Dr. Carlos J. Castro Sansores
Especialista en Medicina Interna
Profesor Investigador Titular
Profesor de Medicina Interna
Facultad de Medicina,
Universidad Autónoma de Yucatán.
Otros
Estilos
de Vida
Genética
Respuesta
inmune
VIH
TARV
Inflamación Crónica
30.0%
30.0%
9.0%
2.0%
13.0%
9.0% 13.0%
CVD
Alta mortalidad
Todas las demás
CáncerLesiones
Enfermedad Respiratoria
Diabetes
Otras enf. crónicas
Sorpresiva
Ninguno
Uno
Dos
Tres
Cuatro(0.9%)
Pacientes totales=87 869ECV=Enfermedad Cardiovascular†tabaquismo, hipertension, hipercolesterolemia y diabetes mellitus
19.4%
43.0%
27.8%
8.9%
Khot UN et al. JAMA 2003; 290: 898–904
62.4%
FACTORES DE RIESGO CV POBLACION GENERAL
Tabaquismo
Hipertensión
C-HDL bajo (< 40 mg/dL)
Historia familiar de Enf. CV prematura en familiares de 1er. Grado (H>55) / M>65)
Edad (H>45 / M=55)
FACTORES DE RIESGO CV EN PTES. VIH+
Tabaquismo
Hipertensión
C-HDL bajo (< 40 mg/dL)
Historia familiar de Enf. CV prematura en familiares de 1er. Grado (H>55) / M>65)
Edad (H>45 / M=55)
Variable Riesgo alto
(n=49)
Riesgo bajo
(n=230)
O.R. p*
CT > 200 mg/dL 35 78 4.8 (2.3-10.2) < 0.0001
TG > 200 mg/dL 38 122 3 (1.4-6.7) 0.002
C-LDL >130 mg/dL 29 67 3.5 (1.7-7) 0.0001
C-No-HDL > 160
mg/dL
35 79 4.8 (2.3-10) < 0.0001
Ind. CT/HDL 5 39 89 6.1 (2.7-14) < 0.0001
Ind. LDL/HDL > 3.5 20 59 2 (1-4) 0.04
Perfil aterogénico 32 53 6.2 (3.07-12.9) < 0.0001
O.R. a través de la prueba de Cornfield
**p= a traves de la prueba de Mantel-Haenszel
Perfil lipídico aterogénico. Se define como:
Indice CT/C-HDL ≥ 5 más C-No-HDL>160 mg/dL.
FACTORES DE RIESGO CV
Tabaquismo
Hipertensión
C-HDL bajo (< 40 mg/dL)
Historia familiar de Enf. CV prematura en familiares de 1er. Grado (H>55) / M>65)
Edad (H>45 / M=55)
Terapia antiretroviral
Infección VIH
Inflamación Crónica
Tiempo de la infección
Tiempo de la terapia ARV
Prob. Infección por CMV
FACTORES DE RIESGO CV + IVIH
Tabaquismo
Hipertensión
C-HDL bajo (< 40 mg/dL)
Historia familiar de Enf. CV prematura en familiares de 1er. Grado (H>55) / M>65)
Edad (H>45 / M=55)
0
2
4
6
8
NoneIncid
ence o
f M
I Per
10
00 P
Y
10
< 1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 > 6
Exposure to HAART (Yrs)
All subjects
RR 1 1.8 1.9 2.3 3.1 3.2 3.1 4.4
RR per year of cART
Overall 1.17
Men 1.14
Women 1.38
El-Sadr W, et al. 12th CROI. 2005. Abstract 745.Grupo de Estudios de Efectos Adversos de Drogas Anti-HIV (DAD). NEJM 2003; 349; 1993-2003
MI p
er
1000 y
ears
012345678
Duration of HAART (years)
< 1 1-2 2-3 3-4 4+0
ObservedPredicted
Schambelan M et al. Circulation. 2008;118:e48-e53
10.8 8.2
15.9
33.8
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Esperado <18 18-29 >29
R.R 0.8 (0.5-1.3) 1.5 (0.8-2.5) 2.9 (1.5-5.0)
Meses exposición a IP´s
Inc
ide
nc
ia d
e IA
M p
or
10
,00
0
Pe
rso
nas
/ a
ño
Mary-Krausse M. AIDS 2003, 17:2479–2486Mary-Krausse M. AIDS 2003, 17:2479–2486
Rasheed S. PLoS ONE 3(8): e3003. doi:10.1371/journal.pone.0003003
Proteína Nombre Acción
ACSL1 AcylcoenzimaA Sintetasa
Act. Lipogénica Cantidad de AGL Depósito de AGL como TG
CO3 Peptidasa de complemento C3
La producción de lípidos la producción de AGL
FAS Sintetasa de ácidos grasos
Act. LipogénicaBiosíntesis de ácidos graso
GPX1 Glutationperoxidasa 1
Stress oxidativoAumento en la cantidad de ácidos grasos
KPCB Protein kinasaC
Síntesis y secreción de lípidos
P3C2B Fosfatidilinositol-4 fosfato 3 kinasa
Esencial en la síntesis de lípidos y adipositos
VLDLR Receptor de VLDL
la cantidad de LDL y VLDL
APOB Apolipoproteína B
LDL, IDL y VLDL
LRP1 Receptor 1 de LDL
Señalización, transportación y agregación de LDL y ácidos grasos
Grunfeld C, J Nutr 1992; 122: 749-753
Activación de citocinas proinflamatorias
Activación del metabolismo lipídico
The Journal of Infectious Diseases 2011;204:1227–36
0 20 40 60 80 100
CONTROLES VIH-
PACIENTES VIH+
VIH+ INDETECTABLES
IgG CMV
P<0.0001
Placa coronaria NO calcificada
Placa coronaria con morfología de alto riesgo◦ Baja atenuación
[Baja densidad compatible con un núcleo lipídico necrótico].
◦ Remodelación positiva
[Dilatación del vaso en el sitio de la placa]
Estas características sugieren fuertemente la posibilidad de ruptura y predicen enfermedad enfermedad cardiovascular en población sin VIH
59
34.4
0 20 40 60 80
VIH+
Controles sin VIH
Prevalencia de aterosclerosis coronaria (%)
P=0.02
*78 pts. HIV+ * edad 46.5 años*Duración de la infección:13.5 años, * CD4 523; *81% con CV indetectable; *32 controles HIV- con similares factores de riesgo y de CAD.*Sometidos a CCAT
AIDS 2010, 24:243–253
El factor asociado a las alteraciones de la la placa fue la duración de la infección
por el VIH
AIDS 2013, 27:1263–1272
Objetivo. Comparar la morfología de la placa en pacientes con la IVIH (101) y pacientes sin VIH (41)
• Placa con baja atenuación< 40 U/Hounsfield• Remodelación positiva=diámetro del segmento de placa de
referencia/diamétro del segmento normal >1.05
22.8
7.3
0
5
10
15
20
25
VIH + CONTROLES
% de sujetos con al menos una placa con atenuación
(%)
49.5
31.7
0
10
20
30
40
50
60
VIH + CONTROLES
% de sujetos con al menos una placa con remodelación
(%)
32.7
29.3
27
28
29
30
31
32
33
VIH + CONTROLES
% de sujetos con al menos una placa con calcificación
(%)
7.9
00
2
4
6
8
10
VIH + CONTROLES
% de sujetos con remodelación, atenuación y calcificación
(%)
AIDS 2013, 27:1263–1272
Ann Intern Med. 2014;160:458-467.
Subramanian S, et al. JAMA. 2012;308(4):379-386
Tomografía por emisión de positrones (PET) con fluorine-2-deoxy-D-glucose (F-FDG-PET) esampliamente usada para medir la inflamación de la pared arterial
Sujeto control sin VIH Paciente con VIH
ATP-III
ATP-IV
ATP-III
Modificado
Valores meta del C-LDL dependiendo de
las categorías de riesgo
Categoría de riesgoMeta del C-LDL
(mg/dl)
Meta del colesterol
No HDL
Enfermedad coronaria o
equivalentes (D)
< 100
Opcional < 70< 130
Dos o más factores de riesgo
(C)< 130 < 160
Dos o más factores
de riesgo (B)< 160 < 190
Sin factores de riesgo
o uno solo (A)< 160 < 190
ATP III
80
NCEP
Pacientes con Enfermedad
Aterosclerótica CV
Pacientes con C-LDL ≥ 190 mg/dL
o HCF
DM entre 40-75 años, C-LDL
entre 70 – 189 mg/dL SIN Enf. Aterosclerótica
vascular
Ptes. Sin DM, ni Enf.
Aterosclerótica vascular con C-
LDL 70-189 mg/dL y RCV a 10 años ≥ 7.5%
Goff DC Jr, et al. ACC/AHA Cardiovascular Risk Guideline. published online November 12, 2013 Circulation.
En prevención primaria los nuevos lineamientos parecen sobrestimar el RCV
Sin embargo en pacientes con VIH se subestima el riesgo en parte al no considerar factores no tradicionales
Se considera que en estos pacientes no incluidos en los cuatro grupos de riesgo, los estudios cardiacos de imagen no invasivos deben ser considerados
Los pacientes con VIH tienen mas placas no calcificadas que los sujetos sin VIH
Las placas de los pacientes con VIH son las denominadas de alto riesgo, esto es:
◦ Baja atenuación (la imagen es de baja densidad debida a
un núcleo lipídico necrótico)
◦ Remodelación positiva (dilatación del vaso en el sitio de
la placa).
Lo anterior sugiere una alta vulnerabilidad para la ruptura.
Las placas no calcificadas en la población general, predicen eventos CV
Se considera que la morfología de las placas es un mayor predictor de ruptura y por lo consiguiente infarto, que el calcio intracoronario
MSCT 16 slice
• Placa con baja atenuación< 40 U/Hounsfield• Remodelación positiva=diámetro del segmento de placa de
referencia/diamétro del segmento normal >1.05
En un corte transversal se observa la remodelación positiva de la
placa.
Se observa la presencia de una placa no calcificada que condicionaestenosis significativa en un ramo
obtuso marginal
Zanni y Cols. estudiaron a 108 pacientes (68 H y 40 M) con VIH y compararon Guías del AHA/ACC/NHLBI (2013) con las del ATP-III.
Adicionalmente, evaluaron las placas coronarias de los pacientes a través de CCAT
2.5 veces
2.6 veces
De acuerdo a los lineamientos de la AHA/ACC/NHLBI (2013) los pacientes que debería recibir estatinas serían:◦ Pacientes mayores d 40 años
◦ Riesgo alto del AHA/ACC/NHLBI (2013)
◦ Mayor tiempo con la infección por el VIH
◦ Mayores niveles de CD4
◦ Mayor inflamación (activación de monocitos CD163)
Los pacientes con placas de alto riesgo (vs los que no las presentan) eran:◦ Mayor edad
◦ Tenían hipertensión
◦ Triglicéridos elevados
◦ Riesgo alto del AHA/ACC/NHLBI (2013)
◦ Hombres*
◦ Historia familiar de enfermedad CV*
◦ Mayor tiempo de terapia ARV*
◦ Mayor carga viral*
Paciente 40-75 años Paciente Hipertenso Paciente con HTG Paciente RCV >7.5%
Paciente masculino
Antec. HF de ECV TARV Prolongada
FRCV importantes (tabaquismo) *
Angiografía por tomografía computada multicorte
Score de Calcio Intracoronario
O
Placa con baja atenuación < 40 U/Hounsfield
Remodelación positiva= diámetro del segmento de placa
de referencia /diamétro del segmento normal >1.05
Calcio Intracoronario > 100 U
ESTATINAS
* http://www.cardiosource.org/science-and-quality/practice-guidelines-and-quality-standards/2013-prevention-guideline-tools.aspx
Las estatinas deben de utilizarse con precaución.
Los inhibidores de proteasa comparten la víametabólica de las estatinas.
Pravastatina, fluvastatina, rosuvastatina, y pitavastatina tienen muy bajo riesgo de interacciones farmacológicas con fármacosmetabolizados a través del citocromo CYP3A4.
Simvastatina y lovastatina están absolutamentecontraindicadas.
Alta Intensidad en reducir el C-LDL
Moderada Intensidad en reducir el C-LDL
Baja Intensidad en reducir el C-LDL
La dosis diaria reduce el C-LDL aproximadamente ≥
50%
La dosis diaria reduce el C-LDL aproximadamente entre
el 30% y el 50%
La dosis diaria reduce el C-LDL
aproximadamente < 30%
Rosuvastatina (20) 40 mgAtorvastatina (40) 80 mg
Rosuvastatina (5) 10 mgAtorvastatina (10) 20 mgSimvastatina (20) 40 mgPravastatina (40) 80 mgLovastatina 40 mgFluvastatina XL 80 mgFluvastatina 40 mg / bidPitavastatina 2-4 mg
Simvastatina 10 mgPravastatina 10 - 20 mgLovastatina 20 mgFluvastatina 20 -40mgPitavastatina 1 mg
Stone NJ. published online November 12, 2013; Circulation.
Estatinas por nivel de intensidad de acuerdo a la siguiente tabla:
Aun no existe una herramienta lo suficientemente sensible y específica para estimar el RCV en la población de pacientes con VIH
Factores de riesgo no convencionales, no son contemplados en las principales ecuaciones que estiman el RCV
El uso de la angiografía coronaria por tomografía computada multicorte, es una herramienta que puede ser útil para conocer a los pacientes en riesgo
Incluso los nuevos lineamientos del AHA/ACC/NHLBI (2013) subestiman en riesgo en los pacientes con VIH.
Un número importante de pacientes con VIH, con placas ateroesclerosas coronarias de alto riesgo, no están recibiendo terapia con estatinas
Sus bajos factores de riesgo CV de acuerdo a los últimos lineamientos, los excluye
QUIENES SON CONSIDERADOS PACIENTES CON RCV?
Pacientes > 40 años
Pacientes hipertensos
Pacientes con hipertrigliceridemia
Riesgo alto del AHA/ACC/NHLBI (2013) >7.5%
Pacientes masculinos*
Con historia familiar de enfermedad CV*
Con terapia ARV prolongada*
Con mayor carga viral*
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