Download pdf - PREEKLAMPSIA- EKLAMPSIA PERDARAHAN PASCA …...Pada tahun 2014, didapatkan proporsi penyebab terbanyak angka kematian Ibu di Jawa Timur adalah Preeklampsia-eklampsia 29,9% dan perdarahan

REKOMENDASI

PREEKLAMPSIA- EKLAMPSIA

& PERDARAHAN PASCA

PERSALINAN

SATUAN TUGAS PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU (PENAKIB)

JAWA TIMUR 2016

Satgas Penakib

Penatalaksanaan Preeklampsia

dan Perdarahan Pasca Persalinan

2

PRAKATA

Angka kematian Ibu (AKI) merupakan salah satu tolok ukur

pencapaian Millenium Development Goals (MDGs) yang

menunjukkan derajat kesehatan masyarakat di Indonesia. Terjadi

peningkatan AKI dari tahun 2007 sebesar 228 / 100.000 kelahiran

hidup menjadi 359 / 100.000 kelahiran hidup, padahal Indonesia

menargetkan terjadinya penurunan AKI menjadi 102 / 100.000

kelahiran hidup di Tahun 2015. Jawa Timur memiliki prestasi

pencapaian penurunan AKI yang baik dengan angka 93,52 (tahun

2014) sehingga sudah cukup berada dibawah target MDGs di tahun

2015. Namun jika melihat dari angka absolut, Jawa Timur menjadi

satu dari 5 besar provinsi yang menyumbang angka kematian

terbesar atau 50% angka kematian Ibu di Indonesia (Jawa Barat,

Jawa Tengah, Jawa Timur, Sumatera Utara, Banten). Selama tahun

2014 didapatkan 567 kematian Ibu di Jawa Timur dengan proporsi

kematian terbanyak di kota Surabaya (39 kematian). Dari data

diatas, dapat disimpulkan bahwa penurunan angka kematian Ibu

yang dilakukan di Jawa Timur akan memberikan dampak besar

terhadap penurunan angka kematian Ibu secara Nasional.

Pada tahun 2014, didapatkan proporsi penyebab terbanyak

angka kematian Ibu di Jawa Timur adalah Preeklampsia-eklampsia

29,9% dan perdarahan (26,12%). Dua fenomena tersebut telah lama

menjadi penyebab utama kematian Ibu namun tetap menjadi

masalah hingga saat ini. Berbagai strategi dan kebijakan dari

pemerintah pusat, pemerintah daerah, dinas kesehatan dan

beberapa instansi terkait telah dilakukan namun belum cukup

Satgas Penakib



3

untuk menurunkan kematian akibat kedua penyebab ini. Beberapa

masalah yang juga sering terjadi di lapangan adalah banyaknya

variasi prosedur dan protokol. Kondisi diatas menyebabkan adanya

kebingungan dari berbagai pihak terutama di wilayah fasilitas

kesehatan primer dan sekunder dari bidan, dokter umum, hingga

dokter spesialis kandungan dan kebidanan itu sendiri, yang disertai

beberapa ketakutan untuk melakukan tatalaksana tertentu karena

tidak didasari oleh landasan teori dan pemahaman yang cukup

baik. Dengan memperhatikan masalah diatas, maka diperlukan

suatu usaha untuk membuat kesepahaman penanganan terhadap

dua besar penyebab kematian Ibu di Jawa Timur, yaitu

preeklampsia-eklampsia dan perdarahan postpartum.

Rekomendasi kesepahaman ini dibuat berdasarkan

pemahaman landasan teori dari Williams Obstetrics 24th edition,

evidence based terkini yang berasal dari rekomendasi World Health

Organization, American College of Obstetrics and Gynecology, The

Cochrane Library, Society of Obstetricians and Gynecologist of

Canada serta Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran

Preeklampsia (PNPK) Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi

Indonesia dan Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas

Kesehatan Dasar dan Rujukan yang diadaptasikan dengan

kebijakan setempat. Belum adanya evidence based yang bersifat

lokal, regional maupun nasional menyebabkan rekomendasi ini

masih mengadopsi evidence based dari luar yang sebisa mungkin

diadaptasikan dengan kondisi setempat. Pendekatan yang

digunakan tidak hanya bersifat kuratif namun juga pada

pendekatan preventif yang sangat penting dan efektif. Masih

Satgas Penakib



4

banyak kekurangan dalam pembuatan rekomendasi ini, saran dan

kritik akan sangat membantu menyempurnakan rekomendasi ini.

Dengan berada di bawah naungan organisasi profesi (Perkumpulan

Obstetri Ginekologi Indonesia), Departemen / SMF Obstetri

Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD Dr.

Soetomo dan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur, kami akan

selalu melakukan evaluasi, pengawasan dan penyempurnaan dari

rekomendasi ini. Semoga dengan disepakatinya rekomendasi ini,

niatan mulia untuk menurunkan angka kematian Ibu di Jawa Timur

melalui perlawanan terhadap dua penyebab utamanya, yaitu

preeklampsia dan perdarahan pasca persalinan dapat berhasil

memberikan kontribusi yang nyata dalam menurunkan angka

kematian Ibu di Jawa Timur dan juga Nasional.

When we are no longer able to change a situation – we are challenged to change ourselves

Tim SatuanTugas

Penurunan Angka Kematian Ibu

Satgas Penakib



5

Tim Penyusun :

1. Prof. Dr. Erry Gumilar D., dr., SpOG (K) 2. Dr. Hermanto TJ, dr., SpOG (K) 3. Dr. Agus Sulistyono, dr., SpOG (K) 4. Manggala Pasca Wardhana, dr., SpOG 5. Khanisyah Erza Gumilar, dr., SpOG

Panitia Forum Diskusi Kesepahaman Penatalaksanaan Preeklampsia dan Perdarahan Pasca Persalinan di Jawa Timur:

1. Prof. Dr. Erry Gumilar Dachlan., dr., SpOG (K) 2. Dr. Poedjo Hartono, dr., SpOG (K) 3. Dr. Hermanto TJ, dr., SpOG (K) 4. Dr. Aditiawarman, dr., SpOG (K) 5. Bangun Trapsila P., dr., SpOG (K) 6. Dr. Agus Sulistyono, dr., SpOG (K) 7. Bambang Trijanto, dr., SpOG (K) 8. Dr. Budi Prasetyo, dr., SpOG (K) 9. Dr. Ernawati, dr., SpOG (K) 10. Budi Wicaksono, dr., SpOG (K) 11. Muhammad Ilham Aldika A., dr., SpOG 12. Manggala Pasca Wardhana, dr., SpOG 13. Khanisyah Erza Gumilar, dr., SpOG

Satgas Penakib



6

Peserta Forum Diskusi Kesepahaman Penatalaksanaan Preeklampsia dan

Perdarahan Pasca Persalinan di Jawa Timur dr.AchmadRhezaSpOG(Mojokerto)dr.AdiNugrohoSpOG(Jombang)dr.AgungSuhermanSpOG(Pacitan)dr.AgusSuhartonoSpOG(K)(Malang)dr.Aida,M.Kes(Bangkalan)dr.AriefandyP,SpOG(Surabaya)dr.AskanSpOG(Bojonegoro)dr.BudiSuhartoSpOG(Madiun)dr.DianAIslamSpOG(K)(Surabaya)dr.DidikAgusG.SpOG(Blitar)dr.DwiMeinindah(Surabaya)dr.EdySusantoSpOG(Magetan)dr.EndryW.SpOG(Lumajang)dr.EkaNasrurM,SpOG(Pasuruan)dr.FatimahZahraSpOG(Surabaya)dr.FaridaSpOG(Ngawi)dr.FauziSpOG(Pasuruan)Dr.dr.F.Sustini(Surabaya)dr.GedeS.SpOG(Bondowoso)dr.HamidahTriH,SpOG(Kediri)dr.HarryKGondoSpOG(K)(Surabaya)dr.HendraH,SpOG(Surabaya)dr.HeruDwiantoro,SpOG(K)(Sidoarjo)dr.HeruPurnomo,SpOG(K)(Banyuwangi)dr.HeriSusantoSpOG(Trenggalek)dr.HusainHabibieSpOG(K)(Tuban)dr.HuseinSpOG(Pamekasan)dr.I.WayanAgungI,SpOG(K)(Malang)dr.IbnuHajarSpOG(Sumeneo)dr.InsyafiatulA.SpOG(Bangkalan)dr.IraMiryaniSpOG(Situbondo)dr.IrfaniBaihaqiSpOG(Tulungagung)dr.JakaNugrahaSpOG(Nganjuk)dr.JohannesHartonoSpOG(Surabaya)

dr.KrispranotoSpOG(Surabaya)dr.KusumaT.SpOG(K)(Surabaya)dr.LaurenciaWonodihardjoSpOG(Surabaya)dr.MadeSariaSpOG(Nganjuk)dr.MariaDiahZ.SpOG(Probolinggo)dr.MeirosaS.SpOG(Trenggalek)dr.MohFauziSpOG(Pasuruan)dr.M.NasirSpOG(K)(Surabaya)dr.M.N.AkbarSpOG(Mojokerto)dr.MahmudahNoorSpOG(Lamongan)dr.MochSyamsuriSpOG(Bojonegoro)dr.MusrahMuzakarSpOG(Blitar)dr.NurulSpOG(Sidoarjo)dr.NurulTebibahUSpOG(Sidoarjo)dr.R.PrijonoW,SpOG(K)(Sidoarjo)dr.R.SlametSoetridjadiSpOG(Tuban)dr.RahmiUtamiSpOG(Sumenep)dr.RatnaW.SpOG(Ponorogo)dr.RiptoT.SpOG(Batu)dr.SantosoRahardjoSpOG(Magetan)dr.SiantyDewiSpOG(Surabaya)dr.SonnySantoso(Surabaya)dr.SriSetyani(Surabaya)dr.SupratiknyoSpOG(Surabaya)dr.SutomoSpOG(Kediri)dr.SuwardiSpOG(Madiun)dr.SyamsulBachriSpOG(K),PhD(Malang)dr.TeguhSantosoSpOG(Jember)dr.TonnyErtiatnoSpOG(K)(Gresik)dr.Hj.YessiR,SpOG(Probolinggo)dr.ViviAnita,SpOG(Probolinggo)dr.ZakkyS.SpOG(Sampang)

Daftar Singkatan

A. Uterina Arteri Uterina AKI Angka Kematian Ibu ANC Antenatal Care BMI Body Mass Index BSC Bekas Sectio Caesarea CVA Cerebrovascular Accident DIC Disseminated Intravascular Coagulation DV Doppler Velocimetry Faskes Fasilitas Kesehatan HELLP Hemolysis, Elevated Liver Enzime, Low Platelet HT Hipertensi im Intramuskular inj Injeksi IUFD Intra Uterine Fetal Death iv Intravenous KPP Ketuban pecah prematur MAP Mean Arterial Pressure MDGs Millenium Development Goals NST Non Stress Test PEB Preeklampsia Berat Penakib Penurunan Angka Kematian Ibu PER Preeklampsia Ringan ROT Roll Over Test Satgas Satuan Tugas SM Sulfate Magnesikus (MgSO4) TD Tekanan Darah USG Ultrasonography VS Vital Sign

Satgas Penakib



8

REKOMENDASI

KESEPAHAMAN PENATALAKSANAAN

PREEKLAMPSIA

Thousand of pregnant women and babies die or become dangerously sick each

year from preeclampsia

Satgas Penakib



9

A. Beberapa Definisi dan Gambaran Umum Hipertensi dalam

Kehamilan (Hipertensi yang terjadi pada kehamilan)

• Hipertensi Kronis: Hipertensi yang terjadi sebelum

kehamilan atau didapatkan pada usia kehamilan < 20

minggu dan hipertensi menetap hingga > 12 minggu setelah

persalinan

• Hipertensi Kronis superimposed preeklampsia: Didapatkan

kondisi hipertensi kronis yang memberat dengan tanda –

tanda preeklampsia setelah usia kehamilan ≥ 20 minggu

• Preeklampsia: Tekanan Darah (TD) ≥ 140/90 mmHg dan

minimal satu dari adanya:

- proteinuria ≥ 300mg / 24 jam atau ≥ 1+ dipstik

- Serum kreatinin > 1,1 mg / dl

- Edema paru

- Peningkatan fungsi liver (lebih dari dua kali)

- Trombosit < 100.000

- Nyeri kepala, gangguan penglihatan dan nyeri epigastrium

Dikatakan Preeklampsia Berat jika:

- TD ≥ 160/110

- Serum kreatinin > 1,1 mg / dl

- Peningkatan fungsi liver (lebih dari dua kali)

- Trombosit < 100.000

- Edema paru

- Nyeri kepala, gangguan penglihatan dan nyeri epigastrium

Keterangan: Pembagian preeklampsia ringan (PER) dan

preeklampsia berat (PEB) hanya digunakan secara

administratif, seperti dalam melakukan coding ICD. Secara

Satgas Penakib



10

klinis dan sesuai literatur terbaru hanya digunakan istilah

preeklampsia dan preeklampsia berat dengan tujuan: tidak

me’ringan’kan preeklampsia terutama di fasilitas kesehatan

dasar

• Hipertensi Gestasional: Hipertensi yang baru terjadi pada

usia kehamilan ≥ 20 minggu tanpa disertai tanda – tanda

preeklampsia dan tidak menetap > 12 minggu setelah

persalinan

• Eklampsia: Kejang yang terjadi pada preeklampsia, dapat

dibagi menjadi:

JENIS EKLAMPSIA Eklampsia Klasik Eklampsia Krusial

Kejang ≤ 2 > 2

Nadi < 90 > 96

Tekanan Darah ≤ 150 / 90 > 150 / 90

Laju nafas ≤ 20 ≥ 28

Temperatur ≤ 37,5 C ≥ 38 C

Kesadaran Compose Mentis Menurun

Gangguan Organ

Lain

Normal Abnormal

• HELLP Syndrome :kondisi berat dari preeklampsia-eklampsia

yang ditandai dengan adanya Haemolysis (H), Elevated Liver

Enzymes (EL) dan Low Platelet count (LP). Diagnosis:

Hemolisis: bilirubin ≥1,2 mg/dL atau Lactate dehydrogenase

(LDH) >600 IU/L, Trombositopenia ≤100.000 dan AST atau

ALT ≥ 70 IU/L

Satgas Penakib



11

B. PENANGANAN PREEKLAMPSIA SECARA UMUM

GambaranUmumPenangananPreeklampsia

KehamilanNormalPreeklampsia/

tanpagejalaberatPreeklampsiaBerat/dengangejalaberat EklampsiadanKomplikasiPEB

FaskesSekunder• SkriningPreeklampsia• Aspirindosisrendah80mg• Kalsium1g• Kontrolru@n,cekDVa.uterina(sesuaifasilitas)

Jika(+)RujukPoliklinis

FaskesSekunderPreeklampsia(-)àPerawatanru@n

FaskesPrimerRujukPoliklinis

FaskesSekunder• Evaluasikondisimaternal(Gejala,VS,Laboratorium• EvaluasikondisiJanin(USG,NST)• ANCru<ndiFaskesSekunder

FaskesPrimerSkriningPreeklampsia,jikanega@fkontrolru@n

FaskesSekunderTetapPER• Terminasiusiakehamilan37minggu

FaskesPrimer• Pasangivline• BerikaninjSMloadingdose• RujukSEGERA

FaskesSekunder• MRS• ivlinedankateter• Inj.SMsesuaiprosedur• An@HTTerminasi≥34minggu• <34minggu/perawatankonserva@fàrawatdisekunder*/rujuktersier

Primer• Pasangivline• BerikaninjSMloadingdose• Berioksigen,miringkankepala• RujukSEGERA

Sekunder• ivlinedankateter• Inj.SMsesuaiprosedur• Oksigen,miringkankepala,spatellidah• An@HT• Cegahkejangulang,cegahkomplikasi• Terminasisetelahstabil

Primer• Pasangivline• BerikaninjSMloadingdosejikasyaratterpenuhi• RujukSEGERA

Sekunder• ivlinedankateter• Inj.SMsesuaiprosedur• An@HT• Diure@kbilaedemaparu• Rawatdisekunder*/rujuktersier• Terminasisetelahstabil

• EdemaParu• CVA• HELLPSyndrome• GagalGinjal• Eklampsiakrusial

RujukTersier

• HTGestasional• HTKronisDiperlakukansama

Eklampsiaklasik

RujukTersier

PENINGKATANDERAJATBERATPENYAKIT

TINGKATFA

SILITASK

ESEHATA

N

Satgas Penakib



12

C. TATACARA SKRINING PREEKLAMPSIA

Usia Kehamilan 12 – 28 minggu

Pemeriksaan anamnesis & Fisik 1. Riwayat keluarga preeklampsia 2. Primigravida 3. Kehamilan kembar 4. Primitua sekunder (jarak antar

kehamilan > 10 tahun) 5. Usia > 35 tahun 6. Body Mass Index ( Berat badan /

{Tinggi badan}2 > 30) / obesitas 7. Mean Arterial Pressure ( {Sistolik +

2 diastolik} / 3 ) > 90 8. Roll Over Test (perbandingan

diastolik miring kiri (left lateral reccumbent) dan posisi telentang (supine) > 15 mmHg

≥ 2 hasil (+)

Screening (+) Rujuk untuk evaluasi di Faskes Sekunder

Riwayat Khusus: 1. Riwayat Hipertensi

dalam kehamilan 2. Hipertensi kronis 3. Kelainan ginjal 4. Diabetes 5. Penyakit autoimun

Doppler Velocimetry 1. Peningkatan

resistensi 2. Notching (+)

Salah satu hasil (+)

Salah satu hasil (+)

•  Low dose Aspirin 1 x 80mg – 150mg / hari sampai dengan 7 hari sebelum persalinan •  Kalsium 1g / hari

Satgas Penakib



13

D. ALUR PENANGANAN HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN DI

FASKES PRIMER

Usia Kehamilan < 20 minggu TD ≥ 140 / 90

HipertensiKronisàrujuk(poliklinis)

Usia Kehamilan ≥ 20 minggu TD ≥ 140 / 90

Cek Proteinuri

TD≥ 140/90 dan proteinuri (-) HT Gestasional à Rujuk (poliklinis)

TD≥ 140/90 dan proteinuri (+) Preeklampsia / tanpa gejala berat à Rujuk (poliklinis)

TD≥ 160/110 dan proteinuri (+) PEB / Preeklampsia dengan gejala berat à Rujuk SEGERA (Kamar Bersalin) à  Berikan SM (MgSO4) (loading dose)

sebelum merujuk

•  Pemeriksaan dasar minimal yang dilakukan di faskes primer jika didapatkan TD ≥ 140 / 90 adalah pemeriksaan proteinurin. Jika didapatkan sarana laboratorium yang adekuat maka dapat diperiksakan laboratorium yang diperlukan untuk menentukan diagnosis dan derajat berat preeklampsia (sesuaikan dengan definisi preeklampsia, hal.9)

•  Cara Pemberian MgSO4 untuk faskes primer dapat dilihat pada tabel E (Konsensus Pemberian MgSO4 di Layanan Primer Sekunder dan Tersier), gunakan alternatif 1 (kombinasi iv dan im)

•  Jika didapatkan tanda – tanda persalinan: •  Diperkirakan tidak segera lahir à rujuk SEGERA (kamar bersalin) •  Diperkirakan akan segera lahir à lakukan persalinan, rujuk SEGERA (kamar bersalin) setelah

persalinan, lanjutkan pemberian MgSO4 (Maintenance dose) jika waktu untuk memberikannya (6 jam) sudah tercapai sesuai prosedur pada preeklampsia dengan gejala berat

Negatif

Positif (+1/2/3/4)

Satgas Penakib



14

E. KONSENSUS PEMBERIAN MgSO4 DI LAYANAN PRIMER,

SEKUNDER DAN TERSIER

A. ALTERNATIF 1 (Pemberian kombinasi iv dan im) (untuk Faskes primer, sekunder dan tersier) Loading dose •  Injeksi 4g iv bolus (MgSO4 20%) 20cc selama 5 menit (jika tersedia MgSO4 40%, berikan 10cc diencerkan dengan 10 cc

aquabidest) •  Injeksi 10g im (MgSO4 40%) 25cc pelan, masing – masing pada bokong kanan dan kiri berikan 5g (12,5cc). Dapat ditambahkan

1mL Lidokain 2% untuk mengurangi nyeri Maintenance Dose Injeksi 5g im (MgSO4 40%) 12,5cc pelan, pada bokong bergantian setiap 6 jam B. ALTERNATIF 2 (Pemberian iv saja) (hanya untuk Faskes sekunder dan tersier) Initial Dose •  Injeksi 4g iv bolus (MgSO4 20%) 20cc selama 5 menit (jika tersedia MgSO4 40%, berikan 10cc diencerkan dengan 10 cc

aquabidest) Dilanjutkan Syringe pump atau infusion pump •  Lanjutkan dengan pemberian MgSO4 1g/jam, contoh: sisa 15cc atau 6g (MgSO4 40%) diencerkan dengan 15cc aquabidest

dan berikan selama 6 jam Atau dilanjutkan Infusion Drip * •  Lanjutkan dengan pemberian MgSO4 1g/jam, contoh: sisa 15cc atau 6g (MgSO4 40%) diencerkan dengan 500cc kristaloid

dan berikan selama 6 jam (28 tetes / menit) C. Jika didapatkan kejang ulangan setelah pemberian MgSO4 Tambahan 2g iv bolus (MgSO4 20%) 10cc (jika tersedia MgSO4 40%, berikan 5cc diencerkan dengan 5cc aquabidest). Berikan selama 2 – 5 menit, dapat diulang 2 kali. Jika masih kejang kembali beri diazepam

•  Syarat pemberian MgSO4 : laju nafas > 12x/menit, refleks patela (+), produksi urin 100cc/4jam sebelum pemberian, tersedianya Calcium Glukonas 10% 1g (10cc) iv sebagai antidotum.

•  Evaluasi syarat pemberian MgSO4 setiap akan memberikan maintenance dose (im intermitent) pada ALTERNATIF 1 dan setiap jam jika menggunakan ALTERNATIF 2 (syringe pump / infusion pump, continuous pump)

•  MgSO4 diberikan hingga 24 jam setelah persalinan atau kejang terakhir (jika terjadi kejang postpartum)

* Mudah, namun hanya boleh dilakukan jika dapat memastikan jalannya tetesan dengan baik

Satgas Penakib



15

Keterangan Tambahan :

• Layanan primer tidak merawat preeklampsia, melainkan

melakukan skrining secara aktif terhadap risiko terjadinya

preeklampsia. Jika didapatkan skrining preeklampsia

positif wajib dikonsultasikan ke layanan sekunder untuk

evaluasi lebih lanjut.

• Berikan aspilet dan kalsium pada kehamilan normal dengan

skrining preeklampsia positif.

• Evaluasi preeklampsia di layanan primer, minimal dengan

pemeriksaan tekanan darah ≥140/90 dan atau proteinurin

≥+1. Dan dilakukan pemberian SM loading dose jika

didapatkan PEB, yaitu TD ≥160/110 dengan salah satu gejala

preeklampsia.

• Pasien jika didapatkan pasien dalam kondisi inpartu di

layanan primer:

o Jika tidak segera lahir à Rujuk segera ke layanan

sekunder

o jika akan segera lahir à lakukan persalinan, TETAP

rujuk setelah melahirkan. Jika didapatkan PEB,

pemberian MgSO4 dilakukan sesuai prosedur dengan

ditambahkan dosis maintenance jika diperlukan.

• Pemberian MgSO4

dapat dilakukan menggunakan 2

alternatif, yaitu kombinasi injeksi intravena dan

intramuskular serta hanya injeksi intravena. Untuk alasan

kemudahan dan keamanan dianjurkan untuk memberikan

kombinasi intravena dan intramuskular (loading dose) di

layanan primer dikarenakan untuk pemberian intravena saja

Satgas Penakib



16

harus disertai dosis maintenance berupa syringe pump dan

infusion pump.

• Hati – hati pada pemberian MgSO4 dosis maintenance

dengan infusion drip. Meskipun mudah, harus dapat

memastikan tetesan yang dilakukan berjalan dengan baik

dan sesuai dosis yang direkomendasikan.

• Monitoring tanda – tanda toksisitas wajib dilakukan setiap

jam untuk pemberian continuous infusion (Syringe pump dan

infusion pump) dan setiap sebelum memberikan maintenance

dose pada injeksi intermitent intramuskular. Evaluasi

menggunakan kadar magnesium tidak rutin dilakukan (hanya

dilakukan jika didapatkan fasilitas dan pada kasus tertentu,

seperti gagal ginjal).

• Pemberian anti hipertensi diindikasikan pada PEB bila

didapatkan TD ≥ 160/110. Regimen yang dipilih: nifedipin

(line 1) dan atau metildopa (lini 2).

• Setiap kasus persalinan PEB dilakukan perawatan nifas

dan dapat dipulangkan dengan syarat klinis dan

laboratoris maternal yang baik.

• Sangat dianjurkan menggunakan KB pasca plasenta (IUD).

• Terminasi preeklampsia dianjurkan secara pervaginam

menggunakan ripening misoprostol (jika diperlukan)

sebelum induksi persalinan, yang disesuaikan dengan syarat

induksi persalinan, kondisi maternal, janin dan tingkat

kematangan serviks.

Satgas Penakib



17

• Syarat layanan sekunder untuk melakukan perawatan PEB

konservatif dan PEB / eklampsia dengan komplikasi:

(pada bagan didapatkan tanda “*”)

o Didapatkan perawatan intensif maternal (Intensive

Care Unit).

o Didapatkan perawatan intensif neonatal (Neonatal

Intensive Care Unit).

o Didapatkan kamar operasi beserta timnya dan tim

anestesi yang siap 24 jam.

o Pertimbangkan untuk dilakukan perawatan atau

dikonsultasikan kepada konsultan kedokteran

fetomaternal.

• Waspada terhadap efek jangka panjang preeklampsia baik terhadap Ibu

maupun janin, seperti terjadinya hipertensi kronis, preeklampsia

ulangan, diabetes mellitus dan kelainan kardiovaskuler lainnya pada Ibu

serta gangguan autisme dan beberapa kelainan kongenital seperti

hipospadia dan mikrosefali yang berhubungan dengan IUGR janin.

Satgas Penakib



18

F. Tatalaksana Preeklampsia Berat (Fasilitas Kesehatan

Sekunder dan Tersier)

Satgas Penakib



19

Perawatan Konservatif Preeklampsia Berat

• MRS, pemberian infus dan kateter

• Injeksi MgSO4 profilaksis sesuai protokol dipertahankan

hingga 24 jam à stop

• Injeksi steroid untuk pematangan paru (dexamethason 2 x

6mg atau betamethason 1 x 12mg diberikan selama 2 hari)

• Anti hipertensi diberikan jika TD ≥ 160 / 110 (nifedipin dan

atau metildopa)

• Evaluasi ketat gejala, vital sign, parameter laboratorium

(Renal Function Test, Liver Function Test, albumin, Darah

Lengkap), kesejahteraan dan pertumbuhan janin secara

berkala

Syarat layanan sekunder dan tersier untuk melakukan

perawatan PEB konservatif:

• Didapatkan perawatan intensif maternal (Intensive Care

Unit).

• Didapatkan perawatan intensif neonatal (Neonatal Intensive

Care Unit).

• Didapatkan kamar operasi beserta timnya dan tim

anestesi yang siap 24 jam.

• Pertimbangkan untuk dilakukan perawatan atau

dikonsultasikan kepada konsultan kedokteran fetomaternal.

Satgas Penakib



20

Beberapa kenyataan di lapangan yang sering didapatkan

adalah ketidaktahuan terhadap faktor risiko preeklampsia, masih

melakukan perawatan preeklampsia di layanan primer, kurangnya

kualitas ANC yang baik, ketakutan dan ketidakseragaman

pemberian MgSO4 sebagai profilaksis kejang, ketidaksiapan

perawatan intensif dan berbagai permasalahan lainnya. Beberapa

butir – butir penting dapat ditambahkan pada rekomendasi ini,

yaitu:

• Preeklampsia dapat diprediksi meskipun dengan akurasi

yang tidak 100% dan dapat dicegah meskipun tidak selalu

100% berhasil

• Layanan primer tidak merawat preeklampsia melainkan

melakukan skrining secara aktif terhadap risiko

terjadinya preeklampsia

• Berikan Aspirin dosis rendah dan kalsium pada wanita

hamil normal dengan skrining preeklampsia positif

• Lakukan ANC yang baik dan berkualitas

• Deteksi dini terjadinya preeklampsia dengan evaluasi

tekanan darah dan proteinurin secara teliti dan akurat

• Berikan MgSO4 jika didapatkan indikasi dan syarat

terpenuhi

Satgas Penakib



21

REKOMENDASI

KESEPAHAMAN PENATALAKSANAAN

PERDARAHAN PASCA PERSALINAN

Postpartum hemorrhage is a nice way of saying we let women bleed to death

Satgas Penakib



22

A. Beberapa Definisi dan Gambaran Umum Perdarahan Pasca

Persalinan

• Perdarahan pasca persalinan: Perdarahan yang terjadi

setelah persalinan sebanyak > 500cc untuk persalinan

pervaginam dan > 1000cc untuk persalinan perabdominam

• Kebanyakan kasus besifat preventable dan dapat diprediksi

• Skrining faktor risiko perdarahan pasca persalinan sangat

penting untuk melakukan KIE dan mempersiapkan persalinan

di tempat rujukan / fasilitas kesehatan sekunder yang

memiliki SDM, sarana dan persiapan darah yang adekuat

• Jika didapatkan faktor risiko perdarahan pasca persalinan

positif, maka pada persalinannya dapat disiapkan:

o Pemasangan IV line

o Pastikan melakukan manajemen aktif kala 3

o Pemberian misoprostol 600 mikrogram sebagai

profilaksis perdarahan postpartum

• Kejadian perdarahan pasca persalinan sering bersifat

underestimates dan underreported à rerata perkiraan

kehilangan darah hanya separuh dari perdarahan sebenarnya

• Perdarahan sering tidak nampak, karena:

o Darah menumpuk di dalam uterus atau

intraperitoneum

o Ruptur uteri inkomplit

o Hematom vagina hingga ke rongga retroperitoneum

• Waspada terjadinya plasenta akreta terutama pada kasus

plasenta previa dan adanya scar pada rahim (contoh: BSC,

kuret, riwayat operasi lain pada uterus)

Satgas Penakib



23

B. Gambaran Umum Penanganan Perdarahan Pasca Persalinan

GambaranUmumPenangananPerdarahanPostpartum

Primer TersierSekunder

(-)

Intrapartum• Faktorrisikointrapartum(hal.24)• PartuslamaàPasangIvline

PemeriksaanAntenatalSkriningrisikoperdarahanpostpartumpadasemuapasien(hal.24)

RujukTersier

(+)

PemeriksaanAntenatalSkriningrisikoperdarahanpostpartumpadasemuapasien(hal.24)

Intrapartum• ManajemenakAfkala3• Evaluasiperdarahanpostpartum(underpad)

(-)

(+),rujukuntukpersalinanIntrapartum• Skriningrisikointrapartum(hal.24)• InfusRLlifeline• ManajemenakAfkala3• Evaluasiperdarahanpostpartum(underpad)• Misoprostol3tab/rektal• Observasiketat6jam(+),rujukuntukpersalinan

PerdarahanPostpartum• Atasisesuaipenyebabnya

Tidakteratasi• Stabilisasi

BSC+plasentapreviaCurigaPlasentaAkreta

PerdarahanPostpartum• Atasisesuaipenyebabnya

TINGKATFASILITASKESEHATAN

Satgas Penakib



24

C. Skrining Risiko Perdarahan Pasca Persalinan saat ANC dan

persalinan

FaktorRisikoAntenatal FaktorRisikoIntrapartum

1. Usia≥35th 1,5x(pervaginam)1,9x(SC)

1. InduksiPersalinan 1,5x

2. BMI≥30 1,5x 2. Partuslama:

3. GrandemulB 1,6x -KalaI 1,6x

4. Postdate 1,37x -KalaII 1,6x

5. Makrosomia 2,01x -KalaIII 2,61x

6. Gemelli 4,46x 3. EpiduralAnalgesia 1,3x

7. Myoma 1,9x(pervaginam3,6x(SC)

4. Vakum/Forsep 1,66x

8. APB 12,6x 5. Episiotomi 2,18x

9. R/HPP 2,2x 6. KorioamniBs 1,3x(pervaginam)2,69x(SC)

10. R/SC 3,1x 7. R/SC 3,1x

Satgas Penakib



25

D. Evaluasi Perdarahan Pasca Persalinan untuk Menilai Jumlah

Perdarahan

Satgas Penakib



26

E. Penatalaksanaan Perdarahan Pasca Persalinan (lahir

pervaginam)

• Pasang infus RL double line • Berikan uterotonika tambahan • Cari penyebab

AtoniaUteri

PenatalaksanaanPerdarahanPostpartum(Pervaginam)

RobekanJalanLahir SisaPlasenta Koagulopa9

Repairjalanlahir

Evaluasiperdarahan Perbaikigangguankoagulasi

Tamponkondomkateter(Jika dilakukan di faskes primer, segera rujuk setelah tampon

kondom kateter terpasang)

• Kompresibimanualinterna• KompresiAortaAbdominalis

Laparotomi

B-Lynch• Hayman • Modifikasi Surabaya Ligasi Arteri • Uterina – ovarika • Hipogastrika

Histerektomi

(-) Ak9f

ManualPlasenta

• USGevaluasikemungkinanplasentaakreta• Persiapan manual plasenta di

kamar operasi (double set up) hingga persiapan laparotomi • Jika didapatkan di faskes

primer à rujuk ke sekunder

Evaluasi tanda syok • Jika didapatkan syok, dilakukan stabilisasi A-B-C

Satgas Penakib



27

F. Penatalaksanaan Perdarahan Pasca Persalinan

(Perabdominam)

• Pasang infus RL double line • Berikan uterotonika tambahan • Cari penyebab

AtoniaUteri PlacentalBed

JahitSBR(+)

JahitHemostasis•  Multiple Square

(Cho)

B-Lynch• Hayman • Modifikasi Surabaya Ligasi Arteri • Uterina – ovarika • Hipogastrika

Histerektomi

JahitSBR(-)

TamponKondomKateter

Insisiabdomenbelumditutup

Insisiabdomensudahditutup

Satgas Penakib



28

PENUTUP

Demikian rekomendasi ini dibuat agar dapat dijadikan acuan

atas penatalaksanaan preeklampsia dan perdarahan pasca

persalinan. Rekomendasi ini dibuat agar dapat dijangkau dan

dilaksanakan dalam berbagai kondisi sumber daya di daerah,

namun rekomendasi ini juga dapat dilakukan modifikasi sesuai

protokol yang berlaku di tiap rumah sakit apabila memang harus

menyesuaikan kondisi dan sumber daya di layanan kesehatan

tersebut. Rekomendasi ini dibuat atas dasar keinginan yang mulia

untuk memberikan kontribusi nyata terhadap penurunan angka

kematian Ibu khususnya di Jawa Timur, sehingga berbagai saran

dan kritik sangat kami harapkan dan dapat disampaikan ke tim

Satuan Tugas Penurunan Angka Kematian Ibu untuk dapat selalu

melakukan updating rekomendasi ini demi kebaikan dan agar

dapat dilaksanakan secara bersama – sama secara menyeluruh di

Jawa Timur.

Atas perhatian, ide dan kontribusi dari semua pihak yang

membantu terwujudnya “Rekomendasi Kesepahaman

Penatalaksanaan Preeklampsia dan Perdarahan pasca

persalinan” di Jawa Timur, kami mengucakan terimakasih

No woman should die while giving life…

Satgas Penakib



29

Tinjauan Pustaka

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia (2013) Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan, 1st edition.

Perkumpulan Obstetri Ginekologi Indonesia (2013) Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Preeklampsia.

The American College of Obstetricians and Gynecologists (2013) Hypertension in Pregnancy, Washington, DC.

Cunningham, F., Leveno, K., Bloom, S., Spong, C., Dashe, J., Hoffman, B., Casey, B. and Sheffield, J. (2014) Williams Obstetrics, 24th edition, New York: McGraw-Hill Education.

World Health Organization (2011) WHO recommendations for Prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia.

World Health Organization (2006) Management of Women with Pre-eclampsia and Eclampsia.

Sibai, B. (2005) 'Magnesium Sulfate Prophylaxis in Preeclampsia: Evidence from Randomized Trials', Clinical Obstetrics and Gynecology, vol. 48, no. 2, pp. 478-8.

Singh, A., Verma, A., Hassan, G., Prakash, V., Sharma, P. and Kulshretstha, S. (2013) 'Serum magnesium levels in patients with pre-eclampsia and eclampsia with different regimens of magnesium sulphate', GJMEDPH, vol. 2, no. 1.

BJOG (1998) 'Magnesium Sulphate: a review of clinical pharmacology applied to obstetrics', British Journal of Obstetrics and Gynecology, vol. 105, pp. 260-8.

The Cochrane Collaboration (2010) Alternative magnesium sulphate regimens for women with pre-eclampsia and eclampsia (Review), John Wiley & Sons.

Kanti, V., Gupta, A., Seth, S., Bajaj, M., Jumar, S. and Singh, M. (2015) 'Comparison between intramuscular and intravenous regimen of magnesium sulfate in management of severe preeclampsia and eclampsia', International Journal of Reproduction, Contraception, Obstetrics and Gynecology, vol. 4, no. 1, pp. 195-201.

Walker, CK., Krakowiak, P., Baker, a., Hansen, RL., Ozonoff, S., Hertz-Picciotto, I. (2015) ' Preeclampsia, Placental Insufficiency and Autism Spectrum Disorder or Developmental Delay', JAMA Pediatr, vol. 169, no. 2, pp. 154-162