Yang bertanda tangan dibawah ini saya:Nama:Antonius Oldi Bagas PrasetyoJenis Kelamin: Laki-lakiTempat Tgl Lahir: Yogyakarta, 13 Juni 1994Kebangsaan: IndonesiaAgama: KatolikNo.KTP: 3471121306940002Alamat Asal: Mergangsan Kidul MG II/1176 YKDengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa pada hari Senin, tanggal 19 Oktober 2014, telah kehilangan Surat Tanda Nomor Kendaraan Bermotor ( STNKB ) Pulsar 180 di sekitar Percetakan Kanisius dengan data STNKB sebagai berikut :Nomor Polisi : AB 6820 FANama Pemilik : Maryono Demikian surat pernyataan kehilangan ini, saya buat dengan sebenar benarnya, dan bila dikemudian hari ternyata tidak benar (Lapoaran Palsu) maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Yogyakarta, 08 November 2014Yang menyatakan

Antonius Oldi Bagas Prasetyo