8/12/2019 Nic Noc CKD2
1/15
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Kelebihan volume cairan b/d perubahan
mekanisme regulasi , peningkatan
permeabilitas dinding glomerolus.
Definisi : Retensi cairan isotomik meningkatBatasan karakteristik :
- Berat badan meningkat pada waktuyang singkat
- supan berlebihan dibanding output- !ekanan darah berubah, tekanan
arteri pulmonalis berubah,peningkatan "#$
- Distensi vena %ugularis- $erubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe,suara nafas abnormal &Rales ataucrakles', kongestikemacetan paru,pleural effusion
- (b dan hematokrit menurun,perubahan elektrolit, khususnyaperubahan berat %enis
- )uara %antung )***- Reflek hepato%ugular positif- +liguria, aotemia- $erubahan status mental,
kegelisahan, kecemasan
-aktorfaktor yang berhubungan :- ekanisme pengaturan melemah- supan cairan berlebihan- supan natrium berlebihan
NOC :
0lectrolit and acid base balance
-luid balance (ydration
Kriteria Hasil:
!erbebas dari edema, efusi, anaskara
Bunyi nafas bersih, tidak adadyspneu/ortopneu
!erbebas dari distensi vena %ugularis, reflekhepato%ugular &1'
emelihara tekanan vena sentral, tekanankapiler paru, output %antung dan vital sign
dalam batas normal !erbebas dari kelelahan, kecemasan atau
kebingungan
en%elaskanindikator kelebihan cairan
NIC :Fluid management
!imbang popok/pembalut %ika diperlukan$ertahankan catatan intake dan output yang akurat
$asang urin kateter %ika diperlukan
onitor hasil lb yang sesuai dengan retensi cairan
&B23 , (mt , osmolalitas urin '
onitor status hemodinamik termasuk "#$, $,
$$, dan $"4$
onitor vital sign
onitor indikasi retensi / kelebihan cairan &cracles,
"#$ , edema, distensi vena leher, asites'
Ka%i lokasi dan luas edema
onitor masukan makanan / cairan dan hitung
intake kalori harian
onitor status nutrisi
Kolaborasikan pemberian diuretik sesuai indikasi
Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum 3a 5 678 m09/l
Kolaborasi dokter %ika tanda cairan berlebih muncul
memburuk
Fluid Monitoring !entukan riwayat %umlah dan tipe intake cairan dan
elimina)i
!entukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan &(ipertermia, terapi diuretik,kelainan renal, gagal %antung, diaporesis, disfungsihati, dll '
8/12/2019 Nic Noc CKD2
2/15
onitor berat badan
onitor serum dan elektrolit urine
onitor serum dan osmilalitas urine
onitor B$, (R, dan RR
onitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
irama %antung onitor parameter hemodinamik infasif
"atat secara akutar intake dan output
onitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB
onitor tanda dan ge%ala dari odema
Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
2 Intoleransi aktivitas b/d fatigue
Batasan karakteristik :a. melaporkan secara verbal adanya
kelelahan atau kelemahan.b. Respon abnormal dari tekanan darah
atau nadi terhadap aktifitasc. $erubahan 0K yang menun%ukkan
aritmia atau iskemiad. danya dyspneu atau ketidaknyamanan
saat beraktivitas.
-aktor factor yang berhubungan :
!irah Baring atau imobilisasi
Kelemahan menyeluruh
Ketidakseimbangan antara suplei
oksigen dengan kebutuhan
aya hidup yang dipertahankan.
NOC :
0nergy conservation
)elf "are : D;sKriteria Hasil :
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpadisertai peningkatan tekanan darah, nadidan RR
ampu melakukan aktivitas sehari hari&D;s' secara mandiri
NIC :Energy Management
+bservasi adanya pembatasan klien dalammelakukan aktivitas
Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan
terhadap keterbatasan
Ka%i adanya factor yang menyebabkan kelelahan
onitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
onitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
emosi secara berlebihan
onitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
onitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Activity Therapy Kolaborasikan dengan !enaga Rehabilitasi edik
dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
8/12/2019 Nic Noc CKD2
3/15
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yangdiinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat %adwal latihan diwaktu
luang
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
)ediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
onitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
3 Kerusakan intergritas kulit b/d peningkatan
kadar ureum
NOC : !issue *ntegrity : )kin and ucousembranesKriteria Hasil :
*ntegritas kulit yang baik bisa dipertahankan&sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi,pigmentasi'
!idak ada luka/lesi pada kulit
$erfusi %aringan baik
enun%ukkan pemahaman dalam proses
perbaikan kulit dan mencegah ter%adinyasedera berulang
ampu melindungi kulit danmempertahankan kelembaban kulit danperawatan alami
NIC : Pressure Management n%urkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar
(indari kerutan padaa tempat tidur
8/12/2019 Nic Noc CKD2
4/15
4 Ketidakseibangan nutrisi kurang dari
kebutu!an tubu! b/d pebatasan
"airan# diit#dan !ilangn$a protein
Batasan karakteristik :- Berat badan =8 > atau lebih di
bawah ideal- Dilaporkan adanya intake makanan
yang kurang dari RD &Recomended Dailyllowance'
- embran mukosa dan kon%ungtivapucat
- Kelemahan otot yang digunakanuntuk menelan/mengunyah
- ;uka, inflamasi pada rongga mulut- udah merasa kenyang, sesaat
setelah mengunyah makanan- Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan- Dilaporkan adanya perubahan
sensasi rasa- $erasaan ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan- iskonsepsi- Kehilangan BB dengan makanan cukup- Keengganan untuk makan- Kram pada abdomen
- !onus otot %elek- 3yeri abdominal dengan atau tanpapatologi
- Kurang berminat terhadap makanan- $embuluh darah kapiler mulai rapuh- Diare dan atau steatorrhea- Kehilangan rambut yang cukup banyak
NOC :
3utritional )tatus : food and -luid *ntake
3utritional )tatus : nutrient *ntake
4eight controlKriteria Hasil :
danya peningkatan berat badan sesuaidengan tu%uan
Beratbadan ideal sesuai dengan tinggibadan
ampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi
!idk ada tanda tanda malnutrisi
enun%ukkan peningkatan fungsipengecapan dari menelan
!idak ter%adi penurunan berat badan yangberarti
NIC :Nutrition Management Ka%i adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gii untuk menentukan
%umlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
n%urkan pasien untuk meningkatkan intake -e n%urkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin "
Berikan substansi gula
?akinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
serat untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpil ih & sudah
dikonsultasikan dengan ahli gii'
%arkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
onitor %umlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Ka%i kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal
onitor adanya penurunan berat badan
onitor tipe dan %umlah aktivitas yang biasa
dilakukan
onitor interaksi anak atau orangtua selama makan
onitor lingkungan selama makan
8/12/2019 Nic Noc CKD2
5/15
&rontok'- )uara usus hiperaktif- Kurangnya informasi, misinformasi
-aktorfaktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencernamakanan atau mengabsorpsi atat giiberhubungan dengan faktor biologis,psikologis atau ekonomi.
patah
onitor mual dan muntah
onitor kadar albumin, total protein, (b, dan kadar
(t
onitor makanan kesukaan
onitor pertumbuhan dan perkembangan onitor pucat, kemerahan, dan kekeringan %aringan
kon%ungtiva
onitor kalori dan intake nuntrisi
"atat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
"atat %ika lidah berwarna magenta, scarlet
% Ke"easan ber!ubungan dengan
kurang pengeta!uan dan !ospitalisasi
Definisi :$erasaan gelisah yang tak %elas dariketidaknyamanan atau ketakutan yang disertairespon autonom &sumner tidak spesifik atautidak diketahui oleh individu'@ perasaankeprihatinan disebabkan dari antisipasiterhadap bahaya. )inyal ini merupakanperingatan adanya ancaman yang akandatang dan memungkinkan individu untukmengambil langkah untuk menyetu%ui terhadaptindakanDitandai dengan
elisah
*nsomnia
Resah
Ketakutan
)edih
NOC :
nAiety control
"opingKriteria Hasil :
Klien mampu mengidentif ikasi danmengungkapkan ge%ala cemas
engidentifikasi, mengungkapkan danmenun%ukkan tehnik untuk mengontolcemas
#ital sign dalam batas normal
$ostur tubuh, ekspresi wa%ah, bahasa tubuhdan tingkat aktivitas menun%ukkanberkurangnya kecemasan
NIC :Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) unakan pendekatan yang menenangkan
3yatakan dengan %elas harapan terhadap pelaku
pasien
8/12/2019 Nic Noc CKD2
6/15
-okus pada diri
Kekhawatiran
"emas
*nstruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
6 &angguan 'ertukaran gas b(d
ketidakadekuatan ventilasi
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalamoksigenasi dan atau pengeluarankarbondioksida di dalam membran kapileralveoli
Batasan karakteristik :
angguan penglihatan
$enurunan "+=
!akikardi
(iperkapniaKeletihan
somnolen
*ritabilitas
(ypoAia
kebingungan
Dyspnoe
nasal faring
D 3ormal
sianosis
warna kulit abnormal &pucat, kehitaman'
(ipoksemiahiperkarbia
sakit kepala ketika bangun
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal
-aktor faktor yang berhubungan :
NOC :
Respiratory )tatus : as eAchange Respiratory )tatus : ventilation
#ital )ign )tatus
Kriteria Hasil : endemonstrasikan peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat
emelihara kebersihan paru paru dan bebas daritanda tanda distress pernafasan
endemonstrasikan batuk efektif dan suara nafasyang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu&mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips' !anda tanda vital dalam rentang normal
N! "
Air#ay Management Buka %alan nafas, guanakan teknik chin lift atau
%aw thrust bila perlu
$osisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
*dentifikasi pasien perlunya pemasangan alat
%alan nafas buatan
$asang mayo bila perlu
;akukan fisioterapi dada %ika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
uskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
;akukan suction pada mayo
Berika bronkodilator bial perlu
Barikan pelembab udara
tur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
onitor respirasi dan status +=
Respiratory Monitoring onitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha
respirasi
"atat pergerakan dada,amati kesimetrisan,penggunaan otot tambahan, retraksi ototsupraclavicular dan intercostal
onitor suara nafas, seperti dengkur
onitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
8/12/2019 Nic Noc CKD2
7/15
ketidakseimbangan perfusi ventilasi
perubahan membran kapileralveolar
"atat lokasi trakea
onitor kelelahan otot diagfragma &gerakan
paradoksis'
uskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara tambahan
!entukan kebutuhan suction dengan mengauskultasicrakles dan ronkhi pada %alan napas utama
auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
7 Hiperteria
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentangnormal
Batasan Karakteristik:
kenaikan suhu tubuh diatas rentangnormal
serangan atau konvulsi &ke%ang'
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
saat disentuh tangan terasa hangat
-aktor faktor yang berhubungan :- penyakit/ trauma- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih- pengaruh medikasi/anastesi- ketidakmampuan/penurunan
kemampuan untuk berkeringat- terpapar dilingkungan panas- dehidrasi
NOC : !hermoregulationKriteria Hasil :
)uhu tubuh dalam rentang normal
3adi dan RR dalam rentang normal
!idak ada perubahan warna kulit dan tidak adapusing, merasa nyaman
NIC :-ever treatment
onitor suhu sesering mungkin
onitor *4;
onitor warna dan suhu kulit
onitor tekanan darah, nadi dan RR
onitor penurunan tingkat kesadaran
onitor 4B", (b, dan (ct
onitor intake dan output
Berikan anti piretik
Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam
)elimuti pasien
;akukan tapid sponge
Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
!ingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah ter%adinya
menggigil
Temperature regulation onitor suhu minimal tiap = %am
8/12/2019 Nic Noc CKD2
8/15
- pakaian yang tidak tepat Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
onitor !D, nadi, dan RR
onitor warna dan suhu kulit
onitor tandatanda hipertermi dan hipotermi
!ingkatkan intake cairan dan nutrisi
)elimuti pasien untuk mencegah hilangnyakehangatan tubuh
%arkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi ter%adinya keletihan
dan penanganan emergency yang diperlukan
%arkan indikasi dari hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
Berikan anti piretik %ika perlu
$ital sign Monitoring onitor !D, nadi, suhu, dan RR
"atat adanya fluktuasi tekanan darah
onitor #) saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
uskultasi !D pada kedua lengan dan
bandingkan
onitor !D, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
onitor kualitas dari nadi
onitor frekuensi dan irama pernapasan
onitor suara paru
onitor pola pernapasan abnormal
onitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
onitor sianosis perifer
8/12/2019 Nic Noc CKD2
9/15
onitor adanya cushing triad &tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatansistolik'
*dentifikasi penyebab dari perubahan vital
sign
8 Defisit #olume "airan b.d Kegagalan
mekanisme pengaturan
NOC:
-luid balance
(ydration
3utritional )tatus : -ood and -luid *ntakeKriteria Hasil :
empertahankan urine output sesuai denganusia dan BB, B< urine normal, (! normal
!ekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batasnormal
!idak ada tanda tanda dehidrasi, 0lastisitasturgor kulit baik, membran mukosa lembab,tidak ada rasa haus yang berlebihan
NIC :Fluid management
!imbang popok/pembalut %ika diperlukan
$ertahankan catatan intake dan output yang akurat
onitor status hidrasi & kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ',%ika diperlukan
onitor hasil lb yang sesuai dengan retensi cairan
&B23 , (mt , osmolalitas urin '
onitor vital sign
onitor masukan makanan / cairan dan hitung
intake kalori harian
Kolaborasi pemberian cairan *#
onitor status nutrisi
Berikan cairan
Berikan diuretik sesuai interuksi
Berikan cairan *# pada suhu ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
!awarkan snack & %us buah, buah segar ' Kolaborasi dokter %ika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
tur kemungkinan tranfusi
$ersiapan untuk tranfusi
8/12/2019 Nic Noc CKD2
10/15
9 N$eri
Definisi :)ensori yang tidak menyenangkan danpengalaman emosional yang muncul secaraaktual atau potensial kerusakan %aringan ataumenggambarkan adanya kerusakan &sosiasi)tudi 3yeri *nternasional': seranganmendadak atau pelan intensitasnya dari ringansampai berat yang dapat diantisipasi denganakhir yang dapat diprediksi dan dengan durasikurang dari C bulan.
Batasan karakteristik :- ;aporan secara verbal atau non verbal- -akta dari observasi- $osisi antalgic untuk menghindari nyeri
- erakan melindungi- !ingkah laku berhatihati- uka topeng- angguan tidur &mata sayu, tampak
capek, sulit atau gerakan kacau,menyeringai'
- !erfokus pada diri sendiri- -okus menyempit &penurunan persepsi
waktu, kerusakan proses berpikir,penurunan interaksi dengan orang danlingkungan'
- !ingkah laku distraksi, contoh : %alan
%alan, menemui orang lain dan/atauaktivitas, aktivitas berulangulang'
- Respon autonom &seperti diaphoresis,perubahan tekanan darah, perubahannafas, nadi dan dilatasi pupil'
- $erubahan autonomic dalam tonus otot
NOC :
$ain ;evel,
$ain control,
"omfort levelKriteria Hasil :
ampu mengontrol nyeri &tahu penyebabnyeri , mampu menggunakan tehniknonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,mencari bantuan'
elaporkan bahwa nyeri berkurang denganmenggunakan mana%emen nyeri
ampu mengenali nyeri &skala, intensitas,frekuensi dan tanda nyeri'
enyatakan rasa nyaman setelah nyeriberkurang
!anda vital dalam rentang normal
NIC :Pain Management ;akukan pengka%ian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,kualitas dan faktor presipitasi
+bservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan unakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
Ka%i kultur yang mempengaruhi respon nyeri
0valuasi pengalaman nyeri masa lampau
0valuasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri $ilih dan lakukan penanganan nyeri &farmakologi,
non farmakologi dan inter personal'
Ka%i tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
%arkan tentang teknik non farmakologi
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
0valuasi keefektifan kontrol nyeri
!ingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter %ika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
onitor penerimaan pasien tentang mana%emen
nyeri
Analgesic Administration !entukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan dera%at
8/12/2019 Nic Noc CKD2
11/15
&mungkin dalam rentang dari lemah kekaku'
- !ingkah laku ekspresif &contoh : gelisah,merintih, menangis, waspada, iritabel,nafas pan%ang/berkeluh kesah'
- $erubahan dalam nafsu makan danminum
-aktor yang berhubungan :gen in%uri &biologi, kimia, fisik, psikologis'
nyeri sebelum pemberian obat
"ek instruksi dokter tentang %enis obat, dosis, dan
frekuensi
"ek riwayat alergi
$ilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu!entukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
!entukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan
dosis optimal
$ilih rute pemberian secara *#, * untuk pengobatan
nyeri secara teratur
onitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
0valuasi efektivitas analgesik, tanda dan ge%ala&efek samping'
10 Kurang perawatan diri b.d keletihan
sekunder akibat peningkatan upaya
pernafasan dan insufisiensi ventilasi
dan oksigenasi
N! "
#elf $are " %$tivity of &aily 'iving
(%&'s)
Kriteria *asil "
Klien terbebas dari bau badan
+enyatakan kenya,anan terhadap
ke,a,puan untuk ,elakukan %&'s
&apat ,elakukan %&'# dengan bantuan
N! "
#elf !are assistane " %&'s
+onitor ke,e,puan klien untuk perawatan
diri yang ,andiri.
+onitor kebutuhan klien untuk alat-alat
bantu untuk kebersihan diri berpakaian
berhias toileting dan ,akan.
#ediakan bantuan sa,pai klien ,a,pu
se$ara utuh untuk ,elakukan self-$are.
%/arkan klien untuk ,engkoordinasikan
pernafasan diafrag,atik dengan aktivitas
(,is. er/alan ,e,bungkuk)
&orong klien untuk ,elakukan aktivitas
8/12/2019 Nic Noc CKD2
12/15
sehari-hari yang nor,al sesuai ke,a,puan
yang di,iliki.
ahas tentang tindakan penghe,atan
energi
&orong untuk ,elakukan se$ara ,andiri
tapi beri bantuan ketika klien tidak ,a,pu,elakukannya.
%/arkan klien keluarga untuk ,endorong
ke,andirian untuk ,e,berikan bantuanhanya /ika pasien tidak ,a,pu untuk
,elakukannya.
erikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
ke,a,puan.
%/arkan tentang drainase postural bila perlu
2erti,bangkan usia klien /ika ,endorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari.11 Penurunan curah %antungb/d stroke
volume, hypovolemia.
D+/D):- ritmia, takikardia, bradikardia- $alpitasi, edema- Kelelahan- Kulit dingin dan lembab
- $enurunan denyut nadi perifer- 3afas pendek/ sesak nafas- $erubahan warna kulit- Batuk, bunyi %antung )7/)- Kecemasan
NOC :
"ardiac $ump effectiveness
"irculation )tatus
#ital )ign )tatus
!issue perfusion: perifer
)etelah dilakukan asuhan penurunan kardiak outputklien teratasi dengan kriteria hasil"
!anda #ital dalam rentang normal &!ekanandarah, 3adi, respirasi'
Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan !idak ada edema paru, perifer, dan tidak ada
asites
!idak ada penurunan kesadaran
D dalam batas normal
NIC :
0valuasi adanya nyeri dada
"atat adanya disritmia %antung
"atat adanya tanda dan ge%ala penurunan
cardiac putput
onitor status pernafasan yang menandakan
gagal %antung
onitor balance cairan
onitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia tur periode latihan dan istirahat untuk
menghindari kelelahan
onitor toleransi aktivitas pasien
onitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
8/12/2019 Nic Noc CKD2
13/15
!idak ada distensi vena leher
4arna kulit normal
ortopneu
n%urkan untuk menurunkan stress
onitor !D, nadi, suhu, dan RR
onitor #) saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
uskultasi !D pada kedua lengan dan
bandingkan
onitor !D, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
onitor %umlah, bunyi dan irama %antung
onitor frekuensi dan irama pernapasan
onitor pola pernapasan abnormal
onitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
onitor sianosis perifer
onitor adanya cushing triad &tekanan nadi yangmelebar, bradikardi, peningkatan sistolik'
*dentifikasi penyebab dari perubahan vital sign
8/12/2019 Nic Noc CKD2
14/15
D):- 3yeri dada- )esak nafasD+- D abnormal
- ritmia- Bronko spasme
- Kapilare refill E 7 dtk- Retraksi dada- $enggunaan otototot tambahan
#ital )ign )tatusl)etelah dilakukan asuhan ketidakefektifan perfusi
%aringan kardiopulmonal teratasi dengan kriteriahasil:
!ekanan systole dan diastole dalam rentang
yang diharapkan "#$ dalam batas normal
3adi perifer kuat dan simetris
!idak ada oedem perifer dan asites
Denyut %antung, D, e%eksi fraksi dalam batasnormal
Bunyi %antung abnormal tidak ada
3yeri dada tidak ada
Kelelahan yang ekstrim tidak ada
!idak ada ortostatikhipertensi
uskultasi suara %antung dan paru
onitor irama dan %umlah denyut %antung
onitor angka $!, $!! dan !
onitor elektrolit &potassium dan magnesium'
onitor status cairan
0valuasi oedem perifer dan denyut nadi
onitor peningkatan kelelahan dan kecemasan
*nstruksikan pada pasien untuk tidak menge%an
selama BB
8/12/2019 Nic Noc CKD2
15/15
enggunakan fasilitas kesehatan yang ada
ampu mengenali perubahan status kesehatan
mudah di%angkau pasien.
embatasi pengun%ung
emberikan penerangan yang cukup
engan%urkan keluarga untuk menemani
pasien.
engontrol lingkungan dari kebisingan
emindahkan barangbarang yang dapat
membahayakan
Berikan pen%elasan pada pasien dan
keluarga atau pengun%ung adanya perubahanstatus kesehatan dan penyebab penyakit.
Recommended