Fracturile de bazin

MECANISM DE PRODUCERE

- ENERGIE JOASA – Fracturi izolate ale oaselor bazinului

- ENERGIE INALTA – Fracturi ale inelului pelvin

ENERGIE JOASA- Ram iliopubian sau/si ischiopubian.

- Avulsia de: spina iliaca anterosuperioara spina iliaca anteroinferioara tuberozitate ischiatica.

- Izolata (transversala) de sacru.

- Aripa iliaca

ENERGIE INALTA

- Autovehicule- impact anteroposterior - impact lateral - tablou de bord- Motocicleta - impact in sezut - impact in genunchi- Pieton - impactul cu vehiculul- - frontal - lateral

ENERGIE INALTA

- Cadere de la inaltime

- – in “picioare” - pe “o parte”Mecanisme

penetrante - – arme de foc - arme albe

- Zdrobire

CLASIFICAREIstoric - Clasificare anatomica in functie de sediul leziunii

-Clasificare anatomopatologica in functie de numarul de intreruperi ale inelului pelvin.

- In functie de mecanismul de producere: compresiune anteroposterioara compresiune laterala forfecare verticala (axiala)

Clasificarea fracturilor de bazin

• Fractura de bazin de tip A– Parcelare

• Fractura de bazin de tip B– Ruptura incompleta a arcului posterior

• Fractura de bazin de tip C– Ruptura completa a arcului posterior

Clasificarea fracturilor de bazin

Fractura de bazin de tip AParcelare

Fractura de bazin de tip BRuptura incompleta a arcului posterior

Fractura de bazin de tip CRuptura completa a arcului posterior

Fractura de bazin de tip A

• Smulgere– Spina iliaca Ant-Sup si Ant-Inf– Creasta iliaca– Ischion

• Soc direct– Aripa iliaca– Ramurile pubiene

• Fractura de sacrum

Fractura de spina iliaca antero inf

Fractura de spina iliaca antero sup.

Fractura de creasta iliaca

Fractura de ischion

Tractiunea exercitata de ischiogambieri poate smulge suruburile

Aspecte sechelare

Fractura de aripa iliaca

Photo J. Chouteau

Fracturile parcelare

Fractura de bazin de tipRuptura incompleta a arcului posterior

• In rotatie “carte deschisa” ( open book)– Disjunctie sacroiliaca anterioara– Fractura de sacru

• In rotatie interna “compresie laterala”– Fractura tasare anterioara a sacrului– Luxatie partiala sacro-iliaca

• Leziune incompleta de arc post, bilaterala

Fracturile de bazin de tip CRuptura completa a arcului posterior

• Ruptuptura completa a arcului posterior unilaterala

• Ruptura completa a arcului posterior de o parte si incompleta de partea contralaterala

• Ruptura completa a arcului posterior bilaterala

Compresie ant-post

Compresie laterala

« Forfecare » verticala. Cadere de la inaltime. Aterizare pe un singur picior

Disjunctiesacro-iliaca Fract Voillemier Fract Malgaigne

Disjunctie sacro-iliacaForfecare (Compresie) verticala

Fractura a articulatiei sacroiliace

Compresie asimetrica

Deplasarile

Compresie neurologica Compresie vasculara

EXAMENUL CLINIC- Palparea crestelor iliace- SIAS – Manevra de apropiere sau departare – ATENTIE! Exacerbarea hemoragiei- Tuseu vaginal sau/si rectal eventual anoscopie. Uretrografie Examen neurologic Examen vascular

EXAMENUL RADIOLOGIC

EXAMENUL RADIOLOGIC

EXAMENUL RADIOLOGIC

DIAGNOSTIC

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA RECONSTRUCTIA TRIDIMENSIONALA

RMN

LEZIUNI ASOCIATE

Hemoragia- Cea mai redutabila complicatie- Sursa: focarul de fractura- leziuni arteriale sau/si venoase - locale- leziunmi de vase mari- Tratament: laparatomie cu hemostaza- arteriografie+ embolizare- fixare externa

LEZIUNI ASOCIATE

Aparatul urinarVEZICA URINARA- Extraperitoneal: peretele anterolateral- Intraperitoneal: domul (peretele sup.)URETRA- membranoasa sau portiunea initiala a- uretrei bulbocavernoaseDIAGNOSTIC- Sangerarea la nivelul meatului urinar- Sondaj vezical- Uretrografie si cistografie- Cistoscopie

LEZIUNI ASOCIATE

GENITALE: Vagin Uter

INTESTINALE: Rect Anus iliac

URGENTA

FRACTURILE DESCHISE

- Rare- Deschise in: perineu, rect, vagin, - vezica urinara, - exterior (aripa iliaca).- TRATAMENT- Controlul hemoragiei- Debridarea- Anus iliac (spre linia mediana)- Stabilizarea fracturilor

TRATAMENT

TRACTIUNEA: - Numai ca tratament provizoriu - Grevata de multe complicatii“MANTIA” PNEUMATICA - Tratament de urgenta - Previne socul (hipotensiunea) - Ca o imobilizare gipsata pneumaticaSUSPENSIA IN “HAMAC”

Tratament ortopedic

Hamac de suspensie

Hamac + tractiune pentru reducerea unei forfecari verticale

TRATAMENTCHIRURGICAL

FIXATORUL EXTERN - Metoda buna de urgenta - Pentru controlul hemoragiei - Poate ramane si ca tratament

definitiv - Probleme la pacientii obezi - Infectii cutanate la fise - NU stabilizeaza complexul posterior E necesara tractiune sau OS post.

FIXATORUL EXTERN

GANZ

FIXATORUL EXTERN

SLATIS

FIXARE INTERNA

Fixaresacroiliacapercutana

FIXARE INTERNA

Fixaresacroiliacapercutana

FIXARE INTERNAOsteosinteza simfiza pubiana

FIXARE INTERNA

Fixaretransiliaca pentrufracturi de sacru

FIXARE INTERNA

Fixaretransiliaca pentrufracturi de sacru

Disjunctia simfizei pubiene

Complicatii ureterale

Placa Fixator extern

Tratamentul chirurgical al disjunctiei cu conservarea ligamentelor posterioare

Disjunctia instabila

Deschidere sacro-iliaca ant si post

Tratamentul chirurgical al disjunctiei sacroiliace complete

Abord posterior

Bulonaj transversal Reducere si OS cu suruburi percutan sau sub control CT

Sechele

Sechele

Disjunctie neglijata (compresie verticala cu fract ramurilor)

Sechele

Fractura bazinului asociata unei fracturi de cotil

Tractiune

COMPLICATII

INFECTIA- 0-25%

TROMBOEMBOLISMUL

CALUSUL VICIOS

PSEUDARTROZA

Care sunt modalitatile terapeutice in disjunctia anterioara a simfizei pubiene fara forfecare ( compresie) vertical?

Care sunt inconvenientele terapeuticii?

Care sunt modalitatile terapeutice in disjunctia anterioara a simfizei pubiene fara forfecare ( compresie) verticala?

Care sunt inconvenientele terapeuticii?

1/ Tratament ortopedic prin procedeul hamac inconveniente: decubit prelungit si nursing dificil

2/ Osteosinteza simfizei cu placa si suruburiinconveniente: risc de infectie si osteita pubiana

3/ Osteosinteza cu fixator extern cu fise in aripa iliaca si compresie cu ajutorul barelor situate anterior de abdomen

inconveniente: material voluminos fisele din os uneori sunt greu de tolerat

Fracturile de cotil

Sunt fracturi intraarticulare ce pot interesa si restul bazinului

Adesea asociate cu alte leziuni in cadrul politraumatismelor

Anatomie Cele trei componente care

constituie bazinul

IlionIschionPubis

Incidente radiologice ale cotilului : bazin de fata si

2 incidente de trei sfert

Trei sferturi alara Trei sferturi obturatorie

CONCEPTIA OSULUI ILIAC IN DOUA COLOANE

os iliac intact coloana anterioara

Coloana posterioara

os iliac intact

Coloana anterioara

Coloana posterioara

no man’s land

Coloana posterioara

Coloana posterioara

no man’s land

Trei sferturi alara Fata Trei sferturi obturatorie

Studiul celor 9 repere radiologice

Repere anterioare Repere ale No man’s land

Repere posterioare

Aripa iliaca Tavan Marginea posterioara a cotilului

Margine anterioaraa cotilului

U Linia ilio-ischiatica

Rebordul superior Cadrul obturator Marginea posterioara osului iliac

Repere anterioareRepere anterioare

Aripa iliaca

Margine anterioaraa cotilului

Rebordul superior

Tavanul

U Cadrul obturator

Repere ale No man’s land

Tavan

U

Cadrul obturator

Repere posterioare

Marginea posterioara a cotilului

Linia ilio-ischiatica

Marginea posterioara osului iliac

CT de cotil

Clasificarea fracturilor de cotil JUDET si LETOURNEL

R. Judet E. Letournel

Fracturile de cotil

• Fracturi de perete posterior• Fracturi de coloana posterioara• Fracturi de coloana anterioara• Fracturi transversale• Fracturi in T• Fracturi complexe

Fracturi de perete posterior

Fracturi de perete posterior

Fractura cu luxatia capului femural

Incarcerarea posibila a unui fragment dupa luxatie

Fracturi de coloana posterioara

Coloana post + perete post

Fracturi de coloana anterioara

Fracturi de coloana anterioara

Fracturi de coloana anterioara

Fracturi transversale

Fracturi in T

Fracturi complexe

Colona anterioara + hemitransversala posterioara

Fracturi complexe

Fractura celor 2 coloane

Fracturi complexe

Fracturi atipice

Fractura transversala + perete posterior

Fractura celor 2 coloane

Fracturi complexe

Fracturi complexe

Fracturi complexe

Reconstructia 3D prezinta interes pentru planing-ul preoperator

Reconstructia 3D prezinta interes pentru planing-ul preoperator

CT cu « sustragerea » capului femural

Tratamentul de asteptare al fracturilor de cotil : tractiunea

Tractiune prin brosa transtibiala

Care poate fi uneori asociata cu o tractiune laterala prin trohanterul mare pentru a dezinclava un cap femural protruzionat

Reducere prin tractiune

Osteosinteza posterioara

Cale de abord posterioara

( Langen Beck)

Cu sau fara osteotomia marelui trohanter

Osteosinteza posterioara

Abord transtrohanterian si placa posterioara mulata cu scopul de a reface relieful coloanei posterioare

Osteosinteza cotilului se face sub tractiune continua pe masa ortopedica

Osteosinteza peretelui posterior

Cale de abord posterioara Langen Beck . Mai multe suruburi care fixeaza peretele posterior al cotilului

Complicatie chirurgicala : Surub in conflict cu capul femural

Osteosinteza anterioara

Fracturile coloanei anterioare sunt fixate pe cale de abord ilioinghinala

Sechelele fracturilor de cotil

Coxartroza dezvoltata pe un calus vicios al cotilului: indicatie de proteza de sold

Proteza totala de sold pentru sechele de fractura de cotil cu protruzie : Capul este utilizat ca grefa pentru reconstructia fundului cotilului si s-a implantat o proteza necimentata

Proteza totala pentru sechele de fractura de cotil

Luxatii traumatice de sold

Luxatiile pubiene si obturatorii sunt rare

Mecanism de abductie rotatie ext

Luxatiile posterioare iliace si ischiatice

Cele mai frecvente

Traumatisme prin soc direct pe genunchi, cu soldul in flexie si adductie

(accidente cu soc de bord)

Dupa o luxatie de sold posterioara, membrul pelvin este intr-una din

pozitiile?

A Flexie Abductie Rotatie externa

B Extensie Abductie Rotatie externa

C Flexie Adductie rotatie interna

D Extensie adductie rotatie interna

E Extensie adductie rotatie externa

Dupa o luxatie de sold posterioara, membrul pelvin este intr-una din pozitiile?

A Flexie Abductie Rotatie externa

B Extensie Abductie Rotatie externa

C Flexie Adductie rotatie interna

D Extensie adductie rotatie interna

E Extensie adductie rotatie externa

Luxatie posterioara pura

Enumerati leziunile posibile legate direct de o Enumerati leziunile posibile legate direct de o luxatie posterioara de sold:luxatie posterioara de sold:

Enumerati leziunile posibile legate direct de o Enumerati leziunile posibile legate direct de o luxatie posterioara de sold:luxatie posterioara de sold:

• Fractura peretelui posterioar al cotilului

• Fractura parcelara de cap femural sau leziuni cartilaginoase de pasaj

• Ruptura larga a capsulei articulare posterioare

• Ruptura ligamentului rotund

• Risc de devascularizare a capului femural ( necroza secundara)

• Compresia trunchiului nervului sciatic prin capul femural

Leziuni asociate

• Fractura peretelui cotilului

• Fractura parcelara a capului

• Paralizia nervului sciatic

Luxatia posterioara asociata cu o fractura de perete posterior al cotilului

Accidente ale socului de bord

Leziuni asociate :

– Ruptura lig incrucisat posterior

– Fractura rotulei

Dupa o luxatie de sold posterioara, reducerea trebuie facuta in urgenta. Care sunt manevrele

si care sunt modalitatile de imobilizare?

Reducerea

• Reducere sub anestezie generala

• Subiectul in decubit dorsal

• Se practica tractiunea pe genunchiul

flectat, mentinand soldul in flexie,

adductie si rotatie interna ( un ajutor

fixeaza bazinul)

• Se observa reintegrarea capului in

cotil. Atunci se poate face extensia

soldului

• Reducere sub anestezie generala

• Subiectul in decubit dorsal

• Se practica tractiunea pe genunchiul flectat, mentinand

soldul in flexie, adductie si rotatie interna ( un ajutor fixeaza

bazinul)

• Se observa reintegrarea capului in cotil. Atunci se poate

face extensia soldului

• Se va mentine soldul in extensie printr-o tractiune llipita de gamba sau printr-o simpla atela de genunchi. Sunt interzise miscarile de flexie timp de 6 saptamani

• Merge fara sprijin 1-2 luni ( risc de necroza). Urmarire scintigrafica sau RMN

Risc de necroza cefalica

• Scintigrafie osoasa pentru a verifica integritatea capului femural

• RMN

Radiografie simpla

Osteosinteza peretelui posterior al cotilului

Luxatia posterioara

Fractura de cotil asociata

Fragmente de os incarcerate in articulatie

Leziunile capului si cotilului

Tratamentul, in acest caz, cu proteza totala de sold. Insertul metalic al

protezei este fixat cu suruburi ce joaca rol de osteosinteza interna

Mecanism: Soc de bord bilateral

Luxatia soldului si fracturile de cap femural

Clasificarea PIPKIN’S (4 STADII)- fracturi luxatii de cap femural

CT al ambelor solduri

Reducere prin anestezie generala cu manevre externe

Apoi brose percutanate la dreapta si suruburi la stanga

CT de control postoperator

• Complicatii postoperatorii:Necroza capului femuralCoxartrozaOsificarile periarticulare