Manejo médico de Manejo médico de pacientes con asma pacientes con asma bronquialbronquial
Dr. Jacinto Santiago MejíaDepto. de FarmacologíaFacultad de Medicina, UNAM
Noviembre de 2008
AS
MA
BR
ON
QU
IAL
ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRÓNICA DE VÍAS AÉREAS
Se caracteriza: episodios de DISNEA, SIBILANCIAS, TOS, OPRESIÓN
TORÁCICA, especialmente en NOCHES Y POR LA MAÑANA.
CAUSA: OBSTRUCCION reversible (espontánea o por Tx) AL FLUJO DE
AIRE
POR: CONTRACCION DEL MUSCULO LISO, EDEMA DE MUCOSA
(FUGA DE LÍQUIDO VASCULAR), SECRECION DE MOCO,
INFILTRADO DE CÉLULAS INFLAMATORIAS (EOSINOFILOS,
BASÓFILOS, MACRÓFAGOS Y LINFOCITOS T, CÉLULAS CEBADAS)
OTRO RASGO CLINICO: HIPERREACTIVIDAD ( SENSIBILIDAD) A
ESTÍMULOS NO ESPECÍFICOS (desencadenantes de exacervaciones):
olores fuertes, aire frío, contaminantes, sustancias (histamina, acetilcolina)
Los síntomas se presentan o empeoran con el ejercicio o la exposición a
infección viral, animales con plumas o pelo, humo de cigarro, ácaros de
polvo doméstico, polen,etc.
CAMBIOS ESTRUCTURALES (quizá POR INFLAMACION
PERSISTENTE): DESCAMACIÓN EN PARCHES DEL EPITELIO, GROSOR COLAGENO DE LA MEMBRANA BASAL, E
HIPERPLASIA/HIPERTROFIA DEL MÚSCULO LISO.
Hallazgos a la exploración
Varían con la gravedad de la crisis:
- Cianosis,
- Uso/músculos de la respiración accesorios,
- Tiro intercostal,
- Sibilancias bilaterales diseminadas, incluso audibles a distancia, con la espiración forzada.
- En casos graves, silencio pulmonar
EpidemiologíaEpidemiología
Problema de salud creciente en México. La prevalencia varía, más frecuente entre 8 y 10 años de
edad. La mortalidad por asma es rara. En México, entre 1ª 10 causas de utilización de los servicios
de salud, especialmente en urgencias y consulta externa.
Mediadores liberados Mediadores liberados en la fase tempranaen la fase temprana
HistaminaFactores quimiotácticosLeucotrienosEnzimasProstaglandinasExpresión de moléculas de adhesión(1-2 minutos) 90% de los pacientes
Mediadores liberados Mediadores liberados en la fase tardíaen la fase tardía
LeucotrienosProstaglandinasCitocinasCininasProductos celulares pro inflamatorios(4-12 hrs) 50% de los pacientes
Objetivo terapéutico
1. síntomas (terapia de rescate)2. recurrencia de crisis asmáticas (control a
largo plazo)
Una característica es suficiente para colocar al paciente en cada categoría
2. Medir y vigilar la severidad2. Medir y vigilar la severidad
1. Educación. Pacientes y familiares1. Educación. Pacientes y familiares Asma: frecuentemente es reversible, de manera espontánea
o como resultado del tratamiento
Clasificación Gina SíntomasSíntomasNocturnos
FEV1
Persistente
Grave
ContinuosActividad física
limitadaFrecuentes <60% del previsto
Variabilidad > 30%
ModeradaDiarios
Ataques afectan la actividad
> 1 vezpor semana
60 - 80% del previsto
Variabilidad > 30%
Leve> 1 vez por semana pero < 1 vez
al día> 2 veces al mes
80% del previstoVariabilidad 20 -
30%
Intermitente
< 1 vez por semanaAsintomática y PEF
normal entre ataques
> 2 veces al mes <80% del previstoVariabilidad < 20%
3. Medidas generales de prevención
de ácaros del polvo– Asear la casa (sin el
enfermo)– Cubrir los colchones
Eliminación de ácaros– Alta temperatura
(lavado o planchado de ropa de cama)
– Ambiente seco– Acaricidas
Alergenos: Acaros del polvo, caspa de animales, pólenes, cucarachas, conservadores de alimentos
Contaminación: Humo de tabaco, vehículos y fábricas
Medicamentos: Aspirina y similares, beta-bloqueadores
4. Fármacos útiles en el tratamiento del asma bronquial
1. Broncodilatadores
a. Adrenérgicos 2 Salbutamol (prototipo
terapéutico) Terbutalina
b. Anticolinérgicos Ipratropio
c. Xantinas Aminofilina Teofilina
2. Antiinflamatorios
a. Esteroides: beclometasona (prototipo terapéutico), hidrocortisona
b. Antileucotrienos: montelukast (prototipo terapéutico)
c. Cromonas: cromoglicato
d. Anticuerpos anti IgE Omalizumab
Medicamento sintomático o preventivo?
SINTOMÁTICO BRONCODILATADORES
Reducen o suprimen rápidamente el broncospasmo y los síntomas respiratorios
PREVENTIVO ANTIINFLAMATORIOS
Reducen paulatinamente la inflamación y la hiperreactividad de los bronquios
1. BRONCODILATADORES: Relajación del 1. BRONCODILATADORES: Relajación del músc. bronquialmúsc. bronquial
a. Agonistas adrenérgicos β2: salbutamol, formoterol
b. Inhibidores de la fosfodiesterasa: teofilina
c. Antagonistas colinérgicos: Ipratropio
De preferencia por inhalación
Sólo cuando haya síntomas (no se recomienda por horario)
En asma persistente debe usarse en combinación con esteroides
Indicación de Tx broncodilatador (de rescate)Indicación de Tx broncodilatador (de rescate)
Blancos farmacológicos p’ broncodilataciónBlancos farmacológicos p’ broncodilatación
Agonistas adrenérgicos Agonistas adrenérgicos ββ22: : Salbutamol, formoterolSalbutamol, formoterol Activa Gs, ↑AMPc e inhiben la contracción = broncodilatación
Adrenalina…?
Agonistas adrenérgicos Agonistas adrenérgicos ββ22::
SALBUTAMOL Inhalado: efecto rápido, sensación de alivio inmediato, perdura 4 h Útil: asma, broncoespasmo, amenaza de aborto, bronquitis crónica
(EPOC), enfisema
FORMOTEROL Existen agonistas de acción prolongada Útil: broncoespasmo, EPOC, asma (profilaxis)
1. Mejoran el funcionamiento mucociliar2. Disminuyen la permeabilidad vascular.3. Modulan la liberación de mediadores de células cebadas y
basófilos
Además, Además, ββ22 de acción prolongada de acción prolongada
Reacciones adversasReacciones adversas
β2Vía Efectos adversos Recomendaciones
SalbutamolTerbutalina Fenoterol
Inhalación Nerviosismo, temblor, taquicardia, hiperglicemia, hipopotasemia, hipomagnesemia
Sólo alivio sintomático
FormoterolSalmeterol
Inhalación Mismos Asma persistente
ContraindicacionesContraindicaciones Hipertiroidismo, diabetes mellitus,
arritmias, cetoacidosis, embarazo
1. Mejoría en signos y síntomas2. Mejoría en la función pulmonar3. Disminución de las exacerbaciones
4. Disminución en el uso de β2 inhalado
Asma. Marcadores clínicos de controlAsma. Marcadores clínicos de control
SeguimientoSeguimiento
Agravamiento del asma ?1. Obliga a manejo con esteroides más que a
incrementar la dosis de broncodilatadores. Agonistas β2 de acción prolongada + dosis bajas
de esteroides = mejor control que dosis mayores de esteroides.
Inhibidor de la fosfodiesterasa: TeofilinaInhibidor de la fosfodiesterasa: Teofilina
Inhibe a fosfodiesterasa, ↑[AMPc]= relajación
Relajación músc. bronquial y vasos sanguíneos pulmonares
También previene fatiga muscular, estimula miocardio, reduce resistencia vascular pulmonar y sistémica, vasoconstricción cerebral y estimulación de SNC
TeofilinaTeofilina
Admón oral Tx de asma, bronquitis y enfisema No usar: embarazo, lactancia, Px
c/antecedentes de enfermedad cardiaca RAF: Náusea, ERGE, vómito, cefalea,
insomnio, nerviosismo, taquicardia, temblor. Descontinuar si estimulación cardiaca o de SNC es muy severa
Anticolinérgico: Anticolinérgico: ipratropioipratropio
Antagonista comp no selectivo de receptores muscarínicos
Bloquea el estímulo parasimpático broncoconstrictor
Útil en Px c/asma resistente a agonistas adrenérgicos, EPOC, bronquitis y enfisema
IpratropioIpratropio
Admón inhalación. La broncodilatación se manifiesta en 1 a 3 h y perdura por 4 a 8 h
Contraindicado en hipersensibilidad a atropina y derivados, lecitina de soya
Deben evitarse antigripales antihistamínicos
RAF: Sequedad de boca, tos, sabor amargo, náuseas, molestia abdominal, cefalea, nerviosismo, palpitaciones.
Los ataques de asma son episódicos, pero la inflamación esta presente en todas las formas
Prevención de recurrencias al controlar la Prevención de recurrencias al controlar la respuesta inflamatoriarespuesta inflamatoria
Leucotrienos en el asma…Leucotrienos en el asma…
Lipooxigenasa (mastocitos, basófilos, eosinófilos y neutrófilos)
LTB4 quimiotáctico potente d’ neutrófilos y eosinófilos
LTC4, LTD4 y LTE4 producen broncoconstricción, edema (permeabilidad endotelial) y secreción de moco
Antileucotrienos: montelukastAntileucotrienos: montelukast
Antagonista de receptor CysLT1: músc. liso y cels de la inflamación (leucocitos, linfocitos T, eosinófilos y monocitos) de las vías respiratorias
– Efecto broncodilatador y antiinflamatorio
Usos: Profilaxis asma, broncoconstricción inducida por ejercicio, rinitis alérgica estacional
Nota: no detiene un ataque ya iniciado
Se usa en niños de 6 años y más
Contraindicado: embarazo, lactancia
Ventajas de antileucotrienosVentajas de antileucotrienos
Control eficaz del asma (rango amplio de severidad)
Perfil único: antiinflamatorio-broncodilatador
Vía oral, indice terapéutico alto
No alteran la respuesta a los agonistas-2
Cromoglicato de sodio (cromolín sódico)Cromoglicato de sodio (cromolín sódico)
Impide la entrada de calcio:
– inhibiendo liberación de histamina y leucotrienos.
– Disminuye quimiotaxis (neutrófilos, eosinófilos, monocitos)
Carece de otras propiedades
No detiene el ataque agudo
Profilaxis de asma y broncoespasmo inducido por ejercicio o por a alergenos
Admón inhalación
RAF: mal sabor de boca, sequedad e irritación de la garganta
Antileucotrienos y cromonasAntileucotrienos y cromonas
Fármaco Vía Efectos adversos Recomendaciones en asma
MontelukastZafirlukast
Oral
Infrecuentes: cefalea, irritación gástrica, dolor abdominal, decaimiento,
etc.
Control a largo plazo (adultos y niños >6 años); no usar en
embarazo y lactancia.
Cromoglicato Inhalación Prácticamente ninguno
Control a largo plazo, prevención del
broncoespasmo por ejercicio
Pacientes con asma moderada de más de 5 Pacientes con asma moderada de más de 5 años de duraciónaños de duración
Candidatos para esteroides inhalados
+
Broncodilatadores de accion prolongada
Esteroides, mecanismos…en fase tardíaEsteroides, mecanismos…en fase tardía
Inhibición de vías proinflamatorias1. Induce y activa a anexina I
(inhibina)– Anexina I inhibe a fosfolipasa
A2, bloqueando la liberación de ac. araquidónico.
2. Induce y activa a MAPK fosfattasa I, por lo cual PLA2 no puede ser activada
3. Bloquea la transcripción de NFkB (factor para citocinas, moléculas de adesión y quimiotaxis),
1. Inhibición de la migración y la activación de células inflamatorias
2. COX2 no se activa.
EsteroidesEsteroides
Actividad en Fase Tardía
Esteroides. Efectos terapéuticosEsteroides. Efectos terapéuticos
inflamación de vía aérea hiperreactividad bronquial permeabilidad capilar secreción mucosa de las vías aéreas expresión de receptores beta
BeclometasonaBeclometasona
- Absorción Oral (90%)- Depósito Pulmonar (10%)
- LOS ESTEROIDES SE ABSORBEN DE ACUERDO CON EL TAMAÑO DE LA PARTICULA- menor a 5 μm en vías periféricas- menor a 1 μm se exhala
Antiinflamatorios esteroideosAntiinflamatorios esteroideos
Vía Efectos adversos Recomendaciones
BeclometasonaTriamcinolona
Inhalación Disfonía, candidosis bucofaríngea
Asma persistente (1ª elección, ajustar cada 3 m)
Prednisona Oral
Dosis altas y tiempo prolongado: retardo en crecimiento, osteoporosis, hipertensión, gastritis, etc.
Control de crisis(dosis altas o medianas por no más de 10 d)
Metilprednisolona i.v Como prednisona Control de crisis(más potente q’ hidrocortisona)
HidrocortisonaComo prednisona
Control de crisis
Esteroide inhaladoEsteroide inhalado
Indicado en todo paciente con asma persistente
Mientras más pronto, mejor posibilidad de control
Su retraso permite mayor deterioro de la función pulmonar
Pocos efectos adversos ? (riesgo/beneficio: altamente favorable)
Efectos adversos…dosis altas x tiempos prolongados:
Omalizumab, para adultos y niños > de 12aOmalizumab, para adultos y niños > de 12a Anticuerpo monoclonal dirigido contra el dominio C3E de
IgE.
Desde 1ª admón los niveles de IgE circulante y, en consecuencia, la respuesta inflamatoria temprana y tardía a los alérgenos inhalados.
Control de asma grave donde esteroides inhalados no sean suficientes (no p/crisis asmática, efecto evidente después de varias semanas)
Contraindicado en quimioterapia e infecciones crónicas recurrentes.
RAF: ? La frecuencia y perfil de reacciones adversas aun es incompleto.
Frecuentes: diarrea, náusea, vómito, reacciones en el sitio de inyección como dolor, edema, eritema, prurito.
Sedantes Evitar la ansiedad no mejora la obstrucción y puede pasar desapercibida una insuficiencia respiratoria
Diuréticos inhalados
No se ha probado su utilidad
Esteroides de depósito
Efectos colaterales graves a largo plazo
Adrenalina Se justifica su uso si no se cuenta con agonistas ββ22
Mucolíticos (ambroxol)
Pueden la hiperreactividad, sobre todo si son nebulizados
Antihistamínicos No mejoran al asmático. Pueden ser útiles en rinitis concomitante
Antitusígenos Pueden ser causa de obstrucción fatal, al no eliminar el moco
Sulfato de magnesio
No se ha mostrado su utilidad
Acupuntura No se ha probado su utilidad. No mejoran al asmático
Fisioterapia La percusión y vibración hiperreactividad. Los ejercicios de espiración forzada en las agudizaciones no mejoran la evolución. La rehabilitación no es necesaria pero se debe estimular al paciente a que haga deportes
Antibióticos Es muy poco frecuente que se deba a infecciones bacterianas, los datos como fiebre, expectoración amarillenta y ataque al edo. Gral= inf. virales y por la inflamación característica del asma
El tratamiento del asma, no se recomiendanEl tratamiento del asma, no se recomiendan
0.5 mg/kg/día0.5 mg/kg/día
SubcutáneoSubcutáneo
Leve ModeradaP E R S I S T E N T E
Grave
PrednisonaOmalizumab
Beclometasona/Montelukast
SalbutamolLas vecesnecesarias
Las vecesnecesarias
Inhalado/oral Inhalado/oral
Las vecesnecesarias
Las vecesnecesarias
Inhalado/oral
INTERMITENTE
Asma, tratamiento farmacológico escalonadoAsma, tratamiento farmacológico escalonado
Formas leves Formas graves
Lecturas recomendadasLecturas recomendadas
1. Cano Valle F, Serna Secundino HI. Fármacos útiles en el tratamiento del asma bronquial. En: Guía de farmacología y terapéutica. Rodríguez Carranza R, Vidrio López H, Campos Sepúlveda AE (editores). McGrawHill-Interamericana, México 2007.
2. Chu EK, Drazen JM. Asthma: one hundred years of treatment and onward. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:1202-8.
Asma bronquial. Caso clínicoAsma bronquial. Caso clínico Niño de 10 años, es llevado a consulta por ser tosedor
crónico, principalmente cuando corre. Al interrogatorio la madre niega otros síntomas respiratorios. A la exploración física no se encontraron alteraciones.
El diagnóstico clínico más probable es:El diagnóstico clínico más probable es:
A. Infecciones de vías aéreas de repeticiónB. Rinitis crónicaC. Bronquitis crónicaD. Asma
Al no encontrar alteraciones en el niño, Al no encontrar alteraciones en el niño,
El método Dx de primera elección es:
A. Rx de tóraxB. EspirometríaC. Pruebas cutáneasD. Rinomanometría
Espirometría
Prueba dx más efectiva y muestra el grado de obstrucción de los bronquios:
Evaluación de la función ventilatoriaEvaluación de la función ventilatoria
Capacidad vital forzada Volumen Espiratorio Forzado al primer segundo (FEV1), Volumen de aire que
puede ser espirado tan fuerte y rápido como nos sea posible y tras una inspiración máxima.
Corresponde con el volumen máximo de aire que puede ser espirado en el primer segundo de la Capacidad Vital Forzada (FVC).
Normalmente su valor está en torno al 80% de la Capacidad Vital Forzada (FVC) (FEV1/FVC=80%).
La espirometría muestra un FEVLa espirometría muestra un FEV11 del 72%, por lo del 72%, por lo
que usted confirma un patrón funcional que usted confirma un patrón funcional respiratorio de tipo:respiratorio de tipo:
A. NormalB. RestrictivoC. ObstructivoD. Mixto
El fármaco de elección para el control rápido de El fármaco de elección para el control rápido de los síntomas respiratorios es:los síntomas respiratorios es:
A. Salbutamol en jarabeB. Salbutamol inhaladoC. Prednisona oralD. Hidrocortisona IV
En base a los datos clínicos y funcionales, el fármaco de En base a los datos clínicos y funcionales, el fármaco de elección para el control a largo plazo es:elección para el control a largo plazo es:A. Penicilina
B. SalbutamolC. Montelukast y beclometasonaD. Ambroxol
Meses después el niño se encuentra clínica y funcionalmente Meses después el niño se encuentra clínica y funcionalmente controlado; sin embargo, dada la edad del paciente y la controlado; sin embargo, dada la edad del paciente y la posibilidad de recaída, la estrategia ideal de tratamiento es:posibilidad de recaída, la estrategia ideal de tratamiento es:
A. InmunoterapiaB. Cambiar medicamentos a vía oralC. EducaciónD. Ketotifeno
Una vez controlados los síntomas del asma y mantener Una vez controlados los síntomas del asma y mantener así al paciente por 3 meses, así al paciente por 3 meses,
Intentar una disminución gradual de la terapia, lo mínimo requerido que mantenga al paciente controlado.
Un año después el niño se encuentraUn año después el niño se encuentraasintomático. La madre acude al consultorio porque asintomático. La madre acude al consultorio porque desea saber si su hijo ya se ha curadodesea saber si su hijo ya se ha curado
Usted le responde que el asma es:A. CurableB. Incurable e incontrolableC. Incurable y controlableD. No se modifica con el tiempo