Manejo médico de Manejo médico de pacientes con asma pacientes con asma bronquialbronquial

Dr. Jacinto Santiago MejíaDepto. de FarmacologíaFacultad de Medicina, UNAM

Noviembre de 2008

AS

MA

BR

ON

QU

IAL

ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRÓNICA DE VÍAS AÉREAS

Se caracteriza: episodios de DISNEA, SIBILANCIAS, TOS, OPRESIÓN

TORÁCICA, especialmente en NOCHES Y POR LA MAÑANA.

CAUSA: OBSTRUCCION reversible (espontánea o por Tx) AL FLUJO DE

AIRE

POR: CONTRACCION DEL MUSCULO LISO, EDEMA DE MUCOSA

(FUGA DE LÍQUIDO VASCULAR), SECRECION DE MOCO,

INFILTRADO DE CÉLULAS INFLAMATORIAS (EOSINOFILOS,

BASÓFILOS, MACRÓFAGOS Y LINFOCITOS T, CÉLULAS CEBADAS)

OTRO RASGO CLINICO: HIPERREACTIVIDAD ( SENSIBILIDAD) A

ESTÍMULOS NO ESPECÍFICOS (desencadenantes de exacervaciones):

olores fuertes, aire frío, contaminantes, sustancias (histamina, acetilcolina)

Los síntomas se presentan o empeoran con el ejercicio o la exposición a

infección viral, animales con plumas o pelo, humo de cigarro, ácaros de

polvo doméstico, polen,etc.

CAMBIOS ESTRUCTURALES (quizá POR INFLAMACION

PERSISTENTE): DESCAMACIÓN EN PARCHES DEL EPITELIO, GROSOR COLAGENO DE LA MEMBRANA BASAL, E

HIPERPLASIA/HIPERTROFIA DEL MÚSCULO LISO.

Hallazgos a la exploración

Varían con la gravedad de la crisis:

- Cianosis,

- Uso/músculos de la respiración accesorios,

- Tiro intercostal,

- Sibilancias bilaterales diseminadas, incluso audibles a distancia, con la espiración forzada.

- En casos graves, silencio pulmonar

EpidemiologíaEpidemiología

Problema de salud creciente en México. La prevalencia varía, más frecuente entre 8 y 10 años de

edad. La mortalidad por asma es rara. En México, entre 1ª 10 causas de utilización de los servicios

de salud, especialmente en urgencias y consulta externa.

Mediadores liberados Mediadores liberados en la fase tempranaen la fase temprana

HistaminaFactores quimiotácticosLeucotrienosEnzimasProstaglandinasExpresión de moléculas de adhesión(1-2 minutos) 90% de los pacientes

Mediadores liberados Mediadores liberados en la fase tardíaen la fase tardía

LeucotrienosProstaglandinasCitocinasCininasProductos celulares pro inflamatorios(4-12 hrs) 50% de los pacientes

Objetivo terapéutico

1. síntomas (terapia de rescate)2. recurrencia de crisis asmáticas (control a

largo plazo)

Una característica es suficiente para colocar al paciente en cada categoría

2. Medir y vigilar la severidad2. Medir y vigilar la severidad

1. Educación. Pacientes y familiares1. Educación. Pacientes y familiares Asma: frecuentemente es reversible, de manera espontánea

o como resultado del tratamiento

Clasificación Gina SíntomasSíntomasNocturnos

FEV1

Persistente

Grave

ContinuosActividad física

limitadaFrecuentes <60% del previsto

Variabilidad > 30%

ModeradaDiarios

Ataques afectan la actividad

> 1 vezpor semana

60 - 80% del previsto

Variabilidad > 30%

Leve> 1 vez por semana pero < 1 vez

al día> 2 veces al mes

80% del previstoVariabilidad 20 -

30%

Intermitente

< 1 vez por semanaAsintomática y PEF

normal entre ataques

> 2 veces al mes <80% del previstoVariabilidad < 20%

3. Medidas generales de prevención

de ácaros del polvo– Asear la casa (sin el

enfermo)– Cubrir los colchones

Eliminación de ácaros– Alta temperatura

(lavado o planchado de ropa de cama)

– Ambiente seco– Acaricidas

Alergenos: Acaros del polvo, caspa de animales, pólenes, cucarachas, conservadores de alimentos

Contaminación: Humo de tabaco, vehículos y fábricas

Medicamentos: Aspirina y similares, beta-bloqueadores

4. Fármacos útiles en el tratamiento del asma bronquial

1. Broncodilatadores

a. Adrenérgicos 2 Salbutamol (prototipo

terapéutico) Terbutalina

b. Anticolinérgicos Ipratropio

c. Xantinas Aminofilina Teofilina

2. Antiinflamatorios

a. Esteroides: beclometasona (prototipo terapéutico), hidrocortisona

b. Antileucotrienos: montelukast (prototipo terapéutico)

c. Cromonas: cromoglicato

d. Anticuerpos anti IgE Omalizumab

Medicamento sintomático o preventivo?

SINTOMÁTICO BRONCODILATADORES

Reducen o suprimen rápidamente el broncospasmo y los síntomas respiratorios

PREVENTIVO ANTIINFLAMATORIOS

Reducen paulatinamente la inflamación y la hiperreactividad de los bronquios

1. BRONCODILATADORES: Relajación del 1. BRONCODILATADORES: Relajación del músc. bronquialmúsc. bronquial

a. Agonistas adrenérgicos β2: salbutamol, formoterol

b. Inhibidores de la fosfodiesterasa: teofilina

c. Antagonistas colinérgicos: Ipratropio

De preferencia por inhalación

Sólo cuando haya síntomas (no se recomienda por horario)

En asma persistente debe usarse en combinación con esteroides

Indicación de Tx broncodilatador (de rescate)Indicación de Tx broncodilatador (de rescate)

Blancos farmacológicos p’ broncodilataciónBlancos farmacológicos p’ broncodilatación

Agonistas adrenérgicos Agonistas adrenérgicos ββ22: : Salbutamol, formoterolSalbutamol, formoterol Activa Gs, ↑AMPc e inhiben la contracción = broncodilatación

Adrenalina…?

Agonistas adrenérgicos Agonistas adrenérgicos ββ22::

SALBUTAMOL Inhalado: efecto rápido, sensación de alivio inmediato, perdura 4 h Útil: asma, broncoespasmo, amenaza de aborto, bronquitis crónica

(EPOC), enfisema

FORMOTEROL Existen agonistas de acción prolongada Útil: broncoespasmo, EPOC, asma (profilaxis)

1. Mejoran el funcionamiento mucociliar2. Disminuyen la permeabilidad vascular.3. Modulan la liberación de mediadores de células cebadas y

basófilos

Además, Además, ββ22 de acción prolongada de acción prolongada

Reacciones adversasReacciones adversas

β2Vía Efectos adversos Recomendaciones

SalbutamolTerbutalina Fenoterol

Inhalación Nerviosismo, temblor, taquicardia, hiperglicemia, hipopotasemia, hipomagnesemia

Sólo alivio sintomático

FormoterolSalmeterol

Inhalación Mismos Asma persistente

ContraindicacionesContraindicaciones Hipertiroidismo, diabetes mellitus,

arritmias, cetoacidosis, embarazo

1. Mejoría en signos y síntomas2. Mejoría en la función pulmonar3. Disminución de las exacerbaciones

4. Disminución en el uso de β2 inhalado

Asma. Marcadores clínicos de controlAsma. Marcadores clínicos de control

SeguimientoSeguimiento

Agravamiento del asma ?1. Obliga a manejo con esteroides más que a

incrementar la dosis de broncodilatadores. Agonistas β2 de acción prolongada + dosis bajas

de esteroides = mejor control que dosis mayores de esteroides.

Inhibidor de la fosfodiesterasa: TeofilinaInhibidor de la fosfodiesterasa: Teofilina

Inhibe a fosfodiesterasa, ↑[AMPc]= relajación

Relajación músc. bronquial y vasos sanguíneos pulmonares

También previene fatiga muscular, estimula miocardio, reduce resistencia vascular pulmonar y sistémica, vasoconstricción cerebral y estimulación de SNC

TeofilinaTeofilina

Admón oral Tx de asma, bronquitis y enfisema No usar: embarazo, lactancia, Px

c/antecedentes de enfermedad cardiaca RAF: Náusea, ERGE, vómito, cefalea,

insomnio, nerviosismo, taquicardia, temblor. Descontinuar si estimulación cardiaca o de SNC es muy severa

Anticolinérgico: Anticolinérgico: ipratropioipratropio

Antagonista comp no selectivo de receptores muscarínicos

Bloquea el estímulo parasimpático broncoconstrictor

Útil en Px c/asma resistente a agonistas adrenérgicos, EPOC, bronquitis y enfisema

IpratropioIpratropio

Admón inhalación. La broncodilatación se manifiesta en 1 a 3 h y perdura por 4 a 8 h

Contraindicado en hipersensibilidad a atropina y derivados, lecitina de soya

Deben evitarse antigripales antihistamínicos

RAF: Sequedad de boca, tos, sabor amargo, náuseas, molestia abdominal, cefalea, nerviosismo, palpitaciones.

Los ataques de asma son episódicos, pero la inflamación esta presente en todas las formas

Prevención de recurrencias al controlar la Prevención de recurrencias al controlar la respuesta inflamatoriarespuesta inflamatoria

Leucotrienos en el asma…Leucotrienos en el asma…

Lipooxigenasa (mastocitos, basófilos, eosinófilos y neutrófilos)

LTB4 quimiotáctico potente d’ neutrófilos y eosinófilos

LTC4, LTD4 y LTE4 producen broncoconstricción, edema (permeabilidad endotelial) y secreción de moco

Antileucotrienos: montelukastAntileucotrienos: montelukast

Antagonista de receptor CysLT1: músc. liso y cels de la inflamación (leucocitos, linfocitos T, eosinófilos y monocitos) de las vías respiratorias

– Efecto broncodilatador y antiinflamatorio

Usos: Profilaxis asma, broncoconstricción inducida por ejercicio, rinitis alérgica estacional

Nota: no detiene un ataque ya iniciado

Se usa en niños de 6 años y más

Contraindicado: embarazo, lactancia

Ventajas de antileucotrienosVentajas de antileucotrienos

Control eficaz del asma (rango amplio de severidad)

Perfil único: antiinflamatorio-broncodilatador

Vía oral, indice terapéutico alto

No alteran la respuesta a los agonistas-2

Cromoglicato de sodio (cromolín sódico)Cromoglicato de sodio (cromolín sódico)

Impide la entrada de calcio:

– inhibiendo liberación de histamina y leucotrienos.

– Disminuye quimiotaxis (neutrófilos, eosinófilos, monocitos)

Carece de otras propiedades

No detiene el ataque agudo

Profilaxis de asma y broncoespasmo inducido por ejercicio o por a alergenos

Admón inhalación

RAF: mal sabor de boca, sequedad e irritación de la garganta

Antileucotrienos y cromonasAntileucotrienos y cromonas

Fármaco Vía Efectos adversos Recomendaciones en asma

MontelukastZafirlukast

Oral

Infrecuentes: cefalea, irritación gástrica, dolor abdominal, decaimiento,

etc.

Control a largo plazo (adultos y niños >6 años); no usar en

embarazo y lactancia.

Cromoglicato Inhalación Prácticamente ninguno

Control a largo plazo, prevención del

broncoespasmo por ejercicio

Pacientes con asma moderada de más de 5 Pacientes con asma moderada de más de 5 años de duraciónaños de duración

Candidatos para esteroides inhalados

+

Broncodilatadores de accion prolongada

Esteroides, mecanismos…en fase tardíaEsteroides, mecanismos…en fase tardía

Inhibición de vías proinflamatorias1. Induce y activa a anexina I

(inhibina)– Anexina I inhibe a fosfolipasa

A2, bloqueando la liberación de ac. araquidónico.

2. Induce y activa a MAPK fosfattasa I, por lo cual PLA2 no puede ser activada

3. Bloquea la transcripción de NFkB (factor para citocinas, moléculas de adesión y quimiotaxis),

1. Inhibición de la migración y la activación de células inflamatorias

2. COX2 no se activa.

EsteroidesEsteroides

Actividad en Fase Tardía

Esteroides. Efectos terapéuticosEsteroides. Efectos terapéuticos

inflamación de vía aérea hiperreactividad bronquial permeabilidad capilar secreción mucosa de las vías aéreas expresión de receptores beta

BeclometasonaBeclometasona

- Absorción Oral (90%)- Depósito Pulmonar (10%)

- LOS ESTEROIDES SE ABSORBEN DE ACUERDO CON EL TAMAÑO DE LA PARTICULA- menor a 5 μm en vías periféricas- menor a 1 μm se exhala

Antiinflamatorios esteroideosAntiinflamatorios esteroideos

Vía Efectos adversos Recomendaciones

BeclometasonaTriamcinolona

Inhalación Disfonía, candidosis bucofaríngea

Asma persistente (1ª elección, ajustar cada 3 m)

Prednisona Oral

Dosis altas y tiempo prolongado: retardo en crecimiento, osteoporosis, hipertensión, gastritis, etc.

Control de crisis(dosis altas o medianas por no más de 10 d)

Metilprednisolona i.v Como prednisona Control de crisis(más potente q’ hidrocortisona)

HidrocortisonaComo prednisona

Control de crisis

Esteroide inhaladoEsteroide inhalado

Indicado en todo paciente con asma persistente

Mientras más pronto, mejor posibilidad de control

Su retraso permite mayor deterioro de la función pulmonar

Pocos efectos adversos ? (riesgo/beneficio: altamente favorable)

Efectos adversos…dosis altas x tiempos prolongados:

Omalizumab, para adultos y niños > de 12aOmalizumab, para adultos y niños > de 12a Anticuerpo monoclonal dirigido contra el dominio C3E de

IgE.

Desde 1ª admón los niveles de IgE circulante y, en consecuencia, la respuesta inflamatoria temprana y tardía a los alérgenos inhalados.

Control de asma grave donde esteroides inhalados no sean suficientes (no p/crisis asmática, efecto evidente después de varias semanas)

Contraindicado en quimioterapia e infecciones crónicas recurrentes.

RAF: ? La frecuencia y perfil de reacciones adversas aun es incompleto.

Frecuentes: diarrea, náusea, vómito, reacciones en el sitio de inyección como dolor, edema, eritema, prurito.

Sedantes Evitar la ansiedad no mejora la obstrucción y puede pasar desapercibida una insuficiencia respiratoria

Diuréticos inhalados

No se ha probado su utilidad

Esteroides de depósito

Efectos colaterales graves a largo plazo

Adrenalina Se justifica su uso si no se cuenta con agonistas ββ22

Mucolíticos (ambroxol)

Pueden la hiperreactividad, sobre todo si son nebulizados

Antihistamínicos No mejoran al asmático. Pueden ser útiles en rinitis concomitante

Antitusígenos Pueden ser causa de obstrucción fatal, al no eliminar el moco

Sulfato de magnesio

No se ha mostrado su utilidad

Acupuntura No se ha probado su utilidad. No mejoran al asmático

Fisioterapia La percusión y vibración hiperreactividad. Los ejercicios de espiración forzada en las agudizaciones no mejoran la evolución. La rehabilitación no es necesaria pero se debe estimular al paciente a que haga deportes

Antibióticos Es muy poco frecuente que se deba a infecciones bacterianas, los datos como fiebre, expectoración amarillenta y ataque al edo. Gral= inf. virales y por la inflamación característica del asma

El tratamiento del asma, no se recomiendanEl tratamiento del asma, no se recomiendan

0.5 mg/kg/día0.5 mg/kg/día

SubcutáneoSubcutáneo

Leve ModeradaP E R S I S T E N T E

Grave

PrednisonaOmalizumab

Beclometasona/Montelukast

SalbutamolLas vecesnecesarias

Las vecesnecesarias

Inhalado/oral Inhalado/oral

Las vecesnecesarias

Las vecesnecesarias

Inhalado/oral

INTERMITENTE

Asma, tratamiento farmacológico escalonadoAsma, tratamiento farmacológico escalonado

Formas leves Formas graves

Lecturas recomendadasLecturas recomendadas

1. Cano Valle F, Serna Secundino HI. Fármacos útiles en el tratamiento del asma bronquial. En: Guía de farmacología y terapéutica. Rodríguez Carranza R, Vidrio López H, Campos Sepúlveda AE (editores). McGrawHill-Interamericana, México 2007.

2. Chu EK, Drazen JM. Asthma: one hundred years of treatment and onward. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:1202-8.

Asma bronquial. Caso clínicoAsma bronquial. Caso clínico Niño de 10 años, es llevado a consulta por ser tosedor

crónico, principalmente cuando corre. Al interrogatorio la madre niega otros síntomas respiratorios. A la exploración física no se encontraron alteraciones.

El diagnóstico clínico más probable es:El diagnóstico clínico más probable es:

A. Infecciones de vías aéreas de repeticiónB. Rinitis crónicaC. Bronquitis crónicaD. Asma

Al no encontrar alteraciones en el niño, Al no encontrar alteraciones en el niño,

El método Dx de primera elección es:

A. Rx de tóraxB. EspirometríaC. Pruebas cutáneasD. Rinomanometría

Espirometría

Prueba dx más efectiva y muestra el grado de obstrucción de los bronquios:

Evaluación de la función ventilatoriaEvaluación de la función ventilatoria

Capacidad vital forzada Volumen Espiratorio Forzado al primer segundo (FEV1), Volumen de aire que

puede ser espirado tan fuerte y rápido como nos sea posible y tras una inspiración máxima.

Corresponde con el volumen máximo de aire que puede ser espirado en el primer segundo de la Capacidad Vital Forzada (FVC).

Normalmente su valor está en torno al 80% de la Capacidad Vital Forzada (FVC) (FEV1/FVC=80%).

La espirometría muestra un FEVLa espirometría muestra un FEV11 del 72%, por lo del 72%, por lo

que usted confirma un patrón funcional que usted confirma un patrón funcional respiratorio de tipo:respiratorio de tipo:

A. NormalB. RestrictivoC. ObstructivoD. Mixto

El fármaco de elección para el control rápido de El fármaco de elección para el control rápido de los síntomas respiratorios es:los síntomas respiratorios es:

A. Salbutamol en jarabeB. Salbutamol inhaladoC. Prednisona oralD. Hidrocortisona IV

En base a los datos clínicos y funcionales, el fármaco de En base a los datos clínicos y funcionales, el fármaco de elección para el control a largo plazo es:elección para el control a largo plazo es:A. Penicilina

B. SalbutamolC. Montelukast y beclometasonaD. Ambroxol

Meses después el niño se encuentra clínica y funcionalmente Meses después el niño se encuentra clínica y funcionalmente controlado; sin embargo, dada la edad del paciente y la controlado; sin embargo, dada la edad del paciente y la posibilidad de recaída, la estrategia ideal de tratamiento es:posibilidad de recaída, la estrategia ideal de tratamiento es:

A. InmunoterapiaB. Cambiar medicamentos a vía oralC. EducaciónD. Ketotifeno

Una vez controlados los síntomas del asma y mantener Una vez controlados los síntomas del asma y mantener así al paciente por 3 meses, así al paciente por 3 meses,

Intentar una disminución gradual de la terapia, lo mínimo requerido que mantenga al paciente controlado.

Un año después el niño se encuentraUn año después el niño se encuentraasintomático. La madre acude al consultorio porque asintomático. La madre acude al consultorio porque desea saber si su hijo ya se ha curadodesea saber si su hijo ya se ha curado

Usted le responde que el asma es:A. CurableB. Incurable e incontrolableC. Incurable y controlableD. No se modifica con el tiempo