LIEČBA BOLESTILIEČBA BOLESTI

Doc. MUDr. Jozef Firment, PhD.Doc. MUDr. Jozef Firment, PhD.

Klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny Klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny

UPJŠ LF a UNLP KošiceUPJŠ LF a UNLP Košice

lieč

ba

bo

lest

i

Firment

2

DEFINÍCIA BOLESTIDEFINÍCIA BOLESTI

= nepríjemný nepríjemný emocionálnyemocionálny a a zmyslovýzmyslový

zážitok, zážitok,

ktorý je spojený s potenciálnym alebo ktorý je spojený s potenciálnym alebo

skutočným skutočným poškodením tkanivapoškodením tkaniva

alebo sa ako taký opisuje. alebo sa ako taký opisuje.

Bolesť je vždy Bolesť je vždy subjektívnasubjektívna..

International association for the Study of Pain ( IASP)International association for the Study of Pain ( IASP)

lieč

ba

bo

lest

i

Firment

3

NEGATÍVNE VPLYVY BOLESTINEGATÍVNE VPLYVY BOLESTI

NEUROHUMORÁLNENEUROHUMORÁLNE• zvýšenie katabolických zvýšenie katabolických

hormónov hormónov (ACTH, (ACTH, kortizol, katecholamíny, kortizol, katecholamíny, ADH, aldosteron, renin, ADH, aldosteron, renin, cAMP)cAMP)

• zníženie anabolických zníženie anabolických hormónov hormónov (inzulín, (inzulín, testosteron)testosteron)

RESPIRAČNÉRESPIRAČNÉ• Klesá FRC, VC, Klesá FRC, VC,

compliance hrudníka, compliance hrudníka, FEVFEV11, expektorácia, expektorácia

• Hypoxémia, atelektázy, Hypoxémia, atelektázy, bronchopneumóniabronchopneumónia

lieč

ba

bo

lest

i

Firment

4

NEGATÍVNE VPLYVY BOLESTI NEGATÍVNE VPLYVY BOLESTI pokrač.pokrač.

CIRKULAČNÉCIRKULAČNÉ

• SympatikotóniaSympatikotónia

• Riziko pri ICHSRiziko pri ICHS

• Imobilizáciou hrozí Imobilizáciou hrozí TECHTECH

GITGIT

• PONVPONV

• Paralytický ileusParalytický ileus

UROGENITÁLNEUROGENITÁLNE

• Negatívne na motilitu Negatívne na motilitu moč. mechúra a moč. mechúra a kinetiku mikciekinetiku mikcie

lieč

ba

bo

lest

i

Firment

5

CESTA PRENOSU BOLESTICESTA PRENOSU BOLESTI

Remedia

lieč

ba

bo

lest

i

Firment

6

• Akútna bolesť pri poranení tkaniva (úraz) alebo zápale. Má rýchlu (fázickú) zložku - bezprostredný vnem bolesti, na ktorú naväzuje pomalšia (tonická) zložka bolesti, ktorá skôr alebo neskôr zmizne. Významnú úlohu pri prenose akútnej bolesti hrajú periférne nervová vlákna vedúce vnem bolesti do mozgu a miechy. Krátko trvajúca bolesť vedie k mimovoľnému pohybu (zášklbu) končatinou alebo telom, k bolestivej grimase a náhlemu pocitu úzkosti a strachu. Jej úloha je ochranná - bráni poškodeniu tkaniva.

• Chronická bolesť sa vyznačuje pretrvávaním tonickej zložky bolesti i po zhojení poškodeného tkaniva. Môže sa objaviť po dlhšej dobe od poškodenia tkaniva (týždne alebo mesiace).Významnú úlohu v prípade chronickej bolesti zohráva psychika (únava, nevyspanie sa, osobná skúsenosť s bolesťou, individuálna tolerancia bolesti). Niekedy nemusí byť jej príčina zjavná a liečba je omnoho zložitejšia a obtiažna. Zásadnú úlohu pri vnímaní chronickej bolesti zohráva CNS a niektoré chemické látky v mozgu (neuromediátory a hormóny). Môže byť sprevádzaná tzv. vegetatívnymi príznakmi napr. sčervenanie, presiaknutie až opuch, ktoré sa spontánne objavujú a opäť miznú – kauzalgia.

lieč

ba

bo

lest

i

Firment

7

Neuropatická bolesťNeuropatická bolesť

• Vzniká po poškodení periférnej časti (napr. nervy na rukách a nohách) alebo centrálnej časti (mozog, miecha) nervového systému alebo oboch.

• Pri nerovnováhe procesu podráždenia a útlmu v nervovom systéme.

• Nevyžaduje podráždenie nociceptorov.

• Význam neuropatickej bolesti nie je ochranný a príčina nebýva ihneď jasná.

• Ak bolestivé impulzy prúdia do mozgu dlhšiu dobu, vzniká v niektorých štruktúrach nervového systému stav trvalého podráždenia.

• Dôsledkom je skreslené vnímanie podnetov, kedy sú dosiaľ nebolestivé podnety napr. dotyk vatovým tampónom vnímané ako bolestivé (alodynia), inokedy je podnet neprimerane bolestivý (hyperalgézia).

• Periférna neuropatická bolesť má zdroj bolesti v periférnom nerve, centrálna bolesť má svoju príčinu v mieche alebo mozgu.

• Neuropatická bolesť - centrálna alebo periférna - má vlastnosti chronickej bolesti, tj. významná je úloha psychiky, únavy, stresu, nízkej tolerancie bolesti a je spojená s pocitmi úzkosti a utrpenia

lieč

ba

bo

lest

i

Firment

8

Analgetický rebrík WHOAnalgetický rebrík WHO

IIIIII. stupe. stupeňň – silná boles – silná bolesťť• silnsilné opioidy +é opioidy +/- neopioidn/- neopioidné analgetikumé analgetikum

II. stupeII. stupeňň - stredne silná boles - stredne silná bolesťť• slabé opioidy + neopiodné analgetikumslabé opioidy + neopiodné analgetikum

I. stupeň – mierna bolesťI. stupeň – mierna bolesť• neopiodné analgetikum neopiodné analgetikum +/- koanalgetik+/- koanalgetikáá

neopiodné analgetikum

+/- koanalgetiká

slabé opioidy + neopiodné nalgetikum

silné opioidy

+/- neopioidné analgetikum

lieč

ba

bo

lest

i

Firment

9

4

32

1

0,5 1 2 hodiny

kon

cen

trácia

v pla

zme

Forma podania paracetamolu

1 = i.v.2 = Effervescens p. os3 = Tablety p. os4 = Suppositorium

lieč

ba

bo

lest

i

Firment

10

INTENZITA A TRVANIE INTENZITA A TRVANIE POOPERAČNEJ BOLESTIPOOPERAČNEJ BOLESTI

MIESTO OP. POTREBA OPIÁTOV (h) VAS

TorakotómiaTorakotómia 72-9672-96 1010

Brucho - hornéBrucho - horné 48-7248-72 7-87-8

Brucho - dolnéBrucho - dolné <<4848 55

Bedrový kĺbBedrový kĺb <<4848 55

FaciomaxilárneFaciomaxilárne <<4848 55

PerineumPerineum 24-4824-48 55

KončatinyKončatiny 24-3624-36 55

KožaKoža <<2424 55

Inguiny <36 2-3

lieč

ba

bo

lest

i

Firment

11

METÓDY LIEČBY METÓDY LIEČBY POOPERAČNEJ BOLESTIPOOPERAČNEJ BOLESTI

1. Tradičné i.m. podávanie opiátov 1. Tradičné i.m. podávanie opiátov 2. I.v. podávanie opiátov 2. I.v. podávanie opiátov (bólusy, kontinuálne, (bólusy, kontinuálne,

PCA)PCA)

3. Iné podávanie opiátov 3. Iné podávanie opiátov (perorálne, rektálne, s.c. (perorálne, rektálne, s.c. transdermálne, nazálne, neuraxiálne, i.artikul.)transdermálne, nazálne, neuraxiálne, i.artikul.)

4. Lokálne anestetiká 4. Lokálne anestetiká (lokálne, spinálne, epidurálne)(lokálne, spinálne, epidurálne)

5. NSAID5. NSAID

6. 6. 22 mimetiká mimetiká (systémovo, epidurálne)(systémovo, epidurálne)

7. Nefarmakologické metódy 7. Nefarmakologické metódy (kryoterápia, TENS, (kryoterápia, TENS, akupunktúra, psychologické)akupunktúra, psychologické)

8.8. Kombinovanie metódKombinovanie metód

lieč

ba

bo

lest

i

Firment

12

INTERVALY INTERVALY DÁVKOVANIA DÁVKOVANIA ANALGÉZIEANALGÉZIE

- dlhé intervaly- dlhé intervaly

- optimálne - optimálne intervalyintervaly

lieč

ba

bo

lest

i

Firment

13

1. Analgézia

2. Útlm dýchania

3. Sedácia

4. Antitusikum

5. Vazodilatácia

6. Uvoľnenie histamínu

7. Obstipácia

8. Nauzea a vracanie

9. Mióza

10. Spazmus žl. ciest

11. Retencia moča

12. Tolerancia

13. Návyk

VLASTNOSTI MORFÍNUVLASTNOSTI MORFÍNU

lieč

ba

bo

lest

i

Firment

14

ZVIDITEĽNIME BOLESŤ !!!ZVIDITEĽNIME BOLESŤ !!!

MAKE PAIN VISIBLE !MAKE PAIN VISIBLE !

AnestéziológAnestéziológ je v ideálnej pozícii pre ordináciu je v ideálnej pozícii pre ordináciu pooperačnej analgézie, lebo má otestovanú pooperačnej analgézie, lebo má otestovanú reaktivitu pacienta na bolesť počas anestéziereaktivitu pacienta na bolesť počas anestézie

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

lieč

ba

bo

lest

i

Firment

15

UMIESTNENIE E-katétra pre UMIESTNENIE E-katétra pre LIEČBU BOLESTILIEČBU BOLESTI

• TorakotómiaTorakotómia Th 6-7 (3-8)Th 6-7 (3-8)• Horná laparotómiaHorná laparotómia Th 7-8 (7-10)Th 7-8 (7-10)• NefrektómiaNefrektómia Th 8-10Th 8-10• Stredná laparotómiaStredná laparotómia Th 10-11 (8-12)Th 10-11 (8-12)• Dolná laparotómiaDolná laparotómia Th 10 – L 1Th 10 – L 1• Vaginálna operáciaVaginálna operácia L 1-2L 1-2• Operácia bedra, kolenaOperácia bedra, kolena L 1-2L 1-2

Breivik, Rikshospitalet 2001Breivik, Rikshospitalet 2001

lieč

ba

bo

lest

i

Firment

16

LIEČBA POOPERAČNEJ LIEČBA POOPERAČNEJ BOLESTIBOLESTI

REGIONÁLNA CELKOVÁ

ANALGÉZIA