CRECIMIENTOS CRECIMIENTOS VENTRICULARESVENTRICULARES

Dr. Jaime M. Salgueiro B.Dr. Jaime M. Salgueiro B.

Médico CardiólogoMédico Cardiólogo

Hospital Militar CentralHospital Militar Central

COSSMILCOSSMIL

La Paz, junio de 2004

SumarioSumario1. Utilidad del electrocardiograma (EKG)2. Alcances del EKG en las hipertrofias3. Crecimiento ventricular izquierdo

Etiología Criterios electrocardiográficos

4. Crecimiento ventricular derecho Características anatómicas del VD Zonificación electrocardiográfica Etiología y criterios EKG más utilizados

5. Resumen

Utilidad del EKGUtilidad del EKG

Diagnóstico y seguimiento de isquemia miocárdica

Diagnóstico, pronóstico y evaluación del tratamiento de arritmias cardiacas

Diagnóstico y seguimiento de trastornos de la conducción AV e intraventriculares

Valoración de crecimiento de cavidades cardiacas

Alcances del EKG en las Alcances del EKG en las hipertrofiashipertrofias

Concepto electrocardiográfico de crecimiento de una cavidad engloba la hipertrofia y dilatación de la misma

Morfologías de crecimiento ventricular se deben más a hipertrofia que a dilatación

Grados ligeros o moderados de crecimiento ventricular pueden no alterar el EKG

Su sensibilidad es baja en relación a otros métodos aunque con alta especificidad

Crecimiento ventricular Crecimiento ventricular izquierdoizquierdo

Crecimiento de VI Crecimiento de VI EtiologíaEtiología

Hipertensión arterial sistémica Miocardiopatías Valvulopatía aórtica Insuficiencia mitral Coartación de aorta Ductus arterioso persistente Fibroelastosis

Alcances del EKG en el Alcances del EKG en el crecimiento de VIcrecimiento de VI

EKG e hipertensiónEKG e hipertensión

EKG e HVI - EKG e HVI - ComplicacionesComplicaciones

Presencia de HVI al EKG (Framingham Heart Study) es asociado con un índice de riesgo ajustado por la edad para: Enfermedad coronaria de 3.0 para V y de 4.6 para M Insuficiencia cardiaca de 15 para V y 13 para M Ictus (AVC) de 5.8 para V y 6.2 para M Otras enfermedades cardiovasculares de 4.7 para V y

7.4 para M

Es un factor pronóstico independiente de mortalidad total y por eventos cardiovascularesEs utilizado como predictor de arritmias ventriculares

V: varones

M: mujeres

V: varones

M: mujeres

Crecimiento de VICrecimiento de VI

HVI – rutina de HVI – rutina de interpretación al EKGinterpretación al EKG

Evaluar crecimiento de aurícula izquierda

Analizar ÂQRS Evaluar deflexión

intrinsecoide Criterios de

voltaje QRS Evaluar ST-T

Crecimiento de aurícula Crecimiento de aurícula izquierdaizquierda

Onda P bimodal >= 0.12 seg de duración (DII, DIII)

SÂP desviado a la izquierda (+15º a –90º)

Componente negativo de onda P en V1 >0.04 s de duración y > 1 mm de profundidad (Indice de Morris > 0.03)

Indice de Macruz: P/PRs >1.8

El ÂQRS en la HVIEl ÂQRS en la HVI

Deflexión intrinsecoide en Deflexión intrinsecoide en crecimiento de VIcrecimiento de VI

Criterios de voltaje Criterios de voltaje crecimiento de VIcrecimiento de VI

Índice de Lewis: (R 1 - S 1) - (R 3 - S 3) >17mm Indice de Sokolow-Lyon: S V1 + R V5 ó V6 > 35 mm Sokolow modificado: S V2 + R V6 > 35 mm; en menores de

25 años >40 mm (Sokolow - Rappaport) R V1 ó V2 + S V5 ó V6 > 35 mm (criterio Framingham) Índice de Ungerleider: R 1 + S 3 > 25 mm (criterio

Framingham) Índice de Cornell: R aVL + S V3 > 28 mm (hombres); >

20 mm (mujeres). Indice de la R: R V5 ó V6 > 26 mm R V4-V6 >25 mm ó S V1-V3 >25 mm (criterio Framingham) R en aVL > 11 mm (criterio Framingham)

Puntuación de Romhilt-Puntuación de Romhilt-EstesEstes

Criterios basados en modificaciones del QRS– Criterios de voltaje 3 puntos

R o S en PF >= 30 mm S en V1-V2 >= 30 mm R en V5-V6 >= 30 mm

– ÂQRS a –30º o más a izq. 2 puntos– Def. Int., en V5-V6 >= 0.05 s 1 punto– Duración del QRS >= 0.09 s 1 punto

Criterios basados en cambios del ST-T Criterios basados en alteraciones de la onda P

Puntuación de Romhilt-Puntuación de Romhilt-EstesEstes

Criterios basado en cambios del ST-T– Vector ST-T opuesto a ÂQRS sin digital 3 puntos– Vector ST-T opuesto a ÂQRS con digital1 punto

Criterios basados en alteraciones de la onda P– Terminal negativa de P en V1 >= 1 mm de profundidad

y >= 0.04 s de duración 3 puntos

Crecimiento de ventrículo izquierdo con 5 puntos o más

Crecimiento ventricular izquierdo probable con 4 puntos

Crecimiento de ventrículo izquierdo con 5 puntos o más

Crecimiento ventricular izquierdo probable con 4 puntos

Marcadores de PerugiaMarcadores de Perugia

Tensión o sobrecarga de VI: Depresión >= a 0.1 mv del ST con ondas T negativas asimétricas invertidas en V4 a V6 así como derivaciones laterales o periféricas

Tensión o sobrecarga de VI: Depresión >= a 0.1 mv del ST con ondas T negativas asimétricas invertidas en V4 a V6 así como derivaciones laterales o periféricas

Análisis del ST-T en Análisis del ST-T en crecimiento de VIcrecimiento de VI

Dirección del ST y onda T contraria al QRS

Onda T negativa asimétrica

Onda T negativa > 3mm en V6, con cambios más evidentes que V4 refuerzan Dx

EKG y crecimiento VIEKG y crecimiento VI HVI secundaria a

sobrecarga sistólica de VI (estenosis aórtica)

ÂQRS normal, amplitud total en 12 derivaciones >230 mm

ÂT y ángulo ÂQRS-ÂT normal

EKG y crecimiento VIEKG y crecimiento VI

HVI por HAS severa

ÂQRS en +20º Sumatoria QRS

>188mm T aplanada u

opuesta a máxima deflexión QRS

EKG y crecimiento VIEKG y crecimiento VI

HVI en estenosis aórtica severa

Deflexión intrisecoide >0.04 seg

ÂQRS +28º Sumatoria QRS

>281mm Onda T y ST

opuestos a QRS

EKG y crecimiento VIEKG y crecimiento VI HVI por

sobrecarga sistólica

ÂQRS –50º Deflexión

intrinsecoide > 0.04 seg

Sokolow Lyon >35 mm

Cornell > 40 mm ST y T opuestas al

QRS

EKG y crecimiento VIEKG y crecimiento VI Insuficiencia mitral

severa ÂQRS de –10º Deflexión

intrinsecoide > 0.04 seg

Sumatoria QRS > 176 mm

ST – T opuestos a QRS

EKG y crecimiento VIEKG y crecimiento VI Insuficiencia aórtica

severa Signos de SAI ÂQRS en +60º Deflexión

intrinsecoide > 0.04 seg

Sumatoria QRS > 220mm

Sokolow Lyon > 35 mm

ST- T opuestos a ÂQRS

EKG y crecimiento VIEKG y crecimiento VI Insuficiencia

aórtica moderada ÂQRS en +75º Deflexión

intrinsecoide > 0.04 seg

Sumatoria QRS > 233mm

ST y T que siguen a QRS

EKG y crecimiento VIEKG y crecimiento VI HVI en insuficiencia

aórtica ÂQRS en +70º Sumatoria QRS >

288 mm Sokolow Lyon > 50

mm Onda q en V5 y V6 Onda T que sigue al

QRS

Crecimiento ventricular Crecimiento ventricular derechoderecho

Crecimiento de VD Crecimiento de VD EtiologíaEtiología

Causas congénitas– Tétrada de Fallot– Atresia aórtica– Estenosis pulmonar – Complejo de Eissenmenger– Hipertensión arterial pulmonar primaria

Causas adquiridas:– Estenosis mitral– Insuficiencia tricuspidea– EPOC– Tromboembolia pulmonar

Anatomía del VD a la Anatomía del VD a la ecocardiografíaecocardiografía

Tracto de entrada:– Cámara de

capacitancia– Propensa a la

dilatación Cuerpo

– Zona de mayor masa muscular

Tracto de salida– Cámara de

resistencia

Crecimiento de Crecimiento de ventrículo derechoventrículo derecho

Zonificación EKG del VDZonificación EKG del VD Región trabecular:

V2 y V3 Región paraseptal

derecha baja: V3 y V4

Pared libre: V1 a V2 (hasta V4)

Infundíbulo: aVR Vía de entrada: V4R

HVD – rutina de HVD – rutina de interpretacióninterpretación

Evaluar crecimiento de aurícula derecha

Análisis del ÂQRS Morfología del

QRS Medición de

voltaje del QRS

Crecimiento de aurícula Crecimiento de aurícula derechaderecha

Aumento de voltaje de las ondas P

Aspectos puntiagudos de la P

Indice de Macruz (P/PRs) < 1

Onda q en V1 Bajo voltaje de QRS

en V1

El ÂQRS en el El ÂQRS en el crecimiento de VDcrecimiento de VD

Alcances del EKG en Alcances del EKG en crecimiento de VDcrecimiento de VD

Criterio Sensibilidad EspecificidadS1 – S2 – S3 41% 88%

S1 – Q3 31% 86%

qR en V1 8% 99%

Relación R/S >1 en V1

9% 98%

R V1 + S V5-V6 >= 10.5 mm

13% 92%

R V5 o V6 < 0.5 mV

22% 88%

R V1 > 7 mm 3% 99%

EKG y crecimiento VDEKG y crecimiento VD

HVD en CIA con HAP

ÂP a +60º y ÂQRS + 110º

Rotación horaria del QRS (PH)

R importante V1 S importante V6 T negativa V1-V4

EKG y crecimiento VDEKG y crecimiento VD

HVD en CIA Ondas P normales ÂQRS +70º Porción terminal de

QRS dirigido anteriormente y a la derecha

Morfología rsR’ en V1

EKG y crecimiento VDEKG y crecimiento VD HVD por

dilatación de VD ÂQRS desviado

a la derecha R empastada e

importante V1 S importante V6 Rotación horaria

QRS (PH)

EKG y crecimiento VDEKG y crecimiento VD

HVD en HAP Crecimiento AD ÂQRS normal Imagen S1 Q3 R importante

V1 S > 2 mm en

V6