Nic Noc CKD2

8/12/2019 Nic Noc CKD2

1/15

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Kelebihan volume cairan b/d perubahan

mekanisme regulasi , peningkatan

permeabilitas dinding glomerolus.

Definisi : Retensi cairan isotomik meningkatBatasan karakteristik :

- Berat badan meningkat pada waktuyang singkat

- supan berlebihan dibanding output- !ekanan darah berubah, tekanan

arteri pulmonalis berubah,peningkatan "#$

- Distensi vena %ugularis- $erubahan pada pola nafas,

dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe,suara nafas abnormal &Rales ataucrakles', kongestikemacetan paru,pleural effusion

- (b dan hematokrit menurun,perubahan elektrolit, khususnyaperubahan berat %enis

- )uara %antung )***- Reflek hepato%ugular positif- +liguria, aotemia- $erubahan status mental,

kegelisahan, kecemasan

-aktorfaktor yang berhubungan :- ekanisme pengaturan melemah- supan cairan berlebihan- supan natrium berlebihan

NOC :

0lectrolit and acid base balance

-luid balance (ydration

Kriteria Hasil:

!erbebas dari edema, efusi, anaskara

Bunyi nafas bersih, tidak adadyspneu/ortopneu

!erbebas dari distensi vena %ugularis, reflekhepato%ugular &1'

emelihara tekanan vena sentral, tekanankapiler paru, output %antung dan vital sign

dalam batas normal !erbebas dari kelelahan, kecemasan atau

kebingungan

en%elaskanindikator kelebihan cairan

NIC :Fluid management

!imbang popok/pembalut %ika diperlukan$ertahankan catatan intake dan output yang akurat

$asang urin kateter %ika diperlukan

onitor hasil lb yang sesuai dengan retensi cairan

&B23 , (mt , osmolalitas urin '

onitor status hemodinamik termasuk "#$, $,

$$, dan $"4$

onitor vital sign

onitor indikasi retensi / kelebihan cairan &cracles,

"#$ , edema, distensi vena leher, asites'

Ka%i lokasi dan luas edema

onitor masukan makanan / cairan dan hitung

intake kalori harian

onitor status nutrisi

Kolaborasikan pemberian diuretik sesuai indikasi

Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi

dilusi dengan serum 3a 5 678 m09/l

Kolaborasi dokter %ika tanda cairan berlebih muncul

memburuk

Fluid Monitoring !entukan riwayat %umlah dan tipe intake cairan dan

elimina)i

!entukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak

seimbangan cairan &(ipertermia, terapi diuretik,kelainan renal, gagal %antung, diaporesis, disfungsihati, dll '


2/15

onitor berat badan

onitor serum dan elektrolit urine

onitor serum dan osmilalitas urine

onitor B$, (R, dan RR

onitor tekanan darah orthostatik dan perubahan

irama %antung onitor parameter hemodinamik infasif

"atat secara akutar intake dan output

onitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer

dan penambahan BB

onitor tanda dan ge%ala dari odema

Beri obat yang dapat meningkatkan output urin

2 Intoleransi aktivitas b/d fatigue

Batasan karakteristik :a. melaporkan secara verbal adanya

kelelahan atau kelemahan.b. Respon abnormal dari tekanan darah

atau nadi terhadap aktifitasc. $erubahan 0K yang menun%ukkan

aritmia atau iskemiad. danya dyspneu atau ketidaknyamanan

saat beraktivitas.

-aktor factor yang berhubungan :

!irah Baring atau imobilisasi

Kelemahan menyeluruh

Ketidakseimbangan antara suplei

oksigen dengan kebutuhan

aya hidup yang dipertahankan.

NOC :

0nergy conservation

)elf "are : D;sKriteria Hasil :

Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpadisertai peningkatan tekanan darah, nadidan RR

ampu melakukan aktivitas sehari hari&D;s' secara mandiri

NIC :Energy Management

+bservasi adanya pembatasan klien dalammelakukan aktivitas

Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan

terhadap keterbatasan

Ka%i adanya factor yang menyebabkan kelelahan

onitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat

onitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan

emosi secara berlebihan

onitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas

onitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Activity Therapy Kolaborasikan dengan !enaga Rehabilitasi edik

dalammerencanakan progran terapi yang tepat.

Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang

mampu dilakukan

Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai


3/15

dengan kemampuan fisik, psikologi dan social

Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan

sumber yang diperlukan untuk aktivitas yangdiinginkan

Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas

seperti kursi roda, krek Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai

Bantu klien untuk membuat %adwal latihan diwaktu

luang

Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi

kekurangan dalam beraktivitas

)ediakan penguatan positif bagi yang aktif

beraktivitas

Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi

diri dan penguatan

onitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

3 Kerusakan intergritas kulit b/d peningkatan

kadar ureum

NOC : !issue *ntegrity : )kin and ucousembranesKriteria Hasil :

*ntegritas kulit yang baik bisa dipertahankan&sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi,pigmentasi'

!idak ada luka/lesi pada kulit

$erfusi %aringan baik

enun%ukkan pemahaman dalam proses

perbaikan kulit dan mencegah ter%adinyasedera berulang

ampu melindungi kulit danmempertahankan kelembaban kulit danperawatan alami

NIC : Pressure Management n%urkan pasien untuk menggunakan pakaian yang

longgar

(indari kerutan padaa tempat tidur


4/15

4 Ketidakseibangan nutrisi kurang dari

kebutu!an tubu! b/d pebatasan

"airan# diit#dan !ilangn$a protein

Batasan karakteristik :- Berat badan =8 > atau lebih di

bawah ideal- Dilaporkan adanya intake makanan

yang kurang dari RD &Recomended Dailyllowance'

- embran mukosa dan kon%ungtivapucat

- Kelemahan otot yang digunakanuntuk menelan/mengunyah

- ;uka, inflamasi pada rongga mulut- udah merasa kenyang, sesaat

setelah mengunyah makanan- Dilaporkan atau fakta adanya

kekurangan makanan- Dilaporkan adanya perubahan

sensasi rasa- $erasaan ketidakmampuan untuk

mengunyah makanan- iskonsepsi- Kehilangan BB dengan makanan cukup- Keengganan untuk makan- Kram pada abdomen

- !onus otot %elek- 3yeri abdominal dengan atau tanpapatologi

- Kurang berminat terhadap makanan- $embuluh darah kapiler mulai rapuh- Diare dan atau steatorrhea- Kehilangan rambut yang cukup banyak

NOC :

3utritional )tatus : food and -luid *ntake

3utritional )tatus : nutrient *ntake

4eight controlKriteria Hasil :

danya peningkatan berat badan sesuaidengan tu%uan

Beratbadan ideal sesuai dengan tinggibadan

ampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi

!idk ada tanda tanda malnutrisi

enun%ukkan peningkatan fungsipengecapan dari menelan

!idak ter%adi penurunan berat badan yangberarti

NIC :Nutrition Management Ka%i adanya alergi makanan

Kolaborasi dengan ahli gii untuk menentukan

%umlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

n%urkan pasien untuk meningkatkan intake -e n%urkan pasien untuk meningkatkan protein dan

vitamin "

Berikan substansi gula

?akinkan diet yang dimakan mengandung tinggi

serat untuk mencegah konstipasi

Berikan makanan yang terpil ih & sudah

dikonsultasikan dengan ahli gii'

%arkan pasien bagaimana membuat catatan

makanan harian.

onitor %umlah nutrisi dan kandungan kalori

Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

Ka%i kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi

yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal

onitor adanya penurunan berat badan

onitor tipe dan %umlah aktivitas yang biasa

dilakukan

onitor interaksi anak atau orangtua selama makan

onitor lingkungan selama makan


5/15

&rontok'- )uara usus hiperaktif- Kurangnya informasi, misinformasi

-aktorfaktor yang berhubungan :

Ketidakmampuan pemasukan atau mencernamakanan atau mengabsorpsi atat giiberhubungan dengan faktor biologis,psikologis atau ekonomi.

patah

onitor mual dan muntah

onitor kadar albumin, total protein, (b, dan kadar

(t

onitor makanan kesukaan

onitor pertumbuhan dan perkembangan onitor pucat, kemerahan, dan kekeringan %aringan

kon%ungtiva

onitor kalori dan intake nuntrisi

"atat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila

lidah dan cavitas oral.

"atat %ika lidah berwarna magenta, scarlet

% Ke"easan ber!ubungan dengan

kurang pengeta!uan dan !ospitalisasi

Definisi :$erasaan gelisah yang tak %elas dariketidaknyamanan atau ketakutan yang disertairespon autonom &sumner tidak spesifik atautidak diketahui oleh individu'@ perasaankeprihatinan disebabkan dari antisipasiterhadap bahaya. )inyal ini merupakanperingatan adanya ancaman yang akandatang dan memungkinkan individu untukmengambil langkah untuk menyetu%ui terhadaptindakanDitandai dengan

elisah

*nsomnia

Resah

Ketakutan

)edih

NOC :

nAiety control

"opingKriteria Hasil :

Klien mampu mengidentif ikasi danmengungkapkan ge%ala cemas

engidentifikasi, mengungkapkan danmenun%ukkan tehnik untuk mengontolcemas

#ital sign dalam batas normal

$ostur tubuh, ekspresi wa%ah, bahasa tubuhdan tingkat aktivitas menun%ukkanberkurangnya kecemasan

NIC :Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) unakan pendekatan yang menenangkan

3yatakan dengan %elas harapan terhadap pelaku

pasien


6/15

-okus pada diri

Kekhawatiran

"emas

*nstruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi

Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

6 &angguan 'ertukaran gas b(d

ketidakadekuatan ventilasi

Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalamoksigenasi dan atau pengeluarankarbondioksida di dalam membran kapileralveoli

Batasan karakteristik :

angguan penglihatan

$enurunan "+=

!akikardi

(iperkapniaKeletihan

somnolen

*ritabilitas

(ypoAia

kebingungan

Dyspnoe

nasal faring

D 3ormal

sianosis

warna kulit abnormal &pucat, kehitaman'

(ipoksemiahiperkarbia

sakit kepala ketika bangun

frekuensi dan kedalaman nafas abnormal

-aktor faktor yang berhubungan :

NOC :

Respiratory )tatus : as eAchange Respiratory )tatus : ventilation

#ital )ign )tatus

Kriteria Hasil : endemonstrasikan peningkatan ventilasi dan

oksigenasi yang adekuat

emelihara kebersihan paru paru dan bebas daritanda tanda distress pernafasan

endemonstrasikan batuk efektif dan suara nafasyang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu&mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas

dengan mudah, tidak ada pursed lips' !anda tanda vital dalam rentang normal

N! "

Air#ay Management Buka %alan nafas, guanakan teknik chin lift atau

%aw thrust bila perlu

$osisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

*dentifikasi pasien perlunya pemasangan alat

%alan nafas buatan

$asang mayo bila perlu

;akukan fisioterapi dada %ika perlu

Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

uskultasi suara nafas, catat adanya suara

tambahan

;akukan suction pada mayo

Berika bronkodilator bial perlu

Barikan pelembab udara

tur intake untuk cairan mengoptimalkan

keseimbangan.

onitor respirasi dan status +=

Respiratory Monitoring onitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha

respirasi

"atat pergerakan dada,amati kesimetrisan,penggunaan otot tambahan, retraksi ototsupraclavicular dan intercostal

onitor suara nafas, seperti dengkur

onitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,

hiperventilasi, cheyne stokes, biot


7/15

ketidakseimbangan perfusi ventilasi

perubahan membran kapileralveolar

"atat lokasi trakea

onitor kelelahan otot diagfragma &gerakan

paradoksis'

uskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak

adanya ventilasi dan suara tambahan

!entukan kebutuhan suction dengan mengauskultasicrakles dan ronkhi pada %alan napas utama

auskultasi suara paru setelah tindakan untuk

mengetahui hasilnya

7 Hiperteria

Definisi : suhu tubuh naik diatas rentangnormal

Batasan Karakteristik:

kenaikan suhu tubuh diatas rentangnormal

serangan atau konvulsi &ke%ang'

kulit kemerahan

pertambahan RR

takikardi

saat disentuh tangan terasa hangat

-aktor faktor yang berhubungan :- penyakit/ trauma- peningkatan metabolisme

- aktivitas yang berlebih- pengaruh medikasi/anastesi- ketidakmampuan/penurunan

kemampuan untuk berkeringat- terpapar dilingkungan panas- dehidrasi

NOC : !hermoregulationKriteria Hasil :

)uhu tubuh dalam rentang normal

3adi dan RR dalam rentang normal

!idak ada perubahan warna kulit dan tidak adapusing, merasa nyaman

NIC :-ever treatment

onitor suhu sesering mungkin

onitor *4;

onitor warna dan suhu kulit

onitor tekanan darah, nadi dan RR

onitor penurunan tingkat kesadaran

onitor 4B", (b, dan (ct

onitor intake dan output

Berikan anti piretik

Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab

demam

)elimuti pasien

;akukan tapid sponge

Berikan cairan intravena

Kompres pasien pada lipat paha dan aksila

!ingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah ter%adinya

menggigil

Temperature regulation onitor suhu minimal tiap = %am


8/15

- pakaian yang tidak tepat Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu

onitor !D, nadi, dan RR

onitor warna dan suhu kulit

onitor tandatanda hipertermi dan hipotermi

!ingkatkan intake cairan dan nutrisi

)elimuti pasien untuk mencegah hilangnyakehangatan tubuh

%arkan pada pasien cara mencegah keletihan

akibat panas

Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu

dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan

Beritahukan tentang indikasi ter%adinya keletihan

dan penanganan emergency yang diperlukan

%arkan indikasi dari hipotermi dan penanganan

yang diperlukan

Berikan anti piretik %ika perlu

$ital sign Monitoring onitor !D, nadi, suhu, dan RR

"atat adanya fluktuasi tekanan darah

onitor #) saat pasien berbaring, duduk, atau

berdiri

uskultasi !D pada kedua lengan dan

bandingkan

onitor !D, nadi, RR, sebelum, selama, dan

setelah aktivitas

onitor kualitas dari nadi

onitor frekuensi dan irama pernapasan

onitor suara paru

onitor pola pernapasan abnormal

onitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

onitor sianosis perifer


9/15

onitor adanya cushing triad &tekanan nadi

yang melebar, bradikardi, peningkatansistolik'

*dentifikasi penyebab dari perubahan vital

sign

8 Defisit #olume "airan b.d Kegagalan

mekanisme pengaturan

NOC:

-luid balance

(ydration

3utritional )tatus : -ood and -luid *ntakeKriteria Hasil :

empertahankan urine output sesuai denganusia dan BB, B< urine normal, (! normal

!ekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batasnormal

!idak ada tanda tanda dehidrasi, 0lastisitasturgor kulit baik, membran mukosa lembab,tidak ada rasa haus yang berlebihan

NIC :Fluid management

!imbang popok/pembalut %ika diperlukan

$ertahankan catatan intake dan output yang akurat

onitor status hidrasi & kelembaban membran

mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ',%ika diperlukan

onitor hasil lb yang sesuai dengan retensi cairan

&B23 , (mt , osmolalitas urin '

onitor vital sign

onitor masukan makanan / cairan dan hitung

intake kalori harian

Kolaborasi pemberian cairan *#

onitor status nutrisi

Berikan cairan

Berikan diuretik sesuai interuksi

Berikan cairan *# pada suhu ruangan

Dorong masukan oral

Berikan penggantian nesogatrik sesuai output

Dorong keluarga untuk membantu pasien makan

!awarkan snack & %us buah, buah segar ' Kolaborasi dokter %ika tanda cairan berlebih muncul

meburuk

tur kemungkinan tranfusi

$ersiapan untuk tranfusi


10/15

9 N$eri

Definisi :)ensori yang tidak menyenangkan danpengalaman emosional yang muncul secaraaktual atau potensial kerusakan %aringan ataumenggambarkan adanya kerusakan &sosiasi)tudi 3yeri *nternasional': seranganmendadak atau pelan intensitasnya dari ringansampai berat yang dapat diantisipasi denganakhir yang dapat diprediksi dan dengan durasikurang dari C bulan.

Batasan karakteristik :- ;aporan secara verbal atau non verbal- -akta dari observasi- $osisi antalgic untuk menghindari nyeri

- erakan melindungi- !ingkah laku berhatihati- uka topeng- angguan tidur &mata sayu, tampak

capek, sulit atau gerakan kacau,menyeringai'

- !erfokus pada diri sendiri- -okus menyempit &penurunan persepsi

waktu, kerusakan proses berpikir,penurunan interaksi dengan orang danlingkungan'

- !ingkah laku distraksi, contoh : %alan

%alan, menemui orang lain dan/atauaktivitas, aktivitas berulangulang'

- Respon autonom &seperti diaphoresis,perubahan tekanan darah, perubahannafas, nadi dan dilatasi pupil'

- $erubahan autonomic dalam tonus otot

NOC :

$ain ;evel,

$ain control,

"omfort levelKriteria Hasil :

ampu mengontrol nyeri &tahu penyebabnyeri , mampu menggunakan tehniknonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,mencari bantuan'

elaporkan bahwa nyeri berkurang denganmenggunakan mana%emen nyeri

ampu mengenali nyeri &skala, intensitas,frekuensi dan tanda nyeri'

enyatakan rasa nyaman setelah nyeriberkurang

!anda vital dalam rentang normal

NIC :Pain Management ;akukan pengka%ian nyeri secara komprehensif

termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,kualitas dan faktor presipitasi

+bservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan unakan teknik komunikasi terapeutik untuk

mengetahui pengalaman nyeri pasien

Ka%i kultur yang mempengaruhi respon nyeri

0valuasi pengalaman nyeri masa lampau

0valuasi bersama pasien dan tim kesehatan lain

tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau

Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan

menemukan dukungan

Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri

seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

Kurangi faktor presipitasi nyeri $ilih dan lakukan penanganan nyeri &farmakologi,

non farmakologi dan inter personal'

Ka%i tipe dan sumber nyeri untuk menentukan

intervensi

%arkan tentang teknik non farmakologi

Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

0valuasi keefektifan kontrol nyeri

!ingkatkan istirahat

Kolaborasikan dengan dokter %ika ada keluhan dan

tindakan nyeri tidak berhasil

onitor penerimaan pasien tentang mana%emen

nyeri

Analgesic Administration !entukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan dera%at


11/15

&mungkin dalam rentang dari lemah kekaku'

- !ingkah laku ekspresif &contoh : gelisah,merintih, menangis, waspada, iritabel,nafas pan%ang/berkeluh kesah'

- $erubahan dalam nafsu makan danminum

-aktor yang berhubungan :gen in%uri &biologi, kimia, fisik, psikologis'

nyeri sebelum pemberian obat

"ek instruksi dokter tentang %enis obat, dosis, dan

frekuensi

"ek riwayat alergi

$ilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari

analgesik ketika pemberian lebih dari satu!entukan pilihan analgesik tergantung tipe dan

beratnya nyeri

!entukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan

dosis optimal

$ilih rute pemberian secara *#, * untuk pengobatan

nyeri secara teratur

onitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian

analgesik pertama kali

Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri

hebat

0valuasi efektivitas analgesik, tanda dan ge%ala&efek samping'

10 Kurang perawatan diri b.d keletihan

sekunder akibat peningkatan upaya

pernafasan dan insufisiensi ventilasi

dan oksigenasi

N! "

#elf $are " %$tivity of &aily 'iving

(%&'s)

Kriteria *asil "

Klien terbebas dari bau badan

+enyatakan kenya,anan terhadap

ke,a,puan untuk ,elakukan %&'s

&apat ,elakukan %&'# dengan bantuan

N! "

#elf !are assistane " %&'s

+onitor ke,e,puan klien untuk perawatan

diri yang ,andiri.

+onitor kebutuhan klien untuk alat-alat

bantu untuk kebersihan diri berpakaian

berhias toileting dan ,akan.

#ediakan bantuan sa,pai klien ,a,pu

se$ara utuh untuk ,elakukan self-$are.

%/arkan klien untuk ,engkoordinasikan

pernafasan diafrag,atik dengan aktivitas

(,is. er/alan ,e,bungkuk)

&orong klien untuk ,elakukan aktivitas


12/15

sehari-hari yang nor,al sesuai ke,a,puan

yang di,iliki.

ahas tentang tindakan penghe,atan

energi

&orong untuk ,elakukan se$ara ,andiri

tapi beri bantuan ketika klien tidak ,a,pu,elakukannya.

%/arkan klien keluarga untuk ,endorong

ke,andirian untuk ,e,berikan bantuanhanya /ika pasien tidak ,a,pu untuk

,elakukannya.

erikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai

ke,a,puan.

%/arkan tentang drainase postural bila perlu

2erti,bangkan usia klien /ika ,endorong

pelaksanaan aktivitas sehari-hari.11 Penurunan curah %antungb/d stroke

volume, hypovolemia.

D+/D):- ritmia, takikardia, bradikardia- $alpitasi, edema- Kelelahan- Kulit dingin dan lembab

- $enurunan denyut nadi perifer- 3afas pendek/ sesak nafas- $erubahan warna kulit- Batuk, bunyi %antung )7/)- Kecemasan

NOC :

"ardiac $ump effectiveness

"irculation )tatus

#ital )ign )tatus

!issue perfusion: perifer

)etelah dilakukan asuhan penurunan kardiak outputklien teratasi dengan kriteria hasil"

!anda #ital dalam rentang normal &!ekanandarah, 3adi, respirasi'

Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan !idak ada edema paru, perifer, dan tidak ada

asites

!idak ada penurunan kesadaran

D dalam batas normal

NIC :

0valuasi adanya nyeri dada

"atat adanya disritmia %antung

"atat adanya tanda dan ge%ala penurunan

cardiac putput

onitor status pernafasan yang menandakan

gagal %antung

onitor balance cairan

onitor respon pasien terhadap efek pengobatan

antiaritmia tur periode latihan dan istirahat untuk

menghindari kelelahan

onitor toleransi aktivitas pasien

onitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan


13/15

!idak ada distensi vena leher

4arna kulit normal

ortopneu

n%urkan untuk menurunkan stress

onitor !D, nadi, suhu, dan RR

onitor #) saat pasien berbaring, duduk, atau

berdiri

uskultasi !D pada kedua lengan dan

bandingkan

onitor !D, nadi, RR, sebelum, selama, dan

setelah aktivitas

onitor %umlah, bunyi dan irama %antung

onitor frekuensi dan irama pernapasan

onitor pola pernapasan abnormal

onitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

onitor sianosis perifer

onitor adanya cushing triad &tekanan nadi yangmelebar, bradikardi, peningkatan sistolik'

*dentifikasi penyebab dari perubahan vital sign


14/15

D):- 3yeri dada- )esak nafasD+- D abnormal

- ritmia- Bronko spasme

- Kapilare refill E 7 dtk- Retraksi dada- $enggunaan otototot tambahan

#ital )ign )tatusl)etelah dilakukan asuhan ketidakefektifan perfusi

%aringan kardiopulmonal teratasi dengan kriteriahasil:

!ekanan systole dan diastole dalam rentang

yang diharapkan "#$ dalam batas normal

3adi perifer kuat dan simetris

!idak ada oedem perifer dan asites

Denyut %antung, D, e%eksi fraksi dalam batasnormal

Bunyi %antung abnormal tidak ada

3yeri dada tidak ada

Kelelahan yang ekstrim tidak ada

!idak ada ortostatikhipertensi

uskultasi suara %antung dan paru

onitor irama dan %umlah denyut %antung

onitor angka $!, $!! dan !

onitor elektrolit &potassium dan magnesium'

onitor status cairan

0valuasi oedem perifer dan denyut nadi

onitor peningkatan kelelahan dan kecemasan

*nstruksikan pada pasien untuk tidak menge%an

selama BB


15/15

enggunakan fasilitas kesehatan yang ada

ampu mengenali perubahan status kesehatan

mudah di%angkau pasien.

embatasi pengun%ung

emberikan penerangan yang cukup

engan%urkan keluarga untuk menemani

pasien.

engontrol lingkungan dari kebisingan

emindahkan barangbarang yang dapat

membahayakan

Berikan pen%elasan pada pasien dan

keluarga atau pengun%ung adanya perubahanstatus kesehatan dan penyebab penyakit.

Documents

Nic Noc CKD2