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Manejo médico de pacientes con síndrome diarreico
Dr. Jacinto Santiago MejíaDepto. de Farmacología, Facultad de
Medicina, UNAM. Abril de 2010
Bebé con diarrea y:
• Orina, poca o nada,
• Pérdida de peso
• Boca seca,
• Ojos hundidos, sin lágrimas.
• Fontanela anterior deprimida (mollera hundida).
• Irritación, letargo, ...
• Disnea, tiros intercostales…
• Pulso débil, sed intensa
Caso clínico…
Fisiopatología de la diarrea:
Al dañarse la pared intestinal:- Daña la absorción- Se pierden líquidos, en grandes cantidades - Ocurre hipotensión, choque y daño renal- Finalmente la muerte de más de 2 mill de niños en América Latina, Asia y Africa.
Manejo médico estándar
1. Terapia de hidratación vía oral
2. Manejo nutricional
3. Antibióticoterapia
4. Médidas generales y comunitarias
La estrategia mejor:Reposición de líquidos y electrolitos
• Plan A, hidratación vía oral:
– El líquido ofrecido debe tener las sales que se pierden en mayor proporción durante la diarrea.
– Administrar en cantidad adecuada al volumen de pérdida (1 tasa por c/evacuación, con una cucharita).
– Debe ser administrado desde el comienzo y mientras continúe la diarrea.
Solución oral:
• Para prevenir y tratar la deshidratación por diarrea de cualquier etiología y a cualquier edad.
• La OMS, UNICEF y todos los servicios de salud recomiendan hidratación con fórmula a base de:
– agua, electrolitos (sodio, potasio, cloro, bicarbonatos, citratos) y glucosa (como facilitador del transporte de sodio),
• En México: Vida Suero Oral. Existe la capacidad para que todas las personas tengan acceso.
• En caso contrario, para un litro de agua hervida:
– ½ cucharadita de sal– ½ cucharadita de bicarbonato– 3-4 cucharadas soperas de azúcar– Jugo de dos limones o naranjas
(fuente de citrato)
Transportar al niño a ver un médico si. . .
Existen Signos Graves:
1. No puede o no quiere tomar líquidos.
2. Si está vomitando bastante.3. Ausencia de orina durante 6
horas.4. Presencia de sangre en la
diarrea, y fiebre alta.5. Si la diarrea dura más de 2 días.
Hay muchas causas de diarrea. Si el niño sigue mal, debe ver a un médico, en forma urgente.
Ejercicio sobre síndrome diarreico, principalmente infeccioso
• Causa?
• Tipos de diarrea?
• Cuáles son susceptibles a tratamiento antimicrobiano?
• Qué opciones farmacológicas tenemos?
• Qué medidas generales implementaría usted?
• Alguna medida nutricional, vitaminas o minerales?
• Cuál es el impacto que tiene este manejo, en particular la hidratación oral, sobre la morbilidad y mortalidad?
Síndrome diarreico
• Evacuaciones numerosas de baja consistencia, generalmente líquidas.
• Tipos, según su mecanismo:
I. Diarrea acuosa aguda (no inflamatoria)
II. Síndrome disentérico (inflamatoria)
III. Penetración, a través de la mucosa, al sistema reticuloendotelial
Otras diarreas. Diarrea persistente
Tipos de diarrea
1. Acuosa aguda (80%). Duración usual 7 días, en ocasiones hasta 14. Contenido acuoso, sin sangre visible: “agua de arroz”. La más asesina; el manejo adecuado puede prevenir el 100% de muertes. Un ej: cólera.
2. Disentérica (10%). Causa: toxinas bacterianas (o parasitarias) dañan la mucosa intestinal. Capas de tejido dañado (moco), proteínas y sangre aparecen en las heces. Los síntomas incluyen pérdida de peso rápida, anorexia. Puede ser mortal. 80% prevenible. (ej., desintería por Shigellae, Entamoeba histolytica, etc).
3. Persistente (10%), generalmente es parasitaria, otras causas: intestino irritable, hipertiroidismo, sx carcinoide, fármacos, etc. Inusualmente tarda largos periodos (al menos 14 días). Inicia como un cuadro agudo o disentérico, una vez iniciado es difícil de quitar. Se pierde peso de manera significante. La muerte es 80% prevenible (ej., Cryptosporidium parvum)
Causas infecciosas: ingestión de ciertos virus bacterias o parásitos presentes en la comida o agua
• Rotavirus
• Enterotoxigenic E. Coli• Shigellae• Salmonellae• Vibrio Cholerae• Campylobacter jejuni• Cryptosporidium
• Protozoarios• Giardia
• Entamoeba
E.Coli
Diarreas, Factores Predisponentes:
1. Diseminar causas (virus, bacterias o parásitos) con utensilios, manos, moscas
2. Manejo inadecuado de excretas. Favorece el contacto físico
3. Alimentos sin refrigeración
4. Lactancia inadecuada:– No cumplir con la lactancia
exclusiva en los primeros 4-6 meses
– Descontinuarla antes del año– Uso inadecuado de viverones
5. Educación insuficiente6. Factores del hospedero
– Inmunosupresión– Infecciones agudas (p.ej.,
sarampión)– Desnutrición
Distribución mundial de muertes (en miles) causadas en niños menores de 5 años en el año 2000
Amebiasis o amebosis
Como fundamento para la revisión del uso de:1.Metronidazol2.Quinfamida,3.Yodohidroxiquinoleína4.Nitazoxanida5.Para casos de diarrea bacteriana, véase fármacos específicos
Amebiasis
• Agente etiológico– Entamoeba histolytica
• Reservorio– hombre
• Elemento infectante– quiste tetrágeno
• Hábitat – intestino grueso
Síndrome disentérico
• Evacuaciones numerosas, compuestas por moco y sangre, acompañadas de fiebre, ataque al estado general, dolor abdominal (cólicos), pujo y tenesmo (sensación imperiosa de seguir haciendo).
• Mecanismo: destrucción inflamatoria o citotóxica de la mucosa colónica, fundamento de su presentación clínica.
Pujo Tenesmo
• Asintomático, lo más común (portadores sanos ?)
• Sintomático– Intestinal ( colon y recto)
• síndrome diarreico disentérico ( diarrea con sangre)
• diarrea crónica no disentérica
– Extraintestinal (metástasis vía sanguínea o linfática)
• Hepático:” Absceso hepático amebiano”
• otros: pulmón, cerebro, corazón, piel , etc.
Formas clínicas
Amebiasis intestinal
• dos tipos– disentería aguda
• diarrea mucosa con sangre (amebas con glóbulos rojos), dolor abdominal, perdida de peso , pujo y tenesmo rectal
– diarrea crónica no disentérica • Evolución en Px asintomáticos, la infección
puede continuar sin síntomas clínicos por semanas o meses – puede resolverse espontáneamente (autolimitada)
Amebiasis intestinal• úlceras en colon (“botón
de camisa”)– bordes elevados, bien
definidos, fondo limpio, linfocitos, células plasmaticas, neutrófilos , mayor compromiso necrótico en submucosa
• complicaciones – perforación (perinonitis) – amebomas fístulas (masa
granulomatosa palpable)– megacolon tóxico
Fig 2. Amoebic colitis
Amebiasis intestinal, diagnóstico
• Parasitológico– examen directo al fresco – coproparasitológico de concentración
• una o más muestras PAF y o Teleman
– raspado de úlceras (trofozoítos)– biopsias de úlceras (trofozoítos) – antígenos en diversas muestras– PCR en diversas muestras
Amebiasis Extraintestinal
Amebiasis hepática• hígado (absceso hepático
amebiano) – zona de lisis tisular
• complicaciones del absceso hepático– ruptura a peritoneo, pleura,
bronquio, pericardio, piel• Síntomas
– Ataque al estado general (astenia, adinamia, anorexia)
– dolor opresivo en hipocondrio derecho
• signos– hepatomegaliadolorosa– tos, fiebre, leucocitosis
Absceso hepático amebiano roto a cavidad pleural
Amebiasis hepática, diagnóstico• Clínico• técnicas por imagen
– ecografía, TAC– punción hepática – líquido achocolatado (tejido hepático necrotico) , en la
periferia de la lesión en zona de tejido sano aparecentrofozoítos
• serología – Ig G en suero ( ELISA, IET) importante en países de baja
prevalencia, valor predictivo positivo del test (VPP) de dudosa interpretación en Chile
Amebiasis Cutánea
• generalmente en zona perianal • síntomas y signos
– úlcera dolorosa de bordes bien definidos, con eritema alrededor
– crecimiento rápido, de sangrado fácil
Fármacos útiles en el tratamiento de la amibiasis
• Amebicidas luminales– Diyodohidroxiquinoleina (iodoquinol)– Quinfamida– Otras alternativas:
• Paromomicina, eritromicina: amebicidas directos
• Amebicidas tisulares (de acción sistémica, intestinal y extraintestinal)– nitroimidazoles: metronidazol, tinidazol, secnidazole– Nitazoxanida
Farmacoterapia de la amibiasis
Infección Fármaco Dosis en adultos Dosis en niños Comentario
Colonización intestinal asintomática-Portador
Iodoquinol 650 mg, tres veces al día por 20 días
10 mg/kg 3 veces al día por 20 días
Quinfamida Dosis única Dosis única
Colitis amebiana
Metronidazol,
500-750 mg 3 veces al día x 7-10 días
35-50 mg/kg/día dividido en 3 tomas por 10 d. Continuar con un curso
de emebicida luminal
Tinidazol2 g una vez al día, mejor tolerado que metronidazol
50 mg/kg una vez al día
Absceso hepático amebiano
Metronidazol, 750 mg 3 veces al día x 7-10 días 35-50 mg/kg/d en 3
tomas x 7-10 d
Tinidazol2g una vez al día por 5 días
Medidas comunitarias
– Saneamiento ambiental: adecuada eliminación de excretas, red de agua potable…
– Control de alimentos, manipuladores de alimentos – Terapia a portadores – Educación a grupos de alto riesgo (evitar transmisión fecal
oral)
Farmacología del metronidazol• Derivado imidazólico, tiene efectos antibacterianos contra
anaerobios (bacteroides y clostridios) • Amplia distribución tisular (exudado vaginal, líquido vaginal) ,
llega a LCR; se metaboliza en el hígado, excreción renal.• Vía admón: oral (inmediatamente después de las comidas),
también disponible para vía IV, vaginal y tópica.• RAF: nausea, diarrea, estomatitis
– no se debe tomar alcohol: efecto disulfiram (antabus)– efecto teratogénico en animales
• Otros nitroimidazoles: tinidazol, secnidazol
• Es un profármaco que difunde a todas las células y sólo se activa en organismos y células anaerobios.
• Fue desarrollado contra T. vaginalis (1959)– Metronidazol vs E. histolytica, 1966; G. lamblia,
1970s.
• En 1962, Px tx por vaginitis por tricomona cura de una gingivitis bacteriana. – Extendió su uso contra bacterias anaerobias.
• 1970: G como bacteroides, G+ como clostridios.
METRONIDAZOL, antecedentes
Metronidazol: agente bactericida, amebicida y tricomoniacida.
• A pH fisiológico es no ionizado, puede penetrar bacterias y células incluyendo a las hospedero.
• En micoorganismos y células susceptibles, genera radicales libres (nitroreductasa tales como ferrodoxina) los cuales tiene efectos tóxicos (p.ej., daño al ADN, inhibición en la síntesis de ácidos nucléicos).
• Su espectro de actividad incluye a la mayor parte de las las bacterias anaeróbicas obligadas y a muchos protozoarios. Organismos q’ se desarrollan en un ambientes anaerobios: lumen intestinal, vagina, abscesos tisulares
– Grampositivos como Clostridios, Eubacterium, Peptococcus, y Peptostreptococcus. – Gramnegativos como Bacteroides fragilis, Fusobacterium y muchas otras.– Además de Helicobacter pylori, E. histolytica, (principalmente trofozoitos, limitada contra
quistes). T vaginalis, G. lamblia, y Balantidium coli.
• La mayoría de eucariontes y eubacterias, carecen de dicho sistema (base de su toxicidad selectividad).
Metronidazol
• reduce su grupo nitro la enzima ferrodoxina del parásito radicales libres que interfiere en el transporte de electrones y rompe biomoléculas como el DNA.
Metronidazol, usos
5. Contra cocos G+ anaerobios, bacilos G- , bacilos G+ anaerobios (colitis por Clostridium difficile, asociada a antibióticos),
6. Es eficaz en el Tx de abscesos (hepáticos, cerebrales, etc) que estos protozoarios y bacterias ocasionan
7. Combinado con subsalisilato de bismuto y amoxicilina, es útil contra Helicobacter pylori.
8. Útil en la profilaxis de infecciones (abdominales y pélvicas) quirúrgicas, y endocarditis por B. fragilis.
1. Amebiasis intestinal, combinar con amebicida luminal (como diloxanida)
2. Tricomoniasis urogenital3. Vaginitis no específica4. Giardiasis
Clin Chest Med 2002;23(2):309-28.Fig 2. Amoebic colitis Absceso hepático amebiano roto a cavidad pleural
Metronidazol, efectos adversos de un Tx estándar:
• 750 mg vía oral 1 – 1 – 1/día × 10 días
– Frecuentes: GI leves, cefalea, náuseas, boca seca, sabor metálico, malestar epigástrico, cólicos,.
• Administrar con las comidas– Poco frecuentes: moniliasis bucal (infección de la boca
por levaduras), vómitos, diarrea, disuria, orina oscura, leucopenia. – Raros: neurotoxicidad (pero son motivo de
interrupción): neuropatía periférica: adormecimiento o parestesias; SNC: vértigo, irritabilidad, convulsiones. Cuidado en enfermos del SNC.
DESCONTINUAR
Aunque no se conoce efecto teratogénico, se recomienda no usar en embarazo.
Interacciones importantes• Alcohol: reacciones tipo disulfuram (bochornos,
cefalea, náusea, vómito, cólicos abdominales, sudoración, etc.) Evitar hasta 3 d después de terminado el metronidazol
• El Tx concomitante con:– inductores del sistema enzimático de la oxidasa,
incrementa su metabolismo y disminuye su t ½, (fenitoína, fenobarbital);
– al contrario, inhibidores del sistema prolongan su t ½ (cimetidina,) carbamazepina y ciclosporina aumenta su toxicidad
• Otros: anticoagulantes orales, litio
Quinfamida
• Amebicida luminal o de contacto. Activo con trofozoítos y formas quísticas. Mecanismo de acción desconocido. Es útil en el tratamiento del estado de portador asintomático.
• Administración en dosis única.• RAF: molestias gastrointestinales.• Quinfamide more effective than secnidazole; 239 children with asymptomatic intestinal amebiasis
randomized to quinfamide 4.3 mg/kg single dose vs. secnidazole 30 mg/kg single dose, 85% vs. 73% had 3 serial negative stool exams (Clin Drug Invest 2000 Aug;20(2):89)
•
Diyodohidroxiquinoleína• Amebicida luminal o de contacto. Activo con trofozoítos y formas
quísticas. Mecanismo de acción desconocido. Es útil en el tratamiento agudo y crónico de amibiasis intestinal, en el estado de portador asintomático e infecciones de Blastocystis hominis.
• Contraindicado en enfermedad hepática, riesgo en el embarazo categoría C, se excreta en la leche materna.
• RAF: molestias gastrointestinales, iodismo (forunculosis, erupciones cutáneas, urticaria). Tomar después de las comidas, si exceder 1.95 g/día.
• Evitar uso crónico y dosis mayores, se asocia con neuropatía óptica y periférica
• Puede interferir con las pruebas de la función tiroideas
Nitazoxanida• Nitazoxanida y su metabolito activo, tizoxanida, tienen actividad
antiprotozoaria. Debido a la interferencia con el transporte de electrones del sistema ferrodoxina oxidoreductasa, esencial para el metabolismo energético anaeróbico.
• In vitro, inhiben el crecimiento de esporozoitos y quistes de Cryptosporidium parvum y trofozoitos de Giardia lamblia. Otros organismos susceptibles incluyen E. histolytica, Trichomonas vaginalis, ciertas bacterias anaeróbicas y microaerófilas grampositivas y gramnegativas (p.ej., H. pylori).
• Es útil en el tratamiento de la diarrea por microorganismos susceptibles, principalmente C. parvum y G. lamblia y, como una alternativa, en la diarrea por Clostridium difficile.
• RAF: molestias gastrointestinales.• Interacciones: no precisadas, pero serían las derivadas de su unión
importante a proteínas plasmática.
Lecturas recomendadas
• Canavan A, Arant BS Jr. Diagnosis and management of dehydration in children. Am Fam Physician 2009;80(7):692-6.
• World Health Organization. 1998. The Epidemiology and Etiology of Diarrhea. http://www.who.int/chd/pub/cdd/meded/1med.html
• Petri et al. Enteric infections, diarrhea, and their impact on function and development. J Clinical Invest 2008;118:1277-99.
• Guía de Farmacología y Terapéutica. Rodriguez-Carranza R, Vidrio-López H, Campos-Sepúlveda AE (editores), 2a Ed, MacGrawHill-Interamericana, 2009. Capítulos 39 (para enfermedades gastrointestinales y principios de quimioterapia), 43 (para antiamibianos) y 46 (para vitaminas).
• Bercu TE, Petri WA, Behm BW. Amebic Colitis: New Insights into pathogenesis and treatment. Current Gastroenterology Reports 2007; 9:429–433.