4/5/2011
1
HỆ TIẾT NIỆU VÀ MỘT SỐ HỆ TIẾT NIỆU VÀ MỘT SỐ BỆNH THƯỜNG GẶPBỆNH THƯỜNG GẶP
DS. Đoàn Văn Khánh
BM. Dược Lâm Sà[email protected]
14/5/2011
NộiNội dungdung
• Giải phẫu và sinh lý hệ tiết niệu
• Một số bệnh lý thường gặp :
– Nhiễm trùng đường tiểu
– Sỏi đường niệu
– Suy thận
2
I I –– GiảiGiải phẫuphẫu vàvà sinhsinh lýlýhệhệ tiếttiết niệuniệu
3
1. Đại cương đường tiết niệu
4Nam Nữ
4/5/2011
2
Thận
Niệuquản
Bàngquang
Niệuđạo
Đường tiểu trên
Đường tiểu dưới
5
1. Đại cương đường tiết niệu
Thận
Niệuquản
Bàngquang
Niệuđạo
Các đường dẫn niệu
2 thận
6
1. Đại cương đường tiết niệu
A A –– ThậnThận
7
1 1 –– ĐặcĐặc điểmđiểm giảigiải phẫuphẫu
6 cm
12 cm
Mỗi thận/ 120-150 gam
Thận nằm sau phúc mạc
Cột sống- sườnthứ XI
8
4/5/2011
3
Cắt dọc quả thận:
Thận
Vỏ
Tủy
Đàithận
Đàithận
Bểthận
Niệuquản
Xoangthận
1a 1a ––GiảiGiải phẫuphẫu đạiđại thểthể
9
1 b1 b––GiảiGiải phẫuphẫu vi vi thểthể
10
ống lượn gầnBao
Bowman’sống lượn xa
Cầu thận
Vùng vỏ
Vùng tủy
Quai Henle ốnggópnướctiểu
Đi tớiniệuquản
Nephron - Đơn vị
chức năng thận
(1 triệu nephron/
mỗi thận)
Cuộn maoquản
BaoBowman’s
Ống thận:
− ống lượn gần
− Quai Henle
− ống lượn xa
− ống góp
Cầu thận
Nephron - Đơn vị chức năng thận
1b 1b ––GiảiGiải phẫuphẫu vi vi thểthể
11
Máu đi vào
Máu đi ra
Dịch lọc đi vào hệ thống ống thận
Màng lọc cầu thận
12
1c1c-- QuáQuá trìnhtrình lọclọc tạitại quảnquản cầucầu thậnthận
Tế bào máu (HC, BC, TC), protein, lipoprotein, glucose, nước, điện giải
(Na, K, Ca, HCO3-, PO4
3-, Mg…)
Glucose, nước, điện giải (Na, K, Ca, HCO3
-, PO43-, Mg…)
180 lít/ ngày (1200 mL/phút)
4/5/2011
4
13
ống lượn gần ống lượn xa
ống thu (góp)Quai Henle
Vận chuyển thụ độngVận chuyển chủ động
1d1d-- QuáQuá trìnhtrình táitái hấphấp thuthu tạitại ốngống thậnthận
180 L/ ngày
1-2 L/ ngày
• Hoạt động độc lập
• Khả năng bù trù rất lớn (1/2 số lượng nephron bị tổn
thương mà vẫn không có biểu hiện triệu chứng)
• Thông thường khi 70% số lượng nephron chức năng
giảm đi thì bắt đầu biểu hiện triệu chứng.
• Khi bị tổn thương thì không thể phục hồi chức năng như
ban đầu � việc điều trị rất khó khăn (suy thận mãn)
1e 1e –– ĐặcĐặc điểmđiểm hoạthoạt độngđộng củacủa nephronnephron
14
1. Điều hòa nội môi cơ thể :
a, Cân bằng nước :� Giữ vững thể tích dịch cơ thể,
� Duy trì độ thẩm thấu huyết tương
b, Cân bằng chất điện giải :� Điều hòa Na, Cl-,
� Điều hòa K
� Điều hòa Ca2+, …
c, Cân bằng kiềm toan :� Tái hấp thu HCO3- duy trì pH máu
� Bài tiết ion H+
2 2 –– ChứcChức năngnăng sinhsinh lýlý củacủa thậnthận
15
2. Sản xuất nước tiểu, bài tiết các chất dư thừa
từ sự chuyển hóa của cơ thể :
a, Các chất nội sinh từ sự chuyển hóa:
� Ure
� Creatinin
� Acid uric
� Các acid hữu cơ…
b, Các chất ngoại sinh đưa vào cơ thể: � Các dược phẩm, độc chất
2 2 –– ChứcChức năngnăng sinhsinh lýlý củacủa thậnthận
16
4/5/2011
5
3. Chức năng nội tiết :� Tiết Renin : điều hòa huyết áp
� Chuyển hóa vitamin D thành dạng có hoạt tính có vai
trò trong sự khoáng hóa xương
� Tiết Erythropoietin: hormon tăng tạo hồng cầu
2 2 –– ChứcChức năngnăng sinhsinh lýlý củacủa thậnthận
17
B B -- NiệuNiệu quảnquản, , bàngbàng quangquang, , niệuniệu đạođạo
18
Thận
Niệuquản
ống dẫntinh
Tuyếntiền liệt
Bìu
Trựctràng Hậu
môn
Bàngquang
Bàngquang
Trựctràng
Niệuquản
Thận
Hậumôn
Âmđạo
Đường niệu dưới liên quan chặt chẽ với hệ sinh dục 19
1 1 –– ĐặcĐặc điểmđiểm giảigiải phẫuphẫu
20
Niệu quản
a a –– NiệuNiệu quảnquản
4/5/2011
6
21
a a –– NiệuNiệu quảnquản
Chức năng sinh lý:
� Sự co bóp của các sợi cơ ở niệu quản � nhu động
niệu quản
� Thu thập nước tiểu do thận tiết ra và chuyển tải
một cách chủ động một chiều từ các đài thận đến
bể thận rồi xuống bàng quang
22
Cơ thắtniệu đạo
Cơ thắtniệu đạo
Tuyến tiền liệt
b b –– BàngBàng quangquang –– NiệuNiệu đạođạo
Túi cơ mạc, có thể chứa từ 300 -700 ml nước tiểu
23
b b –– BàngBàng quangquang –– NiệuNiệu đạođạo
Chu kì hoạt động:
� Giai đoạn đổ đầy: hoạt động cơ trơn bàng quang bị
ức chế, hoạt động của cơ thắt bàng quang niệu đạo
tăng lên theo dung tích bàng quang (tình trạng bình
thường)
� Giai đoạn tống xuất: hoạt động cơ vòng giảm, cơ
trơn bàng quang co bóp áp lực bàng quang tăng để
tống xuất nước tiểu một cách dễ dàng và mạnh mẽ
(giai đoạn đi tiểu)
24
b b –– BàngBàng quangquang –– NiệuNiệu đạođạo
Chức năng sinh lý:
� Dự trữ nước tiểu giữa các lần đi tiểu
� Đi tiểu tự chủ và tống xuất hoàn toàn nước tiểu khỏi
bàng quang
4/5/2011
7
TómTóm tắttắt
� Đường tiểu trên :
� Thận (nephron) :
• Cầu thận (bao Bowman’s; cuộn mao quản)
• Hệ thống ống thận (gần, quai Henle, xa, góp)
� Niệu quản
� Đường tiểu dưới :
� Bàng quang
� Niệu đạo
25
II II –– MộtMột sốsố xétxét nghiệmnghiệm đánhđánhgiágiá chứcchức năngnăng thậnthận vàvà thửthửnghiệmnghiệm thămthăm dòdò hệhệ niệuniệu
26
AA-- CácCác xétxét nghiệmnghiệm chứcchức năngnăng thậnthậnthườngthường dùngdùng
1. XN nồng độ các chất thải nội sinh trong
huyết tương:
– Nồng độ ure/ huyết tương
– BUN (nito ure huyết)
– Nồng độ creatinin huyết tương
– …
27
AA-- CácCác xétxét nghiệmnghiệm chứcchức năngnăng thậnthậnthườngthường dùngdùng
2. XN độ thanh thải của thận
(Tốc độ lọc cầu thận - GFR):
– Độ thanh thải creatinin:
28
Clcreat
=
Ucreat
× VV ×
1.73 m2
Screat
A
72
)140(
×
×−=
SrCr
mageeCl
tuổi Khối lượng (kg)
4/5/2011
8
AA-- CácCác xétxét nghiệmnghiệm chứcchức năngnăng thậnthậnthườngthường dùngdùng
3. Phân tích nước tiểu:
– Số lượng (thể tích) nước tiểu : (1 – 1,5 L/ 24h)• Đa niệu: > 2,5 L/ 24h
• Thiểu niệu: < 400 mL/ 24h
• Vô niệu: < 100 mL/ 24h
– Lý tính:• Màu sắc
• Độ đục/ trong
• Tỉ trọng29
3. Phân tích nước tiểu:
– Hóa tính (thành phần nước tiểu):• pH
• Đạm niệu (protein niệu):
• Đường niệu (glucose niệu)
• Máu/ nước tiểu:
• Bạch cầu/ nước tiểu:
• Trụ niệu (khuôn lipid/ protein):
• Vi khuẩn/ nước tiểu:
• Tinh thể (sỏi):
• …
AA-- CácCác xétxét nghiệmnghiệm chứcchức năngnăng thậnthậnthườngthường dùngdùng
30
1. X- quang:
– Chụp phim bụng không sửa soạn
– Chụp phim hệ niệu có cản quang
– Chụp phim niệu đạo có cản quang
– Chụp phim bàng quang có cản quang
– Chụp phim niệu quản-bể thận (xuôi dòng hay ngược
dòng)
– …
BB-- CácCác thửthử nghiệmnghiệm thămthăm dòdò đườngđường niệuniệu
31
2. Siêu âm:
– Siêu âm thận
– Siêu âm niệu quản và đường dẫn tiểu
– Siêu âm tuyến tiền liệt
BB-- CácCác thửthử nghiệmnghiệm thămthăm dòdò đườngđường niệuniệu
32
4/5/2011
9
3. Nội soi:
4. CT SCAN, MRI
5. …
BB-- CácCác thửthử nghiệmnghiệm thămthăm dòdò đườngđường niệuniệu
33
Các bệnh lý thường gặp ở thận và hệ tiết niệu
• Nhiễm trùng đường niệu• Viêm cầu thận cấp• Sỏi đường niệu• Suy thận• …
34
NhiễmNhiễm trùngtrùng niệuniệu
35
1. 1. DịchDịch tễtễ họchọc– Bệnh cảnh hàng đầu trong nhiễm trùng bệnh viện vàđứng hàng thứ 2 của nhiễm trùng mắc ở cộng đồng
– Mức độ nhiễm trùng thay đổi tùy thuộc tuổi và pháitính (trừ thời kì ngay sau sanh):
• Thường gặp ở nữ, thường bắt đầu và tăng dần khi cóhoạt động tình dục
• Ở nam thường xuất hiện song song với sự lớn tuyếntiền liệt
• Cũng gặp khi có bế tắc đường niệu, thao tác-dụng cụtrong đường niệu
• Ở trẻ em: nhiễm trùng đường niệu thường kết hợp vớicác dị dạng giải phẫu hay chức năng của hệ niệu
36
4/5/2011
10
2. 2. PhânPhân loạiloại
a, Theo vị trí nhiễm trùng:– Nhiễm trùng đường niệu dưới:
• Viêm bàng quang,
• Viêm tuyến tiền liệt
• Viêm niệu đạo
– Nhiễm trùng đường tiểu trên:
• Viêm thận ngược chiều
• Viêm thận - bể thận
• Thận mủ, áp xe thận
Thận
Niệuquản
Bàngquang
Niệuđạo
37
2. 2. PhânPhân loạiloại
b, Theo độ phức tạp:– Nhiễm trùng đường niệu không biến chứng
(không phức tạp):
• Xảy ra ở người khỏe mạnh, không có bất thường hệniệu (về mặt giải phẫu hay chức năng)
• Phần lớn các trường hợp nhiễm trùng niệu ở nữ
• Đáp ứng nhanh với kháng sinh điều trị
38
2. 2. PhânPhân loạiloại
b, Theo độ phức tạp:– Nhiễm trùng đường niệu phức tạp:
• Xảy ra ở BN nằm liệt giường, BN có thao tác hay dùngdụng cụ xâm lấn hệ niệu (ống thông tiểu, catheter, ống dẫn lưu), BN có bất thường hệ niệu, BN suy yếuhệ miễn dịch (HIV/AIDS, ĐTĐ, dùng thuốc ức chếmiễn dịch)
• Nhiễm trùng đường niệu ở nam (cho đến khi đượcchứng minh ngược lại)
• Nhiễm trùng đường niệu ở trẻ em
39
3. 3. NguyênNguyên nhânnhân
• Có sự hiện diện của tình trạng nhiễm
khuẩn niệu (khi cấy nước tiểu):
– Nếu có VK (trường hợp nước tiểu lấy trực tiếp qua
chọc dò bàng quang)
– Lớn hơn 105 VK/ mL nước tiểu (lấy nước tiểu giữa
dòng từ niệu đạo)
– Phần lớn vi khuẩn là E.Coli (VK gram âm đường ruột)
40
4/5/2011
11
4. 4. CơCơ chếchế bệnhbệnh sinhsinh
– Đường ngoại lai: ít gặp (rò rỉ từ hệ tiêu hóa do khối u
hay viêm ác tính, VD: áp xe bụng)
– Qua đường máu: cũng hiếm gặp
– Đường ngược dòng: thường gặp nhất, tùy thuộc đặc
tính của vi khuẩn và chủ yếu tùy thuộc các yếu tố của kí
chủ
41
CơCơ chếchế bảobảo vệvệ chốngchống sựsự xâmxâm nhậpnhập củacủa VKVK
Ruột
BàngquangTuyến tiền liệt
NữNam
42
• Phái tính nữ
• Tắc nghẽn đường tiểu: (u, sỏi, dị dạng, phì đại tuyến
tiền liệt)
• Tổn thương đường niệu:
• Bệnh lý bàng quang:
– Rối loạn chức năng bàng quang,
– Hồi lưu bàng quang – niệu quản
• Hoạt động tình dục, tình trạng thai nghén
• Giảm sức đề kháng: ĐTĐ, HIV…
• Thủ thuật: đặt sonde bàng quang, ống thông tiểu…
YếuYếu tốtố thuộcthuộc kíkí chủchủ gópgóp phầnphần chocho sựsự xâmxâm nhậpnhậpcủacủa vi vi khuẩnkhuẩn
43
4. 4. TriệuTriệu chứngchứng
a, Nhiễm trùng đường tiểu dưới:– Thường gặp nhất là viêm bàng quang– Tiểu nóng gắt, tiểu nhiều lần, tiểu đêm, cảm giác buồn tiểu không nhịn được
– Có thể tiểu ra máu kèm cảm giác đau buốt, nước tiểu có mùi hôi
– Cảm giác khó chịu vùng trên xương mu (chuyên biệt, chỉ hiện diện 10%)
– Không sốt
44
4/5/2011
12
4. 4. TriệuTriệu chứngchứng
a, Nhiễm trùng đường tiểu trên:– Viêm thận – bể thận– Sốt, lạnh run, thể trạng suy sụp– Đau vùng sườn sống lưng hay hông sườn– Thường có các triệu chứng của nhiễm trùng đường niệu dưới trước khi xuất hiện các triệu chứng này
– Các triệu chứng tiêu hóa: buồn nôn, nôn, đau bụng lan tỏa, xáo trộn đi tiêu cũng thường có
45
4. 4. TriệuTriệu chứngchứng
• Nhiễm trùng đường niệu không triệu
chứng:
• Có thể là biểu hiện của nhiễm trùng niệu tái
phát
46
5. 5. ChẩnChẩn đoánđoán
• a, Chẩn đoán ban đầu: dựa vào biểu hiện lâm
sàng và sự hiện diện của các yếu tố tán trợ
• b, Chẩn đoán xác định:
– Cấy nước tiểu: trên 105 VK/ mL nước tiểu
– Có bạch cầu trong nước tiểu
– Phân tích nước tiểu (máu, trụ…)
47
5. 5. ChẩnChẩn đoánđoán
Lấy nước tiểu giữa dòng
(bỏ 20 – 30 mL nước tiểu đầu)
48
4/5/2011
13
6. 6. TiênTiên lượnglượng
• NTĐT dưới dễ điều trị hơn NTĐT trên, đáp ứng
tốt với kháng sinh
– Điều trị kháng sinh đúng, đủ liều � triệu chứng
lâm sàng mất nhanh
– Điều trị không đúng, không đủ liều � hay tái
phát và gây biến chứng:
• Viêm đài bể thận,
• Suy thận mãn
• Nhiễm trùng máu49
7. 7. ĐiềuĐiều trịtrịa, Nguyên tắc điều trị :
– Phát hiện, loại bỏ nguyên nhân và các yếu tố tán trợ
– Diệt khuẩn bằng kháng sinh kết hợp tăng bài niệu
– Cần có biện pháp phòng ngừa tái nhiễm;
– Thời gian điều trị: NTĐT trên dài hơn NTĐT dưới
• Triệu chứng lâm sàng mất đi không có nghĩa là bệnh
đã khỏi
• NTĐT tái lại cần tìm nguyên nhân để giải quyết
50
• Nhiễm trùng đường tiểu dưới:
– Ciprofloxacin, Norfloxacin, Levofloxacin
– Amoxicillin/ clavunalat :
– Nitrofurantoin:
– Sulfamethoxazol – Trimethoprim :
– Thời gian điều trị: 3 ngày hoặc 7 - 10 ngày
nếu là nhiễm trùng niệu phức tạp
b, b, KhángKháng sinhsinh điềuđiều trịtrị
51
• Nhiễm trùng đường tiểu trên :
– Flouroquinolon: Ciprofloxacin, Levofloxacin
– Amoxicillin/ clavunalat :
– Sulfamethoxazol – Trimethoprim :
– Thời gian điều trị: 14 ngày hoặc dài hơn
b, b, KhángKháng sinhsinh điềuđiều trịtrị
52
4/5/2011
14
• Nhiễm trùng đường tiểu tái lại :
– Nitrofurantoin
– Trimethoprim - sulfamethoxazole 1/2 viên
– Thời gian điều trị: 6 tháng
b, b, KhángKháng sinhsinh điềuđiều trịtrị
53
SỏiSỏi đườngđường niệuniệu
54
1. 1. ĐặcĐặc điểmđiểm bệnhbệnh lýlý
• Hiện diện sỏi trong đường tiểu
• Là một bệnh chuyển hóa
• Chưa rõ nguyên nhân sinh bệnh
• Bệnh rất thường gặp, tỉ lệ mắc cao ở VN
Sỏi đường niệu
55
• Các giả thuyết về nguyên
nhân bệnh sinh:
– Giả thuyết keo che chở:
– Giả thuyết Ran Dall:
• Nguồn gốc hình thành sỏi từ
các muối khoáng hòa tan/
nước tiểu bị kết tụ
1. 1. ĐặcĐặc điểmđiểm bệnhbệnh lýlý
56
4/5/2011
15
YếuYếu tốtố tántán trợtrợ
1. Lưu lượng nước tiểu giảm: uống ít nước
2. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu
– Nhiễm khuẩn � dễ hình thành sỏi
– Sỏi � dễ gây nhiễm khuẩn tiết niệu
3. Acid hóa nước tiểu: vitamin C liều cao dài ngày…
4. Dị dạng đường tiết niệu
5. Yếu tố di truyền
57
2 . 2 . PhânPhân loạiloại sỏisỏi thậnthận
Loại sỏi Nguyên nhân và yếu tố tán trợ
Calciphosphat
• Cường cận giáp, • Tăng calci niệu vô căn
Calci oxalat• Tăng calci niệu vô căn, tăng calci máu nguyênphát vô căn,
• Uống vitamin C liều cao kéo dài…
Urat• Tăng acid uric máu, nước tiểu, ăn nhiều thứcăn nhân purin,
• Acid hóa nước tiểu
Cystin • Tăng cystin niệu
Struvit • NTĐT mãn tính và tái phát58
2 . 2 . PhânPhân loạiloại sỏisỏi thậnthận
• Sỏi thận:
• Sỏi niệu quản: ít gặp hơn sỏi thận vì sỏi
thường chạy xuống
• Sỏi bàng quang: thường kết tụ lại thành một
sỏi (có thể rất lớn)
• Sỏi niệu đạo: rất ít gặp (nam)
59
3. 3. TriệuTriệu chứngchứng
– Đau lưng, mệt mỏi, sốt nhẹ
– Tiểu gắt, tiểu máu, tiểu đục, tiểu khó, tiểu nhiều lần,
tiểu ra sỏi
– Tiền sử tiểu ra sỏi hay nhiễm trùng tiết niệu tái phát
nhiều lần, cơn đau bão thận, suy thận
– Thiểu niệu hay vô niệu
– Hoàn toàn im lặng không triệu chứng, tình cờ phát
hiện khi khám sức khỏe hoặc khám một bệnh khác
60
4/5/2011
16
4. 4. XétXét nghiệmnghiệm chẩnchẩn đoánđoán
– Xét nghiệm nước tiểu: tìm loại sỏi
– X – quang & Siêu âm: xác định số lượng, kích
thước, vị trí sỏi.
– Phân tích thành phần sỏi: giúp lựa chọn thuốc và
biện pháp dự phòng thích hợp
61
Soi đường niệu
Dụng cụ soiđường niệu
Thận
Sỏi
Niệu quản
Bàng quang
62
5. 5. ĐiềuĐiều trịtrị vàvà dựdự phòngphòng
1. Điều trị nội khoa:
2. Điều trị ngoại khoa:
3. Điều trị nguyên nhân :
63
5. 5. ĐiềuĐiều trịtrị vàvà dựdự phòngphòng
1. Điều trị nội khoa:
• Uống nhiều nước, tăng vận động
• Loại bỏ các yếu tố thuận lợi (NTĐT)
• Điều trị triệu chứng
2. Điều trị ngoại khoa:
• Nội soi, mổ lấy sỏi
• Phá sỏi bằng sóng cao tần
64
4/5/2011
17
65
5. 5. ĐiềuĐiều trịtrị vàvà dựdự phòngphòng
1. Điều trị nội khoa:
2. Điều trị ngoại khoa:
3. Điều trị nguyên nhân : dự phòng sỏi tái phát
• Uống nhiều nước (> 2 L/ ngày)
• Thay đổi chế độ ăn
• Dùng thuốc tan sỏi
66
• Thuốc có nguồn gốc Dược liệu:
– Kim tiền thảo
– Mã đề
– Râu mèo
– …
MộtMột sốsố thuốcthuốc làmlàm tan tan sỏisỏi
67
• Sỏi Phosphat : – Dung dịch Hemiacidrine (RENACIDINE) : hỗn hợp của acid
citric, acid gluconic, Hydroxy-carbonic magne, magne citrat và calcium carbonat
• Sỏi Uric: – Điều chỉnh pH bằng dung dịch Natri bicarbonat, Kali citrat, dd
tromethamine (THAM) pH 10,6.
• Sỏi Cystein :– Dung dịch THAM , dung dịch đặc trị N-acetylcystein
– Thuốc Penicillamine (tác dụng chậm)
• Sỏi Oxalat :– Hiện nay không có loại thuốc nào có thể làm tan sỏi oxalat.
MộtMột sốsố thuốcthuốc làmlàm tan tan sỏisỏi
68