Presentasi KasusGigitan Ular
Natalia Tanojo
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIARS Kusta SumberglagahMojokerto – April 2016
PendahuluanGigitan ular = occupational hazard!Gigitan ular dapat mengancam nyawa
memerlukan perawatan intensifNamun, seringkali tatalaksananya tidak
diketahui dengan baikTraditional/herbal?Antivenom?
Ilustrasi KasusLaki-laki, 49 tahun, datang dengan
Timbul benjolan-benjolan berisi cairan di lengan kiri berukuran dari biji jagung hingga telur ayam
Lengan bengkak, kemerahan, dan nyeriDigigit ular sejak 1 hari sebelum masuk rumah
sakit ketika sedang memotong rumputPenanganan awal ≠ diberikanUlar berwarna hijau dengan ujung coklatTelah mendapatkan pertolongan pertama berupa
Serum Anti Bisa Ular (SABU)
Pemeriksaan FisikCM, TSSTD 110/70, Nadi 90x/min,
RR 20x/min, Suhu 37.2ºCKepala, Thorax, Abdomen dalam batas normal
St Lokalis Pada region lengan
sinitra, tampak sebuah bullae hemoragik berukuran 2x8 cm dan bullae multiple dengan diameter 1 hingga 5 cm pada dasar macula eritematosa dan edema, persebaran lokalis.
Pemeriksaan Penunjang HB 14.8g/dL LED 5/10 mm/J Leukosit 14600 sel/µL Diff count: -/-/-/85/8/7 PCV 45.1 Trombosit 233000 sel/Ul darah Creatinin 1.58 mg/dL eGFR = 50.6 mL/min/1.73m2
SGOT/PT 15/11 GDA 98.23 Natrium 130 mmol/L Kalium 3.1 mmol/L
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Anamnesis: Jenis Ular & tingkat keracunanGejala SistemikCemasPenanganan awal
PFLocal envenomationPulsasi distal – compartment syndrome
Pemeriksaan Penunjang
Jenis UlarElapidae KarakteristikKobra Taring pendek,
tertutup membran mukosa
Bengkak lokal, bliter, nekrosis
Kraits/ Ular Malas Perubahan minimal
ViperidaeUlar tanah/pohon Taring panjang Bengkak pada bagian yang
digigit, dapat menyebabkan lokal nekrosisGangguan perdarahan dan clottng mechanismGangguan ginjalGangguan kardiovaskulerGangguan endokrin: adrenal insufficiency
HydrophidaeSea snakes Terutama pada
nelayanMyotoxic: skeletal muscle breakdownneurotoxic
Indonesia
Tingkat KeracunanTidak ada
Ringan Sedang Berat
Bekas gigitan
+/- + + +
Nyeri - Sedang Berat BeartEdema lokal - Minimal
(<15 cm)
Sedang (15 – 30cm)
Berat(>30 cm)
Eritema - + + +Ekimosis - +/- + +Reaksi sistemik
- - Lemah, berkeringan, pingsat, mual, muntah, anemia, trombositopenia
Hipotensi, paresthesia, koma, edem paru, gagal napas
Pembesaran kelenjar getah beningPerdarahan spontan (dari gusi)BAK kehitaman
Pemeriksaan FisikPada bagian gigitan:
Local envenomation: gigitan, nyeri, perdarahan, kebiruan, lymphangitis, KGB membesar, inflamasi, blister, infeksi dan abses, nekrosis
BengkakUkur kelilingnya setiap 15 menit
TTV terutama pulsasi distalBila memungkinkan: nilai compartment
syndrome
Gejala sistemik Secara umum
Mual, muntah, meriang, nyeri perut, kelemahan, mengantuk
Viper Kardiovaskular Perdarahan dan clotting
disorders Neurologi Renal Endokrin
Elapidae Neurologi
Sea snakes Skeletal muscle
breakdown
Pemeriksaan Penunjang 20 min whole blood clotting
test (20WBCT) ELISA Hemogram
elevated Hb due to hemoconcentration
malah anemia due to hemolysis viper
thrombocytopenia viper Cr renal failure Serum amylase and
creatinine phosphokinase muscle damage
PT and aPTT viper FDPs – low fibrinogen with
elevated FDP ABG ulangi SE Urine exam hematuria,
proteinuria, hemoglobinuria, or myoglobinuria repeat
ECG EEG
Penanganan
Penanganan AwalTraditional Current
- Tattoing/ local incision- Suctioning- Touniquets- Local application of ice packs
1. Yakinkan korban1. 70% tidak beracun2. 50% dari yang beracun = dry
bites2. Imobilisasi3. Pindahkan ke Rumah Sakit
IGD
Pemeriksaan PenunjangDisarankan Hasil Note20 WBCT, PT & aPTT, FDP
- -
ELISA - -Hemogram • HB 14.8g/dL
• PCV 45.1• T 233000 sel/Ul
darah• Diff count:
-/-/-/85/8/7• Leukosit 14600
sel/µL
• Dbn• Dbn• Trombositopenia –
viper• Neutrophilia –
venom• Leukosistosis –
venomCr • Creatinin 1.58
mg/dL eGFR = 50.6 mL/min/1.73m2
AKI
Pemeriksaan Penunjang (2)
Disarankan Hasil NoteSerum amylase, CrP - - Sea snake?ABG - - Respiratory failure?
Neurotoxic envenoming
SE • Natrium 130 mmol/L
• Kalium 3.1 mmol/L
Hiperkalemia pada AKI, atau rhabdomyolisis?
EKG & EEG - -Lainnya SGOT/PT 15/11
GDA 98.23Urine examination - AKI
Terapi Spesifik: SABUSerum Anti Bisa Ular Polivalen adalah antisera
murni yang dibuat dari plasma kuda yang memberikan kekebalan terhadap bisa ular yang bersifatneurotoksik (seperti ular dari jenis Naja sputatrix –
Ular Kobra, Bungarus fasciatus – Ular Belang)hemotoksik (ular Agkistrodon rhodostoma – Ular
Tanah)
Terapi Spesifik: SABUIndikasi Sistemik
Kelainan hemostatik Spontaneous bleeding Coagulopathy Thrombocytopenia
Neurotoxic Kelainan kardiovaskuler AKI
Indikasi Lokal Bengkak lebih dari ½
bagian yang tergigit dalam 48 jam
Penyebaran bengak y yang cepat
Pembesaran KGB
Terapi Spesifik: SABUPemberian antivenom
Dicampur dengan 10mL NS Diberikan secara IV push injection (2/ML/menit) Atau IV drip dalam 5-10 mL NS/kgBB /1jam
Observasi 1 jam KU umum Spontaneous systemic bleeding Koagulasi darah Tekanan darah terutama px shock Neurotoxic envenoming Active Hemolysis dan Rhabdomyolysis
Terapi Spesifik: SABUPemberian diulang apabila
Gangguan koagulasi persisten atau rekuren setelah 6 jam, atau
Perdarahan setelah 1-2 jam, atauGejala neurotoxic/CV memburuk dalam 1-2 jam
Reaksi terhadap SABU10-180” : Early Anaphylactic reaction
gatal, urtikaria, batuk kering, panas, mual-muntah, nyeri perut, diare, takikardia
60-120” : Pyrogenic (endotoxin) reactionsMenggigil, demam, vasodilatasi, hipotensi
1-12 hari : Late (Serum sickness type) reactionsDemam, mual, muntah, diare, gatal, urtikaria,
nyeri otot, lymphadenopathy, bengkak, mononeuritis, proteinuria, ensefalopati
Tatalaksana Reaksi AwalStop SABUEpinephrine 0.1%, 1:1000, 1mg/mL
0.5 mg untuk dewasa0.01 mg/kgBB untuk anak-anak
AntihistaminCTM 10mg (dewasa) atau 0.2mg/kg (anak)Dan IV Hydrocortisone 100mg (d) atau 2mg/kg (a)
Tatalaksana Reaksi LanjutUntuk Late (serum sickness) reaction
CTM 4x 2mg (d) atau 0.25mg/kg/hari (anak)Prednisolone 4x 5mg (dewasa) atau
0.7 mg/kg/hari (anak) selama 5-7 hari
KesimpulanAnamnesis: Jenis Ular & tingkat keracunan,
Gejala Sistemik, Cemas, Penanganan awalPF & Penunjang: Gejala Lokal dan SistemikTatalaksana
Awal: Edukasi ke masyarakat sekitarLanjutan: SABU + sesuai gejala keracunan