Nefropatía diabética

José Javier Mediavilla Bravo

Médico de familia

Centro Salud Burgos Rural

Caso clínico •  Pedro,  65  años,  trabajador  de  banca,  diagnos4cado  hace  7  años  de  HTA.  Dos  años  más  tarde  le  fue  diagnos4cada  una    diabetes  mellitus  4po  2.  

•  Acude  a  consulta  para  recoger  analí4ca  realizada  con  mo4vo  de  la  reevaluación  de  su  enfermedad.  Anteriormente  ha  acudido  a  consulta  esporádicamente.  Nos  comenta  que  ahora  que  se  ha  jubilado  hará  las  cosas  bien.    

Caso clínico. Antecedentes personales

•  Era  Fumador  de  12-­‐15  cigarrillos/día,  pero  lo  dejó  hace  ahora    5  años.  

•  Bebedor  de  750  ml  de  vino  al  día.  

•  Hipertensión  arterial  y  diabetes  diagnos4cas  a  raíz  de  sendos    reconocimientos  de  empresa.  Actualmente  en  tratamiento  con  meQormina  (1700  mg/día)  e  hidrocloro4azida  (25  mg)  

•  Insomnio  en  tratamiento  con  loprazolan  1  mg.  

Caso  clínico.  Antecedentes  Familiares  

•  Padre  fallecido  a  los  83  años  (Neo  de  colon)  •  Madre  vive  87  años.  Diabetes,  hipertensión  e  hipercolesterolemia.  

•  Hermanos  3  (dos  varones  y  una  mujer)  Uno  de  los  varones  diagnos4cado  de  diabetes  mellitus  4po  2.  Resto  sanos.  

Exploración  7sica  

•  Peso  87,300    Talla  1,74      IMC  29  kg/m2.  

•  Circunferencia  cintura  105  cm.  

•  PA  154/90          FC  68  lpm  

•   Resto  de  exploración  sin  alteraciones  de  interés.  

Pruebas  complementarias  

Hemograma  normal  Glucemia  182  mg/dl,  HbA1c  8,1  %,      Colesterol  total  256  mg/dl,  cHDL  39  mg/dl,    cLDL  167  mg/dl,        Trigliceridos  247  mg/dl  Ac  úrico  7,4  mg/dl,  Urea  43  mg/dl,  Crea4nina  1,3  mg/dl  Sistemá4co  y  sedimento  normales  Índice  albúmina/crea4nina    74  mg/g  ECG  Ritmo  sinusal,  eje  izquierdo,  sin  alteraciones.  Fondo  de  ojo:  Re4nopaga  no  prolifera4va.  

Valoración  de  la  situación  actual  del  paciente  

•  Diabetes  mellitus  4po  2.  •  Hipertensión  arterial.  •  Sobrepeso.  Obesidad  abdominal  •  Dislipemia.  •  Tabaquismo.  •  Re4nopaga  diabé4ca.  •  Aumento  de  la  excreción  urinaria  de  albúmina  •  Ligera  elevación  de  la  crea4nina.  •  Síndrome  metabólico.  

Pregunta  1.  ¿Solicitaría  alguna  otra  prueba?  

a) No. Creo que la exploración es lo suficientemente exhaustiva. Ya tengo todos los datos.

b) Solicitaría una nueva prueba para confirmar la presencia de microalbuminuria.

c) Solicitaría una valoración por parte del nefrólogo. d) Ante el mal control de la glucemia lo enviaría a consulta

de endocrinología.

Microalbuminuria:  Concepto  

•  Microalbuminuria  es  la  excreción  de  albúmina  por  la  orina,  en  can4dades  superiores  a  los  limites  normales,  pero  inferiores  al  límite  de  detección  por  métodos  semicuan4ta4vos  (4ras  reac4vas  convencionales).  

Métodos para cuantificar la EUA

Cuantificación de la excreción de albúmina en orina:   Tiras reactivas

  Orina de 24 horas (mg/día)

  Orina minutada (12 h, 8 h ...) µg/min

  Orina matinal: albúmina/creatinina (µg/mg) Variabilidad: necesarias 2 de 3 determinaciones positivas en

un periodo de 3-6 meses, para considerarla patológica

Causas  de  elevación  de  la  EUA  disEntas  a  la  nefropaGa  diabéEca  o  hipertensiva  

•  Causas  fisiológicas  –  Ejercicio,  Enfermedad  aguda/fiebre,  Dieta  hiperproteica  

•  Causas  genitourinarias  –  Hematuria  –  Infección  urinaria  –  Contaminación  de  la  muestra  por  flujo  vaginal  

•  Enfermedad  de  base  –  Descompensación  aguda  grave  de  la  diabetes  – Mal  control  de  la  hipertensión  –  Insuficiencia  cardiaca  conges4va  

•  Otras  nefropagas  

Menor  precisión  del  cociente  albumina/creaEnina  

•  Valores  extremos  de  crea4nina  – Sobrees4ma  en  masa  muscular  disminuida  (denominador  ↓)  

–  Infraes4ma  en  personas  musculadas  (denominador  ↑).  

Muestra  de  orina    aislada  Muestra  de  orina  ajustada  al  

Eempo  

Índice  albúmina/creaEnina  (mg/g  o  

µg/mg)  

Concentración  de  albúmina  

(mg/l  o  µg/ml)  

Orina  de  24  horas  (mg)  

Orina  minutada  (µg/min)  

Normal   <30   <20   <30   <20  

Microalbuminuria   30-­‐299   20-­‐199   30-­‐299   20-­‐199  

Proteinuria   ≥300   ≥200   ≥300   ≥200  

Clasificación excreción urinaria de albúmina. Métodos de cuantificación

1Mogensen C. Diabetologia 1999; 42:263–285. 2Jager A, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999; 19:617–624.

3Bakris GL. J Clin Hypertens 2001; 3:99–102.

Importancia  de  la  Microalbuminuria  en  la  Diabetes  Tipo  2.  

•  La  albuminuria  y  microalbuminuria  son  manifestaciones  de  nefropaga  e  importantes  predictores  de  enfermedad  Cardiovascular1  

•  La  microalbuminuria  se  asocia  con  un  incremento  de  enfermedad  cardiovascular  y  mortalidad2  

•  La  microalbuminuria  se  asocia  con  disfunción  endotelial3  

MAU  y  Mortalidad  CV-­‐  Población  general  

•  La relación es continua, y existe incluso en niveles de MAU que hoy son considerados normales.

•  Probablemente los límites diagnósticos se reducirán en el futuro.

Hillege H.L. Circulation 2002; 106:1777-82

European Guidelines for Management of Hypertension 2007

En Guias Europeas ESH/ESC los puntos de corte son : varones> 22 mg/g mujeres > 31 mg/g

Detección  de  Microalbuminuria  

ADA y Documento de Consenso. Endocrinol Nutr 2005; 21 (Supl 1)

Realizar despistaje en la diabetes tipo 1 a partir de los cinco años de evolución de la diabetes y hasta los 75 años y en la

diabetes tipo 2 desde el momento del diagnóstico de la diabetes

Caso  clínico  •  Se  solicita  una  nueva  determinación  de  excreción  urinaria  de  albúmina  cuyo  resultado  es  el  siguiente:  –  Índice  albúmina/crea4nina:    84  mg/dl  

Pregunta 2. ¿Considera que el paciente tiene afectación renal?

a)  Con los datos que tenemos no podemos decir que el paciente presenta afectación renal.

b)  El paciente presenta afectación renal.

c)  El paciente presenta un riesgo mayor de presentar afectación renal en el futuro.

d)  El paciente no va presentar con casi toda seguridad afectación renal en el futuro.

Definición  Enfermedad  renal  crónica  (ERC)  NaEonal  Kidney  FoundaEon  (K/DOQI)    

•  Daño  renal  durante  al  menos  3  meses,  definido  por  anormalidades  estructurales  o  funcionales  del  riñón  con  o  sin  descenso  del  filtrado  glomerular,  manifestado  por:  anormalidades  patológicas  o  marcadores  del  daño  renal,  que  incluyen  alteraciones  en  la  composición  de  la  sangre,  u  orina  y/o  alteraciones  en  los  test  de  imagen  

•  Disminución  de  la  función  renal  con  filtrado  glomerular  (FG)  o  aclaramiento  de  crea4nina  es4mado  <60  ml/min/1,73  m2,  durante  al  menos  3  meses  con  o  sin  daño  renal.      

National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2002;39 (suppl1):s1-s256

Marcadores  de  lesión  renal  

 Albúmina/crea4nina    

 Proteinuria    

 Crea4nina  plasmá4ca  

 Filtrado  glomerular  calculado  

 Anormalidades  del  sedimento  

  Técnicas  de  imagen  con  alteraciones  

 Alteraciones  histológicas  en  la  biopsia  renal  

•  El  término  Insuficiencia  renal  crónica  (IRC),  es  una  pérdida  progresiva  (por  3  meses  o  más)  e  irreversible  de  las  funciones  renales,  cuyo  grado  de  afección  se  determina  con  un  filtrado  glomerular  (FG)  <60  ml/min/1.73  m  

•  El  término  insuficiencia  renal  crónica  terminal,  se  u4liza  para  referirse  a  la  situación  subsidiaria  de  iniciar  tratamiento  renal  sus4tu4vo    

Pregunta  3.  ¿Realizaría  alguna  otra  actuación  tendente  a  conocer  el  estado  de  la  función  

renal  de  nuestro  paciente?  

a)  Por  supuesto,  realizaría  una  flujometria,  para  determinar  el  flujo  del  chorro  urinario.  

b)  De  ninguna  manera,  el  paciente  presenta  ya  una  ligera  elevación  de  la  crea4nina  y  por  lo  tanto  no  debemos  molestar  al  paciente  con  nuevas  pruebas  porque  ya  hemos  realizado  el  diagnós4co  

c)  Si  la  excreción  urinaria  de  albúmina  está  alterada,  no  seria  necesario  realizar  más  exploraciones  

d)  Se  debería  es4mar  el  filtrado  glomerular  mediante  la  formula  de  Crockcrom-­‐Gault  o  mediante  la  formula  basada  en  el  estudio  de  Modifica4on  of  diet  renal  disease  (MDRD)  para  conocer  el  grado  de  función  renal    

Creatinina sérica y deterioro del FG: Importante disminución del FG

con leves incrementos de creatinina sérica

1.3

Meses-Años

Creatinina sérica (mg/dl)

GFR

(ml/m

in)

JL Gorriz

1.3

FG: filtrado glomerular

El  mejor  parámetro  para  medir  la  función  renal  es  el  filtrado  glomerular  (FG),  ya  que  es  una  medida  directa  de  la  función  renal  y  reflejo  de  la  masa  

renal  funcionante.  •  Métodos  

– Aclaramiento  de  inulina  – Aclaramiento  de  crea4nina  en  orina  de  24  horas  – Es4mación  del  FG  a  par4r  de  ecuaciones  basadas  en  la  crea4nina  serica      

Cockcroft-Gault

Aclar. creatinina (ml/min)

[140 – Edad (años)] x Peso (kg)

[72 x Cr (mg/dl)] (x 0,85 mujeres) =

Filtrado glomerular (ml/min/1,73 m2) = 186 x Cr –1,154 x edad –0,203 x (0,742 si mujer y/o 1,210 si afroamericano)

MDRD-4 (abreviada)

CKD-EPI Mujeres Si creatinina ≤0,7 mg/dl: FG estimado = 144 x ([creatinina/88,4/0,7]–0,329) x 0,993edad Si creatinina >0,7 mg/dl: FG estimado = 144 x (creatinina/88,4/0,7]–1,209) x 0,993 edad Hombres Si creatinina ≤0,9 mg/dl: FG estimado = 141 x ([creatinina/88,4/0,9]–0,411) x 0,993 edad Si creatinina >0,7 mg/dl: FG estimado = 141 x ([creatinina/88,4/0,7]–1,209) x 0,993 edad

Se recomienda la obtención de los resultados de forma automática en el informe de laboratorio

Fórmulas derivadas de la creatinina para la estimación del FG (Filtrado Glomerular)

Estadios  de  Enfermedad  renal  crónica  según  Filtrado  Glomerular  es4mado  

Adaptado de: NKF. K/DOQI Clinical Practice Guidelines 2002: Am J Kidney Dis 2002; 39 ( supl. 1): S46-75.

Estadio   Descripción   FGe  (ml/min/1,73  m2)  

1   Daño  renal**  con  FGe  normal  o  elevado   ≥  90    

2   Daño  renal**    con  FGe  ligeramente  disminuido   60-­‐89  

3   Descenso    moderado  de  FGe   30-­‐59  

4   Descenso    importante  de  FGe   15-­‐29  

5   Insuficiencia  renal  terminal  o  en  diálisis   <15  o  diálisis  

# FGe: filtrado glomerular estimado; ** Definición de daño renal según la NKF: «anomalías histopatológicas o marcadores de lesión renal, incluidas alteraciones analíticas en sangre y orina o pruebas de diagnóstico por la imagen». El daño renal debe mantenerse al menos durante3 meses

Caso  clínico.  EsEmación  del  Filtrado  Glomerular  de  nuestro  paciente.  

•  FORMULA  DE  LEVEY  abreviada.  MDRD  

Filtrado  glomerular  =  58,88    ml/min/1,73m2    

Estadio 3 de la NKF : FG moderadamente disminuido

Pregunta  4.  ¿DiagnosEcaría  ud.  a  este  paciente  como  portador  de  una  nefropaGa  diabéEca,  sin  

realizar  más  estudios?  

a)  Sin  dudarlo,  la  nefropaga  en  las  personas  con  diabetes  no  puede  tener  otro  origen.  

b)  No,  por  tratarse  de  un  paciente  con  diabetes  4po  2  c)  Si,  ya  que  la  microalbuminuria  se  acompaña  de  

lesiones  compa4bles  con  re4nopaga  diabé4ca  d)  Debiéramos  hacer  estudios  de  imagen  para  

descartar  otros  orígenes  

Factores de riesgo para enfermedad renal crónica

De susceptibilidad Edad > 60 años Hª familiar enf. Renal Masa renal disminuida Bajo peso al nacer Raza afroamericana

De iniciación Diabetes (DM) Hipertensión arterial Litiasis renal Anomalías vía urinaria Uso agentes nefrotóxicos

Sangre: Creatinina. Filtrado glomerular por fórmulas Orina : Sistemático y sedimento. Cociente alb/creat

Detección precoz

Circunstancias  que  pueden  jusEficar  la  realización  de  

pruebas  diagnósEcas  más  complejas      Ausencia  de  re4nopaga  diabé4ca    Rápido  incremento  de  la  proteinuria    Filtrado  glomerular  bajo  de  inicio  o  rápida  disminución  del  

mismo  

  Presencia  de  alteraciones  en  el  sedimento  urinario  que  sugiera  algún  4po  de  nefri4s  (hemages,  cilindros,  etc)  

  Existencia  de  hipertensión  refractaria    Presencia  de  signos  o  síntomas  de  otra  enfermedad  sistémica  

  Reducción  del  filtrado  glomerular  mayor  del  30  %  valorado  a  los  2-­‐3  meses  de  haber  iniciado  tratamiento  con  un  fármaco  an4hipertensivo  que  actúe  sobre  el  sistema  renina-­‐angiotensina.     American Journal of Kidney Diseases, Vol 49, No 2, Suppl 2 (February), 2007: pp S42-S61

NAU

MicroAU

MacroAU

I.R.C.

Presencia  de  nefropaga  diabé4ca  en  personas  con  diabetes  

Yokoyama H. Kidney Int 2000; 58:302-311

Pregunta  5.  En  cuanto  a  los  objeEvos  a  alcanzar  en  nuestro  paciente.  ¿  Cual  de  las  siguientes  afirmaciones  es  cierta?  

a)  Deberemos  intentar  controlar  las  cifras  de  presión  arterial  con  un  obje4vo  de  PA  <  120/80  mm/Hg.  

b)  El  obje4vo  prioritario  de  control  de  la  nefropaga  diabé4ca  debe  ser  alcanzar  los  obje4vos  de  control  glucémico  marcados  por  las  guías  de  prac4ca  clínica.  

c)  Deberemos  controlar  todos  los  factores  de  riesgo  cardiovascular.  

d)  No  es  necesario  marcar  obje4vos  de  control  en  cuanto  a  la  dislipemia.  

Muerte cardio/ cerebro- vascular

Cardiopatía terminal/

Lesión cerebral y demencia

Hipertensión Dislipemia

Síndrome metabólico

Disfunción endotelial

Micro- albuminuria

IAM Ictus

IC I Renal terminal

Proteinuria nefrótica

Macro- proteinuria

Dzau V, Braunwald E 1991 y Adaptado de Zanchetti A, 2005

HVI GIM

Diabetes incipiente I. Renal leve

Aterosclerosis

Angina AIT

C. Intermitente I.Renal moderada

Diabetes

FRCV

1) Daño Orgánico Subclínico

2) Enfermedad Clínica

3) Evento Cardio- vascular

Muerte

El “Continuum Cardiovascular” como base de mecanismos de progresión de la enfermedad renal y cardiovascular

Eventos  cardiovasculares  en  portadores  de  enfermedad  renal  crónica  

Di Angelantonio E, et al. BMJ 2010;341:c4986

, doi:10.1136/bmj.c4986 Lee M, et al..BMJ 2010;341:c4249 doi:10.1136/bmj.c4249

Riesgo  cardiovascular  según  presencia  de  albuminuria  y  la  es4mación  del  filtrado  glomerular  

9795 diabéticos del estudio FIELD

Drury PL, et al. Diabetologia DOI 10.1007/s00125-010-1854-1

QAC   FG ≥ 60   FG 45-59   FG 30-44   FG 15-29  

Normal   óptimo   Bajo   Bajo   Moderado  

Microalbuminuria   Bajo   Moderado   Moderado   Alto  

Macroalbuminuria   Moderado   Moderado   Alto   Alto  

J Am Soc Nephrol. 2009; 20(5):1069-77 J Am Soc Nephrol. 2009; 20(8):1813-21 J Nephrol. 2010; 23(2):147-55

Riesgo de progresión a Enf Renal Terminal según FG y albuminuria

Riesgo Relativo de mortalidad cardiovascular según FG y albuminuria QAC   FG ≥ 60   FG 45-59   FG 30-44   FG 15-29  

Normal   1,0   1,4   1,8   1,9  

Microalbuminuria   1,1   1,8   2,3   2,9  

Macroalbuminuria   2,0   3,1   4,5   4,0  

ObjeEvos  de  protección  renal  y  cardiovascular  en  la  nefropaGa  diabéEca      

•  Control  estricto  de  la  presión  arterial  (<  130/80).  Con  proteinuria  menor  de  1  gr/24  horas  (<125/75)  ?  

•  Reducir  la  proteinuria    (<  1gr/24  horas)  •  Control  de  la  glucemia  (HbA1c  <  7  %)  •  Control  de  la  dislipemia  (c-­‐LDL  <  100mgdl,  cHDL  >  40  mg/dl  [V]  >  50  mg/dl  [M],  Triglicéridos  <  150  mg/dl  )  

•  Cese  del  hábito  tabáquico    •  An4agregación  plaquetaria  

Consenso 2002 de Detección,Prevención y Tratamiento de la Nefropatía Diabética en España

TerapéuEca  de  protección  renal  y    cardiovascular  en  la  nefropaGa  diabéEca  

•  Medidas  no  farmacológicas.  – Dieta  adecuada  y  restricción  de  sal    <  6  gr/día.  – Control  del  exceso  de  peso.  – Restricción  de  proteínas  en  casos  de  insuficiencia  renal  moderada  y  avanzada.  Reducción  de  la  ingesta  proteica  de  0,8-­‐1  g/kg/día  

– Ejercicio  usico.  –   Abandono  del  habito  tabáquico  

Abandono  del  hábito  tabáquico  

Tabaco  y  microalbuminuria  

Nilsson et al. Diabetees Metabol 2004;30:261-268

Control de la presión arterial

• Control estricto de la presión arterial

Documento de consenso sobre la enfermedad renal crónica. SEMFYC/SEEN Nefrología 2008; 28 (3) 273-2822

Recomendaciones  de  la  ADA  2011  

American Diabetes Association. Diabetes Care 2011;34 (suppl 1) s11-s61

Recomendaciones  de  la  ADA  2011  

American Diabetes Association. Diabetes Care 2011;34 (suppl 1) s11-s61

Reevaluación  de  las  directrices  europeas  sobre  el  manejo  de  la  hipertensión.    ESH  2009  

Mancia G. et al. Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158

Control  de  la  glucemia  

Estricto control glucémico (HbA1c<7%)

Papel  de  la  hiperglucemia  en  la  fisiopatologia  de  la  nefropaGa  diabéEca  

12 % cualquier indicador diabetes p=0.03

25 % indicadores microvasculares p=0.01

16 % infarto de miocardio p=0.05

24 % extracción de catarata p=0.05

21 % la retinopatía a 12 años p=0.02

33 % la albuminuria a 12 años p<0.001

Conclusiones sobre el control glucémico

↓ HbA1c 0,9 %, a los 10 años consigue reducir:

UKPDS 38. BMJ 1998;317:703-713.

ADVANCE Collaborative Group. The New England Journal of Medicine 2008;358:2560-72

Complicaciones Renales

Microalbuminuria 23.7% 25.7% Complicaciones renales 26.9% 30.0%

Número de eventos Intensivo Estándar (n=5,571) (n=5,569) Reducción riesgo

relativo (95% CI) A favor Intensivo A favor

Estándar

Hazard ratio 0.5 1.0 2.0 † P=<0.001

‡ P=0.02 *** P=0.006

9% (2 to 15)‡ 11% (5 to 17) † Macroalbuminuria 2.9% 4.1% 30% (15 to 43) †

Nefropatía 4.1% 5.2% 21% (7 to 34) ***

Uso de antidiabéticos orales y enfermedad renal. (Adaptada de Am J Kidney Dis 2007;49:s1-s180)

Cavanaugh KL.Clinical Diabetes 2007;90-97

Mehormina  y  enfermedad  renal  crónica  

RxFiles. Octubre 2008. Saskatoon Health Region. www.RxFiles.ca Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 4. Art. No.: CD002967. DOI: 10.1002/14651858.CD002967.pub4

Algoritmo  17.  AnEdiabéEcos  y  enfermedad  renal  crónica  (ERC)  

ERC  Estadio  1y  2  

ERC  Estadio  3  

ERC  Estadio  4  

ERC  Estadio  5  

Sulfonilureas

Metformina

Glitazonas

Repaglinida

Acarbosa

Inhibidores de la DPP-4

Insulina

Filtrado glomerular ml/min/1,73 m2 Modificado de Morillas C. et al. Nefroplus 2008;1:16-22

Consideraciones  de  la  terapéuEca  hipoglucemiante  en  pacientes  con  nefropaGa  diabéEca.  

•  La  insulina  es  el  fármaco  indicado  en  la  mayoria  de  los  pacientes  con  insuficiencia  renal.  –  Conveniente  con  filtrado  glomerular  <  50  ml/min/1,73  m2    

–  Obligado  con  filtrado  glomerular    <  30  ml/min/1,73  m2    –  No  se  precisa  ajuste  de  dosis  si  el  filtrado  glomerular  renal  

 (FGR)  es  superior  a  50  mL/min.    –  La  dosis  de  insulina  se  debe  reducir  un  25%  cuando  el    FGR  se  encuentra  entre  10  y  50  mL/min.  

–  La  dosis  se  debe  reducir  un  50%  cuando  el  FGR  es  inferior    a  10  mL/min.  

Control  de  la  dislipemia  c-LDL < 100mgdl, cHDL > 40 mg/dl [V] > 50 mg/dl [M] Triglicéridos < 150 mg/dl

Schaeffner ES. J Am Soc Nephrol 2003;14:2084-2091

Asociación  entre  Niveles  de  Colesterol  e    Incremento  de  Crea4nina  (Cr>1.5  mg/dl)  

Colesterol Total (mg/dl)

Consideraciones  de  la  terapéuEca  hipolipemiante              en  pacientes  con  nefropaGa  diabéEca.  

•  Dado  el  alto  riesgo  cardiovascular  de  los  pacientes  con  enfermedad  renal  crónica,  es  obligado  tratar  y  controlar  la  dislipemia  independientemente  de  su  estadio,  incluso  como  prevención  primaria.  

•  Las  esta4nas  son  los  fármacos  de  elección  para  tratar  la  dislipemia  renal  con  aumento  de  c-­‐LDL  y  en  casos  de  hipertrigliceridemia  moderada  y  aumento  de  c-­‐no-­‐HDL  

Consideraciones  de  la  terapéuEca  hipolipemiante              en  pacientes  con  nefropaGa  diabéEca.  

•  La  asociación  de  esta4nas  con  fibratos  no  es  aconsejable  por  el  riesgo  de  rabdiomioliis.  Solo  en  caso  de  hipertrigliceridemia  >  500  mg/dl  pueden  u4lizarse  fibratos  ajustando  la  dosis  al  filtrado  glomerular  

AnEagregación  

•  Debe prescribirse tratamiento antiplaquetario, en particular la aspirina a dosis bajas, a pacientes hipertensos con eventos previos, y también puede ser considerado en pacientes hipertensos sin antecedentes de enfermedades cardiovasculares con función renal reducida o con un riesgo cardiovascular elevado •  En los pacientes que recibieron aspirina, merece una atención especial siempre tener en cuenta la mayor posibilidad de hemorragia, especialmente las gastrointestinales

•  Utilizar AAS (75-162 mg/d) en diabéticos con enfermedad cardiovascular. (A)

•  Utilizar AAS (75-162 mg/d) en prevención primaria en aquellos pacientes con diabetes con alto RCV (riesgo a los 10 años > 10%). Este grupo incluye a la mayoría de los hombres > 50 años o a las mujeres > 60 años que presentan al menos un factor de riesgo principal adicional (antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, hipertensión, tabaquismo, dislipemia, o albuminuria). (C) • Considerar su uso en diabéticos y riesgo intermedio (jovenes con uno o más factores de riesgo, o mayores sin factores de riesgo, riesgo a los 10 años entre 5 y 10 %) (E) ADA/ACCF/AHA) Diabetes Care 2010;33:1395-402

Recomendaciones ADA 2011

ASPIRINA EN LA DIABETES Y EN LA HTA

American Diabetes Association. Diabetes Care 2011;34 (suppl 1) s11-s61 ESH / ESC. JHypertens 2009; 27 2121-2158."

Recomendaciones ESC/ESH 2009

Aspirina Clopidogrel

Hipertensión

Agregación y Activación Plaquetaria

Aterosclerosis

Dislipemia

Hiperglicemia Insulinorresistencia

Insulina Secretagogos Metformina Glitazonas

IECA ARA II

β-bloqueantes Calcioantagonistas

Diuréticos

Estatinas Fibratos

Estilo de Vida

INTERVENCIÓN MULTIFACTORIAL

Intervención  mulEfactorial  en  diabetes  Epo  2:  “Estudio  STENO-­‐2”  

Gæde P. et al. N Engl J Med 2003: 348: 383-93.

•  Cambios estilos de vida •  PA: < 130 y < 80 mm Hg •  HbA1c: < 6,5 % •  Colesterol Total: < 175 mg/

dL •  Triglicéridos: < 150 mg/dL •  IECA/ARA II: Siempre •  AAS: Siempre

Manejo de los pacientes en estadios precoces de la Enfermedad renal crónica

James MT et al. Lancet 2010; 375: 1296–309

Caso clínico. Plan terapéutico •  Dieta hipocalórica e hiposódica. Programa de

ejercicio físico •  Refuerzo mantenimiento del abandono del

hábito tabaquico. •  IECA 20 mg (1) •  Hidroclorotiazida 25 mg (1-0-0) •  AAS 100 mg (0-1-0) •  Simvastatina 40 mg (0-0-1) •  Metformina 850 mg (1-0-1) •  Repaglinida 1 mg (1-1-1) •  Control riguroso de la PA, glucemia, función

renal y otros FRCV.

Criterios de derivación de pacientes a Nefrologia

•  No  basarse  exclusivamente  en  el  FG:  – Muchos  pacientes  ancianos  presentan  FG  disminuido  sin  albuminuria  ni  signos  de  progresión  (no  requiere  tratamiento  específico  por  Nefrologia)  

•  Basarse  en  :  – Grado  de  albuminuria/proteinuria.  – Velocidad  de  progresión  renal  –  Signos  de  alarma  (progresión  de  proteinuria  o  insuficiencia  renal  o  hematuria  asociada)  

FG: filtrado glomerular Alcazar et al. Documento consenso SEN-semFYC . Nefrologia 2008; 28:273

Criterios de derivación a Nefrologia en pacientes diabéticos

•  Albuminuria  >  300  mg/g  a  pesar  de  tratamiento  adecuado  

•  Incremento  de  la  albuminuria  a  pesar  de  xo  adecuado.  •  HTA  no  controlada  (>  140/90  mmHg)  a  pesar  del  tratamiento.  

•  Insuficiencia  renal  (ERC  estadio  4:  FGe  <  30  ml/min/1.73).  •  Anemia  renal  (FG  reducido  con  Hb<  11  g/dl,  habiéndose  descartado  

otras  causas  de  anemia)  

•  Sospecha  de  enfermedad  renal  no  asociada  a  la  diabetes  mellitus  (microhematuria    +  proteinuria).  

•  Presencia  de  Hiperkalemia  o  deterioro  renal  tras  introducción  de  IECAs,  ARA  II  o  inhibidores  directos  de  la  renina.  

Alcazar et al. Documento consenso SEN-semFYC . Nefrologia 2008; 28:273

NO DERIVAR

DERIVAR DERIVAR

DERIVAR SEGÚN LOS CASOS

¿EL SEGUIMIENTO COMPARTIDO?

Alcazar et al. Documento consenso SEN-semFYC . Nefrologia 2008; 28:273

MUCHAS GRACIAS.