6. Gingivitis Hiperplasia dan Gingivitis Marginalis Kronis
6.1 Gingivitis Hiperplasia
Gingivitis hiperplasia merupakan peningkatan ukuran gingiva karena terjadi
peningkatan jumlah sel. Berdasarkan faktor etiologi dan patologinya, dibedakan
menjadi:
a. Inflammatory enlargement
b. Drug-induced enlargement
c. Enlargement associated with systemic disease
d. Neoplastic enlargement
e. False enlargement
a. Inflammatory Enlargement
Gingival enlargement ini dapat dihasilkan dari inflamasi kronis atau
perubahan akut. Selain itu, inflammatory enlargement biasanya adalah komplikasi
sekunder ke salah satu jenis lain dari pembesaran, membentuk pembesaran
gingiva gabungan.
1. Chronic Inflammatory Enlargement
Klinis
Chronic inflammatory enlargement tampak seperti balon pada papilla
interdental dan marginal gingiva. Pada tahap awal, akan membentuk
tonjolan di sekitar gigi yang terlibat. Tonjolan ini ukurannya dapat
meningkat sampai menutupi bagian dari mahkota. Pembesaran
berlangsung perlahan-lahan dan tanpa rasa sakit, kecuali karena infeksi
akut atau trauma. Kadang-kadang, Chronic Inflammatory Enlargement
berupa discrete sessile atau massa yang menyerupai tumor. Hal ini terjadi
di bagian interproksimal atau pada marginal gingiva atau attached gingiva.
Histopatologi
Menunjukkan gambaran inflamasi kronis yang eksudatif dan proliferasi.
Lesi yang secara klinis berwarna merah atau merah kebiruan yang lembut
dengan permukaan halus, mengkilap, dan mudah berdarah. Lesi relatif
kuat, dan memiliki komponen fibrosis yang lebih besar yaitu fibroblas dan
serat kolagen.
Etiologi.
Chronic inflammatory enlargement disebabkan oleh akumulasi plak gigi.
Faktor-faktor yang mendukung akumulasi plak dan retensi termasuk oral
hygiene yang buruk, kelainan anatomi, restorasi yang tidak layak, dan
peralatan ortodontik.
2. Acute Inflammatory Enlargement
a. Gingival Abcess
Klinis
Gingival abcess bersifat lokal, terasa sakit, dan lesi berkembang pesat. Hal
ini umumnya terbatas pada gingiva marginal atau interdental papilla. Pada
tahap awal, tampak sebagai pembengkakan merah dengan permukaan halus
dan mengkilap. Dalam waktu 24 sampai 48 jam, lesi biasanya menjadi
berfluktuasi dengan purulent eksudat. Gigi yang berdekatan sering sensitif
terhadap perkusi dan dapat pecah secara spontan.
Histopatologi
Gingival abcess terdiri dari purulent dalam jaringan ikat, dikelilingi oleh
infiltrasi difus leukosit polimorfonuklear (PMN), pembengkakan jaringan,
dan pembengkakan pembuluh darah. Epitel permukaan memiliki berbagai
tingkat intraseluler dan ekstraseluler, invasi edema oleh leukosit, dan
kadang-kadang ulserasi.
Etiologi
Hasil acute inflammatory enlargement dari bakteri dibawa ke dalam
jaringan, ketika zat asing (misalnya, bulu sikat gigi, atau fragmen lobster
shell) tertanam dalam gingiva. Lesi hanya terbatas pada gingiva.
b. Periodontal Abcess
Lesi pada periodontal abcess sudah melibatkan jaringan periodontal.
Secara umum periodontal abcess memproduksi enlargement pada gingiva.
2. Drug-Induced Enlargement
Penyakit gingiva akibat obat semakin lazim karena peningkatan
penggunaan obat diketahui menyebabkan pembesaran gingiva (misalnya,
antikonvulsan obat-obatan seperti phenytoin, obat-obatan imunosupresif seperti
cyclosporine, dan kalsium channel blockers seperti nifedipine, verapamil,
diltiazem, dan natrium valproate). Keparahan pembesaran gingiva pasien dalam
merespon obat yang spesifik dapat dipengaruhi oleh akumulasi plak yang tidak
terkendali, serta peningkatan level hormon.
Peningkatan penggunaan kontrasepsi oral oleh wanita premenopause telah
dikaitkan dengan insiden yang lebih tinggi pada peradangan gingiva dan
pengembangan pembesaran gingiva, dan dapat dihentikan dengan penghentian
kontrasepsi oral.
Gambar: Pembesaran Gingiva
1. Antikonvulsi
Phenytoin
Obat antikonvulsi ini digunakan untuk penderita epilepsi. Insiden
terjadinya 3% sampai 84,5% pada usia muda. Phenytoin dapat merangsang
proliferasi sel fibroblast dan epithelium. Fibroblas dari phenytoin-induced
gingival overgrowth menunjukkan peningkatan sintesis glikosaminoglikan
sulfat di vitro. Phenytoin dapat menyebabkan penurunan degradasi kolagen
sebagai hasil dari produksi dari fibroblastik aktif kolagenase.
2. Immunosupressan
Siklosporin
Siklosporin adalah imunosupresif yang ampuh digunakan untuk mencegah
penolakan organ transplantasi dan untuk mengobati beberapa penyakit
autoimun. Mekanisme yang tepat secara selektif dan reversibel
menghambat sel T helper, yang berperan dalam respon imun seluler dan
humoral. Siklosporin A (Sandimmune, Neoral) diberikan intravena atau
melalui per-oral, dan dosis yang lebih besar dari 500 mg/hari telah
dilaporkan untuk menginduksi pembesaran gingiva.
3. Calcium Channel Blockers
Calcium channel blockers adalah obat yang dikembangkan untuk
pengobatan kondisi kardiovaskular seperti hipertensi, angina pektoris, dan
aritmia jantung. Bekerja dengan menghambat masuknya ion kalsium yang
melintasi membran sel jantung dan sel otot halus, menghalangi mobilisasi
kalsium intraseluler. Calcium channel blockers menginduksi dilatasi dari
arteri koroner dan arteriola, meningkatkan suplai oksigen ke otot jantung,
tetapi juga mengurangi hipertensi dengan melebarkan pembuluh darah
perifer.
3. Enlargement Associated with Systemic Disease
Penyakit sistemik dapat mengembangkan manifestasi oral yang mungkin
termasuk pembesaran gingiva. Penyakit-penyakit dan kondisi dapat
mempengaruhi periodonsium oleh dua mekanisme yang berbeda, sebagai berikut:
1. Pembesaran dari peradangan yang ada karena plak gigi (Conditioned
Enlargement). Kelompok penyakit ini, termasuk beberapa kondisi
hormonal (misalnya, kehamilan dan pubertas), penyakit gizi seperti
defisiensi vitamin C, dan beberapa kasus dimana pengaruh sistemik tidak
teridentifikasi (nonspesifik conditioned enlargement).
2. Manifestasi dari penyakit sistemik terlepas dari status inflamasi gingiva.
Kelompok ini dibagi menjadi penyakit sistemik yang menyebabkan
pembesaran gingiva dan neoplastik enlargement (Tumor gingiva).
1. Conditioned Enlargement
Conditioned enlargement terjadi ketika ada faktor lokal, dan memperparah
respon gingiva terhadap plak. Conditioned enlargement berbeda dari
gingivitis kronis tergantung pada sifat dari pengaruh sistemik. Bakteri plak
diperlukan untuk inisiasi dari jenis pembesaran. Namun, plak bukanlah
penentu tunggal dari sifat gambaran klinis. Conditioned enlargement
dibedakan menjadi tiga jenis yaitu hormonal (kehamilan, pubertas), gizi
(terkait dengan defisiensi vitamin C), dan alergi.
Enlargement di Kehamilan
Enlargement di kehamilan dapat terletak di marginal, dapat tampak
umum atau tunggal (tumor like masses). Selama kehamilan, ada
peningkatan kadar progesteron danestrogen, pada akhir trimester ketiga
mencapai tingkat 10 dan 30 kali tingkat saat siklus menstruasi. Perubahan
hormonal menyebabkan perubahan dalam permeabilitas pembuluh darah,
menyebabkan edema gingiva, dan meningkatkan respon inflamasi
terhadap plak gigi. Mikrobiota subgingival mungkin juga mengalami
perubahan, termasuk peningkatan Prevotella intermedia.
Gambaran klinisnya bervariasi. Pembesaran padat dan cenderung
menonjol secara interproksimal dari gingival margin atau interproksimal
space. Gingiva berwarna merah terang atau magenta, halus, dan
permukaan halus mengkilap. Perdarahan terjadi secara spontan.
Lesi muncul sebagai discrete, mushroomlike, flattened spherical
mass yang menonjol dari margin gingiva atau interproksimal space dan
melekat oleh sessile atau pedunculated base. Umumnya berwarna merah
kehitaman atau magenta, memiliki permukaan halus mengkilat, dan
merupakan lesi superfisial.
Enlargement pada Masa Pubertas
Pembesaran gingiva ini muncul pada saat pubertas, pada remaja
pria maupun wanita, terutama
untuk area yang mempunyai
akumulasi plak. Secara klinis
dapat ditemukan pembesaran
karena faktor local. Pada
marginal dan interdental
terdapat gambaran bulbous di
interproksimal papilla.
Gambar: Gingivitis Terkait dengan Pubertas
Enlargement pada Defisiensi Vitamin C
Defisiensi vitamin C tidak menyebabkan pembesaran gingiva,
namun menyebabkan pendarahan, degenerasi kolagen, dan edema pada
jaringan ikat gingiva. Kombinasi defisiensi vitamin C dengan keradangan
pembesaran gingiva disebut scurvy.
Nonspesifik Conditioned Enlargement
Merupakan pembesaran gingival mirip tumor karena trauma.
Gambaran klinisnya bervariasi, berupa massa tumor yang berdungkul,
berwarna merah terang atau magenta, permukannya ulserasi dan purulen.
2. Penyakit Sistemik yang Mempengaruhi Gingival Enlargement
Leukimia
Secara klinis terdapat pembesaran diffus, marginal, seperti tumor pada
interproksimal. Berwarna merah kebiruan, memliki permukaan yang
mengkilat, dan konsistensi yang lunak serta mudah berdarah.
Granulomatous Disease
Merupakan suatu lesi akut granulomatous necrotizing pada saluran
pernafasan, dan jarang ditemukan. Berwarna ungu kemerahan, dan mudah
berdarah.
4. Neoplastic Enlargement
1. Tumor Jinak
Tumor yang berhubungan seperti epulis, fibroma, papilloma, peripheral
giant cell granuloma, central giant cell granuloma, leukoplakia, serta
gingival cyst.
2. Tumor Maligna
Frekuensinya rata-rata jarang ditemukan. Tumor yang berhubungan yaitu
karsinoma, melanoma maligna, sarkoma, dan metastasis tumor.
5. False Enlargement
Gingiva tidak mengalami pembesaran, namun tampak seperti mengalami
pembesaran. Pembesarannya berasal dari jaringan di bawahnya yaitu tulang/gigi.
6.2 Gingivitis Marginalis Kronis
Gambaran Klinis
1. Perubahan bentuk gingiva. Gingiva penderita gingivitis marginalis
kronis mengalami perubahan warna dari yang awalnya pink coral atau
pink pucat menjadi kemerah-merahan. Selain itu, gingiva penderita
gingivitis marginalis kronis memiliki kontur yang membesar atau
membengkak sehingga tampak tidak ramping dan sluice way menghilang,
serta bentukan margin gingiva yang seharusnya semakin knife-edge ke
koronal juga menghilang. Apabila gingivitis ini menyebar sampai ke
attached gingiva, maka stippling pada permukaan gingiva akan
menghilang.
2. Perdarahan pada gingiva. Perdarahan pada gingiva seringkali terjadi saat
penderita menyikat gigi. Hal ini juga dapat disebabkan karena penderita
memakan makanan yang keras seperti apel. Namun, apabila penyakit ini
sudah terlalu parah, maka perdarahan dapat terjadi secara spontan karena
gingiva yang menjadi sangat lunak dan spongi.
3. Nyeri dan sakit. Rasa nyeri dan sakit merupakan gambaran klinis yang
sangat langka pada penyakit ini. Biasanya, penderita sama sekali tidak
merasakan sakit saat mengalami gingivitis marginalis kronis. Namun, pada
beberapa kasus gambaran klinis ini dapat ditemukan. Rasa nyeri dan sakit
dapat dirasakan saat penderita menyikat giginya. Seringkali, hal ini
menyebabkan penderita menyikat giginya dengan lebih lembut dan lebih
jarang sehingga membuat plak semakin terakumulasi dan memperparah
penyakitnya.
4. Rasa tidak enak. Rasa tidak enak ini dirasakan penderita karena adanya
pedarahan pada daerah sulkus gingiva yang keluar hingga ke interdental
papila. Darah yang keluar ini pasti akan terhisap oleh penderita sehingga
penderita merasakan rasa tidak enak, yaitu darah, pada rongga mulutnya.
Gambar 1. Gingiva normal. Gambar 2. Gingiva yang mengalami gingivitis marginalis kronis.
Gambaran Histopatologi
Gingiva penderita gingivitis marginalis kronis yang mengalami
perubahan warna menjadi kemerah-merahan disebabkan karena pembuluh darah
yang mengalami dilatasi. Pembuluh darah yang mengalami pembesaran ukuran
akan menekan epitel di atasnya sehingga lapisan epitel menjadi tipis dan
kehilangan keratinisasinya, sehingga warna pembuluh darah semakin terlihat dari
luar. Pembuluh darah yang mengalami pembesaran menyebabkan jarak antarsel
endotelnya melebar sehingga permeabilitasnya menjadi berkurang. Permeabilitas
yang berkurang menyebabkan cairan keluar dari pembuluh darah dan masuk ke
dalam jaringan. Karena pembuluh darah semakin membesar dan jarak antarsel
endotelnya semakin melebar, maka sel-sel yang seharusnya diam di dalam
pembuluh darah terbawa cairan keluar dari pembuluh darah dan memasuki
jaringan, termasuk eritrosit. Hal ini membuat gingiva tampak kemerahan dari luar.
Cairan dan sel-sel yang mengisi jaringan menyebabkan jaringan semakin
membesar sehingga terjadi pembengkakan. Epitel yang menipis akibat tertekan
oleh pembuluh darah membuat fungsi protektif dari epitel menurun, sehingga
apabila terjadi rangsangan sekecil apapun, seperti sikat gigi, akan menyebabkan
terlukanya permukaan epitel dan menimbulkan perdarahan pada gingiva.
Gambar 3. Proses terjadinya gingivitis marginalis kronis secara mikroskopis.