8/22/2019 Fracturi, entorse , luxatii
1/82
LUCRARE DE LICEN
FRACTURI ENTORSE LUXATII
1
8/22/2019 Fracturi, entorse , luxatii
2/82
CUPRINS
PARTEA GENERAL
CAPITOLUL III FRACTURILE DE PLATOU TIBIAL
Etiologie.................................................................................................................. pag. 43
Simptomatologie..................................................................................................... pag. 43
Diagnostic................................................................................................................ pag. 44
Clasificare................................................................................................................ pag. 45
PARTEA SPECIAL
Introducere.............................................................................................................. pag. 49
CAPITOLUL IV CONDUITA TERAPEUTIC
Material i metod................................................................................................... pag. 50
Lot de pacieni......................................................................................................... pag. 50
Abordarea terapeutic..............................................................................................pag. 50
Evaluarea pacienilor............................................................................................. pag. 50
Tratament de prim intenie...................................................................................pag. 51Optiuni terapeutice................................................................................................ pag. 52
Tratament ortopedic.............................................................................................. pag. 52
Tratament chirurgical............................................................................................ pag. 53
A. Planificare pre-operatorie......................................................................... pag. 53
B. Abordul chirurgical................................................................................... pag. 54
C. Poziionarea pacientului............................................................................pag. 55
D. Tehnici de reducere.................................................................................. pag. 56E. Artroscopie................................................................................................ pag. 57
2
8/22/2019 Fracturi, entorse , luxatii
3/82
F. Opiuni de implant..................................................................................... pag. 57
Plci i uruburi................................................................................. pag. 57
Fixare extern.................................................................................... pag. 58
Tratament post-operator........................................................................................ pag. 59
Complicaii............................................................................................................ pag. 60
Complicaii precoce....................................................................................... pag. 60
Complicaii tardive........................................................................................ pag. 61
Tratamentul specific.............................................................................................. pag. 62
A. Fracturile Schatzker tip I.......................................................................... pag. 62
B. Fracturile Schatzker tip II......................................................................... pag. 63
C. Fracturile Schatzker tip III........................................................................ pag. 63
D. Fracturile Schatzker tip IV....................................................................... pag. 64
E. Fracturile Schatzker tip V......................................................................... pag. 64
F. Fracturile Schatzker tip VI........................................................................ pag. 64
Cazuistica proprie.................................................................................................... pag. 65
Scoruri de evaluare.................................................................................................. pag. 67
Bibliografie.............................................................................................................. pag. 88
3
8/22/2019 Fracturi, entorse , luxatii
4/82
ISTORIC
Clasic, fractura se defineste ca o discontinuitate a osului, produsa in urma unui
traumatism de mica importanta, care actioneaza asupra unui os fragilizat printr-o suferinta
anterioara (osteoporoza, tumoare osoasa, osteotita, etc.). De aceea aste foarte important sa se
studieze terenul pe care se produce fractura, in aparenta banala, introducand astfel numeroase
erori in pronosticul si tratarea leziunii.
Dupa cum arata Radulescu, putem vorbi de fracturi a oaselor sanatoase si fracturi ale
oaselor bolnave, impropriu denumite fracturi patologice.
Fractura nu este numai un simplu accident traumatic cu repercusiuni locale, ci un proces
de patologie complex care antreneaza intreg organismul. Fractura este deci o boala generalizata(dereglari post-traumatice generale) declansate mai ales prin intermediul S.N.
Clasificare:
1. Fractura directa se produce la nivelul la care actioneaza forta reprezentata prin zdrobire,
compresiune sau soc violent. Acestea sunt fracturi aparute la marile accidente, care se
asociaza cu leziuni mai mult sau mai putin grave a partilor moi.
2. Fractura indirecta se produce in alt loc decat acolo unde a actionat agentul traumatic.
Aceste fracturi sunt cele mai numeroase si dupa modul de aplicare a traumatismului, se potproduce diferite tipuri anatomo-patologice de fracturi.
In fracturile indirecte traumatismele pot actiona prin unul din urmatoarele 4 mecanisme:
flexiune, cand forta se exercita asupra unei curburi osoase care depasind elasticitatea
normala rupe osul la maximum de curbura;
tractiunea, in urma tractiilor musculare violente care duc la smulgerea unor fragmente
osoase, ce prezinta zone de insertie tendinoase sau fracturi parcelare ale epifizelor prin
tractiune ligamentoasa; compresiune, in lungul axului osului, ducand la fractura epifizei, ca in fracturile de
astragal sau pilon tibial in urma caderii de la inaltime;
torsiunea, cand forta vulneranta produce o rasucire a membrului determinand totdeauna
o fractura spinoida sau helicoidala.
3. Fracturi incomplete se observa mai ales la copii si se prezinta sub urmatoarele forme:
deformarea osului in grosime, care are loc printr-un mecanism de presiune in lungul
osului. In aceste conditii se produce mai mult o dislocare trabeculara in regiuneametadiafizara, care se traduce radiografic printr-o usoara ingrosare fusiforma sau in inel;
4
8/22/2019 Fracturi, entorse , luxatii
5/82
ruperea incompleta sau in flexiune, care se observa la copii cand datorita elasticitatii si
grosimii periostului se produce un traiect de fractura care, intereseaza numai corticala
dinspre conconvexitatea osului. Este clasica fractura en bois vert(in lemn verde);
infundarea , se observa mai ales la oasele late ale craniului;
fisurile, se intalnesc mai ales la adulti si mai rar la copii, integritatea formala a osuluieste pastrata si numai radiografii din incidente diferite, pot sa arate traectul de fractura.
4. Fracturi complete cu situatiile:
a) traiectul de fractura poate sa aiba sediul variabil, in caz de fractura directa si
dimpotriva, sa se situeze la nivelul punctelor slabe ale osului daca fractura este indirecta.
Traiectul poate fi transversal, oblic, spiroid, longitudinal, in varf de clarinet si in farina de
fluture.
b) fragmentele sunt in general in numar de doua, uneori un traiect de fractura accesoriu
separa un al treilea fragment. Cand exista mai multe traiecte fractura este cominutiva,
fragmentele osoase purtand numele de eschile;
c) deplasarea fragmentelor este variabila uneori minora, alteori este camplexa. Aceasta
deplasare se poate face:
prin translatie cand unul din fragmente este deplasat inainte, inapoi, intern sau extern,
fata de celelalte fragmente, producand incalecarea lor;
prin rotatie, cand un fragment se roteste in jurul axului sau longitudinal, in vreme ce
celalalt ramane imobil sau ambele fragmente se rotesc unele fata de celalalt, in aceste
cazuri exista decalajul fragmentelor;
prin unghiularea unui fragment fata de celalalt. De obicei, fragmentele sufera
deplasari complexe, cand se asociaza unghiularea cu incalecarea sau deplasarea laterala
cu decalaj.
5. Leziunile partilor moi.
In timpul sau dupa fracturarea unor oase, se produc leziuni ale partilor moi, fie prin
agentul cauzal, fie prin fragmentele ascutite ale oaselor fracturate. Pot fi lezati muschii
tendoanelor, vasele, nervii, pielea. Lezarea muschilor si a tendoanelor duce la tulburari de
miscare. Lezarea oaselor poate determina tulburari extrem de rare, intrucat daca sunt lezate oase
mari, se pot produce hematoame locale, uneori pot lua nastere chiar necroze si cangrene, prin
neirigarea tendonului asigurata de vasul respectiv. Leziunile nervoase pot provoca aparitia unor
paralizii sau tulburari senzoriale in zona respectiva. Lezarea pielii creaza a fractura deschisa.
6. Fracturi inchise cand segmentele osoase sunt acoperite cel putin de piele.
7. Fracturi deschise in care pielea a fost lezata si osul ajunge in contact cu exteriorul. In
acest caz se poate infecta, poate apare un proces septic de osteita sau chiar osteomielita care5
8/22/2019 Fracturi, entorse , luxatii
6/82
intarzie vindecarea sau poate da nastere unor complicatii, distrugeri osoase, calus vicios,
pseudoartroze.
Simptomatologie
Fractura, impreuna cu leziunile ce se produc in partile moi, inclusiv hematomul local
sau difuz - la distanta - constituie focarul de fractura. Acest focar de fractura este centrul de unde
pleaca toate tulburarile care dau tabloul clinic al fracturii. Deosebim in acest tablou semne
generale si locale:
a) Semne generale. Bolnavul traumatizat cu fractura, are stare generala mult mai putin
alterata, de obicei indispozitie generala, frisoane si temperatura ce poate ajunge chiar la
valori ridicate (39sC). Uneori poate fi subfebril de tip aseptic. Aceste fenomene dispar in
scurt timp fara sa fie necesar un tratament special. Tulburarea starii generale este urmarea
resorbtiei din focarul de fractura;
b) Semne locale. Pot fi de probabilitate si de certitudine. Cele de probabilitate sunt importante
si trebuie cercetate atent.
Durerea este un semn constant si valoros. Ea poate sa apara si dupa un traumatism care
nu a produs fractura, se datoreaza excitarii proprietatilor existenti in focarul de fractura.
La examinarea bolnavului durerea poate localiza destul de exact sediul fracturii. Durerea
pate fi un element socogen important care sa declanseze prin ea insasi socul traumatic.
Echimoza, apare la scurt timp dupa ce s-a produs fractura in cazul fracturii oaselor
superficiale si mai tarziu atunci cand fractura se gaseste intr-un segment de os acoperit
de mase musculare puternice (difuzarea sangelui spre suprafata se face mai greu).
Hematomul, este redus daca nu s-a produs ruperea unui vas mare. Poate fi insa extrem
de voluminos declansand un soc hemoragic.
Astfel:
deformarea regiunii este un semn extrem de important care arata lipsa de continuitate
normala a celor doua fragmente. Deformarile iau uneori aspecte tipice pe baza carora se
pune cu usurinta diagnostic de fractura. Prezenta unei fracturi determinata de traumatism
sau de luxatie articulara, poate provoca de asemenea o deformare locala astfel incat este
indicat sa se efectueze un examen atent pentru a face distinctie intre aceste afectiuni si
fractura.
scurtarea regiunii este de cele mai mule ori insesizabila. Pentru unele oase lungi unice,
cum ar fi femurul, daca se produce o fractura oblica, scurtarea poate fi evidenta. Trebuie
sa stim ca exista scurtare si in cazul unei luxatii, ceea ce impune un examen atent pentru
evidentierea sigura a acestui simptom.
6
8/22/2019 Fracturi, entorse , luxatii
7/82
Impotenta functionala se datoreaza lipsei de continuitate a parghiei osoase. Uneori
impotenta functionala este determinata numai de durere, dupa cum in cazul fracturilor cu
fragmente bine angrenate, este mai putin evidenta. Trebuie cunoscut bine aspectul,
pentru ca un accidentat cu fractura angrenata, (fractura care are sansele sa se evidentieze
repede si corect), sa nu mai fie lasat sa faca miscari care pot dezangrena fragmenteleosoase, in cansecinta sa inrautateasca starea fracturii punand sub semnul intrebarii
sansele de insanatosire.
Semnele de certitudine (siguranta) au valoare mai mare pentru diagnostic insa ele
trebuie cautate cu grija pentru a nu agrava leziunea.
Mobilitatea anormala se manifesta atunci cand executand manevre asupra oaselor pe
care le banuim fracturate, constatam mobilitatea anormala a acestora si avem
certitudinea de fractura a acestora. Manevrele pentru depistarea fracturilor pe aceasta
cale trebuie sa fie extrem de blande deoarece mobilizarea segmentelor fracturate este
extrem de dureroasa. Semnul acestora este uneori greu de pus in evidenta (in cazul
fragmentelor angrenate sau al oaselor invelite de mase mari musculare), si de cele mai
multe ori neindicat.
Crepitatia osoasa se percepe o data cu abilitatea normala. Ea nu trebuie confundata cu
crepitatia fina a cheagurilor hematomului.
Intreruperea continuitatii osoase apreciata prin palpare, constituie un semn pretios.
Netransmiterea miscarii de-a lungul unui os este un semn de fractura complexa.
Examenul radiologic este mijlocul cel mai sigur pentru a pune in evidenta o fractura, cu
conditia unei bune executii tehnice. El trebuie facut sistematic, mai inainte de orice
tentativa de reducere, si pentru a putea fi completa in aprecierea impotentei deplasarilor,
el trebuie sa fie efectuat de cel putin doua incidente.
Alte semne:
Flictemele provin prin decalarea epidermei de catre plasma sau sange care provine din
focarul de fractura. Constituie un semn aproape constant dar tardiv.
Temperatura ridicata locala. Tegumentele din jurul focarului de fractura locala au
temperatura mai ridicata semn al responsabilitatii crescute.
Edemul local se explica tot printr-o vasodilatatie locala ca si prin tulburari locale care
apar fie reflex, fie determinata de modificari patologice locale, compresiune pe vasele de
intoarcere.
Interesul crescnd din ultimile decenii pentru traumatologie, datorit marii morbiditi cu
pierderi prelungite sau definitive ale capacitaii de munc, s-a concretizat n schimbrile eseniale
7
8/22/2019 Fracturi, entorse , luxatii
8/82
ale asistenei medicale a traumatizailor, punndu-se accentul pe conservarea si recuperarea
funciei periclitate sau afectate de traumatism. Se distinge astfel faza ortopedo-chirurgical care,
far a neglija refacerea anatomic a segmentelor afectate de traumatism,urmarete in mod
deosebit,viitorul funcional al acestora.
Progresul tehnicilor ortopedice i chirurgicale au fost impulsionate mai ales de deziderate
funcionale.Alaturi de completarea fazei ortopedo- chirurgical,s-a dezvoltat o metodologie bine
precizat de recuperare funcional
prin metode fizicale in cadrul crora kinetoterapia ocup locul principal.Obiectul acestei
recuperari este sechela disfuncional posttraumatic,la care uneori se asociaz o serie de
tulburri induse de insui actul ortopedo-chirurgical sau de imobilizarea care il urmez.
Pentru a indeplini funcia de locomoie, pe de o parte si de susinere a corpului pe de alt
parte,oasele se leag intre ele in diferite feluri.
Totalitatea elementelor prin care se unesc dou sau mai multe oase vecine alcatuiesc o
articulaie sau o incheietur.
Lund ca element de difereniere micarea,articulaiile se mpart n dou categorii :-
sinartroze(articulaii fixe) ;
-diartroze(articulaii mobile) .
Dac sinartrozele sunt lipsite de riscul unor traumatisme ca entorsele,luxatiile sau
fracturile,diartrozele prezint acest risc,putnd avea de suferit in acest fel fie posttraumatic,fie
congenital.
Dupa gradul de mobilitate diartrozele se clasific n :
-artrodii(articulaii mobile) ;
-amfiartroze(articulaii semi mobile).
ntalnim n mod constant la aceste articulaii mai multe elemente:
capsula articular,suprafeele articulare ale oaselor,cavitatea articular.
Aceste elemente ajuta la funcionarea sau protejarea articulaiilor.
Capsula articular are dou straturi:-extern-fibros(reprezentat de ligamentele articularecare dau rezistent capsulei);
- intern-sinovial(numit membrana sinovial,puternic vascularizat si care secret un
lichid vscos,incolor, numit sinovie.Acest lichid nlesnete alunecarea celor doua suprafee
articulare).
Suprafeele articulare sunt extremitaile osoase ntre care se face articularea.
Cartilajele articulare sunt formate din esut cartilaginos,hialin n care nu ptrund vase de
snge sau nervi.
8
8/22/2019 Fracturi, entorse , luxatii
9/82
Pe lng aceste elemente mai pot exista i altele cum ar fi :ligamente
intraarticulare,bureletul articular sau oasele sesamoide,toate cu rol in protejarea si mobilitatea
articulaiei.
Vom studia in aceasta lucrare tratamentul articulaiilor si nu numai al acestora atunci
cand sunt afectate de traumatisme severe care produc LUXAII.
LUXAIA este o afeciune posttraumatic sau congenital,de gravitate mare,care const
n deplasarea permanent a extremitailor articulare(suprafeele articulare si pierd raporturile
dintre ele).
ns luxaia nu se caracterizeaz doar prin pierderea raporturilor ntre extremitaile
articulare ci si prin meninerea permanent a acestora in aceeai situatie anormal.
Dup mai multe criterii luxaiile pot fi clasificate astfel :
luxaii congenitale sau posttraumatice ;
luxaii complete sau incomplete(subluxaii) ;
luxaii pure sau asociate(cu fisuri,smulgeri osoase etc.) ;
luxaii nchise sau deschise(sngernde) ;
luxaii recente sau vechi ;
luxaii unice sau multiple ;
luxaii reductibile sau ireductibile ;
luxaii iniiale sau recidivante(habituale).
9
8/22/2019 Fracturi, entorse , luxatii
10/82
FRACTURILE DE PLATOU TIBIAL
Platoul tibial este una dintre cele mai solicitate zone n susinerea greutii corpului din
ntreg organismul. Fracturile lui afecteaz alinierea genunchiului, stabilitatea i micrile.
Detectarea precoce i tratamentul adecvat sunt critice in minimalizarea handicapului pacientului
i reducerea riscului de complicaii, n special artrit posttraumatic. (10)
Etiologie
Cel mai des ntlnit mecanism de producere a fracturilor de platou tibial este aplicarea
unei fore ce acioneaz n axul membrului. Dintre acestea, 80 % sunt cauzate de accidente
rutiere, pe cnd restul sunt legate de activiti sportive. Mai mult de 25 % din fracturile de platou
tibial sunt realizate prin accidente ntre pietoni i maini. Leziunile pot fi realizate prin mecanism
direct sau prin cdere de la nlime, accident industrial sau accident sportiv.
Fracturile de platou tibial pot fi produse prin energie joas sau nalt. Fracturile prin
energie joas apar pe oasele osteoporotice i sunt de obicei fracturi cu nfundare. Fracturile prinenergie nalt apar la pacieni care sunt implicai n accidente rutiere, iar cel mai des se ntlnesc
fracturile prin separare.1
Simptomatologie
Fracturile din apropierea tibiei
proximale ar trebui luate n considerare n
diagnosticul diferenial al oricrui pacient care seplnge de dureri i tumefiere a genunchiului
dup o traum minor. Cunoaterea
mecanismului leziunii, evoluia clinic,
imagistica i leziunile asociate sunt eseniale n
luarea unor decizii n privina tratamentului.
Evaluarea iniial a genunchiului dup traum
1Papilian Victor Anatomia omului, volumul I Aparatul locomotor, ediia XI, editura ALL, 2003
10
8/22/2019 Fracturi, entorse , luxatii
11/82
include palparea pentru a detecta posibila localizare a unei fracturi sau a unei rupturi
ligamentare. De obicei este prezent hemartroza; totodat, ruperea capsulei poate duce la
extravazarea sngelui n esuturile moi nconjurtoare.
Urmeaz examinarea neurovascular atent a extremitaii. n urma unui traumatism cu
energie nalt se poate dezvolta sindromul de compartiment i de aceea trebuie investigat. Dac
nu este prezent pulsul distal, este necesar un examen Doppler. Dac sunt prezente semnele
clinice ale sindromului de compartiment (durere extrem de puternic sau durere la ntinderea
pasiv a degetelor de la picioare) sau dac e vorba de un pacient incontient, cu un picior
tumefiat, n tensiune, trebuie msurat presiunea din compartiment. Dac se pune problema
ingritii vasculare a membrului, e necesar un indice ankle-brachial. Dac n urma unei
reduceri blnde, indicele rmne sub 0,9, e necesar un consult vascular. (3),(11)
Diagnostic
Evaluarea prin radiografie include planurile antero-posterior, lateral i ambele planuri
oblice. Datorit nclinrii posterioare a planului suprafeei articulare a tibiei, acestea s-ar putea s
nu fie exacte n aprecierea nfundrii articulare. De aceea, pentru o evaluare corect, se nclin
caudal imaginea platoului cu 10o-15o. n cazul fracturilor cu energie nalt cu nfundare
important i fragmentare meta-diafizar este mult mai de folos imaginea obinut prin
tracionarea membrului. Ligamentotaxia deseori reduce fragmentele deplasate i ofer informaii
despre tipul fracturii nainte de CT. n afar de a oferi o evaluare a tipului de fractur,
radiografiile ofer deseori informaii despre leziuni ligamentare asociate. Avulsia capului fibulei
i semnul Segond (avulsia lateral a capsulei) sunt semne de leziune ligamentar asociat;
leziunea Pellegrini-Stieda (calcificarea de-a lungul inseriei ligamentului medial colateral) este
tardiv observat i indic o leziune a ligamentului medial colateral.
11
Fig. 34http://www.mypacs.net/cases/LATERAL-TIBIAL-PLATEAU-FRACTURE-2750041.html
8/22/2019 Fracturi, entorse , luxatii
12/82
CT a nlocuit tomografia simpl n evaluarea fracturilor genunchiului. Scanarea CT cu
reconstrucie sagital a dus la o cretere a preciziei diagnosticului n fracturile de platou tibial i
este indicat n caz de nfundare a articulaiei. De asemenea, aceste studii sunt foarte importante n
planificarea poziionrii uruburilor n cazul fixrii cutanate. Imaginile axiale sunt de cele mai
multe ori cele mai folositoare pentru determinarea configuraiei fracturii, plasarea uruburilor i
incizia chirurgical.
RMN a fost recent luat n considerare ca metod de evaluare a fracturilor tibiei
proximale ca alternativ la CT i artroscopie. Prin aceast modalitate se pot evalua att esuturile
moi ct i componeneta osoas implicate n fractur, ntr-o manier non-invaziv. Exist multe
teste care au demonstrat avantajele acestei metode de investigaie imagistic; totui RMN poate
fi costisitor in situaii standard. Dei pentru muli este modalitatea imagistic de elecie, nu exist
un consens n folosirea RMN pentru fracturile de platou tibial. (12)
Clasificarea fracturilor de platou tibial
De-a lungul timpului au existat mai multe clasificri ale fracturilor de platou tibial. n
1900 Muller a propus un sistem de clasificare a fracturilor de platou tibial n funcie de
implicarea articular. Hohl i Luck au propus o clasificare a fracturilor de platou care includeau
fracturile fr deplasare, cu nfundare, cu nfundare i separare i doar separare. Ulterior au fost
incluse i fracturile cominutive. n 1981 Moore a propus o clasificare pentru fractura i
dizlocarea condilului tibial care lua n considerare i leziunile de pri moi.(13)
Clasificarea Hohl i Moore:
(a) tip I: fractur cu separare a tuberozitii externe;
(b) tip II: fractur cu nfundare a tuberozitii externe;
(c) tip III: fractur cu separare i nfundare a tuberozitii externe;
(d) tip IV fractur bituberozitar. (14)
12
8/22/2019 Fracturi, entorse , luxatii
13/82
13
Fig. 40http://www.orthopaedia.com/display/Clerkship/Tibial+Plateau+Fractures
Fig. 35http://www.orthopaedia.com/display/Clerkship/Tibial+Plateau+Fractures
Fig. 36http://www.orthopaedia.com/display/Clerkship/Tibial+Plateau+Fractures
Fig. 37http://www.orthopaedia.com/display/Clerkship/Tibial+Plateau+Fractures
Fig. 38http://www.orthopaedia.com/display/Clerkship/Tibial+Plateau+Fractures
Fig. 39http://www.orthopaedia.com/display/Clerkship/Tibial+Plateau+Fractures
8/22/2019 Fracturi, entorse , luxatii
14/82
Schatzker a propus o clasificare a fracturilor condililor bazat pe traseul fracturii i pe
anatomia fragmentelor. Acest sistem este n prezent acceptat i utilizat pe scar larg. (15),(16)2
(a) tipul I este fractura cu separare a tuberozitii laterale, care are ca i cauz de obicei
forele axiale; n acest caz, fragmentul nu este cu nfundare datorit faptului c osul
subiacent este rezistent; poate fi fixat cu dou uruburi transversale; se ntlnete mai des
n cazul pacienilor tineri;
(b) tipul II este fractura cu separare i nfundare a tuberozitii laterale; mecanismul leziunii
este similar cu cel de la tipul I, dar osul subiacent poate fi osteoporotic i de aceea
incapabil s se opun nfundrii. Dac nfundarea depete 5-8 mm sau focarul de
fractur este instabil, este indicat reducerea deschis, ridicarea in bloc a platoului
nfundat, grefa osoas pentru metafiz, fixarea fracturii cu uruburi;
(c) tipul III este fractura cu nfundare a tuberozitii laterale; ca rezultat al forelor axiale,
nfundarea este de obicei localizat lateral sau central, dar poate de asemenea s
intereseze o poriune din suprafaa articular. Dac nfundarea este grav, sau la efort
fractura este instabil, fragmentele articulare trebuie elevate i grefate, iar condilul lateral
fixat cu plac cu uruburi;
(d) tipul IV intereseaz platoul medial, fiind fractura tuberozitii mediale; ca urmare a
forelor aplicate, fractura poate fi cu doar cu separare sau asociat cu nfundare; pentru c
acest tip de fractur implic condilul medial, care e mai mare i mai puternic, forele
implicate terbuie s fie mai mari dect cele asociate cu tipul I, II sau III. Aceste fracturi
tind s se anguleze n varus i trebuie tratate prin reducere deschis i fixare medial cu
plac cu uruburi;
(e) tipul V este fractura bituberozitar, incluznd separarea ambilor condili i posibil
nfundarea suprafeei articulare mediale sau laterale, de obicei ca i efect al forelor axiale
ce acioneaz cnd genunchiul este n extensie. Ambii condili pot fi fixai cu plac i
uruburi. Condilul mai deplasat i cu cominuie mare poate fi stabilizat cu o plac, pe
2Costache Marcel, Seres-Sturm, Ludovic Anatomia omului Anatomia sistematic i topografic a
membrului inferior, Ediia II, Editura Universitii Alma Mater, Sibiu, 2005
14
8/22/2019 Fracturi, entorse , luxatii
15/82
cand cel mai puin afectat este redus prin ligamentotaxie sau prin tehnici percutane i
fixat cu uruburi;3
(f) tipul VI este fractura bituberozitar cu separare diafizo-metafizar a condililor;
nfundarea fragmentelor apare de regul; acest tip de fractur apare de obicei ca urmare a
traumelor cu energii nalte i diverse combinaii de fore. Disociaia diafizei i epifizei fac
ca acest tip de fractur s nu poat fi tratat prin traciune, ci trebuie tratate prin plac cu
uruburi, cte unul pentru fiecare condil fracturat. Mai nou s-a ncercat i fixarea acestor
fracturi cu srm.
Alt clasificare des ntlnit este clasificarea A.O. (14)
(A) Extraarticulare:
(a) prin avulsie; aici intr avulsia fibulei proximale, avulsia tuberozitii tibiale i avulsia
ligamentului ncruciat, anterior sau posterior;
(b) fractura metafizar simpl, foarte instabil;
(c) farctura metafizar cominutiv, prezint foarte multe complicaii.
(B) Unituberozitar:
(a) prin separare condilul lateral, medial sau fractur oblic, ce intereseaz eminenele
intercondiliene i o suprafa articular;
(b) prin nfundare condilul lateral sau medial (pot fi asociate cu rupturi de menisc,
ligament sau leziuni neurovasculare)
(c) prin separare i nfundare - condilul lateral sau medial sau fractur oblic, ce
intereseaz eminenele intercondiliene i o suprafa articular.
(C) Bituberozitar:
(a) fr cominuie intra sau extraarticular;(b) cu cominuie metafizar;
(c) cu cominuia suprafeei articulare.4
3Baciu C. - Semiologia clinica a aparatului locomotor, Editura Medical, Bucureti 1975;
4Baciu Clement Anatomia funcional i biomecanica aparatului locomotor, Editura Stadion, Bucureti,
1972
15
8/22/2019 Fracturi, entorse , luxatii
16/82
CONDUITA TERAPEUTIC
Abordarearea terapeutic
Evaluarea pacienilor
Este necesar efectuarea unei anamneze care s conin informaii despre mecanismul
leziunii dar i despre starea de sntate a pacientului. Se impune de asemenea o examinare
amnunit pentru a depista leziuni ligamentare, neurovasculare, sindromul de compartiment,
fracturi suplimentare i alte leziuni. Este necesar msurarea presiunilor compartimentale dac se
suspicioneaz un sindrom de compartiment. n cazul fracturilor cu suspicine de leziuni vasculare
se cere efectuarea unei arteriografii. n cazul pacienilor cu leziuni vasculare evidente se
intervine chirurgical de urgen pentru revascularizare.
Sunt necesare de asemenea radiografii antero-posterioare, laterale i oblice dar i CT
pentru evaluare. Aprecierea mrimii fragmentelor articulare poate fi posibil doar prin
tomografie convenional sau CT. De multe ori, ncadrarea fracturilor n urma radiografiilor
standard este schimbat dup efectuarea tomografiilor. Suprafaa articular tibial superioar este
nclinat n mod obinuit spre posterior cu 10o-15o; de aceea o radiografie antero-posterioarnclinat caudal cu 10o-15o va furniza o imagine mai bun a platoului tibial. Se pot descoperi de
asemenea leziuni asociate: alte leziuni ale tibiei, meniscurilor, ligamentelor ncruciate i
posterioare. Oricare ar fi leziunea, afectarea articulaiei este de obicei mai extins dect arat
radiografia: inseria osoas a ligamentelor ncruciate poate fi avulsionat i transformat n
fragment liber n articulaie, meniscul poate fi deseori rupt la periferie iar o parte a sa poate fi
prins ntre fragmentele cominuiei.(16)
Tratament
Obiective
Scopul tratamentului fracturilor de platou tibial include restaurarea suprafeelor
articulare, alinierea axului membrului, stabilizarea articulaiei i recuperarea funcional. 5 Totui
atingerea obiectivelor poate fi dificil la acest tip de leziuni; o aplicare a tehnicilor de stabilizare
5Trosc P., Radu D. - Genunchiul instabil dureros, Editura Junimea, Iai 1978;
16
8/22/2019 Fracturi, entorse , luxatii
17/82
a fracturilor, eficiente n alte regiuni, pot produce complicaii; de aceea este necesar nelegerea
anatomiei patologice a acestor tipuri de fracturi pentru creterea anselor de succes. (17)
Tratament de prim intenie
Toate fracturile trebuie verificate imediat
pentru afectarea esuturilor moi i apariia
sindromului de compartiment. n continuare se poate
impune una din urmtoarele conduite:
(a) msuri antiedem: drenajul articulaiei, repaus,
imobilizare, ridicarea membrului etc. la
pacienii la care sunt prezente semnele
compromiterii esuturilor moi (flictene,
edem); cazurile n care este prezent i
sindromul de compartiment contraindic
aceste msuri;
(b) traciunea poate fi folosit ca mijloc de tratament temporar sau definitiv; este
contraindicat la pacienii supui interveniilor de revascularizare;
(c) debridarea leziunilor deschise se face de obicei n primele 8 ore de la producerea leziunii;
este recomandat o debridare agresiv, ce include ndeprtarea corpilor strini, a
segmentelor devitalizate de fascie, muchi sau os;
(d) fasciotomia este necesar n iminena de sindrom de compartiment; este o msur de
urgen deoarece orice ntrziere poate duce la agravarea diagnosticului;
(e) fracturilor nchise li se aplic fixatoare externe, n funcie de stabilitatea pacientului i
disponibilitatea pentru intervenie chirurgical, dar nu n cazurile n care este prezent
sindromul de compartiment; pacienii care au avut parte de debridare i fasciotomie
pentru sindrom de compartiment poate fi tratat cu un fixator extern temporar pn la
ameliorarea strii esuturilor moi. (17)
Opiuni terapeutice
Fracturile fr sau cu minim deplasare pot fi tratate prin mijloace ortopedice. 6 Totui
indicaiile acestor proceduri sunt controversate, deoarece, dei un numr mare de chirurgi au
raportat rezultate foarte bune aplicnd tratamentul ortopedic, muli alii susin refacerea
6Ifrim M., Iliescu A. Anatomia i biomecanica educaiei fizice i sportului, Editura Didactic i
Pedagogic, Bucureti, 1978
17
8/22/2019 Fracturi, entorse , luxatii
18/82
suprafeei articulare. De fapt, tratamentul chirurgical al fracturilor de platou tibial se impune n
cazul unei instabiliti mai mari de 10oa genunchiului n extensie (comparativ cu genunchiul
contralateral), dar i n cazul fracturilor deschise, cu afectare vascular sau prezena sindromului
de compartiment. (3)
Tratamentul ortopedic
Este cel mai mult indicat n cazul fracturilor fr deplasare, stabile sau cu minim
deplasare sau nfundare dar i n cazul pacienilor n vrst i pe os osteoporotic. Cel mai mult se
folosesc traciunea prin greuti i micrile precoce ale genunchiului prin intermediul unei
orteze articulate. Se mai practic traciunea cu greuti timp de 8-12 sptmni, crescndu-se
greutile n limita tolerat. Eecul acestor metode conduce la tratament chirurgical.
O alt metod ar fi aparatul gipsat femuro-podal, care are ns ca i dezavantaje atrofia
muscular important i limitarea micrilor genunchiului. Acest tratament trebuie rezervat
pacienilor necompliani la tratamentul prin traciune cu greuti. n acest caz, aparatul gipsat se
aplic cu genunchiul flectat la 45o. (3)Mai sunt folosite metode prin traciune scheletal pentru a alinia platoul tibial deplasat,
permind astfel o serie de micri ale genunchiului. Aceast tehnic presupune folosirea unui
cui Steinmann introdus n pilonul tibial, sub fractur i traciune asociat (19).
Pacienii sunt imobilizai la pat pentru 6 sptmni, dar li se permit micri active ale
genunchiului. Marile neajunsuri ale acestui tip de tratament sunt reducerea neadecvat a
18
Fig. 42
http://kotaku.com/335226/video-games-treat-pain-
better-than-meds
8/22/2019 Fracturi, entorse , luxatii
19/82
suprafeei articulare i slabul control al alinierii membrului. n plus, sunt contra-productive
(perioada lung de spitalizare i recuperare). (3)7
Avantajele tratamentului ortopedic sunt:
(a) tehnica este simpl;
(b) nu exist leziuni chirurgicale sau risc de sepsis;
(c) spitalizare de mai scurt durat;
(d) mobilizare precoce (doar n cazul folosirii unei orteze articulate).
Dezavantajele sunt:
(a) riscul de deplasare i necesitatea interveniei chirurgicale (nevoia de evaluare imagistic
la fiecare 2 sptmni timp de 6 sptmni, cu restricia micrilor timp de 4-6 luni);
(b) imobilizare prelungit i complicaiile asociate; dac se folosete traciunea, o bun
mobilizare se obine n schimbul unei spitalizri prelungite i riscului de infecie a
traiectului cuiului; printre complicaii se numr i embolia pulmonar sau flebit;
(c) rigiditate articular dac imobilizarea depete 2-3 sptmni;
(d) instabilitate i artrit posttraumatic ca i complicaii pe termen lung. (18)
Tratamentul chirurgical
A. Planificarea pre-operatorie
Este o etap esenial pentru a nelege bine particularitile fracturii i pregtirea unei
strategii operatorii. Trebuie neleas bine natura fracturii nainte de a ncerca orice tip de
intervenie. Radiografiile membrului contralateral por fi folositoare ca model. Radiografiile n
traciune ofer o imagine mai bun a fragmentelor.Obiectivele i principiile tratrii fracturilor de platou tibial sunt cele ale tuturor fracturilor
articulare: reconstrucia suprafeei articulare, alinierea tibiei la axul membrului. Se indic fixarea
segmentelor articulare nlate cu gref de os sau nlocuitor de os. Fixarea fracturii se poate face
prin intermediul plcii cu uruburi, doar uruburi sau fixare extern. Alegerea tehnicii se face n
funcie de tipul fracturii, gradul de separare i experiena chirurgului. La final se abordeaz
7. Lucaciu Dan, Hopulele Silviu, Hopulele Iulian Traumatologie Osteoarticular, Editura Medical
Universitar Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca, 2001
19
8/22/2019 Fracturi, entorse , luxatii
20/82
reconstrucia esuturilor moi dar i conservarea sau repararea meniscurilor i ligamentelor intra i
extraarticulare. (20)8
B. Abordul chirurgical
Expunerea platoului tibial se poate face printr-o serie de aborduri, care trebuie s ofere o
vizualizare bun a articulaiei, dar totodat s protejeze structurile importante din zon i s
produc o afectare minim a esuturilor moi i a osului. Incizia la nivelul tegumentului pentru
fracturile de platou tibial trebuie s fie n plan longitudinal i ct mai aproape de linia median a
membrului; incizia poate avea form de Ssau L cu centrul pe epifiza proximal a tibiei.
Deoarece majoritatea fracturilor de platou tibial se adreseaz compartimentului lateral, se
folosete deseori o incizie parapatelar lateral. (3), (21)
In cazul fracturilor compartimentului medial se practic o incizie parapatelar medial
sau postero-medial. n orice caz, inciziile trebuie practicate n aa fel nct implanturile/grefele
s nu fie localizate direct sub incizie.
8Papilian Victor Anatomia omului, volumul I Aparatul locomotor, ediia XI, editura ALL, 2003
20
Fig. 43http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2780586/?tool=pmcentrez
8/22/2019 Fracturi, entorse , luxatii
21/82
Inciziile mediane se practic mai ales n cazul fracturilor ambilor condili pentru a permite
accesul la ambele compartimente i s uureze viitoarele proceduri de reconstrucie care ar
presupune dou incizii.
Odat ce s-a ajuns la nivelul capsulei se practic o artrotomie, care poate fi submeniscal
sau vertical, cu secionarea cornului anterior al meniscului lateral. (22)
n cazul oricrei abordri se pot vizualiza componenetele fracturii iar fragmentele
nfundate pot fi ridicate. Fracturile postero-mediale ale platoului pot fi abordate printr-o incizie
separat, ntre gastrocnemian i semimembranos iar apoi ntre ligamentul medial colateral i
ligamentul oblic posterior. Dezavantajul acestui abord este c nu permite o vizualizare direct
asupra suprafeei articulare. (3)
Ocazional este necesar o mai bun vizualizare a fracturilor bicondiliene cominutive; de
aceea, dac tuberculul tibial este detaat, el poate fi reflectat mpreun cu tendonul rotulian
pentru a oferi un acces foarte bun la ambele compartimente. Dac tuberculul tibial este nc
ataat, se poate practica o incizie n Z a tendonului
rotulian, cu aceleai rezultate. Dup terminarea
operaiei i refacerea mecanismului extesorilor,
tendonul rotulian poate fi protejat printr-un cerclaj. (3)
21
Fig. 44(3)
8/22/2019 Fracturi, entorse , luxatii
22/82
C. Poziionarea pacientului
n majoritatea cazurilor care presupun un abord anterior, pacientul trebuie plasat n
decubit dorsal cu un suport sub genunchi. n cazul abordurilor postero-medial este necesar
adoptarea unei poziii de decubit ventral de ctre pacient.9 n cazul n care e nevoie de o gref de
os autogen e indicat pregtirea i izolarea cu cmpuri a crestei iliace ipsilaterale. n plus, la
poziionarea pacientului trebuie luat n considerare i nevoia de evaluare imagistic
intraoperatorie, n inciden antero-posterioar i oblic. Poziionarea membrului inferior
contralateral trebuie s permit micarea liber a aparatului Rx. (3)
D. Tehnici de reducere
Reducerea fracturilor de platou tibial poate fi obinut fie prin mijloace directe sau
indirecte. Reducerea direct a suprafeelor articulare i metafizei tibiale poate fi efectuat prin
mijloace fie deschise fie semi-deschise. Mai nou se folosesc tehnicile nchise; acestea profit de
ataarea ligamentelor i a capsulei de fragmentele fracturate pentru a reduce indirect fractura i a
alinia suprafeele articulare. Aceste tehnici au avantajul lezrii minime a esuturilor moi i
evitarea devitalizrii fragmentelor osoase. (23)
9Costache Marcel, Seres-Sturm, Ludovic Anatomia omului Anatomia sistematic i topografic a
membrului inferior, Ediia II, Editura Universitii Alma Mater, Sibiu, 2005
22
Fig. 46
http://ard.bmj.com/content/70/8/14
41.full
Fig. 45(3)
8/22/2019 Fracturi, entorse , luxatii
23/82
Totui, aceste tehnici, printre care i ligamnetotaxia, nu sunt eficiente n cazul
fragmentelor centrale nfundate. n cazul fracturilor cu cominuie mare, se folosete un distractor
femural cu uruburi ataate de condilii femurali i pilonul tibial pentru a reduce fractura. n cazul
fracturilor unui singur condil, distractorul femural se plaseaz lateral. Pentru fracturile ambilor
condili por fi folosite dou deprttoare femurale sau un distractor i un fixator extern. Este
important meinerea uruburilor n plan paralel cu suprafaa articular. O alt metod const n
plasarea uruburilor anterior, pe femur superior de rotul i n pilonul tibial, distal de fractur.
Neajunsul acestei tehnici este c nu permite flectarea genunchiului. Fixatoarele externe pot fi
folosite n aceeai msur ca i deprttoarele, cu condiia ca uruburile s fie plasate mai
departe de focarul fracturii pentru a nu compromite o posibil reconstrucie. (3), (23) 10
Dac rmn segmente articulare nfundate dup o ncercare de reducere indirect, se
poate aplica alt tehnic. Se practic o fereastr n corticala metafizei, cu localizare n funcie de
fragmentul nfundat. ntregul fragment se ridic n bloc folosind instrumente specifice. Dup
ridicarea suprafeei articulare, golul lsat de compactarea osului spongios trebuie umplut fie cugref osoas autogen sau alogref. (3)
E. Artroscopia
10Costache Marcel, Seres-Sturm, Ludovic Anatomia omului Anatomia sistematic i topografic a
membrului inferior, Ediia II, Editura Universitii Alma Mater, Sibiu, 2005
23
Fig. 47
(3)
8/22/2019 Fracturi, entorse , luxatii
24/82
Atroscopia este din ce n ce mai folosit n ultimile dou decade, mai ales n cazul
fracturilor tip Schatzker I, II, III. Rolul artroscopiei n aceste intervenii este dublu: are rol
diagnostic, pentru a evalua corect starea suprafeei articulare, a meniscurilor i a liagmentelor
ncruciate; este de asemenea folosit pentru a monitoriza reducerea fracturii. Fracturile produse
prin energii mari (Schatzker IV iVI) sunt asociat mai des cu leziuni ale prilor moi, rupturi
capsulare, extensia fracturii metafizare i de aceea mai expuse la riscul apariiei sindromului de
compartiment. n cazul fracturilor de tip I, fracturile cu separare pot fi tratate prin reducere
nchis i folosirea uruburilor percutane. Artroscopia permite debridarea fragmentelor libere din
articulare i repararea meniscurilor, alturi de evaluarea reducerii fragmentelor. n cazul
fracturilor de tip II i III, fragmentele cu nfundare pot fi readuse n poziie printr-o fereastr n
cortical, sub confirmare artroscopic. (3)11
11Baciu C. - Semiologia clinica a aparatului locomotor, Editura Medical, Bucureti 1975;
24
Fig. 48
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepag
8/22/2019 Fracturi, entorse , luxatii
25/82
F. Opiuni de implant
Plci i uruburi
Plcile au dou funcii cnd sunt folosite pentru tratamentul fracturilor de platou tibial.
Pot aciona ca i contrafort contra forelor sau acioneaz pentru a neutraliza forele de rotaie.
Datorit nveliului subire de esuturi moi care se nfoar n jurul tibiei proximale, s-a ales
folosirea plcilor mai subiri. Recent s-a descris folosirea de plci introduse percutanat, care se
pare c ar fi mai bine tolerate. n aceast tehnic placa se introduce subcutanat fr a ndeprta
esuturile moi. Unii chirurgi au argumentat c aplicarea a dou plci ar duc la creterea
complicaiilor legate de prile moi. (3), (24)12
12Baciu Clement Anatomia funcional i biomecanica aparatului locomotor, Editura Stadion, Bucureti,
1972
25
Fig. 49
(3)
8/22/2019 Fracturi, entorse , luxatii
26/82
Aceste complicaii sunt mult mai probabil rezultatul agentului traumatic al fracturii, care
de obicei produce mai multe leziuni ale prilor moi dect introducerea a dou plci. Folosirea a
dou plci poate fi necesar n cazul unei fracturi a ambilor condili, dac linia fracturii este
instabil; de aceea se folosesc plci care devitalizeaz ct mai puin prile moi, introduse printr-
o incizie separat. (25)
Noile modele de plci au introdus ideea de plci preconturate anatomic care sunt
proiectate n aa fel nct s se potriveasc pe tibia proximal i s reduc complicaiile. n plus
tendina este de a folosi plci cu diametre mai mici, uruburi cu filet complet de 3,5 mm, care
sunt amplasate n ca in figur, ceea ce permite ca uruburile s fie plasate mai aproape de osul
subcondral. Acest aranjament are dou funcii: de suport al segmentului osteocondral
repoziionat dar i de a uni cele dou componente ale fracturii.13 (26)
uruburile pot fi folosite i fr plac n unele situaii. Pentru cazurile simple de fracturi
cu deplasare care se reduc anatomic prin mijloace nchise sau n cazul fracturilor cu nfundare
care se reduc percutanat, pot fi folosite uruburi pentru a stabiliza fracturile. n plus, n anumite
cazuri cnd fragmentele articulare sunt avulsionate de esuturile moi ataate, din nou pot fi
folosite doar uruburi. (3)
Fixarea extern
Fixatoarele externe pot fi plasate de-a latul fracturii n asemenea manier nct fiele, cu
sau fr olive, s poat fixa fragmentele fracturate sau s intersecteze genunchiul ntr-o
asemenea manier nct s se poat folosi de ligamentotaxis. Cel mai important aspect e plasarea
urubului sau srmei la 10-14 mm sub suprafaa articular pentru a evita penetrarea bursei
sinoviale posterioare. Poziionarea urubului n acest mod va ajuta la minimalizarea dezvoltrii
artritei septice prin infectarea traiectului urubului. Studiile anatomice au artat c exist o
comunicare ntre articulaia genunchiului i cea a tibio-fibular; de aceea este posibil
transmiterea unei infecii de la un fir transperonier la articulaia genunchiului. Firele metalice
trebuie plasate paralele cu suprafaa articular i sub nivelul uruburilor plasate percutan. Dacse folosete un angrenaj Ilizarov, uruburile sau firele trebuie plasate n diafiza tibial intact,
sub focarul de fractur. (3), (27).
Avantajele fixrii externe includ disecia minim a esuturilor moi i capacitatea de a
altera rigiditatea cadrului, controlnd astfel compresia exercitat pe fragmentele de fractur.
Aceste cadre pot fi modificate n timpul vindecrii fracturii, ceea ce poate ajuta n situaia n care
sudarea osoas ntrzie sau nu exist. n plus, fixarea extern furnizeaz stabilitate foarte bun n
13Trosc P., Radu D. - Genunchiul instabil dureros, Editura Junimea, Iai 1978;
26
8/22/2019 Fracturi, entorse , luxatii
27/82
caz de lips de pri moi sau substan osoas; este posibil i corectarea unor posibile deformri
sau a unor alinieri de proast calitate. (3)
Fixatoarele externe care tracioneaz articulaia genunchiului pot fi cu uruburi sau cu fir
metalic. Acestea pot f folosite temporar pentru a permite esuturilor moi s se vindece. Totui, n
unele situaii, folosirea fiaxtoarelor externe mpreun cu fixatoare interne pot fi considerate
fixatoare permanente i pot fi folosite pentru o mai lung perioad de timp. (25), (28)
Tratament postoperator
Dup tratament chirurgical, genuchiul trebuie protejat de o ortez. Cu toate acestea, muli
chirurgi promoveaz avantajele mobilizarii precoce a genunchiului dup fracturile de platoutibial. Micrile pasive continue ntre 0o i 30o pot fi ncepute din ziua 1 postoperatorie i
amplificate n limita posibilului. Fizioterapia const din micri active i asistate ale
genunchiului i exerciii cu greuti. Creterea greutilor se face n funcie de vindecarea
fracturii. n unele cazuri se permite folosirea unor greuti mai mari dac e vorba de fracturi
izolatze ale platoului lateral, caz n care se folosete o ortez turnat pentru a scdea solicitarea
compartimentului afectat. n cazul pacienilor cu fixatoare externe se va amna mobilizarea cu 4-
6 sptmni dup operaie, iar fixatorul va fi ndeprtat dup o evaluare radiografic. (3)Complicaii
27
Fig. 50
http://ajs.sagepub.com/content/1735/F2.l
arge.jpg
8/22/2019 Fracturi, entorse , luxatii
28/82
Acestea pot s apar n cazul fracturilor de platou tibial indiferent dac se alege
tratamentul ortopedic sau chirurgical. Acestea variaz ntre 10 % i 12 % pentru tratamentul
ortopedic i 1 % i 54 % pentru tratamentul chirurgical. Majoritatea complicaiilor legate de
tratamentul ortopedic au legtur cu repausul prelungit i includ afeciunile tromboembolice i
pneumoniile. n plus, este menionat paralizia nervului peronier n cazul folosirii protezei
turnate. De asemenea poate s apar infecia traiectului tijei dac se opteaz pentru traciune
efectuat la nivelul tibiei proximale. (29)
Complicaii precoce
Cea mai sever complicaie care apare n cadrul tratamentului chirurgical al fracturii de
platou tibial este infecia. Fracvena acesteia variaz ntre 3 % i 38 %, n funcie de tehnica
abordat. Infeciile superficiale apar n 3 % pn la 38 % din cazuri, n timp ce cele profunde n 2
% pn la 9 %. Infeciile tijelor sunt des ntlnite n cazul folosirii fixatoarelor externe i se
ntlnesc n 33 % din cazuri. Cea mai mare problem ce ar putea s apar este artrit septic, n
cazul n care exist o comunicare ntre tij i capsula articulaiei genunchiului. Sfacelurile
cutanate reprezint un factor de risc pentru infeciile tardive i sunt mai grave proximal de
fractur, aprnd datorit slabei acoperiri cu esuturi moi. Factorii care favorizeaz acest tip deinfecie sunt proasta alegere a momentului operator, incorecta abordare a esuturilor moi, cu
devitalizare extins a esutului osos i folosirea implanturilor bicondiliene. (24)
Complicaiile tromboembolice apar deseori dup tratamentul chirurgical al fracturilor de
platou tibial. Tromboza venoas profund apare n 5% pn la10% din cazuri, iar embolia
pulmonar n 1 %-2 %. Profilaxia venoas profund include folosirea de ciorapi elastici,
heparin fracionat sau alte anticoagulante. n cazul emboliei pulmonare este esenial o
abordare agresiv a afeciunii. (24)
28
Fig. 51
(3)
8/22/2019 Fracturi, entorse , luxatii
29/82
Complicaii tardive
Acestea includ dureri datorate
implanturilor metalice, pierderea fixrii, artrita
posttraumatic i calusul vicios. Cea mai
frecvent complicaie tardiv ce apare dup
tratamentul chirurgical este reprezentat de
simptomatologia implanturilor, fcndu-se
simit n 10 % - 54 %. Implanturile metalice pot fi
ndeprtate la un an dup tratamentul iniial.
Slbirea fixrii este o complicaie care poate fi
minimalizat printr-o pregtire pre-operatorie
temeinic. Folosirea incorect sau eecul folosirii
adecvate a grefelor sau a nlocuitorilor n a
susine suprafaa articular poate duce la o
pierdere a reducerii. Artroza posttaumatic poate s
apar datorit afectrii iniiale a cartilajului sau
poate fi datorat nepotrivirii ulterioare
asuprafeelor articulare. Rezultate funcionale
satisfctoare pot fi totui obinute, n ciuda
rezultatelor radiografice slabe, i asta datorit conservrii meniscului i capacitii acestuia de a
suporta greutatea compartimentului. Calusurile vicioase pot s apar fie intra-articular (datorit
reducerii incorecte i pierderii reducerii) fie referitor la linia de fractur spre pilonul tibial. S-a
constatat c pacienii cu calus vicios i deviere n valgus sau varus mai mare de 10o au o
recuperare funcional slab pe termen lung. Alte complicaii rare ce pot s apar sunt lezarea
arterei poplitee, osteonecroza, pseudoartroza. (13), (24)
Tratament specificClasificarea Schatzker poate de asemenea s fie folosit pentru a stabili conduita
terapeutic. Indicaiile pentru abordarea chirurgical n afar de cele absolute (fractur deschis,
sindrom de comartiment, leziuni vasculare) includ instabilitatea genunchiului mai mare de 10o
comparativ cu a membrului contralateral. Momentul interveniei chirurgicale depinde de starea
esuturilor moi: imediat posttraumatic apare hematomul; la 8-12 ore se instaleaz edemul; pot s
apar flictene, ceea ce indic faptul c esuturile moi sunt compromise. Intervenia chirurgical
precoce n cazul fracturilor prin energii nalte, nsoite de compromiterea prilor moi nu esteindicat deoarece ar produce mai multe complicaii ale fracturii. n aceste cazuri se indic
29
Fig. 52
http://www.ilizarov.org/new1/upload/88
2007124248AMpox.jpg
8/22/2019 Fracturi, entorse , luxatii
30/82
folosirea unui fixator extern care tracioneaz articulaia genunchiului pentru a reduce
fragmentele fracturate dar i pentru a permite accesul la esuturile moi pentru a fi ngrijite pn
n momentul n care se poate interveni definitiv. (3)
A. Fracturile Schatzker tip I
Pot fi de obicei sa fie reduse fr a fi
deschise prin traciune via
ligamentotaxie cu ajutorul unei cleme.
Dac nu se reueete o reducere
anatomic, se ia n considerare un
menisc ncarcerat. Odat redus,
fractura se stabilizeaz prin uruburi de os
spongios de 6,5-7,3 mm mpreun cu
aibe pentru a obine o adeziune strns. Se
poate folosi artroscopia pentru
vizualizarea direct a meniscului i a
reducerii articulare. Dac nu se poate
obine o reducere anatomic, se practic
reducerea deschis cu explorarea
meniscului. Studii recente au artat c nu
exist nici un avantaj n montarea unei plci sau a unui urub care s mpiedice deplasarea
fragmentului, la pacienii cu os sntos. La pacienii cu osteoporoz se poate folosi o plac
subire, dar i un fixator extern circular. La alegere pot fi folosite i olive pentru a ajuta
adeziunea.(3), (26)
B. Fracturile Schatzker tip II
Fracturile de acest tip au n plus fa de fragmentul deplasat i un fragment cu nfundare.De obicei aceste fragmente centrale nfundate nu sunt ataate de capsul i de aceea nu pot fi
reduse indirect. De aceea de obicei ele sunt reduse deschis. Se abordeaz median sau parapatelar
iar meniscul este ridicat. Reducerea i ridicarea fragmentului nfundat se poate face prin dreptul
fragmentului deplasat. Se folosete un distractor pentru a ndeprta fragmentul detaat i a
vizualiza fragmentul nfundat. Acesta va fi ridicat folosind o cantitate mare de os spongios. Se
utilizeaz o gref osoas pentru a susine fragmentele elevate. Se folosesc uruburi pentru a
reduce fractura cu deplasare. S-a artat c poziionarea subcondral a unor broe Kirschner cretesarcina ce poate fi suportat de suprafaa articular. Mai mult, se introduc 3-4 uruburi de 3,5
30
Fig. 53
(3)
8/22/2019 Fracturi, entorse , luxatii
31/82
mm n regiunea subcondral, dispuse radiar dinspre anterior spre posterior, spre a aciona ca
suport. Acest aranjament se pare c e cel mai rezistent la recderea fragmentelor ridicate. Avnd
n vedere c acest tip de fracturi apar mai des la pacienii n vrst, e util i instalarea unei plci
subiri. (26), (30)
Sunt i chirurgi care prefer reducerea nchis a acestor fracturi, ridicarea fragmentelor i
precizia manevrei fcndu-se sub control artroscopic sau fluoroscopic. De aceea se practic
ferestre n corticala osoas.
C. Fracturile Schatzker tip III
Sunt fracturi cu nfundare, produse prin energie joas i care apar mai des la pacieni n
vrst. Sunt tratate prin elevarea fragmentelor prin practicarea unei ferestre corticale i care sunt
susinute cu uruburi subcondrale i gref osoas. Atta timp ct articulaia genunchiului rmne
stabil i nu deviaz n varus sau valgus, fractura poate fi tratat ortopedic. nfundarea poate fi la
periferia sau n centrul platoului. Reducerea articular poate fi vizualizat prin artroscopie sau
fluoroscopie.14 Artroscopia este mai puin eficient n cazul fracturilor n periferie deoarece
fractura este acoperit de menisc. Doar arareori fractura este deschis i tratat cu vizualizare
direct. De obicei se practic o fereastr cortical de partea opus n tibia proximal. Se folosesc
fragmente osoase curbate pentru a ridica fragmentele deplasate, toate acestea sub control
fluoroscopic. Materialul cu care se umple golul, de obicei alogref de os spongios, se introduce
n golul rmas i pentru susinere se introduc uruburi canulate. Acestea din urm pot fi de
dimensiuni mari (de 6,5 mm, 7 mm sau 7,3 mm)sau mai mici (de 3,5 mm, pentru a putea fi
poziionate mai aproape de suprafaa articular). (3), (23)
D. Fracturi Schatzker tip IV
Tipul IVa (prin separare) se reduc direct sau cu ajutorul unui distractor. Tipul IVb (cu
nfundare) se reduc de obicei deschis. Fracturile de tip IV au nevoie de o plac medial pentru a
contracara forele care acioneaz pe platoul medial. Sunt produse prin energii nalte i suntasociate cu leziuni ale esuturilor moi. Deseori fractura platoului medial este cu interesare
posterioar, ceea ce necesit un abord postero-medial, acesta fiind total extra-articular i de aceea
permite folosirea plcilor. Datorit forelor foarte mari care acioneaz pe platoul medial,
uruburile nu sunt suficiente pentru a stabiliza fracturile.(3), (22)
E. Fracturile Schatzker tip V (bicondiliene)
14Ifrim M., Iliescu A. Anatomia i biomecanica educaiei fizice i sportului, Editura Didactic i
Pedagogic, Bucureti, 1978
31
8/22/2019 Fracturi, entorse , luxatii
32/82
De obicei au nevoie de dou distractoare folosite intraoperator. Anterior, acest tip de
fracturi erau stabilizate folosind cte o plac medial i lateral sau printr-o combinaie de fixatoare
interne i externe. Dar mai nou se folosesc plci de tip locking, plci laterale cu uruburi care
se fixeaz pe plac alctuind un sistem cu unghi fix care furnizeaz suficient stabilitate pentru a
contracara forele care acioneaz pe platoul medial. Astfel scade amplitudinea interveniei
chirurgicale i scade incidena complicaiilor esuturilor moi. Se mai practic i reducerea
indirect a celor doi condili, fixndu-i unul de cellalt cu uruburi i apoi atand fragmentul de
pilonul tibial cu ajutorul unei plci. (25)
F. Fractura Schatzker tip VI
Acestea presupun disjuncie metafizo-diafizar. n majoritatea cazurilor este prezent i o
fractur cu deplasare a platoului tibial lateral. Se poate asocia i o fractur de partea medial,
care poate fi cu intersare posterioar sau a ntregul condil. n reconstruirea articular fragmentul
se ataeaz de pilonul tibial prin folosirea unei plci, a dou plci, a unei plci i a unui fixator
extern contralateral sau un fixator cu srm subire. Dac fractura este transversal este
suficient o plac. Fracturile oblice care ajung n corticala de partea opus au nevoie de o a doua
plac sau de un fixator extern pentru a rezista forelor.15Dac se folosete i a doua plac, va fi
una subire care se va introduce percutan printr-o incizie separat. (26)
Pentru fracturile cu energii nalte cu esuturile moi nconjurtoare compromise, se prefer
fixatoarele externe temporare de traciune. Acestea pot fi folosite pentru a temporiza intervenia
chirurgical pn la vindecarea esuturilor moi. Se poate trece ulterior la fixatoare interne sau un
cadru hibrid att ct permit esuturile moi sau se menin acestea pn la aplicarea tratamentului
definitiv.(28)
Fracturile deschise necesit debridare temeinic i lavaj pentru a reduce contaminarea
bacterian. Reducerea deschis i fixarea intern a suprafeei articulare se efectueaz dup
debridare. Se repet la nevoie debridarea i irigarea la 48 de ore. n cazul fracturilor deschise cu
devitalizare extins de esuturi moi se utilizeaz un fixator extern i nlocuit ulterior cu un fixatorhibrid sau cu un fixator intern definitiv odat ce esuturile moi s-au vindecat. (26)
n ceea ce privete administrarea antibioticelor post-operator, nu s-a ajuns la un consens
dar de obicei se administreaz timp de 48 de ore dup ultima debridare i nchiderea plgii
operatorii.
15. Lucaciu Dan, Hopulele Silviu, Hopulele Iulian Traumatologie Osteoarticular, Editura Medical
Universitar Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca, 2001
32
8/22/2019 Fracturi, entorse , luxatii
33/82
Cazuistica proprie
n cadrul lotului examinat, pacienii care au suferit fracturi Schatzker tip I au fost tratai
doar ortopedic, mai precis doar aplicare de aparat gipsat femuro-podal, alturi de tratamentul
medicamentos caracteristic (anticoagulante, antialgice, antiinflamatorii, decontracturante,
antibiotice). Dei n protocol se meioneaz i componenta chirurgical, aceasta nu a fost aplicat
din o serie de motive: pacienii fie prezentau contraindicaii pentru acest tip de tratament, avnd
n vedere patologia asociat (cardiac) i vrsta, fie s-a constatat o axare corect a fracturii fr a
fi nevoie de intervenie chirurgical.
n cazul pacienilor care au suferit fracturi de platou tibial Schatzker tip II s-a intervenit
att chirurgical ct i ortopedic. Au existat i 6 (33 %)cazuri de tratament doar ortopedic, din
aceleai motive menionate mai sus (comorbiditi, vrst naintat), lundu-se msuri
antiedematoase, toaleta plgilor.
Pentru ceilali pacieni s-a intervenit i chirurgical,pentru a avea acces bun la fragmentul
nfundat. Intervenia a presupus reducere sngernd, osteosintez cu uruburi i n unele cazuri
i aibe, plac, bro sau gref osoas (1 caz). ntr-un numr redus de cazuri s-a practicat
artroscopie exploratorie (4 cazuri), meniscectomie artroscopic (2 cazuri), sutur menisc i
reinseria capsular (cte un caz). Pentru leziunile deschise s-a practicat toalet mecanic i
chimic, drenaj postural.
n ceea ce i privete pe pacienii cu fracturi Schatzker tip III, se constat un procent
impresionant de cazuri (50 %) n care s-a intervenit doar cu aparat gipsat femuro-podal, i din
acestea foarte puine cu traciune transcalcanean temporar. Aceast stare de fapt se datoreaz
din nou fie comorbiditilor i vrstei naintate, fie gravitii reduse a fracturii, fragmentul
prezentnd doar o nfundare minim. Asupra celeilalte jumti s-a intervenit chirurgical, cu
uruburi, aibe, broe K. Au existat i dou cazuri n care s-a intervenit pentru meniscectomietotal.
Spre deosebire de celelalte categorii, ntre pacienii cu fracturi Schatzker tip IV exist
cazuri care au suferit intervenii chirurgicale, n ciuda etii sau a patologiei cardiace,
hematologice i de metabolism asociate (3 cazuri.). Cazuri cu tratament ortopedic sunt n numr
de 4. n cadrul tratamentului chirurgical s-au folosit nu numai uruburi (pentru c acestea nu sunt
33
8/22/2019 Fracturi, entorse , luxatii
34/82
suficiente pentru stabilizarea focarului de fractur) ci i aibe, plci, broe K. Exist i un caz n
care pentru stabilizarea fracturii s-a apelat la tij K centromedular introdus pe canalul medular
tibial.
Unii dintre pacienii cu fracturi Schatzker tip V au avut parte de tratament exclusiv
ortopedic (8 cazuri) iar alii tratament chirurgical urmat de imobilizare gipsat femuro-podal, cu
toate c acest tip de fractur se produce doar n cazul aplicrii unor energii nalte (accidente
rutiere n principal dar i accidente de munc, cderi de la nlime),ce ar presupune automat o
gravitate crescut a leziunii, deci un tratament n esen chirurgical. Tratamentul ortopedic s-a
aplicat la pacieni cu aezare bun a fragmentelor osoase, indiferent de vrst sau condiie
medical. Pe lng tratamentul obinuit cu plci, uruburi, broe K s-a intervenit i pentru
meniscectomie total de menisc extern (2 cazuri), sutur menisc extern (1 caz) i intern (1 caz).16
Fracturile de platou tibial Schatzker tip VI sunt, alturi de cele tip V, cele mai grave i
totodat cele mai ntlnite n cazuistica lotului de pacieni. n cadrul acestei categorii de fracturi
majoritatea covritoare a pacienilor (85 %) au fost tratai chirurgical, n ciuda numeroaselor
tare asociate i a vrstei extreme. Tratament ortopedic au primit doar 3 cazuri, din care 2
prezentau deplasare minim iar al treilea o stare general grav, decednd ulterior pe parcursul
spitalizrii. Gravitatea fracturii este totui ridicat, avnd n vedere c au existat cazuri de
complicatii supuraii recidivante (3 cazuri), care au necesitat antibioterapie mai puternic i
repetate toalete mecanice i chimice ale plgii. De observat este i faptul c nu s-au folosit
fixatoarele externe, preferndu-se direct tratamentul definitiv. Ca i particulariti se prezint o
fasciotomie (msur preventiv contra apariiei sindromului de compartiment), o meniscectomie
bilateral i dou meniscectomii unilaterale de menisc extern.
Scoruri de evaluare
Evaluarea clinic i funcional se realizeaz utiliznd Scorul Knee Society, compus
dintr-un scor clinic (scor de genunchi) i un scor funcional, fiecare prezentnd valori ntre 0 i
100 de puncte. Scorul pentru genunchi evalueaz durerea, mobilitatea i stabilitatea articulaiei
genunchiului, iar scorul funcional folosete parametri printre care se numr mersul i
urcatul/cobortul scrilor.
16Papilian Victor Anatomia omului, volumul I Aparatul locomotor, ediia XI, editura ALL, 2003
34
8/22/2019 Fracturi, entorse , luxatii
35/82
Scorul pentru genunchi (scorul clinic)
Durere:
absent
uoar/ocazional- doar la urcat/cobort scri
- mers+scri
moderat
- ocazional
- continu
sever
50 puncte
45 puncte20 puncte
40 puncte
20 puncte
10 puncte
0 puncte
Mobilitate: 5 grade=1 punct max. 25 puncte pentru 125 grade 25 puncte
Stabilitate:
antero-posterior
- 10 mm
medio-lateral
- 15 grade
10 puncte
5 puncte
0 puncte
15 puncte
10 puncte
5 puncte
0 puncte
Totalul punctelor din tabelul de deasupra este 100. Din acestea se scad valorileurmtorilor parametrii, n cazul n care sunt prezeni.
35
8/22/2019 Fracturi, entorse , luxatii
36/82
Deducii (se scad din scorul obinut mai sus):
contractura de flexie
- 5-10 grade
- 10-15 grade
- 16-20 grade
- >20 grade
deficit de extensie
- 20 grade
aliniere
- 5-0 grade
- 0-4 grade
- 11-15 grade
- >15 grade
2 puncte
5 puncte
10 puncte
15 puncte
5 puncte
10 puncte
15 puncte
0 puncte
3/g
3/g
20 puncte
Acest scor clinic este conceput pentru a analiza morfologic i biomecanic articulaiei
genunchiului, fr a include factori subiectivi. Acetia din urm (capacitatea bolnavului de a
merge i respectiv de a urca/cobor scrile) sunt analizai n cadrul scorului funcional.
Scorul funcionalMers:
nelimitat
>1000-2000 m
500-1000 m
8/22/2019 Fracturi, entorse , luxatii
37/82
Din nou, din scorul obinut pe baza tabelului de mai sus se scad valorile numerice ale
urmtorilor parametrii.
Deducii (se scad din scorul obinut mai sus):
baston
2 bastoane
crje sau cadru de mers
5 puncte
10 puncte
20 puncte
La final, lund n considerare toi factorii implicai i corobornd att datele scorului
clinic ct i cele ale scorului functional, rezultatele pot fi ncadrate n una din categoriile
urmtoare:17
(a) excelent 90-100 puncte;
(b) bine 80-89 puncte;
(c) mediu 70-79 puncte;
(d) slab < 70 puncte.
n ceea ce privete evaluarea radiografic a pacienilor se recurs la radiografii de
inciden antero-posterioar, latero-lateral, pre i post-operatorii (pacienii cu intervenii
chirurgicale) sau nainte i dup aplicarea aparatului gipsat (n cazul tratamentului ortopedic).
FRACTURILE FEMURULUI
FRACTURA EXTREMITII SUPERIOARE A FEMURULUI
ANATOMIE
Extremitatea proximal a femurului are o configuraie particular n consola (porte-a-
faux, lampadar, bra de macara), iar structura sa de rezisten este consecina solicitrilor
axiale de ncrcare la care este supus.
Axul colului i capului formeaz un unghi de 125-130 cu axul diafizei. Pe de alta
parte, acest ax face un unghi (situat anterior fata de planul frontal) de 15 8, numit
anteversie.
17Costache Marcel, Seres-Sturm, Ludovic Anatomia omului Anatomia sistematic i topografic a
membrului inferior, Ediia II, Editura Universitii Alma Mater, Sibiu, 2005
37
8/22/2019 Fracturi, entorse , luxatii
38/82
Osul spongios de la nivelul extremitii are o structur format din fascicule de
travee, dintre care cele mai importante sunt grupul principal de presiune sau evantaiul
de sustentaie.
Fig.3.8. Arhitectura trabecular a extremitii superioare femurale:
1.Travee principale de compresi- une; 2.Travee secundare de compresiune; 3.Travee trohanteri-
ene ; 4. Travee pricipale de tensi une ; 5.Travee secundare de tensiune ; 6.Triunghiul lui Ward
La persoanele n vrst, o parte din fragilitatea crescut a extremitii traveele
osoase se resorb, determinnd o proximale a femurului si deci predispoziia lor la fracture.
Vasculariz a ia capului femural este precar i asigurat n principal de un cerc arterial
situat la baza colului femural, alimentat de cele 2 artere circumflexe: anterioar i posterioar.
Din acest cerc provine i pediculul postero-superior care asigur vascularizaia a treimii
superioare a capului, dar care este vulnerabil n cazul fracturilor colului femural. Lezarea
acestui pedicul determin frecvent necroza capului femural, ceea ce influeneaz negativ
evoluia fracturii, dar i conduita terapeutic de urmat.
38
8/22/2019 Fracturi, entorse , luxatii
39/82
Teritoriul de irigaie al capului femural (dup Ficat si Arlet):
1. Pedicul postero-superior;
2. Pedicul anterior;
3. Pedicul intern
ETIOLOGIE EPIDEMIOLOGIE.
Frecvena fracturilor de col variaz in funcie de populaia studiat: ea este de
98/100.000 locuitori /an n SUA i numai de 5,6/100.000 locuitori /an n Africa de Sud.18
Incidena s-a dublat n ultimii 20 de ani i datorit creterii vrstei medii de via a
populaiei. Vrsta medie a pacientului este de 74 ani, cu o predominan feminin (raport femei/
brbai=2/1).
Agentul traumatic trebuie s fie violent pentru a produce o fractur la adultul
tnr, n timp ce la vrstnici, datorit osteoporozei, este suficient o cdere la acelai nivel (se
pare c uneori fractura se produce naintea cderii ).
Clasificarea Garden a fracturilor medio-cervicale18Baciu C. - Semiologia clinica a aparatului locomotor, Editura Medical, Bucureti 1975;
39
8/22/2019 Fracturi, entorse , luxatii
40/82
CLASIFICARE
Dintre numeroasele clasificri propuse n timp, o reinem pe cea a lui Delbet, n
fracturi subcapitale, medio-cervicale i bazi-cervicale.
Cea mai acceptat este ns clasificarea vascular a lui Garden (1961) ce are dreptcriteriu gradul deplasrii fragmentelor, reperul fiind evantaiul de sustentaie. Amplitudinea
deplasrii crete proporional riscul lezrii vaselor nutritive ale capului si deci incidena
necrozei osoase (fig. 3.10).
Diagnostic clinic si radiologic
Semnele clinice sunt: durere n regiunea oldului i impotena funcional a membrului
pelvin care apare scurtat i rotat extern.19
La politraumatizai, fractura de col poate trece neobservat, fiind mascat de o fractur
a diafizei femurale sau de alte fracturi. De aceea se va efectua totdeauna o radiografie de bazin
de fa si un profil al oldului fracturat.
Tratament
Tratamentul, prin excelen chirurgical, are drept scop principal ridicarea nortostatism a pacien-tului i dac este posibil, mersul cu ncrcare precoce.
Chirurgul are dou alternative. Prima este osteosinteza solid n vederea obinerii
consolidrii care permite mobilizarea precoce a pacientului sau chiar mersul cu ncrcare.
Complicaiile osteosintezei sunt necroza i pse- udartroza. A doua opiune este artroplastia, care
permite n toate cazurile mobilizarea i ncrcarea
precoce. Nici artroplastia nu este scutit de
complicaii, iar longevitatea sa nu estegarantat.
19Baciu Clement Anatomia funcional i biomecanica aparatului locomotor, Editura Stadion,
Bucureti, 1972
40
8/22/2019 Fracturi, entorse , luxatii
41/82
urubul-plac D.H.S. (Dynamic Hip Screw)
OSTEOSINTEZA20
Mijloacele de osteosintez au evoluat continuu, pentru ca, n prezent, toate
preferinele s se ndrepte ctre urubul plac DHS (Dynamic Hip Screw). Acesta se inspir din
principiul compresiunii continue interfragmentare, care neutralizeaz solicitrile nedorite,
crete stabilitatea fracturii i n final favorizeaz consolidarea, evident intre 3-6 luni.Indicaiile osteosintezei sunt reprezentate de: toate varietile de fractur (grad
1-4 Garden) la adultul tnr sub 50 ani i toate fracturile fr deplasare, deci cu risc minim
de necroz, indiferent de vrst.
Complicaiile osteosintezei:
1. Pseudartroza (articulaia fals), reprezint eecul definitiv al consolidrii.
Incidena sa a sczut n jurul valorii de 10% ( Fielding, 1974), datorit unei mai bune selecii a
cazurilor i a mijloacelor de osteosintez mai robuste.
Este o complicaie foarte invalidant, iar indicaia de tratament cea mai rezonabil este
artroplastia cu proteza total, mai ales pentru pacienii ce depesc 60 ani sau cnd capul
20Trosc P., Radu D. - Genunchiul instabil dureros, Editura Junimea, Iai 1978;
41
8/22/2019 Fracturi, entorse , luxatii
42/82
femural este suspectat de a evolua spre necroz.
2. Necroza, sau moartea celular prin lips de aport sangvin a unei zone sau a
ntregului cap femural, este consecina lezrii ireversibile a pediculului superior. Ea poate
apare insidios n primii doi ani de la fractur. Incidena sa este de 30-36% n funcie de tipul
fracturii (dup Garden). Depistarea precoce a necrozei se poate face prin scintigrafie osoas,
arteriografie, aximetrie sau flebografie.
La vrstnici, necroza are o singur soluie terapeutic sigur: artroplastia
totala.
ARTROPLASTIA
Artroplastia este a doua opiune terapeutic a fracturilor de col femural. Ea
permite mersul i recuperarea funcional imediat.21
Endoproteza cervico-cefalic (endo = coada protezei se introduce n canalul femural)
nlocuiete capul i colul femural, care se articuleaz cu cotilul, al crui cartilaj este sntos.
Proteza Moore necimentat, cu un lung istoric de succese, dar i de complicaii
(dureri,cotiloidit) nu mai este folosit n Occident.
Proteza intermediar (cervico-cefalic, bipolar, cu cupa mobil), interpune intre cap
i cotil o cup mobil care reduce coeficientul de friciune ntre cupa metalic i cartilajul
cotiloidian.
Proteza intermediar
Cnd uzura cartilajului (cotiloidita) apare totui, proteza este uor de convertit ntr-o
protez total prin implantarea i a unui cotil protetic.
Pentru a preveni apariia cotiloiditei, deci reintervenia, unii chirurgi chiar recurg
la artroplastia total demblee (de la nceput). Datorit complicaiilor care pot surveni
21Ifrim M., Iliescu A. Anatomia i biomecanica educaiei fizice i sportului, Editura Didactic i
Pedagogic, Bucureti, 1978
42
8/22/2019 Fracturi, entorse , luxatii
43/82
(infecie, luxaie, decimentare precoce datorit osteoporozei), dar i a costurilor ridicate,
aceast indicaie rmne excepional.
Ingrijirile postoperatorii
Sunt caracteristice chirurgiei vrstnicilor constnd n: nursing, tratament
anticoagulant, mobilizarea n fotoliu i mersul cu ncrcare de ndat ce este permis. Mortalitatease situeaz ntre 15-25%, dar cifrele par independente de tipul de tratament. Cauzele deceselor
sunt reprezentate de tarele organice preexistente, insuficiena cardio-respiratorie,
tulburrile neurologice, prezena escarelor i a diabetului zaharat. Cnd putem mobiliza
pacientul cu fractura de col femural? Dac obiectivul osteosintezei (fixarea robust a
fragmentelor) este atins, putem autoriza sprijinul precoce pe membrul operat. Osteoporoza
caracteristic vrstnicilor poate reduce priza materialului n capul femural, deci pacientul
poate fi mobilizat la marginea patului sau ntr-un fotoliu, dar mersul cu ncrcare trebuieamnat dup 2-3 luni. Artroplastia cu protez parial sau total are avantajul c permite
mersul cu sprijin imediat postoperator.
FRACTURILE MASIVULUI TROHANTERIANAnatomie
Regiunea trohanterian este delimitat superior de baza colului, iar distal de o linie
imaginar la 2,5 cm sub micul trohanter
Corticalele sunt subiri, structura osoas este spongioas, fragil, mai ales la persoanele
in vrst datorit osteoporozei, ce are drept consecin o rarefiere a trabeculaiei
Clasificare
Din multitudinea de traiecte care pot afecta masivul trohanterian, Ender a izolat 2
grupe:
43
8/22/2019 Fracturi, entorse , luxatii
44/82
Fractura pertrohanterian simpl Fractura pertrohanterian complex
.Fracturi st abile reprezentate de fractura cervico-trohanterian (bazi-cervicala)-27% din
cazuri i fractura pertrohanterian simpl-24% din cazuri. .Fracturi in s t abile reprezentate de fracturi pertrohanteriene complexe(31%) cu dou
sau mai multe fragmente intermediare, fracturile intertrohanteriene, fracturi trohantero-
diafizare i fracturi subtrohanteriene. 22
Utilitatea acestei clasificri se regsete n recomandarea unui anumit tip de
osteosintez, mai robust n cazul fracturilor instabile, iar pe de alt parte, prevede evoluia i
posibilitile de recuperare precoce. Fracturile instabile se deplaseaz frecvent dup intervenia
chirurgical, deci recuperarea mersului cu ncrcare trebuie temporizat.
Examen clinic si radiologic
Aceste examinri sunt superpozabile cu ale fracturilor colului femural, cu singura
deosebire ca rotaia extern i scurtarea membrului inferior sunt mai mari.
In anamneza pacientului trebuie s cutm o tumor malign, de obicei mamar,
deoarece regiunea trohanterian poate fi sediul metastazelor osoase.
Tratament
Obiectivele tratamentului fracturilor trohanteriene sunt bine stabilite i constau din
evitarea decubitului prelungit, ridicarea pacientului i mersul cu sprijin precoce, dac
22. Lucaciu Dan, Hopulele Silviu, Hopulele Iulian Traumatologie Osteoarticular, Editura Medical
Universitar Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca, 2001
44
8/22/2019 Fracturi, entorse , luxatii
45/82
osteosinteza este suficient de robust.
Tratamentul conservator prin traciune continu la pat timp de 45-60 zile este
recomandabil pacienilor care nu pot suporta o intervenie chirurgical. Mortalitatea
precoce a acestui tip de tratament este de 24,6 %.
Tratamentul chirurgical permite atingerea obiectivelor menionate anterior, iar
mortalitatea precoce este de numai 14,6%.
Metodele folosite sunt:
1. Osteosinteza cu focar deschis cu urub plac DHS sau THS (trohanteric hip
screw). urubul plac imobilizeaz foarte bine fracturile stabile, permind mersul precoce cu
ncrcare. Fracturile complexe cu mare cominuie nu pot fi ns stabilizate numai prin acest
material. Este uneori necesar umplerea spaiului dintre fragmente cu grefe cortico-spongioase
sau cu ciment acrilic. Postoperator, aceti pacieni pot merge fr ncrcare pe membrul operat
timp de 2-3 luni, dup care este permis i sprijinul progresiv.23
Fractura pertrohanterian simpl. Osteosinteza cu tije elastice Ender.
23Papilian Victor Anatomia omului, volumul I Aparatul locomotor, ediia XI, editura ALL, 2003
45
8/22/2019 Fracturi, entorse , luxatii
46/82
2. Osteosinteza ce n tro- m edula r cu focar n chis cu tije ela s tice Ender sa u cui Gamma(cui
centro-medular cu un urub cervico-cefalic).Osteosinteza biologic cu focar nchis conserv vascularizaia periostal a
fragmentelor osoase, iar materialul este plasat centro-medular, n axul liniilor de for. Tijele
elastice Ender (1972) se introduc prin regiunea supracondilian medial iprin canalul medularpn n capul femura. Ele ghideaz compactarea fragmentelor fracturate n cutarea propriei
stabiliti, compactare care favorizeaz formarea calusului. Interventia este bine suportat de
vrstnici, cu pierderi sangvine reduse, materialul este foarte puin costisitor, dar cu preul unor
consolidri vicioase (20% cazuri) i a migrrii tijelor (20% cazuri).Aceti pacieni pot fi
mobilizai precoce, dar dac fractura este cominutiv, ncrcarea se va permite numai dup 3-4
sptmni. Cuiul Gamma asociaz toate avantajele osteosintezei biologice cu focar nchis
(conservarea vascularizaiei fragmentelor, sngerare redus, risc infecios minim), cu o bun
fixare a fragmentelor.24 El este format dintr-o tij centro- medular ce poate fi zavort distal,
realiznd un montaj static. n partea superioar acestaprezint un orificiu prin care se
introduce un urub pn la nivelul capului femural, ce se blocheaz la rndul su pe tij.
Montajul ia punct de sprijin pe de o parte pe capul femural, iar pe de alt parte pe diafiza, prin
uruburile de zvorire. Prin aceast metod, o fractur cominutiv este pus n repaus mecanic
pn la apariia calusului (1-2 luni). Dup acest moment, osteosinteza trebuie dinamizat prin
ablaia uruburilor de zvorre.
24Costache Marcel, Seres-Sturm, Ludovic Anatomia omului Anatomia sistematic i topografic a
membrului inferior, Ediia II, Editura Universitii Alma Mater, Sibiu, 2005
46
8/22/2019 Fracturi, entorse , luxatii
47/82
Cuiul Gamma.
Pacientul este mobilizat a doua zi postoperator, iar mersul cu ncrcare este autorizat
imediat ce starea sa general o permite, n medie dup 3-5 zile.
3.Artroplastia n fracturile trohanteriene a fost propus de unii autori, avnd drept
argument posibilitatea mersului precoce cu ncrcare la persoanele n vrst, indiferent de tipul
de fractur. Indicaia sa rmne excepional, deoarece intervenia .este ocant sngernd i
reprezint un risc major pentru vrstnici, In concluzie, pentru pacienii cu fracturi de masiv
trohanterian, indicaia chirurgical este indiscutabil. Toate procedeele au ca principal obiectiv
o mai bun stabilizare a fracturii i mobilizarea pacientului cu sprijin precoce pe membrul
operat. De asemenea, trebuie luata n calcul fragilitatea biologic a pacienilor vrstnici,
purttori ai unor tare organice dificil de tratat.
FRACTURILE ROTULEI
Cunoscute din vechime, fracturile rotulei erau considerate grave, deoarece ruptura
aparatului extensor al genunchiului determin o invaliditate important. Aceasta se
manifest prin instabilitatea anterioar a genunchiului, mai ales la coborrea scrilor.
Fractura rotulei este considerat de ctre Merle dAubigne un caz particular al rupturii aparatului
extensor al genunchiului, deci ea este descris alturi de ruptura tendonului cvadricipital i
rotulian.Fracturile rotulei sunt relativ frecvente la adult i exceptionale la copil i vrstnic.
Clasificarea fracturilor de rotula dup traiectul de fractura:
transversal, vertical, marginal, cominutiv i osteocondral
47
8/22/2019 Fracturi, entorse , luxatii
48/82
Mecanismul direct, cel mai frecvent, const intr-un soc al agentului vulnerant pe faa
anterioar a genunchiului (50% cazuri), o cdere n genunchi (35% cazuri), sau prin socul
tabloului de bord (15% cazuri). ocul survine pe genunchiul n flexie. De fapt, este vorba de
un mecanism mixt, deoarece n flexie contracia cvadricepsului dezvolt o for ce poate
ajunge la 200 kg.
Anatomie patologic
Exista 2 tipuri importante de fracturi:
1. Fracturile care nu lezeaz aparatul extensor al genunchiului: verticale sagitale,
fracturi transverse fr deplasare i fracturi parcelare, n total 8% din cazuri.25
2. Fracturi care lezeaz aparatul extensor, 92% din cazuri, sunt fracturi
transversale , cu sau fr cominuie, ce pot fi plasate n treimea medie, polar superioar sau
polar inferioar.
Deplasarea fragmentelor (diastazisul interfragmentar) este variabil de la 1 la 6 cm i
se datoreaz rupturii transversale (orizontale) a manonului fibros perirotulian, format din
expansiunea prerotulian a cvadricepsului i expansiunile laterale(aripioarele rotuliene).
Alte leziuni ale aparatului extensor : acesta poate suferi leziuni traumatice i la alte
nivele.
1. Ruptura tendonului cvadricipital, mai ales la persoanele vrstnice, poate fi
bilateral i este de obicei situat chiar deasupra rotulei. n absena tratamentului
apare o miozita osifiant.
2. Ruptura ligamentului rotulian este o leziune a subiectului tnr, ligamentul fiind
smuls fie de lng rotul, fie de lng tuberozitatea anterioar a tibiei.
3. Smulgerea tuberozitii anterioare a tibiei este o leziune mai rar, care apare
la tineri, prin decolarea apofizar de la nivelul cartilajului de cretere.
Diagnostic clinic i radiologic
Pacientul se prezint cu genunchiul tumefiat datorit hemartrozei voluminoase, iar
25Baciu C. - Semiologia clinica a aparatului locomotor, Editura Medical, Bucureti 1975;
48