ALBUMIN NIỆU LÀ DẤU ẤN SINH HỌC TRONG BỆNH THẬN MẠN

TS.BS. PHAN HỮU HÊN

PHÓ KHOA NỘI TIẾT – BV CHỢ RẪY

Hội nghị khoa học Quốc tế lần 7 – Bệnh viện Tim Tâm Đức, ngày 05, 06/10/2019

Bệnh thận mạn – Gánh nặng bệnh lý

Early-stage

asymptomatic

CKD

80–90%

Vị trí của CKD trên

nguyên nhân gây tử

vong toàn cầu1

Tỉ lệ mắc Bệnh Thận

mạn trên thế giới: 10%2

CKD chưa được chẩn

đoán1

Nguyên nhân hang đầu

dẫn đếnCKD1

2010

18th

các nguyên nhân gây tử vong thường

gặp

1990

27th các nguyên nhân gây tử vong thường

gặp

Tăng huyết áp

Đái tháo đường

43.5% bệnh nhân ĐTĐ

có suy thận mạn2

CKD, chronic kidney disease; T2DM, Type 2 diabetes mellitus

1. Jha V, et al. Lancet 2013;382(9888):260–272; 2. World Kidney Day: Chronic Kidney Disease. 2015; http://www.worldkidneyday.org/faqs/chronic-kidney-disease/;

3. Bailey RA, et al. BMC Res Notes 2014;7:415

Gần 40% bệnh nhân ĐTĐ bị suy thận ở các giai đoạn

Age-adjusted prevalence of CKD in T2DM: NHANES, 2007–2012

CKD, chronic kidney disease; T2DM, Type 2 diabetes mellitus

Wu B, et al. BMJ Open Diabetes Res Care 2016;4:e000154

Diễn tiến tự nhiên của bệnh thận mạn

do ĐTĐ

Tổn thương cần thận

Vascular Complications of Diabetes: Mechanisms of Injury and Protective Factors. Cell Metabolism 17, January 8, 2013 2013 Elsevier Inc.

Albumin niệu là dấu chỉ cho diễn tiến bệnh thận

Các giai đoạn suy thận mạn:

Bảng phân loại theo GFR & Albuminuria

aRelative to young adult level; bIncluding nephrotic syndrome (albumin excretion usually >2200 mg/24 hours [ACR > 2220 mg/g; >220 mg/mmol])

ACR, albumin:creatinine ratio; AER, albumin excretion rate; CKD, chronic kidney disease; GFR, glomerular filtration rate

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Kidney Int (Suppl) 2013;3:1–50

GFR categories in CKD

Category Description

GFR

(mL/min/1.73m2)

G1 Normal or ↑ GFR ≥90

G2 Mild ↓ GFR 60–89

G3a Mild to moderate ↓ GFR 45–59

G3b Moderate to severe ↓ GFR 30–44

G4 Severe ↓ GFR 15–29

G5 Kidney failure <15 (or dialysis)

Albuminuria categories in CKD

Stage

AER

(mg/24 hrs)

ACR

(mg/mmol)

ACR

(mg/g) Terms

A1 <30 <3 <30 Normal to mild ↑

A2 30–300 3–30 30–300 Moderately ↑a

A3 >300 >30 >300 Severely ↑b

Tiểu Albumin là dấu hiệu

của tổn thương mạch máu

lan tỏa

Tiểu Albumin phản ánh

suy giảm chức năng nội

mạch và gia tăng nguy cơ

tim mạch

Tổn thương thận được

xem là cửa sổ của tổn

thương mạch máu

ESC 2019- Đạm niệu được xếp vào nhóm nguy cơ rất cao

Nguy cơ rất cao BN ĐTĐ và đã có bệnh tim mạch

hoặc tổn thương cơ quan đích kháca

hoặc có nhiều hơn hoặc bằng 3 các yếu tố nguy cơ chínhb

hoặc ĐTĐ típ 1 khởi phát sớm trong thời gian dài (>20 năm)

Nguy cơ cao Bn mắc ĐTĐ kéo dài ≥ 10 năm mà không có tổn thương cơ quan

đícha hay thêm bất kỳ yếu tố nguy cơ nào khácb

Nguy cơ vừa BN trẻ tuổi (ĐTĐ típ 1 <35 tuổi; típ 2 <50 tuổi) mắc ĐTĐ kéo dài

<10 năm, không có các yếu tố nguy cơ nào khác

a đạm niệu, suy giảm chức năng thận khi eGFR ≥ 30mL/phút/1.73m2, phì đại thất trái hay

bệnh lý võng mạc b tuổi, THA, RLLM, hút thuốc, béo phì

Tăng đạm niệu & giảm độ lọc cầu thận làm tăng 6 lần nguy cơ tử vong ở BN ĐTĐ kèm bệnh thận

The dashed line indicates mortality in persons without diabetes or kidney disease (the reference group). Percentages indicate absolute excess mortality above the reference group

(individuals with no diabetes or kidney disease)

GFR, glomerular filtration rate

Afkarian M, et al. J Am Soc Nephrol 2013;24:302

Sta

nd

ard

ized

10

-ye

ar

cu

mu

lati

ve

inc

ide

nc

e o

f m

ort

ali

ty (

%)

X 6 lần

Kì vọng sống ở bệnh nhân suy thận thấp hơn cả bệnh nhân ung thư

US Renal Data System. 2008 Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States. Bethesda, MD: National Institutes of Health, National Institute of Diabetes

and Digestive and Kidney Diseases; 2008

0

5

10

15

20

25

30

35

Total Prostate cancer Colon cancer Kidney failure Lung cancer

Lif

e e

xp

ec

tan

cy (

ye

ars

)

Các giải pháp ngăn ngừa và kiểm soát

bệnh thận mạn do đái tháo đường

Không có thêm liệu pháp nào cho Bệnh thận

ĐTĐ trong suốt 15 năm

DKD, diabetic kidney disease; T1D, type 1 diabetes; T2D, type 2 diabetes; IDNT,

Irbesartan Type 2 Diabetic Nephropathy Trial;

RAAS, renin–angiotensin-aldosterone system; RENAAL, Reduction of Endpoints in

NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan.

1. Mogensen CE et al. Br Med J (Clin Res Ed)1982;285:685; 2. Parving HH et al.

Lancet 1983;1:1175

3. Lewis EJ et al. N Engl J Med 1993;329:1456; 4. Lewis EJ et al. N Engl J Med

2001;345:851; 5. Brenner BM et al. N Engl J Med 2001;345:861

1980 1990 2010 2015 2000

Không có thuốc điều trị

bệnh thận mạn nào mới

trong suốt 15 năm

High blood

pressure

identified as

DKD risk factor

ß-blockers1

Hydralazine2

Captopril3

T1D

IDNT4,

IRMA 25

(Irbesartan)

RENAAL6

(Losartan)

RAAS blockade

Vai trò của thuốc hạ đường huyết trên

bệnh nhân ĐTĐ type 2?

• Quan điểm trước đây: Chỉ đơn thuần làm giảm ĐH

• Quan điểm hiện nay: với SGLT2i

– Ngoài tác dụng hạ đường huyết

– Giảm biến cố tim mạch

– Bảo vệ thận, giảm biến cố thận trên bệnh nhân ĐTĐ type 2

SGLT2i: Cơ chế tác động độc đáo

giảm tái hấp thu bộ đôi MUỐI – ĐƯỜNG

Proximal tubule

Glucose

được lọc qua

cầu thận

Giảm tái hấp thu

Muối Đường SGLT2

SGLT2

Glucose

Dapagliflozin

Tăng thải đường

qua nước tiểu Sodium

• By inhibiting SGLT2, these drugs remove excess glucose in the urine and lower HbA1c1

• Dapagliflozin is >1400-times more selective for SGLT2 versus SGLT11

• SGLT2 inhibitors act on natriuretic mechanisms and are associated with a decrease in intracellular Na+ concentration

and Na+ /K ATPase activity

ATPase, adenosine triphosphatase; CrCl, creatinine clearance; eGFR, estimated glomerular filtration rate; HbA1c, glycated hemoglobin; SGLT, sodium–glucose

co-transporter

1. Marsenic O. Am J Kidney Dis 2009;53:875–885; 2. FORXIGA. Summary of product characteristics, 2014; 3. Mudaliar S, et al. Diabetes Care 2016;39:1115–

1122

Giảm nồng độ

Natri nội bào

Tại sao SGLT2i

lại giúp giảm

đạm niệu

Nghiên cứu DECLARE có mức lọc cầu thận cao hơn so với các nghiên cứu khác cùng nhóm

eGFR, estimated glomerular filtration rate; T2D, type 2 diabetes

1. Wiviott SD et al. Online ahead of print. N Engl J Med. 2018; 2. Zinman B, et al. N Engl J Med 2015;373:2117–2128; 3. The George Institute. CANVAS Program ADA

Scientific Sessions 2017 Study Results Slides. http://www.georgeinstitute.org/sites/default/files/canvas-study-results-ada-2017.pdf (accessed 6 Nov 2018)

Safety profile

Đa số bệnh nhân

CHƯA CÓ bệnh thận

tiến triển

Đa số bệnh nhân

ĐÃ CÓ bệnh thận

tiến triển

75%

78%

Dapagliflozin chỉ được chỉ định để kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân trên 18 tuổi mắc ĐTĐ typ 2. Vui lòng tham khảo thêm thông tin kê toa tại Việt Nam

Favors Placebo

Favors DAPA

Cải thiện so với mức nền

Tiêu chí Cox

p-value

1.82 (1.51, 2.2) Macro to Normo/Micro <0.0001

1.54 (1.4, 1.69) Macro to Normo/Micro or Micro to Normo <0.0001

1.41 (1.27, 1.56) Micro/Macro to Normo

<0.0001

Micro to Normo 1.46 (1.31, 1.62) <0.0001

DAPA = dapagliflozin; KM = Kaplan-Meier; Macro = macroalbuminuria; Micro = microalbuminuria; ; Normo = normoalbuminuria; UACR = urine albumin-to-creatinine ratio.

Raz I et al. Presented at: ADA 79th Scientific Sessions; June 7-11, 2019; San Francisco, CA 244-OR.

Phân loại Đạm niệu

Đại lượng UACR ≥300 mg/g

Vi lượng UACR ≥30 to <300 mg/g

Bình thường UACR <30 mg/g

Hazard Ratio (95% CI)

Phòng ngừa & Thoái lui 54% diễn tiến đạm niệu Safety profile

54%

24

DAPA = dapagliflozin; CV = cardiovascular; eGFR = estimated glomerular filtration rate; ESRD = end-stage renal disease; PBO = placebo Mosenzon O et al. Online ahead of print. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019.

Giảm 69% bệnh thận giai đoạn cuối

0.53 (0.43-0.66)

0.54 (0.43-0.67)

0.31 (0.13-0.79)

0.60 (0.22-1.65)

0.98 (0.82-1.17)

0.76 (0.67-0.87)

Favors DAPA

0.1 0.5 1.0 1.7

Hazard Ratio (95% CI)

Favors PBO

P value

<0.0001

<0.0001

<0.0001

0.013

0.32

0.83

0.41 (0.20-0.82) 0.012

eGFR decrease ≥40% to <60; ESRD;

or renal or CV death

eGFR decrease ≥40% to <60; ESRD;

or renal death

eGFR decrease ≥40% to <60

End stage renal disease (ESRD)

Renal death

CV death

Individual Components

Renal-specific Outcome†

Secondary Renal Composite Outcome

ESRD or renal death

Safety profile

69%

Dapagliflozin chỉ được chỉ định để kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân trên 18 tuổi mắc ĐTĐ týp 2, có mức lọc cầu thận ước tính lớn hơn 45

ml/phút/1.73 m2. Vui lòng tham khảo thêm thông tin kê toa tại Việt Nam

Khuyến cáo ESC 2019 trên bệnh thận ĐTĐ : ưu tiên SGLT2i để giảm biến cố thận

Điều trị với ức chế SGLT2 (dapagliflozin,

canagliflozin, empagliflozin) giúp giảm nguy

cơ bệnh thận giai đoạn cuối và được

khuyến cáo nếu eGFR từ 30 đến <90

ml/min/1.73m2) 306,311,313,496

KẾT LUẬN

• Bệnh thận mạn là biến chứng thường gặp của bệnh đái

tháo đường

• Tiểu Albumin là “cửa sổ” phản ánh dấu hiệu tổn thương

của nhiều cơ quan, làm gia tăng nguy cơ tim mạch

• Thuốc ức chế kênh SGLT2 là thuốc điều trị đái tháo

đường; giảm biến cố tim mạch và thận trên bệnh nhân

đái tháo đường type 2

Được hỗ trợ bởi AstraZeneca vì mục đích giáo dục y khoa

AMAZING KIDNEYS !

Protect your kidneys- control diabetes!

Protect your kidneys, save your heart!