Upload
others
View
3
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
TỔN THƯƠNG THẬN CẤP SAU PHẪU THUẬT TIM
NỘI DUNG
• Tổng quan
• Chẩn đoán, yếu tố nguy cơ
• Cơ chế
• Điều trị
TỔNG QUAN
• Tỷ lệ Tổn thương thận cấp (TTTC) sau phẫu thuật tim chiếm tỷ lệ 5-20% xảy ra ở người lớn, 5- 50 % ở trẻ em tùy từng loại bệnh lý
• Tăng tỷ lệ nằm viện và chi phí
• Tăng tỷ lệ bệnh tật, tỷ lệ tử vong
• TTTC THƯỜNG GẶP SAU PHẪU THUẬT TIM MẠCH
N= 2973 BN phẫu thuật tim và lồng ngực
Charles E. Hobson et at. Acute Kidney Injury is Associated with increased Long-Term Mortality After Cardiothoracic Surgery. Circulation 2009. http://circ.ahajournals.org
63%
51% 45%
67%
6%
23% 24% 18% 16%
26%
10% 15%
19% 12%
29%
4% 10%
18%
5%
38%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
CABG đơn thuần
PT van PT cung ĐMC PT Lồng Ngực Ghép Tim
Không TTTC TTTC Nhẹ TTTC Trung Bình TTTC Nặng
N= 2973 Charles E. Hobson et at. Acute Kidney Injury is Associated with increased Long-Term Mortality After Cardiothoracic Surgery. Circulation 2009. http://circ.ahajournals.org
Chẩn đoán Giai
đoạn AKI
Thể tích nước tiểu ( NT)
KDIGO ( 2012 )
AKIN ( 2007)
RIFLE ( 2004 )
1 < 0.5 ml/kg/h 6-12 h
↑Creatinin huyết thanh 1.5- 1.9 trong 7 ngày hoặc ≥ 0.3 mg/dl trong 48 h
↑Creatinin huyết thanh 1.5- 2 lần hoặc ≥ 0.3 mg/dl trong 48 h
R: ↑Creatinin huyết thanh x1.5 NT < 0.5 ml/kg/h x6 h
2 < 0.5 ml/kg/h ≥ 12h
↑Creatinin huyết thanh 2 - 2.9 so với nền
↑Creatinin huyết thanh >2-3 lần so với nền
I: ↑Creatinin huyết thanh x2 NT < 0.5 ml/kg/h x 12 h
3 < 0.3ml/kg/ h ≥ 24h or vô niệu ≥ 12h
↑Creatinin huyết thanh ≥ 3 lần so với nền hoặc ≥ 4 mg/dl hoặc bắt đầu RRT
↑Creatinin huyết thanh ≥ 3 lần so với nền hoặc ≥ 4mg/dl hoặc bắt đầu RRT
F : ↑Creatinin huyết thanh x3 NT < 0.3 ml/kg/h x12 h hoặc vô niệu ≥ 12 h
L: mất chức năng thận hoàn toàn > 4 tuần
E : Cần RRT > 3 tháng
Tiêu chuẩn KDIGO được ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) group) khuyến cáo áp dụng trong chẩn đoán TTTC sau phẫu thuật tim.
Khuyến cáo
Nên kiểm tra creatinin huyết thanh trước mổ ở tất cả bệnh nhân
Đánh giá lại lâm sàng nguy cơ TTTC trong 12 giờ đầu sau phẫu thuật
Đo lường các dấu ấn sinh học của TTTC ở bệnh nhân có nguy cơ cao
Nhận diện TTTC ở giai đoạn sớm
Andrew JP Lewington1,* , Jorge Cerdá2,*, and Ravindra L Mehta. Raising Awareness of Acute Kidney Injury: A Global Perspective of a Silent Killer, Kidney Int. 2013 September ; 84(3): 457–467. doi:10.1038/ki.2013.153.
N= 2973 Charles E. Hobson et at. Acute Kidney Injury is Associated with increased Long-Term Mortality After Cardiothoracic Surgery. Circulation 2009. http://circ.ahajournals.org
Các dấu hiệu sinh học chẩn đoán TTTC ở giai đoạn sớm
DẤU ẤN SINH HỌC BỆNH PHẨM SAU PHẪU THUẬT TIM
NGAL (Neutrophil gelatinase associated lipocalin )
Nước tiểu và huyết thanh
Tăng 2h sau chạy tuần hoàn ngoài cơ thể ( THNCT )
IL- I8 ( Interleukin I8 ) Nước tiểu Tăng 4-6 h sau THNCT
KIM – I ( Kidney injury molecule –I )
Nước tiểu
Tăng 12-24 h sau THNCT
L- FABP ( Liver –Type fatty acid –Binding protein )
Nước tiểu
Tăng 4 h sau THNCT
Cystatin – C Nước tiểu và huyết thanh
Tăng 12 h sau THNCT
Phân tích gộp của 24 nghiên cứu trên 4066 bệnh nhân
NGAL là dấu hiệu sinh học có giá trị trong chẩn đoán sớm TTTC liên quan đến phẫu thuật tim, xuất hiện trong vòng 6 giờ sau phẫu thuật, kể cả người lớn và trẻ em
Đánh giá nguy cơ TTTC trong phẫu thuật tim
No AKI Injury
surgical Subclinical
AKI AKI
Preoperation risk
Assessment
Stress Biomarkers
KDIGO Bundle
Nguy cơ trước mổ Tuổi , giới tính,
albumin niệu, bệnh thận mạn, suy tim có EF thấp, COPD, Đái tháo đường ,
IABP, sốc tim trước mổ, Phẫu thuật cấp
cứu
Nguy cơ trong lúc mổ
Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể, Thời
gian kẹp ĐMC , pha loãng máu , truyền
máu khối lượng nhiều
Hạ thân nhiệt
Nguy cơ sau mổ Giảm thể tích Tụt huyết áp Nhiễm trùng
Sử dụng các thuốc có nguy cơ độc thận
Sốc tim
Cơ chế TTTC sau phẫu thuật tim
SNS : Sympathetic Nervous System , ROS : reactive oxygen species
O’ Neal et at. Acute kidney injury following cardiac surgery: current understanding and future directions, Critical Carevolume 20, Article number: 187 (2016)
Phòng ngừa TTTC trước phẫu thuật và chu phẫu
Nadim et at. Cardiac and Vascular Surgery-Associated Acute Kidney Injury: The 20th International Consensus Conference of the ADQI (Acute Disease Quality Initiative) Group, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29858368#
Phòng ngừa TTTC sau phẫu thuật tim
Nadim et at. Cardiac and Vascular Surgery-Associated Acute Kidney Injury: The 20th International Consensus Conference of the ADQI (Acute Disease Quality Initiative) Group, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29858368#
Điều trị thay thế thận
• Thời điểm bắt đầu thay thế thận ( RRT ) tùy thuộc vào từng bệnh nhân ( sớm hay muộn ? )
• Quá tải dịch, rối loạn điện giải, rối loạn thăng bằng kiềm toan mà gây nguy hại đến tính mạng cho người bệnh, thiểu niệu kháng trị
• Tiến hành mode thay thế thận liên tục ( Continuous renal Replacement Therapy : CRRT)
Điều trị thay thế thận
• Phân tích gộp : 1479 bệnh nhân của 15 nghiên cứu
• Sớm : RRT trong 24 giờ chẩn đoán TTTC KDIGO stage 2
• Muộn : RRT sau 24 giờ TTTC KDIGO Stage 3 hoặc không RRT .
Điều trị thay thế thận
Phân tích gộp : 1479 bệnh nhân của 15 nghiên cứu
Cho thấy can thiệp thay thế thận sớm cho bệnh nhân TTTC thì sẽ
↓ Tỷ lệ tử vong 28 ngày
↓ Thời gian nằm ICU
↓ Thời gian nằm viện
↓ thời gian thay thế thận
Đặt biệt là can thiệp thay thế thận trong vong 24 giờ sau phẫu thuật tim cho BN TTTC
Điều trị thay thế thận
1245 bệnh nhân phẫu thuật tim mạch
Điều trị thay thế thận
Nghiên cứu cho thấy sự có lợi khi bắt đầu CRRT sớm
Điều trị thay thế thận
N= 1245 bệnh nhân trải qua phẫu thuật tim
TTTC ( 5% ) đã được tiến hành CRRT với mode CVVH
Nhóm I ( CVVH muộn ) sau 2.55 ngày
Nhóm II ( CVVH sớm) sau 0.78 ngày
Tỷ lệ tử vong nhóm I 43%, nhóm II là 22%
Kết luận : Nhóm tiến hành CRRT sớm với chế độ CVVH thì tỷ lệ sống cao hơn
CVVH : continuous vena-venous hemofiltration
Kết luận
TTTC sau phẫu thuật tim làm tăng tỷ lệ bệnh tật, tăng tỷ lệ tử
vong, tăng số ngày nằm hồi sức, số ngày nằm viện, cũng như
chi phí điều trị
Chẩn đoán TTTC ở giai đoạn sớm bởi những dấu ấn sinh học
đặt hiệu để có kế hoạch phòng ngừa xảy ra TTTC
Tiến hành điều trị thay thế thận ( RRT) đúng thời điểm, và can
thiệp sớm để cải thiện kết quả
TTTC nên tiến hành thay thế thận với chế độ CVVH
THANK YOU YOUR ATTENTION