BAB 3

LAPORAN KASUS

REKAM MEDIS

Nama : Albert Pasaribu

No.MR : 41.99.19

TTL : 04 November 1967

Umur : 42 tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan : Pegawai Swasta

Alamat : Jl. Raya Menteng Gg.Setia No. 1-A

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Sesak Nafas

Telaah :

Hal ini telah dialami ±1 minggu yang lalu dan memberat dalam 2 hari terakhir ini. Sesak

dirasakan jika beraktivitas maupun saat beristirahat. Pasien sering terbangun tengah malam

karena sesak. Untuk mengurangi sesak pasien memilih posisi duduk. Sesak nafas disertai

dengan kaki bengkak sejak 1 minggu ini. Riwayat sesak nafas disertai nafas berbunyi (-).

Pasien mengeluh mudah merasa capek sejak ± 1 tahun yang lalu.

Keluhan dada berdebar-debar (+) ± 1 minggu yang lalu.

Nyeri dada (-)

Pasien adalah pasien lama di bagian Kardiologi RS HAM, di rawat inap ± 1 bulan lalu.

Kontrol terakhir di Poli HAM tanggal 6/5/2010. Pasien pernah mengalami angiografi koroner

tanggal 6/2/2010 dengan hasil three vessel disease (LM,LAD,LCX). Pasien sudah disarankan

untuk bypass, tapi pasien dan keluarganya menolak, selama ini pasien hanya kontrol ke poli

kardiologi 2 minggu sekali.

15

Faktor Resiko PJK : laki-laki, ex-smoker

RPT : PJK

RPO : Aspilet, Clopidogrel, ISDN

Physical Examination

Keadaan Umum : Baik Cyanosis : (-)

Status Present : CM Orthopnoe : (+)

Tekanan Darah : 120/70 mmHg Dyspnoe : (+)

HR : 100 x/menit, reg Ikterus : (-)

RR : 32 x/menit Oedema : (+)

Temp : 36 °C Pucat : (-)

TVJ : R+3 cm H2O

Kepala : mata : anemis (-), ikterus (-)

Leher : JVP R+3 cmH2O

Thorax : Inspesi : Simetris fusiformis

Palpasi : SF Ki=Ka

Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru

Auscultation : SP : vesikuler ST : ronki basah basal di kedua lapangan paru

Jantung

Batas atas : ICS III sinistra

Batas kanan : LSD

Batas kiri : 1 cm lateral LMCS

S1 (N) S2 (N) S3(-) S4(-) Regularity : reguler

Murmur (-), Punctum maximum: apex Radiasi: (-)

Paru :SP : vesikular

ST : ronki basah basal di kedua lapangan paru

Abdomen: Palpasi : hepar/lien: Soepel, H/L/R tidak teraba

Ascites: (-)

Extremitas: Superior : cyanosis (-), clubbing (-)

Inferior : oedema pretibial , arterial pulsation : (+/+), equal,Warm extremity

16

Interpretasi EKG:

Sinus Takikardi, Rate 110x/i, QRS axis normal, P wave= 0,08s, PR= 0,12s,QRS=0,08s, ST

changes (-), QS di V1-V3, rS di V4-V5, VES (+).

Kesimpulan: Sinus takikardi + LAE + OMI anterolateral + VES

17

Interpretasi CXR (AP/PA):

CTR= 66,6%, Aorta (N), Pulmonal (N), pinggang jantung mendatar, Infiltrat (-), Kongesti

(+), Apex : downword

Conclusion: Kardiomegali + Kongesti

Hasil Lab (27 Mei 2010) :

Darah Lengkap :

- Hb : 17,8 gr%

- Leucocytes : 10,6x103 mm3

- Thrombocytes : 178x103 mm3

- Hematokrit : 53,8%

- MCV : 8,20fL

18

- MCH : 27,1pg

- MCHC : 16,9g/dL

RFT:

- Ureum : 61 mg/dl

- Kreatinin : 1,30 mg/dl

ELECTROLYTES

- Natrium : 133 mEq/L

- Kalium : 4,6 mEq/L

- Klorida : 105 mEq/L

ARTERIAL BLOOD GAS (ABG)

pH : 7,540

pCO2 : 14,3

pO2 : 159,1

HCO3- : 12,0

Total CO2 : 12,4

Base Excess : -5,9

Saturasi O2 : 99,5

- KGD Ad Random : 102 mg/dL

Diagnosis Kerja : CHF Fc II-II ec CAD

Functional : CHF Fc II-II ec CAD

Anatomy : CHF

Etiology : Coronary Artery Disease

19

Pengobatan :

- Tirah baring semifolar

- Diet jantung III

- O2 4-6 L/i

- IVFD NaCl 0,9 %10 gtt/i micro

- Inj. Furosemide 40 mg (2 amp)

- ISDN 3x5 mg

- Aspilet 1x80 mg

- Simvastatin 1x20 mg

- Spironolaktone 1x25 mg

- KSR 600 mg 1x1

- Captopril 6,25 mg 3x1

Penjajakan :

- Darah Rutin

- LFT

- RFT

- Lipid Profile

- KGD Adrandom

- Foto Thorax PA

- EKG serial

20