of 8 /8
BAB 3 LAPORAN KASUS REKAM MEDIS Nama : Albert Pasaribu No.MR : 41.99.19 TTL : 04 November 1967 Umur : 42 tahun Jenis Kelamin : Laki-Laki Pekerjaan : Pegawai Swasta Alamat : Jl. Raya Menteng Gg.Setia No. 1-A ANAMNESIS Keluhan Utama : Sesak Nafas Telaah : Hal ini telah dialami ±1 minggu yang lalu dan memberat dalam 2 hari terakhir ini. Sesak dirasakan jika beraktivitas maupun saat beristirahat. Pasien sering terbangun tengah malam karena sesak. Untuk mengurangi sesak pasien memilih posisi duduk. Sesak nafas disertai dengan kaki bengkak sejak 1 minggu ini. Riwayat sesak nafas disertai nafas berbunyi (-). Pasien mengeluh mudah merasa capek sejak ± 1 tahun yang lalu. Keluhan dada berdebar-debar (+) ± 1 minggu yang lalu. Nyeri dada (-) 15

Lapkas CHF Fc 2 Ec CAD

Embed Size (px)

Text of Lapkas CHF Fc 2 Ec CAD

BAB 3 LAPORAN KASUS

REKAM MEDISNama No.MR TTL Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat : Albert Pasaribu : 41.99.19 : 04 November 1967 : 42 tahun : Laki-Laki : Pegawai Swasta : Jl. Raya Menteng Gg.Setia No. 1-A

ANAMNESIS Keluhan Utama Telaah : Sesak Nafas :

Hal ini telah dialami 1 minggu yang lalu dan memberat dalam 2 hari terakhir ini. Sesak dirasakan jika beraktivitas maupun saat beristirahat. Pasien sering terbangun tengah malam karena sesak. Untuk mengurangi sesak pasien memilih posisi duduk. Sesak nafas disertai dengan kaki bengkak sejak 1 minggu ini. Riwayat sesak nafas disertai nafas berbunyi (-). Pasien mengeluh mudah merasa capek sejak 1 tahun yang lalu. Keluhan dada berdebar-debar (+) 1 minggu yang lalu. Nyeri dada (-) Pasien adalah pasien lama di bagian Kardiologi RS HAM, di rawat inap 1 bulan lalu. Kontrol terakhir di Poli HAM tanggal 6/5/2010. Pasien pernah mengalami angiografi koroner tanggal 6/2/2010 dengan hasil three vessel disease (LM,LAD,LCX). Pasien sudah disarankan untuk bypass, tapi pasien dan keluarganya menolak, selama ini pasien hanya kontrol ke poli kardiologi 2 minggu sekali.

Faktor Resiko PJK

: laki-laki, ex-smoker15

RPT RPO

: PJK : Aspilet, Clopidogrel, ISDN

Physical Examination Keadaan Umum Status Present Tekanan Darah HR RR Temp TVJ Leher : Baik : CM : 120/70 mmHg : 100 x/menit, reg : 32 x/menit : 36 C : R+3 cm H2O : JVP R+3 cmH2O : Simetris fusiformis : SF Ki=Ka : sonor pada kedua lapangan paru : SP : vesikuler ST : ronki basah basal di kedua lapangan paru : ICS III sinistra : LSD : 1 cm lateral LMCS S2 (N) S3(-) S4(-) Radiasi: (-) Regularity : reguler Palpasi Perkusi Auscultation Jantung Batas atas Batas kanan Batas kiri S1 (N) Cyanosis Orthopnoe Dyspnoe Ikterus Oedema Pucat : (-) : (+) : (+) : (-) : (+) : (-)

Kepala : mata : anemis (-), ikterus (-) Thorax : Inspesi

Murmur (-), Punctum maximum: apex Paru :SP ST Abdomen: Extremitas: : vesikular

: ronki basah basal di kedua lapangan paru Palpasi : hepar/lien: Soepel, H/L/R tidak teraba Ascites: (-) Superior : cyanosis (-), clubbing (-) Inferior : oedema pretibial , arterial pulsation : (+/+), equal,Warm extremity

16

Interpretasi EKG:

Sinus Takikardi, Rate 110x/i, QRS axis normal, P wave= 0,08s, PR= 0,12s,QRS=0,08s, ST changes (-), QS di V1-V3, rS di V4-V5, VES (+). Kesimpulan: Sinus takikardi + LAE + OMI anterolateral + VES

Interpretasi CXR (AP/PA):17

CTR= 66,6%, Aorta (N), Pulmonal (N), pinggang jantung mendatar, Infiltrat (-), Kongesti (+), Apex : downword Conclusion: Kardiomegali + Kongesti

Hasil Lab (27 Mei 2010) : Darah Lengkap-

: : 17,8 gr% : 10,6x103 mm3 : 178x103 mm3 : 53,8% : 8,20fL : 27,1pg : 16,9g/dL18

Hb Leucocytes Thrombocytes Hematokrit MCV MCH MCHC

RFT: Ureum : 61 mg/dl Kreatinin : 1,30 mg/dl

ELECTROLYTES - Natrium - Kalium - Klorida : 133 mEq/L : 4,6 mEq/L : 105 mEq/L

ARTERIAL BLOOD GAS (ABG) pH pO2 : 7,540 : 159,1 pCO2 : 14,3 HCO3- : 12,0 Total CO2 : 12,4 Base Excess : -5,9 Saturasi O2 : 99,5 - KGD Ad Random : 102 mg/dL

Diagnosis Kerja : CHF Fc II-II ec CAD Functional : CHF Fc II-II ec CAD Anatomy Etiology : CHF : Coronary Artery Disease

Pengobatan :19

-

Tirah baring semifolar Diet jantung III O2 4-6 L/i IVFD NaCl 0,9 %10 gtt/i micro Inj. Furosemide 40 mg (2 amp) ISDN 3x5 mg Aspilet 1x80 mg Simvastatin 1x20 mg Spironolaktone 1x25 mg KSR 600 mg 1x1 Captopril 6,25 mg 3x1

-

-

-

Penjajakan : Darah Rutin LFT RFT Lipid Profile KGD Adrandom Foto Thorax PA EKG serial

20