Nefropat­a - Fundaci³n Curso residentes de medicina...  Nefropat­a diab©tica Jos© Javier Mediavilla

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  • Nefropata diabtica

    Jos Javier Mediavilla Bravo

    Mdico de familia

    Centro Salud Burgos Rural

  • Caso clnico Pedro, 65 aos, trabajador de banca, diagnos4cado hace 7 aos de HTA. Dos aos ms tarde le fue diagnos4cada una diabetes mellitus 4po 2.

    Acude a consulta para recoger anal4ca realizada con mo4vo de la reevaluacin de su enfermedad. Anteriormente ha acudido a consulta espordicamente. Nos comenta que ahora que se ha jubilado har las cosas bien.

  • Caso clnico. Antecedentes personales

    Era Fumador de 12-15 cigarrillos/da, pero lo dej hace ahora 5 aos.

    Bebedor de 750 ml de vino al da. Hipertensin arterial y diabetes diagnos4cas a raz de sendos reconocimientos de empresa. Actualmente en tratamiento con meQormina (1700 mg/da) e hidrocloro4azida (25 mg)

    Insomnio en tratamiento con loprazolan 1 mg.

  • Caso clnico. Antecedentes Familiares

    Padre fallecido a los 83 aos (Neo de colon) Madre vive 87 aos. Diabetes, hipertensin e hipercolesterolemia.

    Hermanos 3 (dos varones y una mujer) Uno de los varones diagnos4cado de diabetes mellitus 4po 2. Resto sanos.

  • Exploracin 7sica

    Peso 87,300 Talla 1,74 IMC 29 kg/m2. Circunferencia cintura 105 cm. PA 154/90 FC 68 lpm Resto de exploracin sin alteraciones de inters.

  • Pruebas complementarias

    Hemograma normal Glucemia 182 mg/dl, HbA1c 8,1 %, Colesterol total 256 mg/dl, cHDL 39 mg/dl, cLDL 167 mg/dl, Trigliceridos 247 mg/dl Ac rico 7,4 mg/dl, Urea 43 mg/dl, Crea4nina 1,3 mg/dl Sistem4co y sedimento normales ndice albmina/crea4nina 74 mg/g ECG Ritmo sinusal, eje izquierdo, sin alteraciones. Fondo de ojo: Re4nopaga no prolifera4va.

  • Valoracin de la situacin actual del paciente

    Diabetes mellitus 4po 2. Hipertensin arterial. Sobrepeso. Obesidad abdominal Dislipemia. Tabaquismo. Re4nopaga diab4ca. Aumento de la excrecin urinaria de albmina Ligera elevacin de la crea4nina. Sndrome metablico.

  • Pregunta 1. Solicitara alguna otra prueba?

    a) No. Creo que la exploracin es lo suficientemente exhaustiva. Ya tengo todos los datos.

    b) Solicitara una nueva prueba para confirmar la presencia de microalbuminuria.

    c) Solicitara una valoracin por parte del nefrlogo. d) Ante el mal control de la glucemia lo enviara a consulta

    de endocrinologa.

  • Microalbuminuria: Concepto

    Microalbuminuria es la excrecin de albmina por la orina, en can4dades superiores a los limites normales, pero inferiores al lmite de deteccin por mtodos semicuan4ta4vos (4ras reac4vas convencionales).

  • Mtodos para cuantificar la EUA

    Cuantificacin de la excrecin de albmina en orina: Tiras reactivas

    Orina de 24 horas (mg/da)

    Orina minutada (12 h, 8 h ...) g/min

    Orina matinal: albmina/creatinina (g/mg) Variabilidad: necesarias 2 de 3 determinaciones positivas en

    un periodo de 3-6 meses, para considerarla patolgica

  • Causas de elevacin de la EUA disEntas a la nefropaGa diabEca o hipertensiva

    Causas fisiolgicas Ejercicio, Enfermedad aguda/fiebre, Dieta hiperproteica

    Causas genitourinarias Hematuria Infeccin urinaria Contaminacin de la muestra por flujo vaginal

    Enfermedad de base Descompensacin aguda grave de la diabetes Mal control de la hipertensin Insuficiencia cardiaca conges4va

    Otras nefropagas

  • Menor precisin del cociente albumina/creaEnina

    Valores extremos de crea4nina Sobrees4ma en masa muscular disminuida (denominador )

    Infraes4ma en personas musculadas (denominador ).

  • Muestra de orina aislada Muestra de orina ajustada al

    Eempo

    ndice albmina/creaEnina (mg/g o

    g/mg)

    Concentracin de albmina

    (mg/l o g/ml)

    Orina de 24 horas (mg)

    Orina minutada (g/min)

    Normal

  • 1Mogensen C. Diabetologia 1999; 42:263285. 2Jager A, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999; 19:617624.

    3Bakris GL. J Clin Hypertens 2001; 3:99102.

    Importancia de la Microalbuminuria en la Diabetes Tipo 2.

    La albuminuria y microalbuminuria son manifestaciones de nefropaga e importantes predictores de enfermedad Cardiovascular1

    La microalbuminuria se asocia con un incremento de enfermedad cardiovascular y mortalidad2

    La microalbuminuria se asocia con disfuncin endotelial3

  • MAU y Mortalidad CV- Poblacin general

    La relacin es continua, y existe incluso en niveles de MAU que hoy son considerados normales.

    Probablemente los lmites diagnsticos se reducirn en el futuro.

    Hillege H.L. Circulation 2002; 106:1777-82

    European Guidelines for Management of Hypertension 2007

    En Guias Europeas ESH/ESC los puntos de corte son : varones> 22 mg/g mujeres > 31 mg/g

  • Deteccin de Microalbuminuria

    ADA y Documento de Consenso. Endocrinol Nutr 2005; 21 (Supl 1)

    Realizar despistaje en la diabetes tipo 1 a partir de los cinco aos de evolucin de la diabetes y hasta los 75 aos y en la

    diabetes tipo 2 desde el momento del diagnstico de la diabetes

  • Caso clnico Se solicita una nueva determinacin de excrecin urinaria de albmina cuyo resultado es el siguiente: ndice albmina/crea4nina: 84 mg/dl

  • Pregunta 2. Considera que el paciente tiene afectacin renal?

    a) Con los datos que tenemos no podemos decir que el paciente presenta afectacin renal.

    b) El paciente presenta afectacin renal.

    c) El paciente presenta un riesgo mayor de presentar afectacin renal en el futuro.

    d) El paciente no va presentar con casi toda seguridad afectacin renal en el futuro.

  • Definicin Enfermedad renal crnica (ERC) NaEonal Kidney FoundaEon (K/DOQI)

    Dao renal durante al menos 3 meses, definido por anormalidades estructurales o funcionales del rin con o sin descenso del filtrado glomerular, manifestado por: anormalidades patolgicas o marcadores del dao renal, que incluyen alteraciones en la composicin de la sangre, u orina y/o alteraciones en los test de imagen

    Disminucin de la funcin renal con filtrado glomerular (FG) o aclaramiento de crea4nina es4mado

  • Marcadores de lesin renal

    Albmina/crea4nina

    Proteinuria

    Crea4nina plasm4ca

    Filtrado glomerular calculado

    Anormalidades del sedimento

    Tcnicas de imagen con alteraciones

    Alteraciones histolgicas en la biopsia renal

  • El trmino Insuficiencia renal crnica (IRC), es una prdida progresiva (por 3 meses o ms) e irreversible de las funciones renales, cuyo grado de afeccin se determina con un filtrado glomerular (FG)

  • Pregunta 3. Realizara alguna otra actuacin tendente a conocer el estado de la funcin

    renal de nuestro paciente?

    a) Por supuesto, realizara una flujometria, para determinar el flujo del chorro urinario.

    b) De ninguna manera, el paciente presenta ya una ligera elevacin de la crea4nina y por lo tanto no debemos molestar al paciente con nuevas pruebas porque ya hemos realizado el diagns4co

    c) Si la excrecin urinaria de albmina est alterada, no seria necesario realizar ms exploraciones

    d) Se debera es4mar el filtrado glomerular mediante la formula de Crockcrom-Gault o mediante la formula basada en el estudio de Modifica4on of diet renal disease (MDRD) para conocer el grado de funcin renal

  • Creatinina srica y deterioro del FG: Importante disminucin del FG

    con leves incrementos de creatinina srica

    1.3

    Meses-Aos

    Creatinina srica (mg/dl)

    GFR

    (ml/m

    in)

    JL Gorriz

    1.3

    FG: filtrado glomerular

  • El mejor parmetro para medir la funcin renal es el filtrado glomerular (FG), ya que es una medida directa de la funcin renal y reflejo de la masa

    renal funcionante. Mtodos

    Aclaramiento de inulina Aclaramiento de crea4nina en orina de 24 horas Es4macin del FG a par4r de ecuaciones basadas en la crea4nina serica

  • Cockcroft-Gault

    Aclar. creatinina (ml/min)

    [140 Edad (aos)] x Peso (kg)

    [72 x Cr (mg/dl)] (x 0,85 mujeres) =

    Filtrado glomerular (ml/min/1,73 m2) = 186 x Cr 1,154 x edad 0,203 x (0,742 si mujer y/o 1,210 si afroamericano)

    MDRD-4 (abreviada)

    CKD-EPI Mujeres Si creatinina 0,7 mg/dl: FG estimado = 144 x ([creatinina/88,4/0,7]0,329) x 0,993edad Si creatinina >0,7 mg/dl: FG estimado = 144 x (creatinina/88,4/0,7]1,209) x 0,993 edad Hombres Si creatinina 0,9 mg/dl: FG estimado = 141 x ([creatinina/88,4/0,9]0,411) x 0,993 edad Si creatinina >0,7 mg/dl: FG estimado = 141 x ([creatinina/88,4/0,7]1,209) x 0,993 edad

    Se recomienda la obtencin de los resultados de forma automtica en el informe de laboratorio

    Frmulas derivadas de la creatinina para la estimacin del FG (Filtrado Glomerular)

  • Estadios de Enfermedad renal crnica segn Filtrado Glomerular es4mado

    Adaptado de: NKF. K/DOQI Clinical Practice Guidelines 2002: Am J Kidney Dis 2002; 39 ( supl. 1): S46-75.

    Estadio Descripcin FGe (ml/min/1,73 m2)

    1 Dao renal** con FGe normal o elevado 90

    2 Dao renal** con FGe ligeramente disminuido 60-89

    3 Descenso moderado de FGe 30-59

    4 Descenso importante de FGe 15-29

    5 Insuficiencia renal terminal o en dilisis

  • Caso clnico. EsEmacin del Filtrado Glomerular de nuestro paciente.

    FORMULA DE LEVEY abreviada. MDRD

    Filtrado glomerular = 58,88 ml/min/1,73m2

    Estadio 3 de la NKF : FG moderadamente disminuido

  • Pregunta 4. DiagnosEcara ud. a este paciente como portador de una nefropaGa diabEca, sin

    realizar ms estudios?

    a) Sin dudarlo,