Vol. 10. No. 6 TRAT. DE LA INSUF CARDIACA CONGESTlVA, MIGUEL O. LARA 231

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

(ACTUALlZACION)

Dr. Miguel Osear LaraProfesor de Medicina Interna

Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña (UNPHU)

En las últimas dos décadas se han realizado avancesimportantes en el conocimiento de la fisiopatología dela insuficiencia cardiaca congestiva (LC.e.) y de su trata-miento. Sin embargo, aunque por largos años se conoce elmal pronóstico de los pacientes afectos de LC.C., no ocurrelo mismo con la historia natural de este síndrome por sertan difícil establecer el sitio de su desarrollo.

La Le.e. es la causa de muerte más frecuente en ancia-nos de ambos sexosl y se sabe que el 40% de las personasentre los 65 y 75 años de edad, en aparente buen estadode salud y que se mantienen en sus hogares, presentanalguna forma de enfermedad cardiaca. Esta cifra se elevapor encima del 50% en los que superan la edad de 75años.

La Le.e. es una condición patológica mal definida,que atraía poco la atención y de la que sólo recientementese conoce su gran frecuencia y su alta mortalidad. Esteconocimiento lo debemos al desarrollo de nuevas técnicas(invasoras o no) para la determinación precisa del estadode la función ventricular izquierda. Además la apariciónde nuevas drogas inotrópicas positivas y vasodifatadorasque han contribuido substancialmente a mejorar el statushemodinámico '1'por ende a un mejor control de los sínto-mas, también ha obligado a estudiar en detalle la fisiopato-logía. Por el contrario, la mejoría del pronóstico es todavíamuy limitada.

El propósito de este artículo es revisar de maneraresumida esos nuevos conceptos y posibilidades en eltratamiento de la Le.e., que permiten una mejoría de lacalidad de vida y quizá un mejor pronóstico a largo plazo.

Idealmente el tratamiento de la LC.C. sería la correc-ción de su causa, pero múltiples razones hacen esto impo-sible, por lo menos en la etapa inicial. En algunascondicio-

nes, tales como la enfermedad isquémica de corazón y lascardiomiopatías, no existe tratamiento disponible quesane la lesión subyacente. En otras situaciones el trata-miento' radical necesario para curar el paciente, tal la ciru-gía mayor, no puede llevarsea cabo hasta que la insuficien-cia cardiaca haya sido corregiqa.

La insuficiencia cardiaca es precipitada muchas vecespor factores sobreañadidos a la enfermedad causal. Entreéstos tenemos: arritmias, infecciones, embolias pulmonares,embarazo, anemia, etc. El reconocimiento de estos factoreses de una gran importancia para el manejo adecuado de laI.e.C., ya que muchas veces su eliminación resulta en ladesaparición de los síntomas.

Los principios en que se fundamenta el tratamientode la LC.e. son:

1. Corrección o mejoría de la enfermedad causal.2. Control de los factores precipitantes.3. Reducción de las demandas al corazón: restricción

de la actividad física y control de peso.4. Corrección de agua y sodio y su restricción.5. Mejoría de la función miocárdica con drogas ino-

trópicas.6. Mejoría de la función miocárdica con drogas vaso-

di la tadoras.

Es nuestro interés revisar y actualizar los principiosbásicos del uso de los fármacos comprendidos en los 3 últi-mos puntos arriba mencionados.

CORRECCIONDE AGUA Y SODIOy SU RESTRICCION

Uno de los avances más espectaculares de los últimos40 años en el tratamiento de la LC.e. ha sido el desarrollo

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de diuréticos realmente activos, iniciado con la introduc-ción de los tiazídicos en 1957.

Es un hecho indiscutible que la prescripción de losdiuréticos representa una indicación mayor en el trata-miento de la LC.C. y, hoy por hoy, son usados por muchosmédicos como la terapia de primera línea, particularmentepor aquellos cardiólogos que todavía no están convencidosde la efectividad de los digitálicos. Indiscutiblemente, losdiuréticos han demostrado mejorar la disnea, reducir lapresión venosa y la congestión hepática y eliminarel edemaperiférico.

Múltiples estudios han constatado la capacidad deestos fármacos para reducir la presión de llenado del ven-trículo izquierdo, y las presiones de la arteria pulmonar yde la aurícula derecha. Además, hay muy poca evidenciade que pierdan eficacia con el uso y los pacientes respondena esta medicación durante largo tiempo.

Cabe señalar también que estas drogas producendisminución del volumen plasmático, hipokalemia y acen-

tuación de la respuesta del sistema renina angiotensina quepodría producir vasoconstricción?

En los últimos años, además, se ha demostrado muchointerés en lo concerniente a la seguridad y los efectoscolaterales de la administración crónica de diuréticos y, enese sentido, las investigaciones últimas del "Multiple RiskFactor Intervention Trial" sugieren que existe unamayor mortalidad en los pacientes hipertensos tratadosactivamente con diuréticos. También, de acuerdo conel "Medical Research Council Hipertension Tria!", existeuna incidencia mayor de arritmias en pacientes tratadoscon diuréticos y un aumento de los episodios de fibrila-ción ventricular en los pacientes hipokalémicos que hanhecho infarto del miocardio.

Se ha establecido que la pérdida de potasio es menorcon los diuréticos de asa, pero aún así la mayoría de losmédicos prescriben rutinariamente potasio suplementarioo diuréticos ahorradores del mismo para prevenir la hipo-kalemia.

En los primeros momentos y en función del grado deinsuficiencia cardiaca y de la urgencia, se recomiendautilizar uno de los potentes diuréticos de asa, tipo furo-semida o bumetamida, preferentemente por vla enClove-nosa. En casos menos acentuados puede iniciarse el trata-miento con un derivado tiazídico.

TERAPIA CON AGENTES INOTROPICOSPOSITIVOS:

a) Digitálicosb) Derivadoscatecolamínicosc) Inhibidores de la fosfodiesterasa.

a) DIGITALlCOS

Estas fueron las primeras drogas que mostraron efecti-

vidad en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca, peroa pesar de los 200 años transcurridos desde que Witteringseñalara su valor terapéutico, su rol en el tratamiento de laLC.C. permanece controversiaL3 Muchos autores todavíano están seguros de la efectividad de los digitálicos enpacientes en insuficiencia cardiaca con ritmo sinu~ nide su incidencia en el pronóstico. Inclusive entre fu~ másentusiastas preconizadores algunos admiten que son demodesto valor en estos casos y que su beneficio mayorqueda confinado a una minoría de pacientes con manifes-taciones particulares, tales como cardiomegalia, fibrilaciónauricular y ritmo de galope~

En un estudio hecho por Fleg y colaboradores se con-cluye que los digitálicos no fueron de beneficio en el trata-miento de pacientes en LC.C. con ritmo sinusal y cuyamayoría no presentaba dilatación cardiaca.5 Lee y colabo-radores6 concluyeron que los digitálicos fueron benefi-ciosos en pacientes sintomáticos, con insuficienciacardiacaacompañada de dilatación ventricular izquierda importantee hipokinesia. Conclusiones similares se desprenden delas investigaciones llevadas a cabo por Arnold y sus cola-boradores,7 quienes notaron una mejoría considerable(confirmada por métodos invasores) durante la terapiadigitálica a largo plazo en pacientes con cardiomiopatíasdilatadas.

No debe sorprendemos que los digitálicos sean de granayuda en los pacientes con dilatación ventricular impor-tante e hipokinesia, puesto que tienen generalmente unacontractilidad muy comprometida. Además han probadoser de gran utilidad en los que tienen fibrilación auriculary hasta ahora no se.duda de su beneficio en estas circuns-tancias.

Actualmente hay disponible una gran variedad de pre-parados digitálicos, pero digital es el término genéricode cualquier compuesto que contenga un anillo gluco-corticoide, un anillo lactosado y un azúcar residual.

La diferencia en el azúcar residual de estos compuestos influye en su absorción, potencia y duración deacción. La digoxina, que es un glucósido purificado y demás corta acción que los otros compuestos, es el másusadoen todo el mundo.

La posibilidad de que aparezcan fenómenos tóxicosson mayores en el anciano que en el enfermo de menosedad y guardan relación fundamentalmente con el gradode función renal y con los nivelesséricos de potasio.

Hasta ahora no se han reportado estudios, controladoso no, con datos referentes al efecto de los digitálicossobrela supervivencia a largo plazo de los pacientes en LC.C.Sí hay datos de su efecto adverso sobre la longevidad enlos pacientes que han tenido infarto agudo del miocardio.

b) DERIVADOS CATECOLAMI NICOSDebido a que la dopamina y dobutamina producen

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beneficios hemodinámicos dramáticos a corto plazo en lospacientes en LC.C., cuando se las administra por vía endo-venosa, actualmente se estudia con jnterés el efecto decatecolaminas activas por vía oral. Algunosde estos agentesya están en uso, incluyendo agonistas B1, ej. prenaterol;agonistas B2, ej. pirbuterol, salbutamol, terbutalina;. yanálogos de la dopamina, ej. levodopa e ibopamina.

A raíz de una terapia oral con catecolaminas en pacien-tes con LC.C. se produce, a corto plazo, un aumento consi-derable del gasto cardiaco y disminución de la presión dellenado del ventrículo izquierdo, tanto en reposo comodurante el ejercicio, pero esta mejoría va asociada frecuen-temente a gran aumento de la frecuencia cardiaca.8-9Enmuchos pacientes la magnitud de los beneficios hemodiná-micos con las dosis recomendadas es modesta, pero si éstasse aumentan para lograr mayor beneficio, frecuentementenos eleva las reacciones adversas tales como: palpitaciones,nerviosismo, temor y.manifestaciones gastrointestinales.1o

El tratamiento a largo plazo con agonistas B determinaa menudo disminución progresiva de la respuesta!l No hayexperiencia suficiente con estas drogas para conocer suacción sobre la supervivenciaen los pacientes en LC.C.

c) INHIBIDORESDE LA FOSFODIESTERASA

Una tercera clase de agentes inotrópicos positivos, losinhibidores de la fosfodiesterasa, han sido evaluados clínica-mente en los últimos 8 años. Incluyen la amrinona, milri-nona, enoximone, piroximone y la aminofilina. Todos estosagentes producen efecto inotrópico positivo y vasodilata-ción sistémica por aumentar el AMP cíclico intracelular alinhibir su degradación.12

Todos los inhibidores de la fosfodiesterasa producenuna marcada mejoría hemodinámica a corto plazo, tanto enreposo como con el ejercicio, y su eficacia farmacodinámicaes generalmente mantenida durante tratamientos a largoplazo.13 A pesar de mantener esa actividad, las mejorías alargo plazo no son aparentes debido tal vez a la severidadde la disfunción ventricular y su progreso durante el trata-miento. Además, sus efectos tóxicos y frecuentes reaccionesadversas, tales como trastornos gastrointestinales, exacer-bación de arritmias subyacentes, hipotensión diastólicamoderada, y en el caso de la amrinona episodios de trombocitopenia,14-15limitan su uso orolongado.

Aunque hay mucha experiencia en el tratamiento alargo plazo con los inhibidores de la fosfodiasterasa porvía oral en paciente con LCC., tenemos muy pocos datosde estudios controlados concernientes al efecto de estadroga sobre la supervivencia de estos pacientes. Parece serque son de gran valor en la etapa aguda con su administra-ción rápida por vía endovenosa, pero sus efectos tóxicosimpiden su uso a largo plazo. Quizá el milrinone es el máspromisorio.

Los estudios controlados no han podido demostrarla eficacia de las drogas inotrópicas positivas en el trata-miento prolongado de los pacientes con LC.C. crónica ysevera. Es más, estudios no controlados sugieren que laestimulación inotrópica prolongada, no importa elmecanismo de acción, puede causar efectos adversos enla sobrevivencia de estos individuos. Más estudios sonnecesarios para determinar los efectos reales de estas drogasy su incidenciaen la mortalidad.

TERAPIA VASODILATADORA

Por más de una década se ha usado la terapia vaso-dilatadora en el tratamiento de la LC.C. y actualmentejuega un papel importante en el manejo de esta entidad.El concepto de alterar el lecho vascularpara que el corazóntrabaje menos, se basa en la observación de que el fallocardiaco o la insuficiencia cardiaca se acompaña de unaumento de la presión de llenado diastólico ventricular(pre-carga) y también de un aumento de la resistenciaperiférica (post-carga). Todo esto aumenta considerable-mente el trabajo del corazón insuficiente y las drogas vaso-dilatadoras que normalizan esta situación, producen unamejoría hemodinámica y clínica significativa a corto y alargo plazo.

Braunwald ha llamado a este tipo de terapia "acerca-miento fisiológico al tratamiento de la insuficiencia car-diaca".16 También ha expresado la opinión de que ya noes necesario probar la eficacia de otros tratamientos queenvuelven grandes riesgos, tales como los nuevos agentesinotrópicos positivos, el uso de marcapaso y hasta detrasplante, sin previamente someter el paciente a un perío-do de tratamiento con vasodilatadores.

La aceptación de este tratamiento ha sido rápida yamplia, a pesar de que existe un cierto número de proble-mas no resueltos, como son el deterioro hemodinámico derebote si se suprime bruscamente la droga y la pérdidaprogresivade su efectividad en el tratamiento prolongado.17Esta aceptación está avalada por estudios controladosrecientes, que demuestran su acción benéfica y hasta seña-lan que los vasodilatadores logran mejorar considerable-mente el pronóstico de los pacientes severamente enfer-mos.

En una publicación de la Administración de Veteranosse señala que la combinación de hidralazina-dinitrato deisosorbide redujo la mortalidad al término de dos años enun 34%, comparada con placebo o con prasozin.18 En elestudio nor-escandinavo con Enalapril la mortalidad seredujo en 31%al cabo de un año.u Puede concluirse tenta-tivamente que la terapia vasodilatadora prolonga la vida aligual que mejora la calidad de la misma en los pacientescon LC.C.crónica.

Furberg y Yusuf publican datos tomados de 17 estu-dios pequeños y llegana la conclusión de que no hay reduc-ción convincente de la mortalidad con los diferentes agentes

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vasodilatadores, pero en 3 de esos estudios, en los que seutilizó inhibidores de la enzima convertidora de la angio-tensina, existe una reducción moderada del riesgo?O Estaconclusión sobre la acción de los inhibidores de la conver-tasa son confirmados por 5 estudios más en los qu&figurauna mejoría significativa de los pacientes activamentetratados? 1

Podría aceptarse, pues, que los inhibidores de laconvertasa de la angiotensina (captopril, enalapril, lisiopril,etc.) logran una mayor supervivencia y mejor calidad devida que los otros vasodilatadores.

CONCLUSIONES

1. A pesar del enriquecimiento importante del arsenalterapéutico y de los estudios realizadosen los últimos años,aunque algunos medicamentos de acción inoptrópicapositiva han resultado útiles, ninguno ha podido desplazara la digital en el tratamiento de la insuficiencia cardiacacongestiva.

2. Actualmente el tratamiento de la I.c.c. utilizadopor la mayoría de los cardiólogos consiste en el uso prima-rio de diuréticos y vasodilatadores sin digitálicos. Esto noniega la efectividad de los digitálicos en los casos severosy especialmente cuando hay dilatación cardiaca y/o fibrila-ci ón au ricu Iaro

3. Podemos decir que hoy en día el tratamientomédico de la I.c.c., especialmente con diuréticos y vaso-dilatadores, mejora el pronóstico de muchos enfermos.Sin embargo, la mortalidad sigue siendo muy alta en lospacientes sintomáticos y carecemos de información sobrela gran población asintomática a pesar de tener una disfun-ción ventricular izquierda documentada. También ignora-mos en gran parte la fisiopatoJogía de la progresión de laI.c.c. a partir de su inicio y el mecanismo de la muertesúbita de estos pacientes.

BIBLlOGRAFIACONSULTADA

1. Ribera Casado, J.M.: Insuficiencia cardiaca en los ancianos.Tribuna Médica No. 437, enero, 1986.

2. Cohn J.N.: New concepto in the mechanism and treatment ofcongestive heart failure. American Journal of Cardiology 55:lA-2A,1985.

3. Packer M., Lerer, c.: Survivalin congestiveheart failureduringtreatment with drugs with positive inotropic action. (Circula-tion (suplemento IV) IV-55, 1987.)

4. Julian, D.G.: The prognosis of cardiac failure. ACE reportNo. 19. August 1985.

5. Fleg J.L. Gottlieb S.H., Lakata E.G.: 15digoxin reaily important in treatment of compensated heart failure. AmericanJournal of Medicine 73:244, 1982.

6 Lee O':C.; Johnson, R.A.; Bingham, J B ; Leahy, M.; Dinsmore,R.E.: Gral A H. Heart failure in outpatient: Ramdomized trlaldigoxin vs. placebo. New England Journal of Medicine 306:699, 1982.

7. Arnold S.B.; Bird R.C.; Meister W¡ Melmonk Cheitlin M.D.;Bristow J.D.; Parmley W.W. Chatterjee K, Long Term digitalistherapy improves hift ventricular function in heart failure. NewEngland Journal of Medicine 303: 1443,1980.

8. Awan N.A. Needham K.E.; Evenson M.K.; Win A. Mason D.T.:Hemodynamic actions of prenateral in severe congestive heartfailure due to chronic coronary artery disease. AmericanHeart Journall0l :168,1981.

9. Tweddel AC. Murray R.G.; Pearson D.; Hutton l.: Cardiovascu-lar effects of prenalterol on rest an exercise hemodynamics inpatient with chronic congestive heart failure British HeartJournaI47:375,1982.

10. Weberkt, Andrews V.; Janicli J.S.; Likoff Reicheck N.: Pirbu-terol, anoral beta adrenergic receptor agonist, in the treatmentof chronic cardiac failure. Circulation 66: 1262, 1982.

"

11. Unverferth, D.V. Blaunford H. Kates R.E.; Leier C.V.: Tole-rance to dobutamine after 72 hour ¡nfusion. American Journalof Medicine 69: 262, 1980.

12. Endoch, M. Yamashita S. Tairan: Positive inotropic effect ofAmrlnone in relation to Cyclic Nucleotide Metabolism in thecanine ventricular muscle. Journal of Pharmacology Exp.Therapy 221:775, 1982.

13. Benotti J.R.; Grossman W. Braunnald E.; Davalos D.D.: Hemo-dynamic assesment of amrinone. A new inotropic agent. NewEngland Journal of Medicine: 299: 1373, 1978.

14. Packer M.; Medina N. Yushak M.: Hemodynamic and clinicallimitation of long inotropic therapy with amrinone impatientterm with chronic heart failure. Circulation 70: 1038, 1984.

15. Barcenas, Laura; Kabela E.: Archivos Instituto CardlológicoMexicano. Vol. 54: 431, 1984.

16 Braunwald, E.: Vasodilator therapy. A physiological approachto the treatment of heart failure. New England Journal ofMedicine 297: 331 332, 1977.

17. Ikram, H.: Current treatment of heart failure inotropic agents,vasodilators or both ACE Report No. 9, May, 1984.

18. Cohn J.N.; Archibald D.G.; Zieche S. et al: Effect of vasodila-tor therapy on mortality In chronic congestive heart failure:results of a veterans administratíon cooperative study NewEngland Journal of Medicine 1986. 314: 1547-52.

19. The consensus tria! study group effects of enalapril on morta.lity in severe congestive heart failure: Results of the Coopera-tive North Scandinavian Study (Consensus). New EnglandJournal of Medicine 1987: 316: 1429--35.

20. Furberg C.D. Yusuf S.: Effect of vasodilators on survival inchronic congestive heart failure. American Journal of Cardio-logy.1985,55:1110.

21. Barry M.; Massie M.D.; Conway M.: Survival of patients withcongestive heart failure past, present and future prospectsCirculation 75 (Suplemento IV), IV, 11, 1987.