tinere (osteoblastele) mbrac aceste fascicule i secret oseina care le nglobeaz, iar prin mineralizarea ei se formeaz o lamel osoas. Osificarea nainteaz (iradiaz) de la centru ctre periferie. Procesul se repet i n alte centre de osificare, ce, prin fuzionarea lor, vor forma osul definitiv. Prin osificarea de membran iau natere oasele bolii cutiei craniene, mandibula, clavicula etc.

Fig. 3 Osificarea de membrana

3

Fig. 4 Dezvoltarea unui os lung: 1-7 diferite etape ale dezvoltrii: a os compact periferic; b centru de osificare diafizar; c schia canalului medular; d centru de osificare epifizar; e cartilaj articular; f cartilaj de cretere. Dup ncetarea procesului de cretere epifizele rmn acoperite cu un strat subire de cartilaj hialin numit cartilaj articular. Att n diafiz ct i n epifize osificarea ncepe n anumite centre de osificare de la care se ntinde pn cuprinde tot osul. Rmn cartilaginoase nite discuri aezate ntre epifiz i diafiz prin care osul crete n lungime. Acestea se numesc cartilaje de conjugare sau de cretere n lungime i celulele lor prolifereaz numai n partea dinspre diafiz. Cnd creterea n lungime s-a terminat, n jurul vrstei de 2025 de ani cartilajele de cretere snt nlocuite de os i epifizele se sudeaz cu diafiz.

4

Procesele de osificare ncetinesc progresiv dar nu se opresc niciodat. Sub aciunea unor factori mecanici i inflamatori se pot intensifica, aa cum se ntmpl n cazul reparrii oaselor de la nivelul unei fracturi. Dezvoltarea i creterea oaselor este strns legat de secreia hormonului hipofizar de cretere, de hormonii tiroidieni, de unele enzime cu rol n calcifierea oaselor, de vitaminele A, C, D etc.

5

ALCATUIREA SCHELETULUI Oasele, n numr de 223, legate ntre ele prin articulaii, alctuiesc scheletul (fig. 5). Ele se grupeaz n: scheletul capului, scheletul trunchiului i scheletul membrelor. Cea mai mare parte sunt perechi, cele neperechi fiind aezate n planul de simetrie bilateral a corpului.

Fig. 5 Scheletul corpului uman

6

Scheletul capului Este alctuit din 22 oase dintre care 8 formeaz craniul cerebral (neurocraniul) ce conine encefalul, iar 14 formeaz craniul visceral sau feei. Craniul cerebral, cu capacitate-medie de 1400-1500 cm3, are forma unui ovoid cu partea posterioar mai voluminoas i prezint o baz i o bolt. Dintre oasele care l alctuiesc, 4 sunt mediane si neperechi: frontal, etmoid, sfenoid, i occipital, iar 4 sunt perechi si asezate lateral: oasele temporale i parietale (fig . 6).

7

Osul occipital are o poriune vertical i una orizontal care nconjur orificiul occipital; prin acesta canalul vertebral se continu cu cutia cranian. Pe poriunea orizontal se gsesc 2 condili occipitali, prin care se face articulaia cu prima vertebr cervical atlas. Scheletul trunchiului Scheletul trunchiului este format din coloana vertebral , sternul, coastele, pelvisul (bazinul) i articulaiile dintre ele. Din cauza legturilor funcionale pe care le are cu membrele inferioare, pelvisul va fi studiat mpreun cu acestea. Coloana vertebral Este scheletul axial situat n planul median posterior al corpului iar n alctuirea ei intr 3334 vertebre. Vertebra tip are dou componente: -una anterioar- corpul, avnd forma aproape cilindric -i una posterioar arcul vertebral, delimitndu-se ntre acestea orificiul vertebral. Arcul este legat de corpul vertebrei prin doi pediculi vertebrali, iar ntre corpurile vertebrale s gsesc discurile intervertebrale, formaiuni fibro-cartilaginoase, care articuleaz corpurile vertebrale i permit ndoirea coloanei vertebrale.Prin suprapunerea orificiilor vertebrale se formeaz canalul vertebral ce adpostete mduva spinrii. Arcul vertebral i pediculii prezint proeminene numite apofize; Exist dou feluri de apofize: - unele servesc pentru inseria muchilor; astfel sunt: o apofiz spinoas, situat dorsal i dou apofize transverse, situate lateral ; - altele servesc articulaia corpurilor vertebrelor ntre ele apofize articulare i sunt situate pe prile laterale ale arcului, dou superioare i dou inferioare.8

Atlasul Regiunea cervical

Regiunea toracal

Regiunea lombar Promontoriul Regiunea sacral Regiunea coccigian

Fig. 8_A Diferite tipuri de vertebre: a atlas; b axis; c vertebr cervical Fig. 7 Coloana vertebral. Marginea superioar i cea inferioar a fiecrui pedicul prezint cte o adncitur. Prin suprapunerea celor dou adncituri de la arcurile a dou vertebre succesive se formeaz de fiecare parte cte un orificiu intervertebral, prin care ies nervii spinali. ntre vertebrele ce alctuiesc regiunile coloanei vertebrale exist unele deosebiri (fig. 8). Astfel, primele dou vertebre ale regiunii cervicale (7) prezint modificri determinate de articulaia craniului la coloana vertebral. Prima vertebr numit atlas nu are corp; este de form inelar. Pe ea se fixeaz, n dou caviti articulare, cei doi condili occipitali.

9

A doua vertebr numit axis prezint pe faa superioar a corpului su o proeminen numit dinte, care ptrunde n partea anterioar a inelului atlasului. n micarea de rotire a capului, craniul mpreun cu atlasul se rotete n jurul dintelui axisului.

Fig. 9_B Diferite tipuri de vertebre:d vertebr toracal; e vertebr lombar; f sacrum; g coccis. Vertebrele toracale (12) prezint pe prile laterale ale corpului faete de articulare pentru coaste, dou superioare i dou inferioare. Vertebrele lombare (5) sunt cele mai voluminoase, iar apofizele transverse lipsesc. Se gsesc n schimb nite apofize care reprezint resturi de coaste. Regiunea sacral are cele 5 vertebre sudate, formnd osul sacrum. Faa posterioar, convex, a osului sacrum este prevzut cu creste rezultate din fuzionarea apofizelor vertebrelor sacrale. Pe faa anterioar i posterioar se vd 4 perechi de orificii prin care ies ramurile nervilor sacrali. Pe laturi, osul sacrum se articuleaz cu oasele coxale. Coccisul este un os mic rezultat din fuzionarea a 45 vertebre coccigiene; el reprezint un vestigiu al cozii. Coloana vertebral prezint, n plan sagital, 4 curburi: curburile fiziologice: cervical, toracal, lombar, sacral, iar n plan frontal o uoar curbur lateral la nivelul membrului superior care, pentru dreptaci este orientat cu convexitatea spre dreapta, iar pentru stngaci cu convexitatea spre stnga.10

Aceste curburi corespund unor necesiti mecanice, de susinere a capului, toracelui i abdomenului, precum i necesitii de a amortiza loviturile primite n talp n timpul mersului, care astfel se reduc i nu se pot propaga pn la masa nervoas din craniu. De asemenea, curburile uureaz meninerea poziiei de echilibru i determin rezistena la presiune mai mult dect dac coloana vertebral sar prezenta ca o tij dreapt. Sternul (fig. 10) este un os lat, median i impar, situat n partea anterioar a toracelui. De partea superioar mai lit se articuleaz claviculele, iar pe marginile laterale prezint 7 fee articulare n care se prind primele 7 perechi de coaste; segmentul su inferior, numit apendice xifoidian, rmne mult vreme cartilaginos. Primele 7 perechi snt coaste adevrate, urmtoarele 3 perechi sunt coaste false. Ultimele 2 perechi nu ajung la stern, neavnd cartilaje costale; ele se numesc flotante (libere). Fiecare coast se articuleaz dorsal cu 2 corpuri vertebrale alturate i cu apofiza transvers a vertebrei corespunztoare ca numr. Poriunea toracal a coloanei vertebrale mpreun cu sternul i coastele alctuiesc cutia toracic ce este separat de abdomen prin diafragm. Ea prezint 3 diametre; longitudinal, transversal i anteroposterior, care se modific n timpul micrii respiratorii.

SCHELETUL MEMBRELOR Scheletul membrelor superioare Scheletul membrelor superioare (fig. 10) este format din 2 pri: a) Centura scapular. este partea care leag membrul superior de torace i este format din cte dou oase de fiecare parte: clavicula, situat anterior i scapula , (omoplatul), situat posterior. Spre deosebire de alte vertebrate, la om osul coracoid este sudat cu corpul scapulei.11

b) Partea liber sau membrul superior propriu-zis are 3 segmente: braul, antebraul i mna. Scheletul braului este alctuit din humerus; Scheletul antebraului este format din 2 oase: radius i ulna (cubitus). Aceste dou oase sunt solidarizate ntre ele printr-o membran conjunctiv puternic membrana interosoas. Scheletul minii este constituit din oasele carpiene, metacarpiene i falange. Oasele carpiene n numr de 8 sunt oase scurte, aezate pe dou rnduri. Ele formeaz un jgheab deschis spre palm, prin care trec tendoanele, vasele de snge i nervii, dinspre antebra spre mn.

Fig. 10 Oasele toracelui,

centurii

scapulare i

membrului superior: am coaste.

12

Scheletul membrelor inferioare

Scheletul membrelor inferioare (fig. 34) este format, de asemenea din 2 pri:a) Centura pelvian format dintr-un singur os osul coxal , de fiecare

parte care provine din sudarea a trei oase primitive ilion, ischion i pubis. Cele dou oase coxale se articuleaz posterior cu sacrum i anterior, ntre ele, la nivelul simfizei pubiene. mpreun formeaz pelvisul (bazinul), care la femeie este mai larg i mai scund.

b) Scheletul membrului inferior liber (fig. 11) format din scheletul coapsei, al

gambei i al piciorului. -Scheletul coapsei este alctuit din femur, cel mai lung os din corp. In partea anterioar a genunchiului se gsete rotula. Este de forma unei lentile plan-convexe i cuprins n grosimea tendonului unui muchi numit cvadriceps. -Scheletul gambei este format din 2 oase fibula (peroneul) i tibia, legate ntre ele, ca i la antebra, printr-o membrana interosoas. -Scheletul piciorului este format din oasele tarsiene, n numr de 7 (dintre acestea : astragalul ce formeaz glezna i calcaneul osul clciului), oasele metatarsiene i falangele. Piciorul, adaptat pentru staiunea biped, are o construcie n bolt att n sens longitudinal ct i n sens transversal. n acest mod greutatea corpului este distribuit prin aceste boli ctre punctele de sprijin ale piciorului pe sol. Aceasta, mpreun cu existena pieselor osoase mici articulate, asigur elasticitatea necesar pentru diferitele faze ale micrii.

13

Fig. 11 Oasele centurii pelviene i ale membrului inferior.

Articulaiile Oasele sunt legate ntre ele prin articulaii. Dup gradul de mobilitate posibil ntre oasele care alctuiesc o articulaie, acestea se mpart n: Sinartrozele sunt articulaii n care nu este posibil mobilitatea. ntre oasele ce se articuleaz se interpune un strat de esut conjunctiv cartilaginos sau osos; deci nu au cavitate articular. Exist suturi, n care oasele se fixeaz prin dinaturi ce se ntreptrund (suturi dinate) ca la oasele parietale ale cutiei craniene. La natere, la locul de ntlnire dintre oasele parietale cu frontalul i respectiv cu occipitalul, se gsesc spaii membranoase numite fontanele (anterioar i posterioar). n primele 6 luni de via se nchide fontanela posterioar, iar cea anterioar, n jur de 2 ani. Ele servesc pentru sporirea dimensiunilor bolii craniene.

14

n alte locuri, marginile oaselor sunt lipsite de dini, subiate i trecute unele peste altele ca nite solzi (suturi solzoase) aa cum este sutura dintre solzul osului temporal i osul parietal. Diartrozele sunt articulaii mobile. Cele cu mobilitate redus se numesc amfiartroze. La nivelul lor, ntre oasele ce se articuleaz se interpune o formaiune fibrocartilaginoas (exemplu: articulaiile dintre corpurile vertebrale, ntre care se intercaleaz discurile intervertebrale). Dei mobilitatea dintre dou vertebre este redus, totui, prin nsumarea micrilor tuturor vertebrelor, coloana, n ansamblu, poate executa micri complexe i de amplitudine variat. Vertebrele dorsale sunt foarte puin mobile, iar cele sacrale snt complet imobile fiind sudate; ele formeaz un os unic.

Sinovial Ligament Menisc Cavitate articular

Capsul articular Cartilaj articular

Fig. 12 Schema unei articulaii mobile. Articulaiile cu mobilitate mare se numesc artrodii (fig. 12). n componena unei artrodii intr: feele articulare ale oaselor, care snt acoperite cu un cartilaj articular. De asemenea, oasele snt legate ntre ele prin capsula articular, de constituie fibroas, cptuit pe faa intern cu o ptur subire de celule care formeaz membrana sinovial. Aceasta secret un lichid numit sinovie ce nlesnete alunecarea suprafeelor osoase. ntre oase i capsul se gsete cavitatea articular. Capsula este ntrit de fascicule de esut conjunctiv fibros, foarte puternice, numite ligamente. Cnd ntre capetele osoase ce se articuleaz exist nepotriviri de form (de ex. la genunchi, articulaia temporo-mandibular i cea sterno-clavicular) se interpun15

formaiuni fibrocartilaginoase numite meniscuri i discuri, care corijeaz aceste nepotriviri. Micrile de la nivelul articulaiilor mobile sunt, n principiu, micri de alunecare i rotaie. Prin efectuarea unor micri forate, n articulaii se pot produce ntinderi i, uneori, smulgeri de ligamente, care caracterizeaz entorsele. Tratamentul lor const n aplicarea de bandaje compresive. n cazuri mai grave oasele care particip pot prsi raporturile lor normale, rup capsula i ies din articulaie. n acest caz avem de-a face cu o luxaie. Ele se pot reduce prin manevre manuale sau chirurgicale, care aduc oasele n poziia normal.

16

NOTIUNI DE FIZIOLOGIA OASELOR. Compoziia chimic a esutului osos este reprezentat schematic astfel: - ap 2025% i reziduu uscat 7580%. - din reziduul uscat numai 40% este substan organic, 60% fiind substane anorganice. - substana organic este reprezentat, n cea mai mare parte dintr-o protein cu molecula complex numit osein. - substanele anorganice snt reprezentate, alturi de ap, de ctre srurile minerale, dintre care poziia central o ocup fosfaii de calciu ce se afl ntr-un permanent schimb cu ionii de Ca i P din snge. Metabolismul oaselor Este reprezentat de totalitatea proceselor chimice care stau la baza formrii i distrugerii esutului osos. Procesele metabolice se desfoar sub aciunea catalitic a enzimelor elaborate de celulele osoase. Procesul de formare a srurilor minerale complexe, din elementele chimice aduse de snge i depunerea lor n oase se numete mineralizare. Desfacerea srurilor minerale complexe insolubile, n forme simple, solubile i trecerea lor n snge poart numele de demineralizare. ntre procesele de mineralizare i demineralizare este, n cazuri normale, un echilibru dinamic, asigurndu-se astfel integritatea structurii i funciei esutului osos. Metabolismul oaselor este foarte complex i strns legat de procesele metabolice din ntregul organism i n special de echilibrul fosfocalcic. Acest echilibru nu poate fi neles dect dac tim c fosforul i calciul se gsesc n organism, n cea mai mare parte sub form de sruri insolubile (n oase i dini) i n foarte mici cantiti n form solubil (n lichidele din corp). Concentraia lor n snge poart numele de calcemie i respectiv fosfotemie; ea reprezint o valoare relativ constant.17

Echilibrul fosfocalcic se stabilete ntre cantitatea de fosfor i calciu absorbit la nivelul intestinului subire i o mic parte provenit din substana osoas, pe de o parte, i eliminarea lor la nivelul rinichiului prin urin, pe de alt parte. Ori de cte ori absorbia calciului la nivelul intestinal este insuficient, sau eliminarea prin urin este crescut, organismul i asigur concentraia lichidelor sale prin intensificarea procesului de demineralizare a substanei osoase i invers. Aceasta presupune controlul riguros al echilibrului fosfocalcic, control exercitat pe cale sanguin de ctre hormonii glandelor cu secreie intern. Glandele cu secreie intern, care intervin n reglarea echilibrului fosfo-calcic sunt: paratiroidele prin hormonul lor parathormon i tiroida prin hormonul calcitonina. Parthormonul crete eliminarea fosfailor prin urin i mobilizeaz calciul din oase. Calcitonina are aciune antagonic parathormonului. Cantitatea de hormoni secretai este n funcie de concentraia calciului n snge. Creterea calciului sanguin produce scderea secreiei de parathormon; invers, scderea calciului sanguin stimuleaz producerea de parathormon. n meninerea echilibrului fosfocalcic un rol important revine vitaminei D. Aceasta controleaz absorbia calciului la nivelul intestinului subire i influeneaz pozitiv procesele metabolice la nivelul oaselor. Rolul esutului osos n organism.

esutul osos, alctuind aparatul de susinere a organismului, ndeplinete n acelai timp rol de protecie i rezistent, face parte din aparatul de locomoie i reprezint principalul depozit de minerale din organism. Structura i compoziia esutului osos, ca i structura i arhitectonica diferitelor piese care alctuiesc scheletul, sunt perfect adaptate acestor funcii. 1. Alctuirea chimic a esutului osos se caracterizeaz printr-o cantitate mic de ap i un bogat coninut n sruri minerale, ceea ce confer acestui esut duritatea necesar i rolul de aparat de susinere.

18

2. Prin rezistena pe care o ofer esutul osos, cutia toracic protejeaz organele de importan vital, ca inima i plmnii, iar cutia cranian, creierul (rol de aprare). 3. Oasele formeaz componenta pasiv a aparatului de locomoie pus n micare prin contraciile muchilor. 4. Ca depozit de minerale un rol deosebit l joac esutul osos n meninerea echilibrului fosforului i calciului. 5. Prin mduva roie oasele genereaz o mare parte a elementelor figurate din snge. Deficienele morfofuncionale ale sistemului osos. Acestea trebuie cutate n primul rnd n tulburri ale metabolismului osos, n special n procesul de mineralizare i demineralizare, care la rndul su, aa cum am artat, se afl sub influena activitii hormonale i vitaminice. Cnd secreia glandelor paratiroide este prea intens (hiperseereia) hormonul n exces mobilizeaz calciul din oase i se produce rarefierea esutului osos. Oasele devenind fragile snt predispuse la fracturi. Sunt binecunoscute i consecinele deficitului n vitamina D. Acesta duce, Ia adult, la diminuarea procesului de mineralizare a oaselor, boal numit osteomalacie, iar la copii la boala cunoscut sub numele de rahitism. Rahitismul poate aprea, fie din cauza unui aport insuficient de vitamin D n alimentaie, fie prin lipsa de expunere la razele solare. Regiunile tropicale sunt lipsite de rahitism. Boala produce tulburri complexe, iar sistemul osos este n primul rnd afectat. Se produc deformri mai ales ale oaselor membrelor inferioare (fig. 13, Ab). Rahitismul se vindec prin administrarea de vitamina D, prin expunerea la soare, n special n climatul marin i prin administrarea srurilor calciu. n afar de factorii hormonali i vitaminici, sunt i ali factori care pot aciona asupra structurii i funciei osului. Aa de exemplu, deformrile pot aprea ca o19

de

consecin a poziiei defectuoase a corpului n timpul lucrului, iar la colari ca urmare a poziiei necorespunztoare n timpul scrisului (scolioz, fig. 13, Aa). Integritatea anatomic a oaselor poate fi compromis prin factori externi, cum snt loviturile puternice care duc la fracturi. Oasele lungi sunt n special expuse fracturilor, ele se pot rupe n dou sau mai multe fragmente care se pot aduce n poziia normal. Cu ajutorul aparatului gipsat se realizeaz imobilizarea care favorizeaz consolidarea fracturii (fig. 13, B). Turtirea bolii tarsiene d natere deformaiei numit picior, care ia contact cu solul pe toat lrgimea sa. Se corecteaz cu aparate ortopedice care introduse n nclminte, menin bolta.

Fig. 13 Deformri ale coloanei vertebrale i ale oaselor gambei: A scolioz (a), rahitism (b); B imobilizarea unei fracturi (a) dubl fractur de tibie i fibul (b). Aceasta, ca i modificrile diurne ale curburilor fiziologice ale coloanei vertebrale, se datoreaz staiunii verticale i a gravitaiei. Animalele patrupede nu prezint aceste modificri. Talia omului difer n cursul unei zile, n special la cei care stau mult timp n picioare, din cauza tasrii discurilor intervertebrale sub greutatea trunchiului i din cauza turtirii bolii piciorului. Acestea revin la normal n timpul nopii. Dimineaa omul este mai lung dect seara cu 23 cm.

20

OSTEOMIELITA

INTRODUCERE Cunoscut nc din antichitate, osteomielita este o afeciune caracterizat printr-o inflamare progresiv distructiv a osului infectat cu germeni ajuni pe cale hematogen. Este definit prin prezena unui focar de supuraie uoar, cel mai frecvent datorit stafilococului auriu ce afecteaz cu predilecie, dar nu exclusiv, metafiza oaselor lungi. Aceast entitate trebuie deosebit de infeciile produse prin inoculare direct sau contiguitate, care poart numele de osteit. Germenii vehiculai pe cale hematogen gsesc pentru multiplicare un loc preferat la nivelul metafizelor oaselor diafizare lungi, unde reeaua vascular prezint sinusoide largi i este foarte lent. La producerea bolii concur att virulena i concentraia germenilor ct i factori locali i generali, cum ar fi statusul circulator i aprarea imunitar. Infecia produs de un germene puin virulent care afecteaz un bolnav care se apr bine, poate rmne localizat ( metafiz ) sau se poate incapsula ( abces Brodie ). Dac germenele este virulent i rezistena imunologic a bolnavului este slab, infecia se poate ntinde i la diafiz ( pandiafizit ). Tromboza arterelor nutritive ca urmare a procesului septic, precum i decolarea periostului de ctre colecia purulent poate antrena o necroz osoas cu formarea de sechestre. Prognosticul osteomielitei rmne legat de precocitatea diagnosticului i tratamentului ca i de rezistena imunologic a individului. n stadiul iniial, tratamentul antibiotic poate eradica complet infecia.

21

CLASIFICARE n ultimii ani aspectul osteomielitei s-a modificat. Alturi de osteomielita acut clasic a adolescentului, au aprut o multitudine de forme clinice noi. Osteomielita poate fi clasificat n funcie de criterii anatomice, anatomopatologice i evolutive. A. Clasificare anatomic La copil, vascularizaia epifizar i metafizar sunt separate la nivelul cartilajului de cretere care se comport ca o adevrat barier n calea propagrii infeciei dinspre metafiz nspre epifiz. Contaminarea articulaiei se produce precoce numai acolo unde metafiza este intraarticular ( metafiza proximal a femurului i metafiza proximal a radiusului ). Aceste dou localizri, old i cot, antreneaz n general artrite septice. La nou-nscut, separarea reelelor vasculare epifizare i metafizare nu este stabilit i atingerea epifizelor i articulaiilor devine o regul : este vorba de osteoartrita sugarului. Clasificarea anatomic poate fi definit astfel : - Osteomielit - epifizit - metafizit - pandiafizit - Osteoartrit Atingerea primitiv a epifizelor se observ ndeosebi n formele subacute ale infeciei. B. Clasificare anatomopatologic Unele infecii specifice i n special infeciile cu micobacterii induc o reacie granulomatoas urmat de necroz cazeoas. granulomatoase. n unele cazuri osteomielita evolueaz lent i procesul inflamator se oprete fr a mai evolua spre o necroz purulent - osteomielite inflamatorii nepurulente. Acestea sunt osteomielitele

22

Exist de asemenea osteomielite nepurulente plurifocale i osteomielite cronice neinfecioase. C. Clasificare evolutiv Alturi de formele clasice de osteomielit acut hematogen i osteomielit cronic demblee, se observ din ce n ce mai des la copii, forme subacute caracterizate prin debutul lor insidios i prin absena semnelor generale de infecie. Cele mai multe forme subacute nu evolueaz ctre necroz purulent. Clasificarea evolutiv poate fi rezumat astfel : Osteomielit hematogena acut Osteomielit hematogena subacut Osteomielit cronic : a) secundar b) demblee ( de la nceput )

23

OSTEOMIELITA ACUT HEMATOGEN

Osteomielita acut hematogen se ntlnete la orice vrst dar are ca maximum de frecven n perioadele de cretere intens a organismului. Acest fapt explic de ce 85% din mbolnviri apar pn la 16 ani(un vrf de frecven sub 2 ani i al doilea ntre 8 si 12 ani). Sediul este n metafizele fertile ale oaselor, extremitatea femural superioar, extremitatea inferioar a tibiei, bazin, rar oase scurte i plate. Se pot nregistra i afectri vertebrale, n special la aduli. Exist o preponderen masculin, brbaii fiind afectai de dou ori mai frecvent dect femeile.

La nou-nscut, ca urmare a particularitilor anatomice, procesul infecios afecteaz simultan osul i articulaia. Poate exista i osteomielita neonatal.

24

PATOGENIE Osteomielita acut hematogen este consecina unei bacteriemii sau a unei septicemii. Arterele nutritive se divid n cavitatea medular i se termin prin mici arteriole n vecintatea cartilajelor de cretere. La nivelul cavitii medulare, condiiile sunt favorabile fagocitozei microbiene; din contr, la nivelul metafizelor, numrul redus de celule reticuloendoteliale i ritmul lent circulator permite cu uurin dezvoltarea germenilor. Embolia septic produs la nivelul arterei nutritive a osului dezvolt un edem intraosos. Edemul dezlipete periostul de osului de ctre reeaua periostic. Edemul inflamator se transform n puroi care se propag de-a lungul canalelor Havers. Mai trziu toxinele piogene distrug periostul iar puroiul invadeaz prile moi. Rolul traumatismului n apariia osteomielitei acute hematogene este nc discutabil dei a fost sugerat nc de prin anii 20. Pe statistici mari unul din trei bolnavi evoc un context traumatic considerndu-se astfel c el ar juca mai degrab un rol focalizator. cortical, ntrerupnd astfel i irigaia

25

ETIOLOGIE n imensa majoritate a cazurilor agentul etiologic al bolii este stafilococul auriu(82% din cazuri). Ali germeni sunt: stafiloci de grup A, E. Coli,stafilococul alb, pneumococi. Frecvena mare a stafilococului auriu pare legat de capacitatea acestui germen de a sintetiza prostaglandine, mediatori implicai n distrucia osoas. Calea de ptrundere a stafilococului poate fi reprezentat de un furuncul, o plag superficial suprainfectat, infecii dentare sau amigdaliene, stafilococii pleuropulmonare. n cazul osteomielitei neonatale cile de ptrundere pot fi diverse : calea cutanat, ombilical, denudrile venoase, exangvinotransfuziile. Stafilococul se ntlnete n mod constant pe tegumentele lezate, dar nu produce n toate cazurile osteomielita. Pentru producerea bolii sunt necesari i o serie de factori predispozani : - oboseala i efortul muscular prelungit - strile careniale, de subnutriie - strile toxice - scderea rezistenei organismului. TABLOU CLINIC Debutul Poate fi precedat de stare de oboseal cu dureri osoase i articulare vagi. Cel mai adesea ns, debutul osteomielitei acute este brutal aprnd n plin stare de sntate i se caracterizeaz prin urmtoarele semne i simptome specifice unei infecii grave : ~ ascensiune termic care poate atinge 39-40 C ~ frison puternic ~ stare de curbatur ~ delir, agitaie sau adinamie26

~ inapeten, greuri, uneori vrsturi ~ facies toxic, ochi ncercnai, buze uscate, limb prjit ~ tahicardie, respiraie accelerat ~ oligurie, urini hipercrome Concomitent cu alterarea strii generale sau la scurt timp de la debut, apar semnele de localizare ale osteomielitei : ~ durere vie localizat la nivelul unui segment de membru ~ poziie antalgic a membrului afectat ~ tumefacie local ~ tegumente hiperemice, edemaiate, cu circulaie venoas aparent ~ temperatur local mai ridicat ~ impoten funcional parial sau total a membrului respectiv, cu reducerea sau abolirea micrilor n articulaiile nvecinate.

27

Perioada de stare Dup 3 - 4 zile de la debut, alturi de persistena semnelor generale, are loc modificarea semnelor locale n sensul exteriorizrii supuraiei ctre prile moi : ~ se amplific sindromul infecios general ~ durerea se intensific ~ tumefacia devine mai evident ~ apare abcesul subperiostal durere, roeaa, mpstare sau chiar fluctuen ~puncia abcesului este pozitiv i recolteaz puroi ~ n forma toxic se poate instala coma i ulterior decesul

Evoluien funcie de vrst, de capacitatea de aprare a organismului i de virulena germenului, procesul infecios poate evolua n moduri diferite. Dup cteva zile poate avea loc deschiderea spontan a abcesului, permind scurgerea unei cantiti mari de puroi gros, roiatic, murdar. Febra i durerea scad n intensitate, starea general se mbuntete. n alte cazuri, dup o uoar ameliorare, febra ascensioneaz din nou, certificnd existena urmtoarelor posibiliti evolutive: ~ extensia infeciei la diafiz ~ apariia unui focar n alt os sau la captul opus al aceleiai diafize ( osteomielita bipolar ) ~ prinderea articulaiei nvecinate de ctre procesul infecios, caz n care se asociaz durerea i reducerea micrilor articulare ~ complicaie visceral, pulmonar sau pericardic, caz n care apare un tablou de bronhopneumonie ( tuse umed, dispnee, raluri bronice i pulmonare diseminate ) sau de pericardit ( durere precordial, frectur pericardic, cardiomegalie ). Odat puroiul drenat spontan sau chirurgical, osteomielita se poate vindeca, dar cel mai des trece spre cronicizare.28

EXAMENE DE LABORATOR Parametrii biologici inflamatori sunt crescui ( alfa2 globulinele, proteina C reactiv ), leucocitoz 15000 - 20000/mm3, hemocultur pozitiv, anemie sever. VSH-ul are valori deosebit de crescute. IMAGISTIC A. Examen radiologic Este singurul care precizeaz localizarea i ntinderea leziunilor, eticheteaz complicaiile i n timp, urmrete evoluia i vindecarea sau apariia recidivelor. Primele modificri radiologice i fac apariia numai dup ce procesul inflamator din esutul medular se nsoete de afectarea esutului osos, astfel nct n primele dou sptmni imaginea radiologic este nemodificat. Totui, prin radiografii comparative n proiecii identice, se poate remarca creterea densitii esuturilor moi din vecintatea metafizei osului interesat, expresie a edemului local. La 14 - 16 zile de la debut, se pot observa n zona central a metafizei, modificri discrete de resorbie prin demineralizare difuz, datorate hiperemiei din faza incipient a procesului inflamator, resorbia se ntinde treptat ctre diafiz. Totodat se observ c imaginea radiologic capt aspect neomogen, prin apariia a numeroase zone de osteoliz, neregulat delimitate, ce confer n ansamblu structurii aspect de os ptat. La aproximativ 21 de zile de la debutul bolii periostul care n mod normal nu poate fi evideniat radiografic ncepe s devin vizibil, sub forma unui lizereu opac, ce contureaz osul la periferie, apoi apare o dedublare a corticalei. Apariia imaginii de sechestru, vizibil dup aproximativ 2 luni de evoluie, indic cronicizarea osteomielitei. n zonele de resorbie neomogen, ncep s se disting treptat poriuni de os mai dens, care reprezint zone de necroz osoas. Sechestrele au forme i mrimi diferite, ele sunt nconjurate de un lizereu clar, zon29

ce constituie camera sechestrului i care depete cu mult dimensiunile zonei necrozate, avnd contururi dense, datorit modificrilor de osteoscleroz reacional nsoitoare.

Sechestru, periostit, endostoz, hiperostoz B. Scintigrafia Scintigrafia cu technetium 99 arat o hiperfixaie la nivelul zonelor hiperemice din prile moi i la nivelul structurii osoase afectate. La unii bolnavi, ns, prezentnd infecii fulminante, osul poate fi hipovascularizat i imaginea echografic cvasinormal. Aceast imagine este n aceste cazuri, un semn de gravitate, i stabilete indicaia operatorie. Marele risc este de ntrziere a diagnosticului din cauza unui examen care nu este indispensabil. Scintigrafia pare util n cazurile n care osteomielita este localizat la nivel vertebral i pelvian, precum i pentru depistarea localizrilor multiple.30

C. Ecografia ABERNETY I HOWARD au propus utilizarea ecografiei pentru a cuta abcesele subperiostice i pentru a stabili oportunitatea unui abord chirurgical. D. Rezonana magnetic (RMN) Este capabil s disting o colecie sangvin de una purulent i este de ajutor n cazurile atipice. Este indicat totui n unele circumstane : ~ pentru orientarea diagnosticului diferenial ntre o infecie osoas i o leziune tumoral atunci cnd radiografia standard este echivoc. ~ permite diagnosticul diferenial ntre infarctul ososos i osteomielita la copii cu drepanocitoz. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL Debutul infecios al osteomielitei acute, ca i semnele locale comune mai multor afeciuni ( durere, tumefacie, impoten funcional ), duc deseori la erori de diagnostic. Modul de evoluie, examenele paraclinice i proba terapeutic sunt ns criterii importante de diagnostic diferenial, utile n excluderea urmtoarelor afeciuni : 1. Sinovita traumatic acut tranzitorie, n care semnele articulare sunt rapid regresive, iar starea general nu este alterat. 2. Entorsa, caracterizat radiologic uneori prin mici smulgeri osoase la nivelul de inserie al ligamentelor, evolueaz fr febr i cedeaz la imobilizarea gipsat. Se observ constant echimoza. 3. Reumatismul articular acut n care durerile articulare sunt migratoare i se accentueaz la mobilizarea articulaiei. ASLO crescut, stafilococ beta 4. Artritele ce apar n cazul unor boli infecto-contagioase (scarlatina) hemolitic prezent n exsudatul faringian, rspuns favorabil la corticoterapie, penicilin, aspirin.

31

5. Fracturile subperiostale sau dezlipirile epifizare ,unde elementul anamnestic i examenul radiologic sunt tranante. 6. Flegmonul de pri moi 7. Reticulosarcomul Ewing n perioada sa pseudoinflamatorie unde n momentul apariiei durerii imaginea radiologic este constituit, plus semne de impregnaie neoplazic. 8. Spina ventoza - localizarea diafizar a infeciei bacilare 9. Stri infecioase septicemice 10. Metastaze osoase n neuroblastoame. TRATAMENT Tratamentul modern al osteomielitei acute este complex i se bazeaz pe urmtoarele principii : ~ combaterea infeciei ~ mrirea reactivitii organismului ~ imobilizarea segmentului afectat ~ intervenie chirurgical n focar Mijloacele terapeutice sunt medicale i chirurgicale. Tratament medical nc de la internare, bolnavului i se instituie un tratament de urgen administrat pe cale endovenoas n cadrul cruia pe prim plan se situeaz asocierea a dou sau n cazuri grave, trei antibiotice cu spectru larg, i n special, antistafilococic. Pentru ca tratamentul cu antibiotice s fie eficace trebuie respectate o serie de criterii : ~ antibioterapia s fie precoce ~ dozele zilnice s fie suficient de ridicate ~ tratamentul s fie de lung durat, conform antibiogramei pn la normalizarea VSH.

32

Se utilizeaz Oxacilin (100-200 mg/kg.corp) i Gentamicin (5mg/kg.corp), asociate cu Penicilina G, n cazuri n care se ntlnete stare general alterat i sindrom funcional respirator marcat (stafilococie pulmonar sau focare multiple de osteomielit ). Urmtoarele recomandri pot fi folosite pentru a ghida tratamentul cu antibiotice nainte de a dispune de datele de laborator. VARSTA Sub 4 ani GERMENUL Gram-negativi ANTIBIOTIC Cefalosporine(generaia II) Cefuroxim-Cefamadol Cefalosporine Amoxicilin i acid clavulanic, Benzil-penicilina Cefalosporine(generaia III) sau Gentamicin Cefalosporine(generaia III) Co-trimoxazol

(6luni-4 ani) Copii peste 4 ani si Stafilococ auriu adult (60-90%) Streptococ Pacieni compromii Pseudomonas imunitar(dependeni de Proteus heroin) Pacieni cu hemoglobinopatii Salmonella

Dup cteva zile antibioticul folosit se poate schimba cu cel indicat de antibiograma recoltat din puroiul evacuat din focar. Dup aproximativ 10-15 zile, odat cu ameliorarea strii generale, atenuarea simptomatologiei locale, scderea VSH i a leucocitozei, se poate schimba calea de administrare a antibioticelor, folosind pe cale oral antibiotice antistafilococice ca : Eritromicin, Rifampicin, Oxacilin. Terapia medical complementar comport : ~ folosirea vitaminelor, considerate ca un tratament adjuvant n toate strile infecioase ( vitamina C, complex B ), ~ transfuzii de snge integral n formele grave de anemii severe, pentru aportul lor hormonal, proteic i cu anticorpi nespecifici ~ leucotrofin ~ gama-globulin, gamavenin, n strile foarte grave.33

Tratament ortopedic Se face prin imobilizare n aparat gipsat i este parte integrant i indispesabil a complexului terapeutic al osteomielitei. Se imobilizeaz n mod obligatoriu articulaia supra i subiacent focarului osteomielitic. Repausul segmentului scheletic afectat i cel al articulaiei vecine are urmtoarele efecte : reduce activitatea muscular, diminueaz pericolul diseminrii, creeaz condiii favorabile aciunii antibioticelor administrate, diminueaz procesul inflamator local, suprim durerea i evit unele complicaii ( fracturi, luxaii patologice ). Imobilizarea se face precoce, din momentul diagnosticului i este prelungit pe tot parcursul fazei acute a bolii. Tratament chirurgical Are ca scop evacuarea i drenarea coleciei purulente. Cnd abcesul osteomielitic prezint fluctuen la palpare, se practic o incizie larg, sub anestezie general i se evacueaz puroiul i sfacelele. Se face lavaj abundent cu ap oxigenat sau cu o soluie antiseptic, se poate introduce de la caz la caz antibiotic i se pun cteva fire rare de sutur la tegument. Urmeaz imobilizarea n aparat gipsat i pansament zilnic prin fereastr n zona inciziei.

34

FORME CLINICE Osteomielita acut poate mbrca tablouri clinice variate, n funcie de vrsta bolnavului, virulena infeciei i factorii imunobiologici. n acest context se descriu : Forma toxic nc de la nceput, tabloul general este cel al unei infecii grave stafilococice. Bolnavul prezint temperatur ridicat ( 40C), puls rapid, filiform, facies toxic, extremiti reci. Semnele locale sunt foarte reduse sau chiar absente, ele neavnd la dispoziie timpul necesar s apar. Hemoculturile sunt pozitive. Starea general se altereaz rapid, bolnavul care la nceput prezenta delir, agitaie, devine adinamic, intr n stare de com i subcom n cteva zile, chiar sub tratament masiv cu antibiotice. Este o form ntlnit i astzi, care se grefeaz pe organisme tarate, la care puterea de aprare este depit de virulena germenilor. Forma septico-pioemic Se nsoete de starea general grav, cu febr i frisoane repetate, marcnd de obicei alte localizri osoase sau viscerale, sub form de supuraii metastatice. Osteomielita sugarului mbrac un tablou sensibil diferit n comparaie cu alte grupe de vrst, din cauza particularitilor de reactivitate ale copilului n aceast perioad de via. n primul rnd trebuie subliniat c poarta de intrare a germenilor poate fi gsit fie la nivelul tegumentelor unde exist o stafilococie cutanat ( plag ombilical, ragade la nivelul comisurilor bucale ) fie la nivelul cilor aeriene ( faringoamigdalite ), fie la nivelul tubului digestiv, bolnavul prezentnd un episod diareic. Rareori se ntmpl s coexiste o stafilococie pleuropulmonar. n perioada neonatal, un rol important este atribuit exangvinotransfuziilor i perfuziilor efectuate n materniti.

35

n al doilea rnd particularitile de distribuie vascular metafizo-epifizar, rezistena redus a osului la infecie, canalele haversiene largi explic sediul preferenial epifizar al afeciunii, prinderea articular i distrugerile osoase. Diagnosticul precoce al osteomielitei acute este dificil de stabilit la un sugar a crui simptomatologie general se rezum la subfebrilitate i eventual la stagnarea curbei ponderale. Semnele locale sunt deseori neobservate. Singurele care atrag atenia mamei sau medicului sunt imobilitatea unui membru, ipetele copilului la mobilizarea membrului afectat. Examenele biologice sunt puin perturbate la aceast vrst. O alt particularitate const n aceea c ntre debutul clinic i apariia leziunilor radiologice intervalul este doar de cteva zile i nu de 18-21 de zile cum este la copilul mare si adult. Dac la copiii de vrst precolar sau colar localizarea infeciei este constant metafizar, la sugari epifiza poate constitui adesea sediul localizrii iniiale. Din aceast cauz, o serie de complicaii grave pot aprea chiar din primele sptmni de boal. n acest cadru se nscriu artritele septice i dezlipirile epifizare, ambele putnd constitui sursa unor luxaii, n special cnd leziunea este localizat la nivelul oldului. Dificultatea diagnosticului face ca internarea s se fac trziu, copilul fiind adus n stadiul de abces subperiostic, sau i mai des, n stadiul de artrit evident clinic ( mpstare, durere la mobilizarea articulaiei ). Radiologic, se constat deja luxaie. Boala poate fi poliostic i intereseaz oasele lungi, plate ( craniu, bazin, stern, coaste, vertebre ) ca i oasele mici ale minilor, impunnd radiografierea ntregului schelet. Lipsa de recunoatere a bolii i implicit, aplicarea tardiv a unui tratament complex, duce la distrucia cartilajului de cretere, cu diminuarea activitii lui, ce are drept urmare n timp, importante diferene de lungime a membrului afectat, modificri de os, luxaii patologice.

36

OSTEOMIELITA CRONICIntroducere -Este o boal a adultului. n antecedente exist un episod acut si subacut(sechela a osteomielitei hematogene acute). -Prezint un interval liber(de mai muli ani) -Manifestrile clinice apar sub dou forme -acutizarea abcesului osteomielitic -redeteptri redeschiderea fistulelor

37

Clinic n antecedente se menioneaz -episodul osteomielitic acut -o fractur deschis -o fractur operat Semnele generale sunt minime sau absente. Semne locale existena de atrofii -tegumente subiri, lucioase, aderente -orificii fistuloase nchise i uscate sau prin care se elimin secreie purulent i uneori mici fragmente de os Uneori apare abces osteomielitic care se deschide spontan dup care revine la starea initial. Evaluarea clinic a membrului are o deosebit importan pentru alegerea conduitei de tratament. Se vor examina -starea vascularizatiei -starea inervaiei -starea tegumentelor -mobilitatea articular Paraclinic Radiografia-descoper o zon de deformare n stuctura careia se pot descrie zone de liz(geode), zone de condensare(calus voluminos), sechestre. Biopsia este necesar pentru examenul anatomopatologic i bacteriologic. Fistulografia preoperatorie- este important deoarece prezenta mai multor geode conduce n zona care alimenteaza fistula. Explorri de laborator -hiperleucocitoza este rar(n acutizri) -VSH, uneori accelerat

38

-antibiograma-prelevarea secreiei fie din abcesul puncionat fie dintr-o fistul i identificarea germenului Scintigrafia cu technetium 99 fosfat. n osteomielita cronica dificultatea consta in diferentierea osteomielitei de alte boli. CT i RMN sunt examene utile n planificartea operatiei- n acest fel se evalueaza extensia procesului, edemul de reactie, abcesele si sechestrele. TRATAMENT n osteomielita cronic se indic un tratament complex i combinat, general si local. -Antibioterapia conform antibiogramei. Se prefer un antibiotic cu molecul mic, mai penetrant i netoxic, deoarece acesta se poate administra timp ndelungat. - se urmrete corectarea unor deficiene(anemie, hipoproteinemie) -se continu cu stimularea rezistenei organismului(polidin, autovaccin, vitamina C 500, gamaglobuline) - imobilizarea segmentului bolnav - tratament chirurgical ce are ca scop excizia esuturilor infectate-pari moi sau os- astfel nct la finalul interveniei esuturile restante sa fie curate i viabile i s permit ptrunderea antibioticului n focarul de infecie -dezinfecie continu a plgii suturate prin drenaj instilator aspirativ Prognosticul este greu de stabilit deoarece focarele de infecie pot scapa actului terapeutic i o recidiv poate s apar dup luni sau ani. Durata medie de spitalizare este de 60 zile dar urmrirea se face pe termen lung pentru a surprinde apariia recidivelor.

39

OSTEOMIELITA CRONIC DE LA NCEPUT(D'EMBLEE) IntroducereRar sau excepional, aceast form de infecie osoas prezint cateva caracteristici: -episodul inflamator acut lipsete n antecedente -nu exist fistule sau alt semn de supuraie -durerea este simptomul principal Clinic -rar exist subfebrilitate care coincide cu acutizarea durerilor -ca unic simptom este durerea unei anumite regiuni pe care bolnavul o descrie diferit: -de cele mai multe ori durerea este permanent i usoar care ocazional se acutizez -alteori durerea este profund, calmat de repaus, dar poate deveni foarte intens -durere intermitent i sfredelitoare care devine cu timpul continu Examenul local este negativ sau necaracteristic: -durere la presiune n dreptul leziunii -ngroare diafizar dur, neregulat, voluminoas care sugereaz existena unei tumori -o colecie lichidian care evolueaz rapid, cu volum apreciabil, care sugereaz un abces rece. Paraclinic Radiografia -arat o cretere a densitii osoase, cu ngroare cortical dar far geode sau sechestre(GARRE). -geod centrosoas metafizar, circular sau ovular nconjurat de o zon de condensare(BRODIE). --o mic reacie periostal sau un mic sechestru cortical(OLLIER)40

Punctia este negativ, chiar i n cazul coleciei lichidiene datorit vscozitii secreiei. Biopsia este cea care stabilete n ultim instan diagnosticul de certitudine. Tratament n toate cazurile dup internare i eventual dup biopsie se aplic trepiedul clasic: -Antibioterapia-indicat conform antibiogramei -Imobilizarea -Chirurgia-care difer dup tipul clinic. Dup chirurgie, durata medie de spitalizare este identic cu cea din osteomielita cronic. FORME DE OSTEOMIELIT CRONIC DEMBLEE 1. Abcesul central Brodie n 1832, Benjamin Brodie a descris abcesul cronic al osului, o necroz purulent localizat, nchistat, consecutiv unei metafizite acute la un bolnav care se apr bine. Abcesul poate antrena dureri sau poate rmne asimptomatic. Sediul abcesului osos este de obicei n oasele lungi ( tibie, n special, femur, humerus ). n descrierea original simptomele principale sunt tumefacia i durerea. Radiografic se observ o cavitate clar, regulat, delimitat de un contur de condensare osoas, fr reacie periostic. Cartilajul de cretere rmne neatins. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu : chistul osos, tumora cu mieloplaxe, osteita fibroas, tuberculoza juxta-epifizar, sarcomul osos, granulomul eozinofil. Tratamentul const n trepanaie, chiuretarea cavitii i plombaj.

41

2. Forma hiperostozant i necrozant, Garre n 1893, Garre a descris o form de osteomielit cronic demblee caracterizat prin ngroarea osului, care nu evolueaz ctre supuraie, sechestrare i nu fistulizeaz. Boala se localizeaz cel mai frecvent la nivelul femurului i tibiei, se manifest clinic prin dureri surde, profunde care cedeaz la repaus, iar radiologic apare ca o hiperostoz marcat. Printre cazurile de osteomielit sclerozant publicate n primele decenii ale acestui secol, este posibil s existe multe diagnostice eronate, fiind fcut o frecvent confuzie cu osteoamele osteoide.

3. Osteomielita albuminoas Ollier Este o form rar datorit unui stafilococ cu virulen sczut. Apare sub forma unui abces subperiostic, cu reacie periostal redus. Radiografic se poate confunda cu imaginea de sarcom Ewing. Adeseori biopsia este necesar pentru precizarea diagnosticului. La incizie se gsete o colecie de lichid vscos.

42

COMPLICAII Complicaii generale Complicaiile generale sunt n raport cu severitatea sindromului septicemic, cu reactivitatea organismului i cu precocitatea i eficacitatea tratamentului antibiotic. Asocierea localizrilor viscerale cu infecia osoas i articular ntunec mult prognosticul. Printre localizrile viscerale, cele mai frecvente i mai redutabile sunt trei : stafilococia pleuropulmonar, pericardita i flegmonul perinefritic. Mai pot fi ntlnite : meningite, abcese cerebrale, peritonite. Complicaiile osoase sunt reprezentate de apariia de focare osteomielitice multiple, ce au acelai aspect clinic i radiologic. Complicaii locale 1. La nivelul prilor moi Complicaiile osteomielitei la nivelul prilor moi intereseaz tegumentele, muchii, vasele i nervii. a. Leziunile cutanate sunt de obicei consecina supuraiilor cronice. Contiguitatea numeroaselor fistule i presiunea exercitat de sechestre n drumul lor de eliminare spontan antreneaz o devascularizaie a pielii cu producerea de ulceraii i pierderi de substan. b. Printre complicaiile musculare, amiotrofiile sunt cele mai frecvente. Ele sunt consecina impotenei funcionale cauzate de osteomielit i de imobilizarea prelungit. c. Complicaiile vasculare sunt reprezentate cel mai des de sindromul de loj. Acest sindrom poate surveni fie n cursul fazei acute, cauzat de hiperemie

43

inflamatoare sau de abcesul subperiostic, fie n decursul fazei cronice ca o complicaie a gesturilor chirurgicale reparatorii. d. Complicaiile nervoase sunt mult mai rare, ele fiind n majoritatea cazurilor leziuni iatrogene. 2. La nivelul oaselor a. Supuraiile cronice constituie complicaia cea mai frecvent a osteomielitei. Durerea este de obicei atenuat sau absent i este n contrast cu intensitatea tulburrilor trofice i cu fibroza prilor moi. b. Fractura pe os patologic i pseudartroza Este o complicaie ce survine n formele grave nsoite de demineralizare intens n regiunile unde rezistena mecanic este minim. Cura pseudartrozelor prin osteomielit este foarte dificil, i necesit timp ndelungat i recurgerea la toate resursele terapeutice din chirurgia ortopedic i reparatoare. n pierderile de substan osoas, utilizarea aparatului Ilizara, prezint marele avantaj c ofer n acelai timp posibilitatea consolidrii i coreciei defectelor de ax i lungime. Aportul de gref osoas nu este ntotdeauna necesar. c. Tulburrile de cretere Reprezint complicaii evolutive ale osteomielitei i se manifest dup multe luni sau ani, ca urmare a afectrii cartilajelor de cretere. d. Complicaii articulare Sunt reprezentate de artrite sau de luxaii patologice. Artritele se pot manifesta ca simple reacii de vecintate sau ca artrite supurate, consecine ale propagrii infeciei de la focarul osteomielitic din vecintate.

44

45

46