6. Gingivitis Hiperplasia dan Gingivitis Marginalis Kronis

6.1 Gingivitis Hiperplasia

Gingivitis hiperplasia merupakan peningkatan ukuran gingiva karena terjadi

peningkatan jumlah sel. Berdasarkan faktor etiologi dan patologinya, dibedakan

menjadi:

a. Inflammatory enlargement

b. Drug-induced enlargement

c. Enlargement associated with systemic disease

d. Neoplastic enlargement

e. False enlargement

a. Inflammatory Enlargement

Gingival enlargement ini dapat dihasilkan dari inflamasi kronis atau

perubahan akut. Selain itu, inflammatory enlargement biasanya adalah komplikasi

sekunder ke salah satu jenis lain dari pembesaran, membentuk pembesaran

gingiva gabungan.

1. Chronic Inflammatory Enlargement

Klinis

Chronic inflammatory enlargement tampak seperti balon pada papilla

interdental dan marginal gingiva. Pada tahap awal, akan membentuk

tonjolan di sekitar gigi yang terlibat. Tonjolan ini ukurannya dapat

meningkat sampai menutupi bagian dari mahkota. Pembesaran

berlangsung perlahan-lahan dan tanpa rasa sakit, kecuali karena infeksi

akut atau trauma. Kadang-kadang, Chronic Inflammatory Enlargement

berupa discrete sessile atau massa yang menyerupai tumor. Hal ini terjadi

di bagian interproksimal atau pada marginal gingiva atau attached gingiva.

Histopatologi

Menunjukkan gambaran inflamasi kronis yang eksudatif dan proliferasi.

Lesi yang secara klinis berwarna merah atau merah kebiruan yang lembut

dengan permukaan halus, mengkilap, dan mudah berdarah. Lesi relatif

kuat, dan memiliki komponen fibrosis yang lebih besar yaitu fibroblas dan

serat kolagen.

Etiologi.

Chronic inflammatory enlargement disebabkan oleh akumulasi plak gigi.

Faktor-faktor yang mendukung akumulasi plak dan retensi termasuk oral

hygiene yang buruk, kelainan anatomi, restorasi yang tidak layak, dan

peralatan ortodontik.

2. Acute Inflammatory Enlargement

a. Gingival Abcess

Klinis

Gingival abcess bersifat lokal, terasa sakit, dan lesi berkembang pesat. Hal

ini umumnya terbatas pada gingiva marginal atau interdental papilla. Pada

tahap awal, tampak sebagai pembengkakan merah dengan permukaan halus

dan mengkilap. Dalam waktu 24 sampai 48 jam, lesi biasanya menjadi

berfluktuasi dengan purulent eksudat. Gigi yang berdekatan sering sensitif

terhadap perkusi dan dapat pecah secara spontan.

Histopatologi

Gingival abcess terdiri dari purulent dalam jaringan ikat, dikelilingi oleh

infiltrasi difus leukosit polimorfonuklear (PMN), pembengkakan jaringan,

dan pembengkakan pembuluh darah. Epitel permukaan memiliki berbagai

tingkat intraseluler dan ekstraseluler, invasi edema oleh leukosit, dan

kadang-kadang ulserasi.

Etiologi

Hasil acute inflammatory enlargement dari bakteri dibawa ke dalam

jaringan, ketika zat asing (misalnya, bulu sikat gigi, atau fragmen lobster

shell) tertanam dalam gingiva. Lesi hanya terbatas pada gingiva.

b. Periodontal Abcess

Lesi pada periodontal abcess sudah melibatkan jaringan periodontal.

Secara umum periodontal abcess memproduksi enlargement pada gingiva.

2. Drug-Induced Enlargement

Penyakit gingiva akibat obat semakin lazim karena peningkatan

penggunaan obat diketahui menyebabkan pembesaran gingiva (misalnya,

antikonvulsan obat-obatan seperti phenytoin, obat-obatan imunosupresif seperti

cyclosporine, dan kalsium channel blockers seperti nifedipine, verapamil,

diltiazem, dan natrium valproate). Keparahan pembesaran gingiva pasien dalam

merespon obat yang spesifik dapat dipengaruhi oleh akumulasi plak yang tidak

terkendali, serta peningkatan level hormon.

Peningkatan penggunaan kontrasepsi oral oleh wanita premenopause telah

dikaitkan dengan insiden yang lebih tinggi pada peradangan gingiva dan

pengembangan pembesaran gingiva, dan dapat dihentikan dengan penghentian

kontrasepsi oral.

Gambar: Pembesaran Gingiva

1. Antikonvulsi

Phenytoin

Obat antikonvulsi ini digunakan untuk penderita epilepsi. Insiden

terjadinya 3% sampai 84,5% pada usia muda. Phenytoin dapat merangsang

proliferasi sel fibroblast dan epithelium. Fibroblas dari phenytoin-induced

gingival overgrowth menunjukkan peningkatan sintesis glikosaminoglikan

sulfat di vitro. Phenytoin dapat menyebabkan penurunan degradasi kolagen

sebagai hasil dari produksi dari fibroblastik aktif kolagenase.

2. Immunosupressan

Siklosporin

Siklosporin adalah imunosupresif yang ampuh digunakan untuk mencegah

penolakan organ transplantasi dan untuk mengobati beberapa penyakit

autoimun. Mekanisme yang tepat secara selektif dan reversibel

menghambat sel T helper, yang berperan dalam respon imun seluler dan

humoral. Siklosporin A (Sandimmune, Neoral) diberikan intravena atau

melalui per-oral, dan dosis yang lebih besar dari 500 mg/hari telah

dilaporkan untuk menginduksi pembesaran gingiva.

3. Calcium Channel Blockers

Calcium channel blockers adalah obat yang dikembangkan untuk

pengobatan kondisi kardiovaskular seperti hipertensi, angina pektoris, dan

aritmia jantung. Bekerja dengan menghambat masuknya ion kalsium yang

melintasi membran sel jantung dan sel otot halus, menghalangi mobilisasi

kalsium intraseluler. Calcium channel blockers menginduksi dilatasi dari

arteri koroner dan arteriola, meningkatkan suplai oksigen ke otot jantung,

tetapi juga mengurangi hipertensi dengan melebarkan pembuluh darah

perifer.

3. Enlargement Associated with Systemic Disease

Penyakit sistemik dapat mengembangkan manifestasi oral yang mungkin

termasuk pembesaran gingiva. Penyakit-penyakit dan kondisi dapat

mempengaruhi periodonsium oleh dua mekanisme yang berbeda, sebagai berikut:

1. Pembesaran dari peradangan yang ada karena plak gigi (Conditioned

Enlargement). Kelompok penyakit ini, termasuk beberapa kondisi

hormonal (misalnya, kehamilan dan pubertas), penyakit gizi seperti

defisiensi vitamin C, dan beberapa kasus dimana pengaruh sistemik tidak

teridentifikasi (nonspesifik conditioned enlargement).

2. Manifestasi dari penyakit sistemik terlepas dari status inflamasi gingiva.

Kelompok ini dibagi menjadi penyakit sistemik yang menyebabkan

pembesaran gingiva dan neoplastik enlargement (Tumor gingiva).

1. Conditioned Enlargement

Conditioned enlargement terjadi ketika ada faktor lokal, dan memperparah

respon gingiva terhadap plak. Conditioned enlargement berbeda dari

gingivitis kronis tergantung pada sifat dari pengaruh sistemik. Bakteri plak

diperlukan untuk inisiasi dari jenis pembesaran. Namun, plak bukanlah

penentu tunggal dari sifat gambaran klinis. Conditioned enlargement

dibedakan menjadi tiga jenis yaitu hormonal (kehamilan, pubertas), gizi

(terkait dengan defisiensi vitamin C), dan alergi.

Enlargement di Kehamilan

Enlargement di kehamilan dapat terletak di marginal, dapat tampak

umum atau tunggal (tumor like masses). Selama kehamilan, ada

peningkatan kadar progesteron danestrogen, pada akhir trimester ketiga

mencapai tingkat 10 dan 30 kali tingkat saat siklus menstruasi. Perubahan

hormonal menyebabkan perubahan dalam permeabilitas pembuluh darah,

menyebabkan edema gingiva, dan meningkatkan respon inflamasi

terhadap plak gigi. Mikrobiota subgingival mungkin juga mengalami

perubahan, termasuk peningkatan Prevotella intermedia.

Gambaran klinisnya bervariasi. Pembesaran padat dan cenderung

menonjol secara interproksimal dari gingival margin atau interproksimal

space. Gingiva berwarna merah terang atau magenta, halus, dan

permukaan halus mengkilap. Perdarahan terjadi secara spontan.

Lesi muncul sebagai discrete, mushroomlike, flattened spherical

mass yang menonjol dari margin gingiva atau interproksimal space dan

melekat oleh sessile atau pedunculated base. Umumnya berwarna merah

kehitaman atau magenta, memiliki permukaan halus mengkilat, dan

merupakan lesi superfisial.

Enlargement pada Masa Pubertas

Pembesaran gingiva ini muncul pada saat pubertas, pada remaja

pria maupun wanita, terutama

untuk area yang mempunyai

akumulasi plak. Secara klinis

dapat ditemukan pembesaran

karena faktor local. Pada

marginal dan interdental

terdapat gambaran bulbous di

interproksimal papilla.

Gambar: Gingivitis Terkait dengan Pubertas

Enlargement pada Defisiensi Vitamin C

Defisiensi vitamin C tidak menyebabkan pembesaran gingiva,

namun menyebabkan pendarahan, degenerasi kolagen, dan edema pada

jaringan ikat gingiva. Kombinasi defisiensi vitamin C dengan keradangan

pembesaran gingiva disebut scurvy.

Nonspesifik Conditioned Enlargement

Merupakan pembesaran gingival mirip tumor karena trauma.

Gambaran klinisnya bervariasi, berupa massa tumor yang berdungkul,

berwarna merah terang atau magenta, permukannya ulserasi dan purulen.

2. Penyakit Sistemik yang Mempengaruhi Gingival Enlargement

Leukimia

Secara klinis terdapat pembesaran diffus, marginal, seperti tumor pada

interproksimal. Berwarna merah kebiruan, memliki permukaan yang

mengkilat, dan konsistensi yang lunak serta mudah berdarah.

Granulomatous Disease

Merupakan suatu lesi akut granulomatous necrotizing pada saluran

pernafasan, dan jarang ditemukan. Berwarna ungu kemerahan, dan mudah

berdarah.

4. Neoplastic Enlargement

1. Tumor Jinak

Tumor yang berhubungan seperti epulis, fibroma, papilloma, peripheral

giant cell granuloma, central giant cell granuloma, leukoplakia, serta

gingival cyst.

2. Tumor Maligna

Frekuensinya rata-rata jarang ditemukan. Tumor yang berhubungan yaitu

karsinoma, melanoma maligna, sarkoma, dan metastasis tumor.

5. False Enlargement

Gingiva tidak mengalami pembesaran, namun tampak seperti mengalami

pembesaran. Pembesarannya berasal dari jaringan di bawahnya yaitu tulang/gigi.

6.2 Gingivitis Marginalis Kronis

Gambaran Klinis

1. Perubahan bentuk gingiva. Gingiva penderita gingivitis marginalis

kronis mengalami perubahan warna dari yang awalnya pink coral atau

pink pucat menjadi kemerah-merahan. Selain itu, gingiva penderita

gingivitis marginalis kronis memiliki kontur yang membesar atau

membengkak sehingga tampak tidak ramping dan sluice way menghilang,

serta bentukan margin gingiva yang seharusnya semakin knife-edge ke

koronal juga menghilang. Apabila gingivitis ini menyebar sampai ke

attached gingiva, maka stippling pada permukaan gingiva akan

menghilang.

2. Perdarahan pada gingiva. Perdarahan pada gingiva seringkali terjadi saat

penderita menyikat gigi. Hal ini juga dapat disebabkan karena penderita

memakan makanan yang keras seperti apel. Namun, apabila penyakit ini

sudah terlalu parah, maka perdarahan dapat terjadi secara spontan karena

gingiva yang menjadi sangat lunak dan spongi.

3. Nyeri dan sakit. Rasa nyeri dan sakit merupakan gambaran klinis yang

sangat langka pada penyakit ini. Biasanya, penderita sama sekali tidak

merasakan sakit saat mengalami gingivitis marginalis kronis. Namun, pada

beberapa kasus gambaran klinis ini dapat ditemukan. Rasa nyeri dan sakit

dapat dirasakan saat penderita menyikat giginya. Seringkali, hal ini

menyebabkan penderita menyikat giginya dengan lebih lembut dan lebih

jarang sehingga membuat plak semakin terakumulasi dan memperparah

penyakitnya.

4. Rasa tidak enak. Rasa tidak enak ini dirasakan penderita karena adanya

pedarahan pada daerah sulkus gingiva yang keluar hingga ke interdental

papila. Darah yang keluar ini pasti akan terhisap oleh penderita sehingga

penderita merasakan rasa tidak enak, yaitu darah, pada rongga mulutnya.

Gambar 1. Gingiva normal. Gambar 2. Gingiva yang mengalami gingivitis marginalis kronis.

Gambaran Histopatologi

Gingiva penderita gingivitis marginalis kronis yang mengalami

perubahan warna menjadi kemerah-merahan disebabkan karena pembuluh darah

yang mengalami dilatasi. Pembuluh darah yang mengalami pembesaran ukuran

akan menekan epitel di atasnya sehingga lapisan epitel menjadi tipis dan

kehilangan keratinisasinya, sehingga warna pembuluh darah semakin terlihat dari

luar. Pembuluh darah yang mengalami pembesaran menyebabkan jarak antarsel

endotelnya melebar sehingga permeabilitasnya menjadi berkurang. Permeabilitas

yang berkurang menyebabkan cairan keluar dari pembuluh darah dan masuk ke

dalam jaringan. Karena pembuluh darah semakin membesar dan jarak antarsel

endotelnya semakin melebar, maka sel-sel yang seharusnya diam di dalam

pembuluh darah terbawa cairan keluar dari pembuluh darah dan memasuki

jaringan, termasuk eritrosit. Hal ini membuat gingiva tampak kemerahan dari luar.

Cairan dan sel-sel yang mengisi jaringan menyebabkan jaringan semakin

membesar sehingga terjadi pembengkakan. Epitel yang menipis akibat tertekan

oleh pembuluh darah membuat fungsi protektif dari epitel menurun, sehingga

apabila terjadi rangsangan sekecil apapun, seperti sikat gigi, akan menyebabkan

terlukanya permukaan epitel dan menimbulkan perdarahan pada gingiva.

Gambar 3. Proses terjadinya gingivitis marginalis kronis secara mikroskopis.