Postępowanie przy zakażeniu pooperacyjnym u 40 - letniej kobiety
Dr hab. n. zdr. Elżbieta Grochans, prof. PUM
Wprowadzenie
Zakażenia miejsca operowanego (ZMO) należą do jednej z najczęściej
występujących postaci klinicznych zakażeo szpitalnych.
Są przyczyną zwiększonej chorobowości i śmiertelności chorych,
wydłużonego czasu hospitalizacji, zwiększenia kosztów leczenia, odszkodowao,
ale przede wszystkim niekorzystnych skutków społecznych, jak utrata pracy,
w tym mających ogromne znaczenie następstw osobistych bólu oraz cierpienia
chorych i ich rodzin.
Spośród form klinicznych zakażeo - ZMO i związana z nim zachorowalnośd
uznane jest za najczulszy wskaźnik jakości pracy oddziałów zabiegowych
Grupy ZMO, oparte na kryteriach
anatomicznych
1. Zakażenie miejsca cięcia:
• powierzchowne zakażenia rany chirurgicznej (operacyjnej)
• głębokie zakażenia rany chirurgicznej (operacyjnej)
2. Zakażenie narządu lub jamy ciała (przestrzeni)
Rozpoznanie zakażenia miejsca chirurgicznego musi opierać się
na jednym z poniższych kryteriów i spełniać co najmniej jeden
z poniższych warunków.
Powierzchowne zakażenie w miejscu nacięcia (SSI-S)
Kryterium:
Zakażenie rozwinęło się w okresie do 30 dni od
zabiegu chirurgicznego, a stan zapalny obejmuje jedynie
skórę lub tkankę podskórną w miejscu nacięcia.
Powierzchowne zakażenie w miejscu nacięcia (SSI-S)
Warunki:
1. Ropna wydzielina z powierzchownych warstw nacięcia bez potwierdzenia mikrobiologicznego
2. Z aseptycznie pobranej próbki (płynu, tkanki) z miejsca nacięcia wyizolowano drobnoustroje.
3. Stwierdza się przynajmniej jeden z poniższych objawów zakażenia: ból lub tkliwośd,
zlokalizowany obrzęk, zaczerwienienie lub ucieplenie oraz chirurg podjął decyzję o otwarciu
miejsca nacięcia, z wyjątkiem sytuacji, gdy posiew pobrany z miejsca nacięcia jest ujemny.
4. Rozpoznanie powierzchownego ZMO zostało postawione przez lekarza.
Cel
zaplanowanie opieki nad 40 – letnią kobietą
z zakażeniem miejsca operowanego z wykorzystaniem
międzynarodowego standardu ICNP
Materiał i metody
Wykorzystanie metody badawczej „studium indywidualnego przypadku”.
Podstawą opisu była dokumentacja medyczna pacjentki, którą uzupełniano
wykorzystując takie techniki badawcze jak: wywiad, obserwację oraz wyniki
pomiarów.
Plan opieki oparto o aktualną wersję ICNP®, która umożliwia wykorzystanie
gotowych diagnoz pielęgniarskich/ wyników opieki oraz interwencji
Opis przypadku
Pacjentka lat 40, z otyłością, obciążona nadciśnieniem tętniczym została przyjęta w oddział
chirurgiczny z silnymi dolegliwościami bólowymi spowodowanymi kamicą pęcherzyka
żółciowego.
Zakwalifikowana w trybie pilnym do leczenia operacyjnego metodą laparoskopową,
w trakcie zabiegu stwierdzono ostre zmiany zapalne pęcherzyka żółciowego.
W zerowej dobie po zabiegu pacjentka zgłaszała silne dolegliwości bólowe i dyskomfort
wynikający z dokuczających nudności. Zaobserwowano również wyciek treści żółciowej
z drenu w ilości początkowo około 100 ml na dobę.
W pierwszej dobie chora zaniepokojona, wykazuje lęk o własne zdrowie, zgłasza uczucie
osłabienia i złego samopoczucia wynikające z wystąpienia gorączki.
Opis przypadkuNa zlecenie lekarza pobrano krew na badania laboratoryjne, wartości leukocytozy
i prokalcytoniny znacznie przewyższały normy
• RBC- 4,2 µ/µl
• Hb- 13,4 g/dl
• HCT- 39%
• MCV-88 fl
• MCH-28pg
• MCHC-33 g/dl
• WBC- 16,9 G/L
• NEU-12,7 G/L
• LYM – 3,8 K/UL
• MONO- 0,3 G/L
• PLT- 560 G/L
Morf:
Opis przypadku
W 3 dobie obraz kliniczny sugerował zakażenie rany pooperacyjnej poniżej pępka.
Z ropiejącej rany pobrano wymaz, który przekazano do pracowni
mikrobiologicznej. Z pobranego materiału wyizolowano Escherichie coli i szczepy
Enterococcus spp. Zgodnie z antybiogramem zastosowano terapię antybiotykową.
Dren z rany pooperacyjnej usunięto w 7 dobie (wyciek samoistnie ustąpił
w 4 dobie), w kontrolnym badaniu ultrasonograficznym nie stwierdzono zbiornika
płynowego w okolicy operowanej.
Pacjentka wypisana do domu w 8. dobie pooperacyjnej w stanie dobrym.
Diagnoza pielęgniarska nr 1. Ból *10023130+Przedmiot: ból *10013950 + zaburzona percepcja: nasilenie przykrego odczucia cielesnego, subiektywne odczuwanie cierpienia, grymas, zmiana napięcia mięśni, zachowania obronne, zawężone pole uwagi, zmiany w postrzeganiu upływu czasu, wycofanie się z kontaktów społecznych, zaburzony proces myślowy, zachowanie rozpraszające, niepokój i utrata apetytu
Interwencje Środki/narzędziazarządzanie bólem *10011660+
Czynności do interwencji:
- zarządzanie *10011625+; działanie: bycie odpowiedzialnym
i rozporządzanie kimś lub czymś
Pielęgniarka *10013333+, lekarz *10014522+
monitorowanie bólu *10038929+ Pielęgniarka *10013333+, narzędzie do oceny [10002832]
administrowanie lekiem przeciwbólowym *10023084+ Pielęgniarka *10013333+, usługa zarządzania bólem *10024799+
monitorowanie odpowiedzi na leczenie [10032109] Pielęgniarka *10013333+, lekarz *10014522+
ewaluacja odpowiedzi na zarządzanie bólem *10034053+ Pielęgniarka *10013333+, lekarz *10014522+
monitorowanie czynności życiowych *10032113+ Pielęgniarka *10013333+, kardiomonitor [10003873],
odwracanie uwagi [10039232] Pielęgniarka *10013333+, technika relaksacyjna [10016700], technika odwracania uwagi [10006102]
zachęcanie do odpoczynku *10041415+ Pielęgniarka *10013333+ technika uspokajania [10003839]
Diagnoza/wynik: brak bólu *10029008+
Diagnoza pielęgniarska nr 2. Nudności *10000859+, ryzyko wymiotów *10041587+Przedmiot: nudności zaburzona percepcja: odczuwanie mdłości i potrzeby zwymiotowania, przykre uczucie zlokalizowane w bliżej nieokreślonym miejscu w obrębie nadbrzusza lub brzucha, przykry dla zmysłu smaku lub powonienia [10012453]
Interwencje Środki/narzędziaocenianie działania ubocznego leku *10039087+
Czynności do interwencji:
- ocenianie ewaluacja: szacowanie rozmiaru, jakości lub znaczenia
czegoś *10002673+
Pielęgniarka *10013333+, lekarz *10014522+
kontrola objawów *10025820+
Czynności do interwencji:
- kontrolowanie organizowanie: regulacja lub zachowywanie
funkcji, czynności, lub odruchu *10005142]
- leczenie działanie: otaczanie opieką poprzez zmniejszanie,
kooczenie, usunięcie lub przywrócenie czegoś *10020133+
Pielęgniarka *10013333+, lekarz *10014522+
administrowanie lekiem i roztworem [10001804] Pielęgniarka *10013333+, lekarz *10014522+
monitorowanie odpowiedzi na leczenie [10032109] Pielęgniarka *10013333+, lekarz *10014522+
odwracanie uwagi [10039232] Pielęgniarka *10013333+, technika relaksacyjna [10016700], technika odwracania uwagi [10006102]
zachęcanie do odpoczynku *10041415+ Pielęgniarka *10013333+ technika uspokajania [10003839]
Diagnoza/wynik: bez nudności *10028984+, bez wymiotów *10029181+
Diagnoza pielęgniarska nr 3. Osłabienie *10022880+, gorączka *10041539+Przedmiot: gorączka zaburzona termoregulacja: nieprawidłowo wysoka temperatura ciała, związana z zaburzeniem wewnętrznego ośrodka termoregulacji, objawiająca się: przyspieszonym oddechem, zwiększoną przemianą materii, tachykardią z całkowitym wypełnieniem lub słabo wyczuwalnym tętnem, niepokojem bólem głowy lub splątaniem; nagłemu wzrostowi temperatury ciała towarzyszą dreszcze, drżenie, blada i sucha skóra; kryzys lub spadek temperatury przy gorączce przebiega przy zaczerwienieniu skóry oraz poceniu się *10007916+
Interwencje Środki/narzędzia
• pomiar temperatury ciała *10032006+
Czynności do interwencji:
- pomiar ewaluacja: ustalanie wartości liczbowych dla właściwości
czegoś [10011813],
- dokumentowanie [10006173]: opisywanie: gromadzenie i
zapisywanie informacji
Pielęgniarka *10013333+, środki pomocnicze
[10019157]
monitorowanie czynności życiowych *10032113+
Czynności do interwencji:
- pomiar *10011813+: ewaluacja: ustalanie wartości liczbowych dla
właściwości czegoś,
- dokumentowanie [10006173]: opisywanie: gromadzenie i
zapisywanie informacji
Pielęgniarka *10013333+, środki pomocnicze
[10019157], kardiomonitor [10003873]
pobieranie próbki *10004588] Pielęgniarka *10013333+, lekarz *10014522+
monitorowanie wyników laboratoryjnych *10032099+
Czynności do interwencji:
- pomiar *10011813+: ewaluacja: ustalanie wartości liczbowych dla
właściwości czegoś,
- dokumentowanie [10006173]: opisywanie: gromadzenie i
zapisywanie informacji
Pielęgniarka *10013333+, lekarz *10014522+
c.d.
Diagnoza pielęgniarska nr 3. Osłabienie *10022880+, gorączka *10041539+Przedmiot: gorączka zaburzona termoregulacja: nieprawidłowo wysoka temperatura ciała, związana z zaburzeniem wewnętrznego ośrodka termoregulacji, objawiająca się: przyspieszonym oddechem, zwiększoną przemianą materii, tachykardią z całkowitym wypełnieniem lub słabo wyczuwalnym tętnem, niepokojem bólem głowy lub splątaniem; nagłemu wzrostowi temperatury ciała towarzyszą dreszcze, drżenie, blada i sucha skóra; kryzys lub spadek temperatury przy gorączce przebiega przy zaczerwienieniu skóry oraz poceniu się *10007916+
Interwencje Środki/narzędzia
monitorowanie równowagi płynów *10040852+
Czynności do interwencji:
- pomiar *10011813+: ewaluacja: ustalanie wartości liczbowych dla
właściwości czegoś,
- dokumentowanie [10006173]: opisywanie: gromadzenie i
zapisywanie informacji
Pielęgniarka *10013333+, lekarz *10014522+,
środki pomocnicze *10019157+
zarządzanie gorączką *10041721+ Pielęgniarka *10013333+, lekarz *10014522+,
środki pomocnicze *10019157+
administrowanie lekiem [10025444] Pielęgniarka *10013333+, lekarz *10014522+,
lek przeciwgorączkowy *10037253+
monitorowanie odpowiedzi na leczenie [10032109] Pielęgniarka *10013333+, lekarz *10014522+,
Diagnoza/wynik: pozytywna diagnoza i wynik *10016479+, efektywna temperatura ciała *10027652+
Diagnoza pielęgniarska nr 4. Niepokój *10000477+Przedmiot: niepokój *10002429+ emocja negatywna: poczucie zagrożenia, niebezpieczeostwa lub dystres
Interwencje Środki/narzędziaocenianie statusu psychologicznego [10030734] Pielęgniarka *10013333+, narzędzie do oceny
[10002832]
zarządzanie negatywnymi emocjami *10031851+ Pielęgniarka *10013333+
zarządzanie niepokojem *10031711]
Czynności do interwencji:
- słuchanie *10011383+,
- - wyjaśnianie *10007370+: informowanie: uczynienie czegoś
przejrzystym i prostym dla kogoś,
- opisywanie [10005797]: informowanie: określanie cech,
wyglądu itp. kogoś lub czegoś w formie ustnej lub pisemnej,
- informowanie *10010162+: działanie: mówienie komuś o czymś
Pielęgniarka *10013333+, technika uspokajania
*10003839+, dwiczenia oddechowe *10004221+
nawiązywanie kontaktu *10016678+ Pielęgniarka *10013333+
ocenianie nastroju [10027858] Pielęgniarka *10013333+
zapewnienie wsparcia emocjonalnego [10027051] Pielęgniarka *10013333+
Diagnoza/wynik: zmniejszający się niepokój *10027858+
Diagnoza pielęgniarska nr 5. Zakażenie *10023032+Przedmiot: zakażenie proces patologiczny: zajęcie ciała przez patogenne mikroorganizmy, które rozmnażają się i zwiększają swoją liczebnośd, wywołując chorobę wskutek miejscowego urazu komórek, wydzielania toksyn lub reakcji antygen-przeciwciało *10010104+
Interwencje Środki/narzędzia
monitorowanie objawów przedmiotowych i objawów
podmiotowych infekcji [10012203]
Pielęgniarka *10013333+, lekarz *10014522+,
narzędzie do oceny *10002832+
ocenianie rany [10030799] Pielęgniarka *10013333+, lekarz *10014522+,
narzędzie do oceny *10002832+
kategoryzowanie rany chirurgicznej [10004073] Pielęgniarka *10013333+, lekarz *10014522+
pobieranie próbki *10004588+ Pielęgniarka *10013333+, lekarz *10014522+
monitorowanie wyników laboratoryjnych *10032099+
Czynności do interwencji:
- pomiar *10011813+: ewaluacja: ustalanie wartości
liczbowych dla właściwości czegoś,
- dokumentowanie [10006173]: opisywanie: gromadzenie i
zapisywanie informacji
Pielęgniarka *10013333+, środki pomocnicze
[10019157]
administrowanie lekiem [10025444 ] Pielęgniarka *10013333+, lekarz *10014522+,
lek [10006314]
c.d.Diagnoza pielęgniarska nr 5. Zakażenie *10023032+Przedmiot: zakażenie proces patologiczny: zajęcie ciała przez patogenne mikroorganizmy, które rozmnażają się i zwiększają swoją liczebnośd, wywołując chorobę wskutek miejscowego urazu komórek, wydzielania toksyn lub reakcji antygen-przeciwciało *10010104+
Interwencje Środki/narzędzia
pielęgnacja rany chirurgicznej *10032863+
Czynności do interwencji:
- monitorowanie określanie: uważne badanie kogoś lub czegoś w
powtarzających się, albo stałych odstępach czasu *10012154],
- obserwowanie określanie: zwracanie uwagi i uważne
przyglądanie się komuś lub czemuś *10013474],
- drenowanie oczyszczanie: wywołanie stałego odpływu substancji
[10006211]
Pielęgniarka *10013333+, lekarz *10014522+,
dren do rany [10021204]
ocenianie skóry * 10041126]
Czynności do interwencji:
- ocenianie ewaluacja: szacowanie rozmiaru, jakości lub
znaczenia czegoś *10002673+
Pielęgniarka *10013333+, lekarz *10014522+,
monitorowanie odpowiedzi na leczenie [10032109] Pielęgniarka *10013333+, lekarz *10014522+,
prewencja zakażenia krzyżowego *10015649+ Pielęgniarka *10013333+, lekarz *10014522+,
nauczanie o pielęgnacji rany *10034961+ Pielęgniarka *10013333+
Diagnoza/wynik: efektywne gojenie się rany *10035096+, bez zakażenia *10028950+
Podsumowanie
Diagnoza pielęgniarska jest niezbędnym
elementem codziennej praktyki
zawodowej pielęgniarki.
Zastosowanie gotowych diagnoz
pielęgniarskich/wyników opieki oraz
interwencji zawartych
w międzynarodowym standardzie ICNP®
optymalizuje prowadzenie procesu
pielęgnowania pacjenta