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Fraturas de Pelve, Quadril e Coxa

FRATURAS DE ANEL PÉLVICO

Mecanismo de lesão

• Fraturas de Baixa energia:

Geralmente resultando de fraturas isoladas de ossos individuais do anel pélvico que não danificam a integridade do anel.

• Fraturas de alta energia:

Geralmente produzindo rupturas do anel pélvico.

• O sistema de young identifica quatro tipos de ruptura do anel, baseando-se na interpretação da imagem radiográfica: CL, CAP, CV e lesão mecânica combinada; os tipos CL e CAP são subdvididos nos tipos I, II e III.

Mecanismo de lesão

Categoria CL

• Fratura transversa do pubis;

– I : compressão sacral no lado do impacto;

– II : fratura da asa ilíaca no lado do impacto (fratura crescente)

– III : lesão CL I ou CL II no lado do impacto e lesão em livro aberto contralateral CAP

Categoria CAP

• Diástase da Sínfise e/ou fratura longitudinal dos ramos

– I : leve alargamento da SP e /ou ASI; estiramento dos ligamentos SI anteriores e posteriores;

– II : ASI alargada anteriormente e rotura dos ligamentos SI anteriores;

– III : Rotura completa da ASI com desvio lateral e rotura completa dos ligamentos ant. e post.

Categoria CV

• Diástase da SP e desvio vertical anterior ou posterior.

Categoria MC

• Combinação entre as outras categorias.

Condições patológicas associadas

• Hemorragia

• Fraturas pélvicas abertas

• Lesão urológica;

• Lesão da bexiga;

• Lesão uretral;

• Lesão genital e gonodal;

• Lesão gastroentestinal;

Tratamento conservador

• Indicado em lesões do anel pélvico que permanecem rotacionalmente estáveis em virtude do padrão ou impactação óssea

• Repouso no leito, deambulação protegida e assim por diante.

• COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO CONSERVADOR:

Os riscos de lesões prolongadas no leito; incluindo úlceras de decúbito, necrose de pele e pneumonia são bem reconhecidos.

Tratamento das Fraturas

• Um bom resultado depende:

– Estruturas ligamentares que unem os elementos ósseos

– Mecanismo de lesão

– Direção das forças lesivas

• Fixação interna:É recomendada para tratar diástase da sínfise ou ruptura da articulação SI.

* A vantagem é que é uma técnica relativamente

indireta, pode ser feita por através de incisões pequenas



Tração:

• É usada principalmente para tratar lesões ortopédicas concomitantes, ou como medida de contemporização para tratamento de instabilidade do anel pélvico posterior.

Fixação externa:

• São usadas desde lesões em livro aberto simples (CAP-II), rupturas anteriores e posteriores completas (CV e CAPIII).

• O método preferido de fixação externa envolve colocação de um único grupo de três pinos através da crista íliaca


Há três exceções ao uso de fixação externa:

1. Um paciente com elementos ligamentares intactos

2. Um paciente que por protocolo teria recebido fixação externa

3. Um paciente que por protocolo teria recebido fixação externa aguda é tratado vagarosamente

Tratamento pós-operatório

• Um fixador externo colocado para tratamento completo ou parcial de fraturas pélvicas verticalmente instáveis é deixado por 12 semanas.

• Em lesões CAP com alargamento anteriores porém ligamentos SI posteriores intactos, um fixador permanece por 8 semanas.

• Pacientes com lesões pélvicas unilaterais tem permissão para sustentação precoce de peso no lado não lesado com 5 a7 dias PO, usando andador e ausência de sustentação de peso ou toque dos artelhos do lado lesado;

• Sustentação parcial de peso é permitida no lado reparado com 6 semanas.

• Após fixação interna da hemipelve verticalmente instável , a ausência protetora de sustentação de peso no lado lesado com um andador e toque de artelhos é continuada por 12 semanas.

FRATURAS DA EXTREMIDADE PROXIMAL DO FÊMUR

• Fratura do colo femoral ;

• Fratura transtrocanteriana ou intertrocanteriana ;

• Fratura subtrocanteriana ;

Principais níveis de fratura da extremidade proximal do fêmur

• É comum em pessoas com mais de 60 anos

• Causa da lesão é rotação e ou trauma direto

• Osteoporose

• Desvio proeminente, MI em lateralização/externa

• Diminuição do membro

• Tto

• Complicações: necrose avascular, não consolidação, osteo-artrose

Fraturas de colo do fêmur

• Fraturas comuns em idosos, causadas por mecanismo traumático de baixa energia;

• Fratura intracapsular (líquido sinovial dissolve a formação do coágulo de fibrina retardando a consolidação);

• Fraturas que apresentam elevado percentual de PSEUDOARTROSE e NECROSE AVASCULAR DA CABEÇA DO FÊMUR;

Considerações importantes sobre fratura do colo femoral

• É extracapsular

• Menos complicações

• Faixa de idade elevada

• Pode até ficar de pé sem apoiar o membro

• Hematoma

• Recuperação mais rápida

• tto

Fratura Transtrocanteriana

Considerações importantes sobre fraturas Transtrocanterianas

• Fratura comum em idoso (trauma de baixa energia);

• Fratura também pode ser causada por trauma de alta energia em adulto, onde geralmente estarão associadas a fratura de diáfise do fêmur;

• Fratura extracapsular (formação de grande hematoma no foco de fratura);

http://www.cs.queensu.ca/mcl/iliz-after.jpg

• Infecções respiratórias (alterações cardiopulmonares);

• Infecções urinárias;

• Complicações ortopédicas decorrentes do desuso (atrofias, retrações definitivas, etc...);

• Complicações tromboembólicas;

• Perda definitiva da capacidade de deambulação (idosos);

• Óbito (48% homens e 36% mulheres);

COMPLICAÇÕES DECORRENTES DA IMOBILIZAÇÃO PROLONGADA PÓS FRATURA DA EXTREMIDADE

PROXIMAL DO FÊMUR

• KING relatou um incidência aumentada de maus resultados quando a descarga de peso era permitida antes da consolidação da fratura;

• MOORE (1997) observou ausência de aumento nas complicações após descarga de peso precoce no PO;

• ABRANI e STEVENS, GARDEN e GRAHAM relataram que a descarga de peso precoce não resulta em nenhum aumento das complicações PO;

• Com a flexão completa do joelho e quadril as forças que incidem sobre a extremidade superior do fêmur são próximas do peso corporal;

Importante: desde que seja alcançada uma fixação interna estável, as vantagens da descarga de peso precoce ultrapassam de longe os riscos que esta venha a produzir.

Descarga de peso precoce. Benefício ou não ?

1ª SEMANA DE PO: • Exercícios de ADM passivo e ativo-assistido (tolerância do paciente)

para quadril, ativos para joelho e tornozelo;

• Isométrico para glúteos, quadríceps, isquiotibiais e adutores;

• Corrente russa após diminuição do quadro álgico (desde que o paciente não apresente restrições para o uso da mesma);

• Descarga de peso parcial (muletas ou andador) e treino de marcha em 3 pontos;

• Crioterapia;

• OC pulsado;

• LASER cicatriz cirúrgica;

Tratamento fisioterapêutico das fraturas de extremidade proximal do fêmur ESTÁVEIS, fixadas por osteossíntese interna ou haste intramedular

2ª a 4ª SEMANA DE PO:

• Exercícios de ADM passivo, ativo-assistido e ativo para quadril, ativo e resistido para joelho e tornozelo;

• Isométricos para glúteo, quadríceps, isquiotibiais e adutores;

• Corrente Russa;

• Treino de marcha com descarga de peso parcial;

• Crioterapia (caso persista o inchaço após);

• OC pulsado;

• LASER;

• Hidroterapia;


4ª a 7ª SEMANA DE PO:

• Exercícios isométricos e resistidos (isotônicos) para quadril e joelho;

• Corrente Russa;

• Treino de marcha com 1 muleta e descarga de peso;

• Treino de atividades funcionais como: sentar e levantar, subir e descer escadas, transpor obstáculospequenos durante a marcha;

• Hidroterapia;


8ª A 12ª SEMANA DE PO:

• Exercícios isotônicos concêntricos e excêntrico de quadril e joelho;

• Exercícios de ADM passivo forçado e alongamento, nos casos de presença de limitações de ADM do quadril;

• Treino de marcha com descarga total de peso ou uso de bengala;

• Treino de atividades funcionais;

• Hidroterapia;


• DESCARGA DE PESO: Contra-indicada ou muito restrita nas primeiras semanas de PO (quando liberada somente descarga parcial com ponta dos dedos);

• EXERCÍCIOS DE ADM : restritos nas primeiras semanas de PO. Quando liberados respeitar tolerância do paciente e estágio de consolidação;

• Orientações quanto ao posicionamento e atividades funcionais;

Tratamento fisioterapêutico das fraturas de extremidade proximal do fêmur INSTÁVEIS, fixadas por osteossíntese interna

• DESCARGA DE PESO PRECOCE (1° DIA DE PO);

• EXERCÍCIOS DE ADM: Evitar adução e rotação interna (prevenir luxação da prótese). Demais exercícios devem respeitar a tolerância do paciente;

• Orientação para posicionamento em abdução e rotação externa de quadril quando deitado, sentado ou em atividades funcionais;

Tratamento fisioterapêutico das fraturas de extremidade proximal do fêmur COMPLICADAS, tratadas com HEMIARTROPLASTIA de quadril

• Fratura comum em população adulta em geral ou como extensão de fratura transtrocanteriana em idosos ;

• Fratura extracapsular (formação de grande hematoma);

• É uma região de alta concentração de estresse;

• Fixação por Haste intramedular;

• Grau de estabilidade a partir da fixação interna.

FRATURAS SUBTROCANTERIANAS

• Comum

• Qualquer idade

• Tratamento simples com imobilização e ou cirúrgico

Fratura da diáfise femoral

Tratamento Clínico Cirúrgico

Definição:

A artroplastia consiste em um procedimento

reconstrutivo da articulação do quadril com ou

sem implante articular, elaborado para aliviar a

dor e/ou restaurar a mobilidade do quadril.

ARTROPLASTIA DO QUADRIL

Introdução:

• sempre foi alvo de interesse

desde os anos 60 - Chanley e Mckee foram os precursores;

• devido o afrouxamento das próteses, novos modelos tem sido desenvolvidos sem o uso de cimento;

• importância da conduta Fisioterápica.


Requisitos Básicos para os Materiais de implante

•compatibilidade biológica;

•Adequada resistência e durabilidade;

•modelos biomecânicos;

• implantes que não sofram ação do meio ambiente biológico (corrosão).


Artroplastia Total do Quadril

•Na maioria dos casos os resultados são considerados bons

•Mais indicada para pacientes idosos

•Raramente a cabeça e o colo do fêmur sofre luxação ou subluxação

Tipos de Artroplastias

Indicações: • Dor intensa

• limitação da ADM

• instabilidade ou deformidade do quadril

• falhas em cirurgias anteriores

• Necrose avascular

Contra - indicações: • infecções recentes ou antigas

• idade inferior a 60 anos

• dor não muito intensa


Procedimento Cirúrgico: • Incisão póstero-lateral ou ântero-lateral ao longo do

quadril afetado;

• Cabeça do fêmur é removida e substituída por prótese c/ haste intramedular;

• O acetábulo é remodelado e substituído por uma taça de polietileno de alta densidade;

• O trocanter pode ou não ser removido.


•É considerada incerta e envolve a luxação temporária do quadril, podendo prejudicar a irrigação da cabeça do fêmur;

•Apresenta muitas falhas, sendo pouco indicada.

Artroplastia em Taça

Indicações:

• Pacientes jovens c/ dor intensa e imobilidade do quadril;

• Osteoartrite muito dolorosa;

• Quando não houver condições para a artrodese ou osteotomia.



Procedimento Cirúrgico:

• Remodelamento da cabeça do fêmur e cobertura com uma taça metálica;

• O acetábulo é remodelado para ajustar-se à taça;

• Os componentes podem ser cimentados para permitir uma rápida reabilitação.

OBJETIVOS GERAIS

• Alívio da dor

• Reeducação das funções musculoesqueléticas

• Melhorar a ADM

• Melhorar a marcha

• Melhorar o condicionamento geral

F I S I O T E R A P I A

FISIOTERAPIA NO PRÉ-OPERATÓRIO

• Avaliação Fisioterápica do Paciente;

• Iniciar o treino de marcha com aparelhos de assistência que serão usados após a cirurgia;

• Ensinar precauções básicas para mobilização precoce no leito - evitar a flexão e adução excessiva do quadril;

• Ensinar exercícios de respiração profunda e tosse para serem iniciados após a cirurgia - prevenir complicações pulmonares;

• Ensinar exercícios de bombeamento para o tornozelo.


COMPLICAÇÕES E PRECAUÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS

A principal complicação tem sido o afrouxamento dos componentes da prótese - revisão cirúrgica;

• Complicações decorrentes do posicionamento no leito;

• Evitar a flexão do quadril além de 45o e adução cruzando a linha média;

• Evitar com que o paciente incline excessivamente o tronco sobre o membro afetado;

• Não permita que o paciente cruze as pernas;



COMPLICAÇÕES E PRECAUÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS

• Sugira ao paciente que ele durma com uma almofada para abdução por pelo menos 8 a 12 semanas;

• Evitar rotação externa excessiva - incisão ântero-lateral;

• Evitar rotação interna excessiva - incisão póstero-lateral;

• Evitar hiperextensão excessiva - incisão anterior ou ântero-lateral;

• Bicicleta estacionária com o banco elevado - condicionamento geral.

Pós-operatório imediato - posicionamento do paciente no leito: prevenir complicações e evitar que ocorra luxação da neo-articulação

1o Dia de Pós-operatório

• posição semi-sentada

• mudança de decúbito para ambos os lados

• exercícios respiratórios

• uso de recursos para aliviar a dor (caso seja necessário)

• cinesioterapia para as articulações livres

• exercícios de endurecimento muscular - quadríceps e glúteos

FISIOTERAPIA NO PÓS-OPERATÓRIO

IMEDIATO


• cinesioterapia passiva - leve abdução do quadril, flexão do quadril sem flexão do joelho, movs. de rotação;

• cinesioterapia ativa assistida - adução do quadril até a linha média;

• cinesioterapia ativa livre para quadríceps - paciente semi-sentado c/ as pernas pendentes;

• permanece a cinesioterapia respiratória.

FISIOTERAPIA NO PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO


• cinesioterapia ativa-assistida - adução até a linha média e flexão do quadril sem flexão do joelho;

• pode-se iniciar os exercícios ativos.


Do 4o ao 7o Dia de Pós-operatório

• geralmente é o tempo previsto para a alta hospitalar - a fisioterapia deve evoluir em uma mesma linha;

• a cinesioterapia deve progredir tanto na posição deitada e sentada;

• transferência de peso em ortostatismo

• treino de marcha;


Do 4o ao 7o Dia de Pós-operatório

Treino de marcha:

• marcha com andador inicialmente e posteriormente deambulação com duas muletas - 30 dias;

• uso de muleta no lado contra lateral por mais 30 dias;

• os pacientes com prótese sem cimento, deambula com andador, passando para as muletas sem apoio sobre o lado operado por 3 semanas e na evolução mais 3 semanas com carga parcial (transferença de peso e equilíbrio);

• Em algumas situações, podemos trabalhar o treino de marcha dentro da piscina.


Hemipelvectomia