HIPERTERMIA MALIGN

Fiziopatologie

Tara Daniela-Alexandra

MG III, Seria IV,Grupa 23

1.Generaliti

Hipertermia malign( febra malign, hiperpirexia malign,febra anestezic) reprezint un

sindrom hipermetabolic,determinat de o anomalie genetic a transportului sarcoplasmic de la

nivelul muchilor scheletici.Acest defect este evideniat la indivizi susceptibili genetic dup

administrarea unor anestezice inhalatorii .Acetia induc o eliberare masiv intramioplasmatica de

ioni de calciu de la nivelul reticulului sarcoplasmatic,ceea ce determin apariia contraciilor

musculare, creterea metabolismului muscular cu hipertermie i consum crescut de ATP.

2.Scurt istoric

1900 Academia de Medicin New York - atacul termic reprezint o complicaie

postoperatorie

1929 Ombredanne i Armingeat au studiat cazurile letale de hipertermie

postoperatorie la copii

1960 - Denborough i Lovell - primii care au stabilit o legtur ntre anestezie i natura

familial a hipertermiei maligne

1979 Dantrolene antidot pentru cazurile de HM, mortalitatea scznd de la 70-80% la

sub 10%

3.Incidena

Este de 1:15 000 pentru copii si adolesceni, 1:50 000 - 150 000 pentru aduli n America

de Nord si Europa,cele mai grave cazuri apar in chirurgie traumatologic.

4.Etiologie

Hipertermia maligna este o boala autozomal dominant.In 50% din cazuri este datorat

unei mutaii la nivelul genei ce codific RyR1 situat pe cromozomul 19,locusul 13.Studii

recente indic si alte cauze de apariie precum : anomalii ale metabolismului acizilor grai i

fosfatidil-inozitolului din structura sarcolemic , disfuncia altor canale ionice precum cel de

sodiu.

5.Mecanismul fiziopatologic

n condiii normale, nivelul Ca2+

mioplasmatic este controlat de RyR1,DHPR i de Ca

2+-

ATP-aza.n timpul crizelor din hipertermie malign datorit expunerii la agenii anestezici

inhalatori are loc o alterare a homeostaziei calciului prin hiperactivarea RyR1,ce determina

eliberarea masiv i brusc a calciului din reticul rezultnd o cretere a concentraiei

intracitoplasmatice.

Consecinele creterii concentraiei intracitoplasmatice de calciu

Apariia contraciilor musculare susinute ceea ce va determina instalarea rigiditii

musculare dup terminarea reservelor de ATP

Datorit contraciilor intense crete metabolismul muscular ceea ce determina un consum

mare de ATP,cu eliberare de energie i apariia hipertermiei.

Creterea consumului de oxigen datorit intensificrii metabolismului aerob va duce la

hipoxie celular

Intensificarea metabolismul anaerob datorit depleiei rezervelor de ATP determin

formarea de acid lactic -> acidoza metabolic

Acumulare de CO2 va determin apariia acidozei respiratorii.

Rabdomioliza caracterizat prin distrugerea celulelor musculare cu eliberare de

mioglobina, potasiu,calciu,creatinkinaza n spaiul extracelar,apoi acestea vor trece n

torentul sangvin cu apariia mioglobinemie,mioglobinurie,hiperkaliemie,CK.

Apariia de complicaii precum stopul cardiac, leziuni cerebrale,hemoragii interne,

insuficien renal.

6.Semne diagnostice specifice

Hipercapnie reprezint creterea rapid i inexplicabil de 2-3 ori a CO2

expirat,marcheaz starea de hipercatabolism.

Hipoxemie reprezint scderea nivelului oxigenului din snge.

Rigiditate muscular generalizat

Rigiditate muscular localizat la nivelul muchilor maseteri.Aceasta determin

apariia Spasmului maseterin, care apare n 75 % din cazuri dup administrare de

succinilcolin.Face dificil intubarea orotraheal i dureaz 1-3 min.

Hipertermia apare tardiv i este caracterizat prin creterea temperaturii cu mai mult de

1.5 grade /or .n condiiile unei hipertermii maligne netratate are loc o cretere a

temperaturii cu pn la 1 grad / 5 minute.Este nsoit de transpiraii.

7.Semne diagnostice nespecifice

Tahicardie apare n 90% din cazurile cu hipertermie malign.Se asociaz cu creterea

ET CO2.Apariia este brusc i inexplicabil , naintea febrei i a rigiditii musculare.n

condiiile n care nu s-a realizat monitorizarea ET CO2 prezena ei poate fi primul semn

al bolii.

Tahipnee

Modificri de ritm cardiac caracterizate prin prezenta aritmiilor extrasistole

ventriculare i fibrilaii ventriculare.Cauzele acestora sunt hiperkaliemia (

rabdomioliza),acidoza metabolic i stimularea simpatic.

Instabilitate hemodinamic la nceput tahicardia e nsoit de hipertensiune datorit

stimulrii sistemului nervos simpatic.Scopul este reprezentat de necesitatea organismului

de a rspunde strii de hipercatabolism.Pe msur ce simptomatologia avanseaz are loc

o disfuncie miocardic cu apariia hipotensiunii i insuficienei ventriculare.

Cianoza i marmotare tegumentara.Marmotarea tegumentara reprezint o modificarea

a culorii tegumentelor de la eritem(vasodilataie) la culoare palid (vasocontricie)

Afectare muscular,manifestrile care ne indica aceast sunt : creterea

CK,hiperpotasiemie,hipersodemie,hiperfosfatemie,mioglobinemie,mioglobinurie

(culoarea urinii este brun negricioas)

Complicaiile tardive sunt edem pulmonar,edem cerebral cu convulsii care poate duce

la paralizie sau com,insuficiena renal,coagulare intravascular diseminata

9.Diagnostic

Se face pe baza manifestrilor clinice prezentate anterior.Susceptibilitatea unei persoane

de a dezvolta boala trebuie meninut chiar n condiiile unei anestezii anterioare fr

complicaii.Aceasta trebuie bnuit dac o rud de gradul nti a dezvoltat un episod hipertermic

legat de o anestezie general n antecedente.Diagnosticul tiinific definitiv de susceptibilitate la

a dezvolta HM este obinut prin testul genetic de evideniere a mutailor genetice ale

receptorului de tip 1 de ryanodin (RYR1) sau prin test pozitiv de contractur muscular la

cofeina-halotan (realizabil n U) sau test de contractur n vitro (realizabil n

Europa).Deoarece efectuarea acestor teste este foarte costisitoare,este recomandabilca

susceptibilitatea la HM s fie investigat la pacienii cu risc nalt i la cei cu diferite suferine

musculare care au dezvoltat intraanestezic cel puin una dintre manifestrile nalt sugestive de

HM (febr,tahicardie,episoade de hipercapnie i hiperpotasemie).Cele mai importante categorii

de afeciuni sunt Central Core Disease, sdr.King Denborough, osteogenesis imperfecta

,distrofiile musculare Duchenne i Becker.

10.Tratament

Este necesar suspendarea interveniei chirurgicale.Se administreaz 2.5mg/kg

Dantrolane i.v. Este un miorelaxant cu aciune rapid care mpiedic eliberarea ionilor de calciu

de la nivelul reticulului sarcoplasmatic,astfel diminueaz rigiditatea muscular i i permite

muchiului s funcioneze normal.Se administreaz cel puin 36 de ore (aprox. 1 mg/kg/6 h) de la

apariia evenimentului. Se vor folosi doar anestezice sigure precum protoxid de

azot,benzodiazepine,barbiturice,miorelaxante nedepolarizante,ketamine.Se va realiza o

hiperventilaie (2-3 ori volum-minut) cu O2 100%.Se vor controla dezechilibrele electrolitice.Se

vor administra lichide i diuretice dac apare mioglobinuria.Se va realiza monitorizarea i

controlul temperaturii.Scderea temperaturii se poate realiza prin : imersia pacientului n ghea,

efectuarea de lavaj peritoneal,gastric i vezical.Se vor administra intravenos lichide reci.