KOMPLIKASI KEHAMILAN DAN PERSALINANPreeklampsia dan Eklampsia

Dr. Endah RetnoningrumJakarta, 10 Oktober 1980Kedokteran Umum FK Universitas Indonesia 1998-2004Dokter PTT di kabupaten Gedong Meneng, Menggala Lampung Utara 2005-2008Pendidikan dokter spesialis Obstetri dan Ginekologi FKUI RSCM 2009- sekarangMengajar di Akademi Kebidanan JakartaMenikah, dr. Dhani Arifandi TadjoedinDeazra Aqilla Tadjoedin.

50.000 kematian ibu per tahunKejadian eklampsia di negara berkembang (Indonesia) 1: 100- 1. 1700 persalinanMagnesium sulfat obat antikejang yang efektif untuk eklampsia

Merupakan komplikasi lanjut dari hipertensi dalam kehamilan, dapat melibatkan kelainan pada banyak organ vital pada wanita hamil, seperti : hati, ginjal, otak, dll.Bila tidak terdapat kejang disebut preeklampsia, bila kejang (+) disebut eklampsiaUmumnya timbul setelah kehamilan berusia diatas 20 minggu. Pada mola hidatidosa dapat timbul sebelum usia kehamilan 20 minggu.Gejala akan berangsur hilang setelah persalinan.

Definisi Merupakan kumpulan gejala yang ditemukan pada wanita hamil pada usia kehamilan > 20 minggu yaitu :Hipertensi : Tekanan darah sistolik > 140 mmHgTekanan darah diastolik > 90 mmHgDitemukan menetap pada pengukuran jarak 6 jam dalam keadaan istirahat.ProteinuriaPada pemeriksaan kualitatif > +1Pada pemeriksaan kuantitatif (24 jam) > 0,3 g/liter urin

Salah satu penyebab kematian utama wanita hamilPeningkatan mortalitas perinatal sebesar lima kali lipatWanita hamil seringkali tidak menyadari perubahan yang terjadi pentingnya ANC teratur.Terapi definitif : PERSALINANPertimbangan terapi : Keselamatan ibuKelahiran bayi yang hidup dan matang, tidak memerlukan perawatan neonatus yang intensif dan berkepanjangan.

Masih belum diketahui secara pastiDitemukannya penurunan aliran darah pada sirkulasi uteroplasenta akibat kerusakan endotel pembuluh darah.Terdapat faktor predisposisi :Primigravida, terutama primigravida mudaDiabetes mellitusMola hidatidosaKehamilan multipelUsia > 35 tahunObesitasRiwayat hipertensi kronisFrekuensi di tiap negara berbeda-beda tergantung : jumlah primigravida, keadaan sosial ekonomi, perbedaan kriteria dalam menegakkan diagnosis.

Kerusakan endotel pembuluh darah menyebabkan keluarnya zat-zat vasoaktif yang menyebar ke seluruh tubuh dan mengakibatkan terjadinya vasospasme pembuluh darah secara umum.Vasospasme menyebabkan :HipertensiPada otak : sakit kepala, kejangPada plasenta : solusio plasenta, kematian janinPada ginjal : oliguria, gagal ginjalPada hepar : kematian sel-sel hati ikterusPada mata : gangguan penglihatan, ablatio retinaDll.

HipertensiProteinuriaEdema tidak hilang dengan istirahat. Pertambahan berat badan yang berlebihan akibat adanya edema 1 Kg dalam seminggu, atau 3 Kg dalam satu bulan.Sakit kepala hebatNyeri epigastriumGangguan penglihatanKejang bukan oleh sebab lain (cth. Epilepsi)

Kriteria preeklampsia berat :TD Sistolik > 160 mmHg, diastolik > 110mmHgPeningkatan kadar enzim hati atau disertai dengan ikterusTrombosit darah < 100.000/mm3Oligouria < 400cc/24 jamProteinuria > 3 g/literNyeri epigastriumGangguan visus, nyeri frontal, skotoma (pandangan berkunang)Edema paruKoma

ANC teratur, pengukuran tekanan darah yang tepat, benar dan dilakukan rutin.Waspada bila ditemukan faktor predisposisiEdukasi pada ibu hamil bila menemukan gejala-gejala tersebut untuk segera memeriksakan diri tanpa menunggu jadwal pemeriksaan rutin.

Tujuan pengobatan :Mencegah terjadinya eklampsia.Anak harus lahir dengan kemungkinan hidup yang besar tanpa disertai cacat.Persalinan dengan trauma seminimal mungkin.Mencegah terjadinya hipertensi menetap.Dasar pengobatan :IstirahatManipulasi diet * (tinggi protein, rendah karbohidrat, lemak, garam)Kontrol tekanan darahInduksi persalinan bila memungkinkan

Istirahat, anjurkan untuk lebih banyak berbaring atau duduk, sebaiknya di ruangan yang tenang. Tujuannya adalah untuk meningkatkan aliran darah ke plasenta dan organ-organ penting lainnya.Diet rendah garam masih dipertanyakan keefektifannya pada keberhasilan terapi.Pemberian diuretika tidak dianjurkan, karena tidak menghentikan proses penyakit dan menutupi gejala dan tanda preeklampsia berat

Prinsip penanganan :Mencegah timbulnya kejangKontrol tekanan darahTerminasi kehamilan dengan cara yang paling rasional.Pencegahan kejang dengan obat :Larutan magnesium sulfat 40% diberikan intramuskular sebagai dosis permulaan dan dilanjutkan dengan drip infus sebagai maintenance.Syarat : Diuresis baikRefleks patella positifFrekuensi nafas lebih dari 16 x per menit

Kontrol tekanan darah dengan obat tekanan darah hanya diturunkan maksimal 20 % dari rata-rata tekanan darah arteri (MAP)Jenis obat yang dapat digunakan :AdrenolitikMetil dopaKlonidinLabetalolPrazosin VasodilatorHidralazinCalsium antagonistNifedipin

Hanya diperbolehkan bila preeklampsia yang terjadi ringan sekali (hipertensi ringan dengan proteinuria ringan atau tanpa proteinuria)Anjuran pada pasien :IstirahatANC tiap 2 minggu sekali untuk menilai keadaan ibu dan janinObat-obat antihipertensi diberikan sesuai kebutuhan.Edukasi pada ibu mengenai tanda-tanda bahaya

Indikasi rawat inap di RSTekanan darah > 140/90 mmHgProteinuria > +2 dipsticPertambahan berat badan 1 Kg atau lebih dalam semingguPenambahan edema secara tiba-tiba.

Penilaian Pertumbuhan JaninPemantauan pertumbuhan tinggi fundus Pemeriksaan ultrasonografiPenilaian kesejahteraan janinPemantauan gerakan janinNon-stress test dan contraction stress testProfil biofisik janinReaksi denyut jantung janin terhadap gerakan janinVolume cairan ketubanGerakan janinGerakan pernapasan janinTonus janinPemeriksaan surfaktan dalam cairan ketubanPemeriksaan perfusi plasenta (uterine blood flow)

Anamnesis, pemeriksaan umum, pemeriksaan obstetrik, pemeriksaan laboratorium rutinPemeriksaan berkala tekanan darah, urin, berat badan dan edemaBalans cairanPenilaian keadaan janinMenilai kadar hematokritBila terdapat gejala preeklampsia berat diminta untuk segera memberitahu tenaga medis

Preeklampsia ringan dengan kehamilan lebih dari cukup bulanPreeklampsia dengan hipertensi dan atau proteinuria menetap selama 10-14 hari dan janin sudah cukup maturPreeklampsia beratEklampsia

KEJANG DAPAT TERJADI TANPATERGANTUNG PADA BERATRINGANNYA HIPERTENSISIFAT KEJANG TONIK-KLONIKKOMA TERJADI SETELAH KEJANG DAN DAPAT BERLANGSUNG LAMA

Definisi Kejang pada wanita hamil atau nifas dengan tanda-tanda preeklampsiaGejala & tanda lihat preeklampsia beratTingkatan kejang :Tingkat auraTingkat kejang tonikTingkat kejang klonikKoma

Lidah tergigit, perlukaan, frakturGangguan pernafasan, aspirasi, henti jantungSolusio plasentaPerdarahan otakKematian segera

Kematian ibu dan janinHipofibrinogenemiaHemolisisKelainan mataEdema paruNekrosis hatiHELLP Syndrome (Haemolysis, Elevated Liver enzymes, and Low Platelet)Kelainan ginjalPrematuritas, dismaturitas, kematian janin intra uteri.

Hubungi pelayanan kesehatan terdekatBawa pasien ke ruangan yang tenang dan aman, letakkan pada posisi miring (trendelenburg)BARINGKAN PADA SATU SISI, TEMPAT TIDUR ARAH KEPALA DITINGGIKAN SEDIKIT UNTUK MENCEGAH ASPIRASIBEBASKAN JALAN NAFASPASANG SPATEL LIDAHFIKSASICegah kemungkinan yang dapat memperburuk keadaan, yaitu dengan :Pertahankan jalan nafasHindari tergigitnya lidahBerikan oksigen (bila mungkin)Hindari trauma semaksimal mungkin.Berikan obat-obatan untuk mencegah kejang berulang

Dilakukan setelah serangan kejang dapat diatasi dan keadaan umum penderita diperbaikiTerminasi kehamilan partus pervaginam dengan ekstraksi vakum atau forcep vs. Sectio cesarea, tergantung dari banyak faktor : keadaan serviks, komplikasi obstetrik lain, paritas, ketersediaan sarana dan prasarana.Pengawasan terus dilakukan selama 48 jam post partum.

TEKANAN DARAH MENINGKAT ( 140/90 mmHg)HAMIL > 20 MGSUPERIMPOSED PREECLAMPSIAEKLAMPSIAPREEKLAMPSIA BERATPREEKLAMPSIA RINGANHIPERTENSIKEJANG +KEJANG HIPERTENSI KRONIK HAMIL < 20 MG

TEKANAN DARAH NORMALKEJANG RIWAYAT KEJANG DEMAM (-) KAKU KUDUK (-)MALARIA SEREBRAL MENINGITIS ENSEFALITISTETANUSMIGRAINEEPILEPSIDEMAM NYERI KEPALA KAKU KUDUK (+) DISORIENTASITRISMUS SPASME OTOT MUKANYERI KEPALA GANGGUAN PENGLIHATAN MUNTAH RIWAYAT GEJALA SERUPA

TEKANAN DARAH DIASTOLIK MERUPAKAN INDIKATOR

DIAGNOSIS HIPERTENSI BILA TEKANAN DIASTOLIK 90 mmHg PADA DUA KALI PENGUKURAN BERJARAK 1 JAM

HIPERTENSI DALAM KEHAMILANHIPERTENSI KARENA KEHAMILANHIPERTENSI KRONIK

DIAGNOSISTEKANAN DARAHTANDA LAINHIPERTENSI

PREEKLAMPSIA RINGAN

PREEKLAMPSIA BERATKENAIKAN DIASTOLIK 15 mmHg ATAU 90 mmHg DALAM 2 PENGUKURAN JARAK 1 JAM

IDEM

TEKANAN DIASTOLIK > 110 mmHgPROTEINURIA (-)KEHAMILAN > 20 mg

PROTEINURIA 1+

PROTEINURIA 2+OLIGURIAHIPERREFLEKSIAGANGG.PENGLIHATANNYERI EPIGASTRIUM

DIAGNOSISTEKANAN DARAHTANDA LAINHIPERTENSI KRONIK

SUPERIMPOSEDPREECLAMPSIAHIPERTENSI

HIPERTENSI KRONIKKEHAMILAN < 20 mg

PROTEINURIA DAN TANDA LAIN PREEKLAMPSIA

LEBIH SERING PADA PRIMIGRAVIDARISIKO MENINGKAT PADAMASSA PLASENTA BESAR (GEMELI, PENYAKIT TROFOBLAS)HIDRAMNIONDIABETES MELLITUSISOIMUNISASI RHESUSFAKTOR HEREDITERMASALAH VASKULER

HIPERTENSI KARENA KEHAMILANHIPERTENSI TANPA PROTEINURIA ATAU EDEMAPREEKLAMPSIA RINGANPREEKLAMPSIA BERATEKLAMPSIA

DIDETEKSI SEBELUM KEHAMILAN 20 MGSUPERIMPOSED PREEKLAMPSIA ADALAH HIPERTENSI KRONIK + PREEKLAMPSIA

PEMBATASAN KALORI, CAIRAN, DIIT RENDAH GARAM TIDAK MENCEGAH HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN BAHKAN MEMBAHAYAKAN JANINMANFAAT ASPIRIN, KALSIUM DLL. BELUM TERBUKTIDETEKSI DINI DAN PENANGANAN CEPAT-TEPAT

MAGNESIUM SULFAT UNTUK PREEKLAMPSIA DAN EKLAMPSIAAlternatif I Dosis awal

Dosis PemeliharaanMgSO4 4 g IV konsentrasi 40% diencerkan 10 cc cairan diberikan selama 5 menit

Segera dilanjutkan dengan 15 ml MgSO4 (40%) 6 g dalam larutan Ringer Asetat / Ringer Laktat selama 6 jamJika kejang berulang setelah 15 menit, berikan MgSO4 (40%) 2 g IV selama 5 menit.MgSO4 1 g / jam melalui infus Ringer Asetat / Ringer Laktat yang diberikan sampai 24 jam postpartum

MAGNESIUM SULFAT UNTUK PREEKLAMPSIA DAN EKLAMPSIAAlternatif II Dosis awal

Dosis pemeliharaan

Sebelum pemberian MgSO4 ulangan, lakukan pemeriksaan:

Hentikan pemberian MgSO4, jika:Siapkan antidotumMgSO4 4 g IV sebagai larutan 40% selama 5 menit

Diikuti dengan MgSO4 (40%) 5 g IM dengan 1 ml Lignokain (dalam semprit yang sama)Pasien akan merasa agak panas pada saat pemberian MgSO4

Frekuensi pernafasan minimal 16 kali/menitRefleks patella (+)Urin minimal 30 ml/jam dalam 4 jam terakhir

Frekuensi pernafasan < 16 kali/menitRefleks patella (-), bradipnea (

Obat pilihan adalah Nifedipin, yang diberikan 5-10 mg oral yang dapat diulang sampai 8 kali/24 jamJika respons tidak membaik setelah 10 menit, berikan tambahan 5 mg Nifedipin sublingual. Obat kombinasi dapat diberikam metildopa/ dopamet 3x 250 s/d 3x 500 mg Pemberian antihipertensi kombinasi lain sesuai dengan kebutuhanoral.

ANC yang baik cegah komplikasi PreeklampsiaObat antihipertensi Magnesium sulfatPERSALINANPencegahan komplikasi lanjut

TERIMA KASIH ATAS PERHATIANNYA