Download pdf - Case Report appendisitis perforasi.docx

8/18/2019 Case Report appendisitis perforasi.docx

1/38

Case Report

APENDISITIS PERFORASI

Oleh :

Resti Rusydi 1110312006

Husni Minanda Fikri 1110311006

Preseptor:

dr. Syaruddin! S".#

#A$IAN I%M& #EDAH

RS&D ADNAAN 'D PA(A)&M#&H

FA)&%TAS )EDO)TERAN &NI*ERSITAS ANDA%AS

2016


2/38

#A# 1

PENDAH&%&AN

Apendisitis merupakan peradangan yang terjadi pada apendiks vermiformis.1

Apendisitis akut adalah penyebab paling umum dari akut abdomen, dan merupakan kasus

intra-abdominal yang paling sering membutuhkan pembedahan darurat untuk mencegah

timbulnya komplikasi yang berbahaya.1-

Apendisitis paling sering terjadi pada pasien dalam dekade kedua hingga keempat

kehidupan. !ibandingkan dengan pasien yang lebih muda, pasien usia lanjut dengan

apendisitis sering menimbulkan masalah diagnostik lebih sulit karena presentasi manifestasi

klinis yang atipikal dan kesulitan komunikasi, memperluas diferensial diagnosis. "aktor-

faktor ini berkontribusi pada tingkat perforasi yang amat tinggi terlihat pada orang tua.#

$etika manifestasi apendisitis dalam bentuk klasik, apendisitis mudah untuk

didiagnosis dan diobati. %ayangnya, hanya ##& dari pasien dengan apendisitis mengeluhkan

gejala klasik dan temuan fisik yang khas. 'al ini disebabkan tanda-tanda dan gejala a(al

terutama tergantung pada lokasi ujung apendiks yang sangat bervariasi.) Oleh karena itu,

diagnosis yang akurat dan tepat (aktu terhadap apendisitis dengan gejala atipikal menjadi

salah satu masalah yang paling sering terle(atkan dalam ga(at darurat. *eskipun saat ini

ada peningkatan penggunaan ultrasonografi, computed tomografi scanning, dan laparoskopi,

tingkat misdiagnosis apendisitis tetap konstan +1#,&, begitu juga dengan angka kejadian

apendisitis perforasi. Persentase misdiagnosis kasus apendisitis secara signifikan lebih tinggi

pada (anita dibandingkan pada pria +. vs /.&.#


3/38

#A# 2

TIN+A&AN P&STA)A

2.1 Anat,-i

.1.1 0okasi dan !eskripsi

Apendiks vermiformis adalah organ berbentuk tabung yang mempunyai otot dan

mengandung banyak jaringan limfoid. Panjang apendiks vermiformis bervariasi antara -1

cm, dengan diameter 2,3 cm.3 0umennya sempit di bagian proksimal dan melebar di bagian

distal. 4amun demikian, pada bayi, apendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya danmenyempit ke arah ujungnya. $eadaan ini mungkin menjadi sebab rendahnya insiden

appendicitis pada usia itu. !asar apendiks melekat pada permulaan posteromedial caecum,

sekitar ,# cm di ba(ah ileocaecalis. Apendiks terletak di ileocaecum, pertemuan di tinea

+5inea libera, tinea colica, dan tinea omentum. Apendiks vermiformis diliputi seluruhnya

oleh peritoneum, yang melekat pada lapisan ba(ah mesenterium intestinum tenue melalui

mesenteriumnya sendiri yang pendek, mesoapendiks. *esoapendiks berisi arteri dan vena

appendicularis, dan saraf-saraf. 3

6ambar 1. Anatomi Apendiks/

Apendiks vermiformis terletak di regio iliaca de7tra, dan ujungnya diproyeksikan ke

dinding anterior abdomen pada titik sepertiga ba(ah garis yang menghubungkan spina iliaca

anterior superior dan umbilicus +titik *c.8urney.3


4/38

6ambar . 5itik *c8urney #

Perdarahan apendiks berasal dari arteria appendicularis merupakan cabang arteri

ileocaecalis +cabang a.mesenterica superior. Arteri apendikularis merupakan arteri tanpa

kolateral. 9ika arteri ini tersumbat, misalnya karena trombosis pada infeksi maka apendiks

akan mengalami gangren#. Aliran darah balik yaitu melalui vena appendikularis mengalirkan

darahnya ke vena ileocaecal, kemudian menuju vena mesenteric superior dan masuk ke

sirkulasi portal.3

6anbar . Perdarahan Apendiks


5/38

Persarafan apendiks berasal dari saraf parasimpatis cabang dari n.vagus yang

mengikuti arteri mesentrika superior dan a. appendikularis . sedangkan saraf simpatis berasal

dari n.thorakalis 7. karena itu nyeri visceral pada apendisitis bermula di sekitar umbilicus.

.1. Posisi jung Apendiks ;ermiformis

5erdapat beberapa variasi posisi apendiks vermiformis, yaitu diantaranya12,11

1. di belakang sekum +ascending retrocaecal: )&

. inferior sekum +subcaecal, turun ke arah pelvis minor: &

. di belakang sekum +retrocaecal melintang: &

. anterior dari ileum +ascending paracaecal preileal: 1&

#. posterior dari ileum +ascending paracaecal retroileal: 2,#&

6ambar . Posisi ujung apendiks vermiformis


6/38

Pada )#& kasus, apendiks terletak intraperitoneal. $edudukan itu memungkinkan

apendiks bergerak dan ruang geraknya bergantung pada panjang mesoapendiks

penggantungnya. Oleh karenanya, gejala klinis apendisitis ditentukan oleh letak apendiks.

2.2 Fisi,,/i

Apendiks menghasilkan lendir sebanyak 1- ml per hari, dan memiliki kapasitas #

ml


7/38

.. >pidemiologi

=nsidens apendisitis akut di negara maju lebih tinggi daripada di negara berkembang.

4amun, dalam tiga-empat dasa(arsa terakhir kejadiannya menurun secara bermakna. 'al ini

diduga disebabkan oleh meningkatnya penggunaan makanan berserat dalam menu sehari-

hari.

Apendisitis paling sering terjadi pada pasien dalam dekade kedua hingga keempat

kehidupan, dengan usia rata-rata 1, tahun. Adapun perbandingan apendisitis pada laki-laki:

perempuan yaitu 1,-1,: 1.#

.. >tiologi

%umbatan lumen apendiks merupakan faktor yang dominan sebagai pencetus

apendisitis akut.#, "ekalit adalah penyebab paling umum dari obstruksi apendiks. "ekalit

ditemukan pada 2& kasus apendisitis akut sederhana, di )#& kasus apendisitis gangren

tanpa ruptur, dan hampir /2& dari kasus apendisitis gangren dengan ruptur. !i samping itu

terdapat penyebab lain yang lebih jarang seperti hipertrofi jaringan limfoid, sisa barium yang

mengental dari pemeriksaan 7-ray sebelumnya, tumor, dan parasit usus +seperti cacing

askariasis.# %elain itu, salah satu penyebab yang diduga dapat menimbulkan apendisitis ialah

erosi mukosa apendiks akibat parasit seperti E. Histolytica.

Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan rendah serat

dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya apendisitis. $onstipasi akan menaikkan tekanan

intrasekal yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional apendiks dan meningkatnya

pertumbuhan kuman flora kolon biasa.

.. Patofisiologi

Patofisiologi dasar apendisitis adalah obstruksi lumen apendiks yang diikuti oleh

infeksi. %etelah terjadi obstruksi, peningkatan produksi lendir terjadi, yang menyebabkan

peningkatan tekanan intraluminal. !engan meningkatnya tekanan dan stasis dari obstruksi,

pertumbuhan bakteri yang berlebihan kemudian terjadi. 0endir kemudian berubah menjadi

nanah yang menyebabkan peningkatan lebih lanjut dalam tekanan luminal.) 'al ini

menyebabkan distensi apendiks dan kemudian merangsang ujung saraf dari serabut aferen

viseral, menghasilkan nyeri yang samar-samar, tumpul, dan menyebar di mid abdomen atau


8/38

epigastrium. Peristalsis juga dirangsang oleh distensi yang tiba-tiba, sehingga kram dapat

menyamarkan nyeri viseral pada a(al perjalanan apendisitis. !istensi ini biasanya

menyebabkan refleks mual dan muntah, dan nyeri viseral difus menjadi lebih parah.#

5ekanan luminal yang terus meningkat mengakibatkan obstruksi limfatik terjadi yang

kemudian menyebabkan edema pada dinding apendiks. 5ahap ini dikenal sebagai a"endisitis

akut atau fokal.)

*eningkatnya tekanan dalam lumen apendiks melebihi tekanan dari vena, sehingga

kapiler dan vena tersumbat. Aliran darah arteriol yang terus berlanjut menyebabkan

terjadinya obstruksi dan kongesti vaskular # dan mengakibatkan edema dan iskemia. =nvasi

bakteri pada dinding apendiks dikenal sebagai apendisitis supuratif akut.)

Patologi apendisitis dimulai di mukosa, kemudian melibatkan seluruh lapisan dinding

apendiks dalam (aktu - jam pertama. Proses inflamasi ini segera melibatkan serosa

apendiks kemudian peritoneum parietal, yang menyebabkan pergeseran karakteristik nyeri ke

kuadran kanan ba(ah.# Akibat tekanan yang terus meningkat, terjadi trombosis vena dan

arteri, menyebabkan gangren +apendisitis gangerenosa dan perforasi +apendisitis perforasi.)

paya pertahanan tubuh berusaha membatasi proses radang ini dengan menutup

apendiks dengan omentum, usus halus atau adneksa +Walling off sehingga terbentuk masa

periapendikuler yang secara salah dikenal dengan istilah infiltrate apendiks. !i dalamnya,

dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi. 9ika tidak

terbentuk abses, apendisitis akan sembuh dan massa periapendikuler akan menjadi tenang dan

selanjutnya akan mengurai diri secara lambat.

Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna tetapi membentuk

jaringan parut yang melengket dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan ini dapat

menimbulkan keluhan berulang di perut kanan ba(ah. %uatu saat organ ini dapat meradang

akut lagi dan dinyatakan sebagai eksaserbasi akut.

Pada anak-anak dimana memiliki omentum yang pendek, dan pada orang tua yang

memiliki daya tahan tubuh yang sudah menurun sulit untuk terbentuk infiltrat sehingga

kemungkinan terjadi perforasi menjadi lebih besar.


9/38

6ambar ). Patofisiologi Apendisitis

6ambar ). Perjalanan Penyakit Apendisitis1


10/38

..# $lasifikasi Apendisitis

A. Apendisitis akut

1. Appendicitis Akut %ederhana (Cataral Appendicitis

Proses peradangan baru terjadi di mukosa dan sub mukosa disebabkan obstruksi.

%ekresi mukosa menumpuk dalam lumen appendiks dan terjadi peningkatan tekanan dalam

lumen yang mengganggu aliran limfe, mukosa appendiks jadi menebal, edema, dan

kemerahan. 6ejala dia(ali dengan rasa nyeri di daerah umbilikus, mual, muntah, anoreksia,

malaise, dan demam ringan. Pada appendicitis kataral terjadi leukositosis dan appendiks

terlihat normal, hiperemia, edema, dan tidak ada eksudat serosa.

. Appendicitis Akut Purulenta (Supuratie Appendicitis!

5ekanan dalam lumen yang terus bertambah disertai edema menyebabkanterbendungnya aliran vena pada dinding appendiks dan menimbulkan trombosis. $eadaan ini

memperberat iskemia dan edema pada apendiks. *ikroorganisme yang ada di usus besar

berinvasi ke dalam dinding appendiks menimbulkan infeksi serosa sehingga serosa menjadi

suram karena dilapisi eksudat dan fibrin. Pada appendiks dan mesoappendiks terjadi edema,

hiperemia, dan di dalam lumen terdapat eksudat fibrinopurulen. !itandai dengan rangsangan

peritoneum lokal seperti nyeri tekan, nyeri lepas di titik *c 8urney, defans muskuler, dan

nyeri pada gerak aktif dan pasif. 4yeri dan defans muskuler dapat terjadi pada seluruh perut

disertai dengan tanda-tanda peritonitis umum.

. Appendicitis Akut 6angrenosa

8ila tekanan dalam lumen terus bertambah, aliran darah arteri mulai terganggu

sehingga terjadi infrak dan ganggren. %elain didapatkan tanda-tanda supuratif, appendiks

mengalami gangren pada bagian tertentu. !inding appendiks ber(arna ungu, hijau keabuan

atau merah kehitaman. Pada appendicitis akut gangrenosa terdapat mikroperforasi dan

kenaikan cairan peritoneal yang purulen.

8. Apendisitis Abses

Appendicitis abses terjadi bila massa lokal yang terbentuk berisi nanah +pus,

biasanya di fossa iliaka kanan, lateral dari sekum, retrocaecal" su#caecal" dan pelic

.


11/38

?. Apendisitis Perforasi

Appendicitis perforasi adalah pecahnya appendiks yang sudah ganggren yang

menyebabkan pus masuk ke dalam rongga perut sehingga terjadi peritonitis umum. Pada

dinding appendiks tampak daerah perforasi dikelilingi oleh jaringan nekrotik.

!. Apendisitis $ronis

Appendicitis kronis

merupakan lanjutan appendicitis akut supuratif sebagai proses radang yang persisten akibat

infeksi mikroorganisme dengan virulensi rendah, khususnya obstruksi parsial terhadap

lumen. !iagnosa appendicitis kronis baru dapat ditegakkan jika ada ri(ayat serangan nyeri

berulang di perut kanan ba(ah lebih dari dua minggu, radang kronik appendiks secara

makroskopik dan mikroskopik. %ecara histologis, dinding appendiks menebal, sub mukosa

dan muskularis propia mengalami fibrosis. 5erdapat infiltrasi sel radang limfosit dan eosinofil

pada sub mukosa, muskularis propia, dan serosa. Pembuluh darah serosa tampak dilatasi.


12/38

6ambar 3. $lasifikasi apendisitis

..) *anifestasi klinis

6ejala apendisitis bervariasi berdasarkan lokasi apendiks. 6ejala klasik apendisitis

ialah nyeri samar-samar dan tumpul yang merupakan nyeri viseral di daerah epigastrium atau

di sekitar umbilicus. $eluhan ini sering disertai mual, kadang disertai muntah, dan umumnya

nafsu makan menurun. !alam beberapa jam, nyeri akan berpindah ke kanan ba(ah +titik

*c8urney. 4yeri dirasakan lebih tajam dan lebih jelas letaknya sehingga merupakan nyeri

somatik setempat. 4yeri pada a(alnya di daerah epigastrium atau sekitar pusat, kemudian

berpindah ke kuadran kanan ba(ah disebut juga dengan ),ers si/n.#

Pada beberapa kasus, nyeri epigastrium tidak dirasakan tetapi terdapat konstipasi

sehingga penderita merasa memerlukan obat pencahar, yang justru dianggap berbahaya

karena mempermudah terjadinya perforasi.

Apendiks yang terletak retrosekal retroperitoneal +antara sekum dan otot psoas

mayor, tanda nyeri perut kanan ba(ah tidak begitu jelas dan tidak ada rangsangan peritonealkarena apendiks terlindung oleh sekum. @asa nyeri lebih ke arah perut sisi kanan atau nyeri

timbul saat berjalan karena kontraksi otot psoas mayor yang menegang dari dorsal. #,,1

4yeri atipikal biasanya timbul jika apendiks terletak di dekat otot obturator internus,

rotasi dari pinggang meningkatkan nyeri pada pasien ditemui ketika ujung apendiks terletak

di panggul.) @adang pada apendiks yang terletak di rongga pelvis dapat menimbulkan gejala

dan tanda rangsangan sigmoid atau rectum sehingga peristalsis meningkat dan pengosongan

rectum menjadi lebih cepat serta berulang. Apendiks yang menempel ke kandung kemih

dapat menimbulkan dysuria dan peningkatan frekuensi kencing akibat rangsangan apendiks

terhadap dinding kandung kemih.), Apendiks yang terletak di depan ileum terminal dekat

dengan dinding abdominal, maka nyeri sangat jelas.1 %edangkan jika apendiks terletak di

belakang ileum akan menyebabkan nyeri testis, mungkin disebabkan iritasi arteri spermatika

dan ureter.#

Pada lebih dari /#& pasien dengan apendisitis akut, anoreksia merupakan gejala yang

pertama dirasakan, diikuti oleh nyeri perut, kemudian muntah-muntah +jika muntah terjadi.

9ika muntah mendahului timbulnya rasa sakit, diagnosis apendisitis harus dipertanyakan.#


13/38

'anya ##& dari pasien dengan apendisitis mengeluhkan gejala dan temuan fisik yang

klasik. 'al ini dikarenakan tanda-tanda dan gejala a(al terutama tergantung pada lokasi

ujung apendiks yang sangat bervariasi. $etika ujung apendiksretrocecal, nyeri dapat

dimanifestasikan dengan ekstensi pasif pinggul +psoas sign. $etika apendiks terletak di

pelvis, nyeri dapat terdeteksi selama pemeriksaan rektal toucher atau pemeriksaan panggul.

!engan demikian, pada pasien dengan sakit perut terus-menerus dan gejala rektum +diare

atau tenesmus, penting untuk melakukan pemeriksaan dubur.)

6ejala apendisitis akut pada anak tidak spesifik. Pada a(alnya, anak sering hanya

menunjukkan gejala re(el dan tidak mau makan. Anak sering tidak bias melukiskan rasa

nyerinya. Oleh karenanya apendisitis sering baru diketahui setelah terjadi perforasi.

Pada kehamilan, keluhan utama apendisitis adalah nyeri perut, mual, dan mutah. 'al

ini perlu dicermati karena pada kehamilan trimester pertama sering juga terjadi mual dan

muntah. Pada kehamilan lanjut, sekum dan apendiks terdorong ke kraniolateral sehingga

keluhan tidak dirasakan di perut kanan ba(ah tetapi lebih di region lumbal kanan.

6ambar 3. 0etak Apendiks selama kehamilan

..3 !iagnosis

Ana-nesis

Pada anamnesis, keluhan utama apendisitis biasanya mula-mula dirasakan di

epigastrium atau region umbilical yang kemudian dapat menyebar dan dirasakan di seluruh


14/38

perut. 4yeri kemudian dirasakan berpindah ke perut kanan ba(ah, tepatnya di titik *c

8urney. %elain itu terdapat pula keluhan anoreksia, mual, muntah, obstipasi, dan febris.

4amun, keluhan yang dirasakan pasien apendisitis dapat berbeda oleh karena gejala

ditentukan dari posisi ujung apendiks.

Pe-eriksaan isik

Pada pemeriksaan fisik hasil yang didapatkan ditentukan terutama oleh posisi

anatomis dari apendiks yang meradang, serta oleh apakah organ tersebut telah mengalami

ruptur ketika pasien pertama diperiksa.#

5anda rangsangan peritoneum lokal di titik *c 8urney yaitu nyeri tekan, nyeri lepas,

dan defens muskuler. %edangkan nyeri rangsang peritoneum tidak langsung dapat berupa

1. 4yeri pada sisi kanan ba(ah yang timbul saat dilakukan palpasi dengan tekanan

pada kuadran kiri ba(ah R,sin/s si/n. 4yeri pada sisi kanan ba(ah yang timbul saat palpasi dengan tekanan pada

kuadran kanan ba(ah dilepaskan tiba-tiba- #u-4er/s si/n. 4yeri kanan ba(ah bila peritoneum bergerak seperti saat nafas dalam, berjalan,

batuk, mengedan


15/38

6ambar . 5itik *c. 8urney

• %tatus 6eneralis

$eadaan umum pasien tampak kesakitan, membungkuk, dan memegang perut

kanan ba(ah. 5anda-tanda vital tidak banyak berubah pada apendisitis tanpa

perforasi.# Pada pemeriksaan suhu biasanya didapatkan demam ringan dengan suhu

sekitar 3,#-,#o?, denyut nadi normal atau sedikit meningkat.# Perubahan

signifikan biasanya menunjukkan bah(a komplikasi telah terjadi atau diagnosis lain

harus dipertimbangkan.#

• %tatus lokalis

- =nspeksi: tidak ditemukan gambaran spesifik. $embung sering terlihat pada

penderita dengan komplikasi perforasi. Penonjolan perut kanan ba(ah bisa dilihat

pada masa atau abses periapendikuler.

- Palpasi: didapatkan nyeri terbatas pada regio iliaka kanan, bisa disertai nyeri lepas

+8lumbergBs sign. !efens muskuler menunjukan adanya rangsangan peritoneum

parietal. 4yeri tekan perut kanan ba(ah merupakan kunci diagnosis.

- Perkusi: nyeri ketuk *c 8urney karena rangsangan peritoneum

- Auskultasi: peristaltik usus sering normal tetapi juga dapat menghilang akibat

adanya ileus paralitik pada peritonitis generalisata yang disebabkan oleh

apendisitis perforasi.

• Pemeriksaan khusus#,

- R,sin/s si/n

Positif jika dilakukan palpasi dengan tekanan pada kuadran kiri ba(ah dan

timbul nyeri pada sisi kanan.

- Ps,as si/n

Pasien dibaringkan pada sisi kiri, kemudian dilakukan ekstensi dari panggul

kanan. Positif jika timbul nyeri pada kanan ba(ah, menandakan apendiks yang

meradang menempel di otot psoas mayor.

6ambar /. Pemeriksaan Psoas sign

- O4turat,r si/n


16/38

Pada pasien dilakukan fleksi panggul dan dilakukan rotasi internal pada

panggul. Positif jika timbul nyeri pada hipogastrium atau vagina bilamana

apendiks yang meradang bersentuhan dengan otot obturator internus yang

merupakan dinding panggul kecil. 6erakan fleksi dan endorotasi sendi panggul

pada posisi terlentang akan menimbulkan nyeri pada apendisitis pelvika.

6ambar 12. Pemeriksaan Obturator sign

- Pemeriksaan colok dubur menyebabkan nyeri bila daerah infeksi dapat dicapai

dengan jari telunjuk, misalnya pada apendisitis pelvika. Pada apendisitis pelvika,

tanda perut sering meragukan sehingga kunci diagnosis adalah nyeri terbatas pada

jam /-1 se(aktu dilakukan colok dubur.

5abel 1. Pemeriksaan "isik yang $has pada Apendisitis

9enis Pemeriksaan =nterpretasi

Rovsing’s sign Positif jika dilakukan palpasi dengan tekanan pada kuadran kiri ba(ah

dan timbul nyeri pada sisi kanan.

Psoas sign atau

Obraztsova’s sign

Pasien dibaringkan pada sisi kiri, kemudian dilakukan ekstensi dari

panggul kanan. Positif jika timbul nyeri pada kanan ba(ah.

Obturator sign Pada pasien dilakukan fleksi panggul dan dilakukan rotasi internal pada

panggul. Positif jika timbul nyeri pada hipogastrium atau vagina.

Dunphy’s sign Pertambahan nyeri pada tertis kanan ba(ah dengan batuk

Ten Horn sign 4yeri yang timbul saat dilakukan traksi lembut pada korda spermatic

kanan

Kocher (Kosher)’s

sign

4yeri pada a(alnya pada daerah epigastrium atau sekitar pusat,

kemudian berpindah ke kuadran kanan ba(ah.

Sitkovskiy

(Rosenstein)’s sign

4yeri yang semakin bertambah pada perut kuadran kanan ba(ah saat

pasien dibaringkan pada sisi kiri

Bartoier!

"iche#son’s sign

4yeri yang semakin bertambah pada kuadran kanan ba(ah pada pasien

dibaringkan pada sisi kiri dibandingkan dengan posisi terlentang

$ure!Rozanova’s sign 8ertambahnya nyeri dengan jari pada petit triangle kanan +akan positif

%hchetkin-8loombergBs sign


17/38

B#uberg sign !isebut juga dengan nyeri lepas. Palpasi pada kuadran kanan ba(ah

kemudian dilepaskan tiba-tiba

Pe-eriksaan %a4,rat,riu-

• 0aboratorium darah

0eukositosis ringan +12.222-1.222 sel


18/38

aperistaltik, noncompressi#le apendiks C) mm pada arah anteroposterior.1# 5erlihatnya

appendicolith menetapkan diagnosis. Penebalan dinding apendiks dan adanya cairan

periappendiceal sangat sugestif. !emonstrasi sonografi dari usus buntu yang normal yaitu

compressi#le, struktur tabung #lind -ending berukuran D# mm, dapat menyingkirkan diagnosis

apendisitis akut. #

6ambar 11. Apendiks normal. A dan 8, longitudinal A dan transversal +8 sonogram,

menunjukkan apendiks +panah dengan diameter kurang dari 3 mm cut-off point, dikelilingi

oleh lemak noninflamed normal1)

6ambar 1. Apendiks yang mengalami apendisitis.

0ongitudinal dan transversal sonogram menunjukkan apendiks yang membesar +panah

dikelilingi oleh lemak meradang hyperechoic +panah. 1)

Apendiks yang meradang memiliki diameter lebih besar dari ) mm, dan biasanya

dikelilingi oleh hyperechoic inflamed fat di sonografi. 5anda-tanda yang sangat mendukung

apendisitis yaitu adanya appendicolith, penebalan caecal apikal.1)

• ?5

Pada ?5, apendiks yang meradang tampak melebar +E # cm dan dinding yang

menebal. 8iasanya ada bukti peradangan, dengan Flemak kotor,F mesoappendi7 menebal, dan

bahkan phlegmon jelas.,#,13,1


19/38

"ekalit dapat dengan mudah divisualisasikan, tetapi adanya fekalit bukan

patognomonik dari apendisitis. ?5 scan merupakan teknik yang sangat baik untuk

mengidentifikasi proses inflamasi lain yang menyerupai apendisitis.#

6ambar 1. Apendiks normal memiliki diameter luar maksimum ) mm,

dikelilingi oleh homogeneous non$inflamed fat , dan sering mengandung gas

intraluminal. 1)

6ambar 1. Apendisitis. ?5 %can dengan kontras menggambarkan apendiks

yang mengalami distensi dan berisi cairan +panah dengan periappendiceal fat-

stranding.1)

• 8arium enema

Gaitu suatu pemeriksaan H-@ay dengan memasukkan barium ke colon melalui anus.

Pemeriksaan ini dapat menunjukkan komplikasi-komplikasi dari appendicitis pada jaringan

sekitarnya dan juga untuk menyingkirkan diagnosis banding.#

"oto barium enema yang dilakukan perlahan pada apendisitis akut memperlihatkan


20/38

tidak adanya pengisian apendiks dan efek massa pada tepi medial serta inferior dari caecumI

pengisisan lengkap dari apendiks menyingkirkan apendisitis.#

6ambar 1#. Apendiks yang normal pada pemeriksaan barium enema

Apendiks terisi penuh dengan kontras, yang secara efektif menyingkirkan diagnosis

apendisitis.1/

• 0aparoskopi

dapat berfungsi baik sebagai manuver diagnostik dan terapeutik untuk pasien dengan

sakit perut akut dan yang diduga apendisitis akut.#

6ambar 1). Algoritma klinis untuk kasus dugaan apendisitis akut#


21/38

*eskipun dilakukan pemeriksaan dengan cermat dan teliti, diagnosis klinis

apendisitis akut masih mungkin salah pada sekitar 1#-2& kasus dimana lebih sering terjadi

pada perempuan terutama yang masih muda oleh karena keluhan yang menyerupai timbul

dari genitalia interna +seperti ovulasi, menstruasi, radang di pelvis, atau penyakit ginekologik

lain.

ntuk menurunkan angka kesalahan diagnosis apendisitis akut, bila diagnosis

meragukan, sebaiknya penderita diobservasi di rumah sakit dengan frekuensi setiap 1- jam.

Pemeriksaan ultrasonografi dapat meningkatkan akurasi diagnosis.

$emungkinan apendisitis dapat diyakinkan dengan menggunakan skor Alvarado.

%istem skor dibuat untuk meningkatkan cara mendiagnosis apendisitis.#

5abel . The %odified Alarado score#

The %odified Alarado Score %kor

6ejala Perpindahan nyeri dari ulu hati ke

perut kanan ba(ah

1

*ual-*untah 1

Anoreksia 1

5anda 4yeri di perut kanan ba(ah

4yeri lepas 1

!emam diatas 3,#J? 1

Pemeriksaan

0ab

0eukositosis

'itung jenis leukosit shift to the left 1

5otal 12

=nterpretasi dari *odified Alvarado %core:

- Pasien dengan skor awal ≤ 4 sangat tidak mungkin

menderita apendisitis dan tidak memerlukan perawatan

di rumah sakit kecuali gejalanya memburuk.

- Skor 5-6 : dipertimbangkan apendisitis akut tapi tidak

perlu operasi segera

- Skor -! : dipertimbangkan mengalami apendisitis akut

- Skor "-#$: hampir de%i-niti% mengalami apendisitis akut

dan dibutuhkan tindakan bedah


22/38

.. !iagnosis banding

!iagnosis apendisitis akut tergantung pada empat faktor utama yaitu lokasi anatomi

dari apendiks yang meradangI tahap proses +yaitu tanpa komplikasi atau sudah tejradi

perforasiI usiaI dan jenis kelamin pasien.#

• 6astroenteritis

Pada gastroenteritis, mual, muntah, dan diare mendahului rasa nyeri. 4yeri perut

sifatnya lebih ringan dan tidak berbatas tegas. %ering dijumpai adanya hiperperistaltis.

!emam dan leukositosis kurang menonjol dibandingkan dengan apendisitis akut.

• 0imfadenitis mesenterika

8iasa didahului dengan enteritis atau gastroenteritis, ditandai dengan nyeri perut,

terutama sebelah kanan serta perasaan mual dan nyeri tekan perut yang sifatnya

samar, terutama perut sebelah kanan.

• $elainan ovulasi

"olikel ovarium yang pecah pada ovulasi dapat menimbulkan nyeri pada perut kanan ba(ah di tengah siklus menstruasi. Pada anamnesis, nyeri yang sama pernah timbul

lebih dahulu.

• =nfeksi panggul

%alphingitis akut kanan sering dikacaukan dengan apendisitis akut. %uhu biasanya

lebih tinggi daripada apendisitis dan nyeri perut bagian ba(ah perut lebih difus.

=nfeksi panggul pada (anita biasanya disertai keputihan dan infeksi urin. Pada colok

vagina akan timbul nyeri hebat di panggul jika uterus diayunkan. Pada gadis dapat

dilakukan colok dubur jika perlu untuk diagnosis banding.

• $ehamilan di luar kandungan

'ampir selalu ada ri(ayat telat haid dengan keluhan yang tidak menentu. Pada

pemeriksaan vagina, didapatkan nyeri dan penonjolan rongga !ouglas dan pada

kuldosentesis didapatkan darah.

• $ista ovarium terpuntir


23/38

5imbul nyeri mendadak dengan instensitas yang tinggi dan teraba massa dalam

rongga pelvis pada pemeriksaan perut, colok vagina, atau colok rektal. 5idak terdapat

demam. Pemeriksaan ultrasosnografi dapat menentukan diagnosis.

• >ndometriosis eksterna

>ndometriosis di luar rahim akan menimbulkan nyeri di tempat endometriosis berada,

dan darah mestruasi terkumpul di tempat itu karena tidak ada jalan keluar.

• rolitiasis

Pielum atau ureter kanan. Adanya ri(ayat kolik dai pinggang ke perut yang menjalar

ke inguinal kanan merupakan gambaran yang khas. 'ematuria sering ditemukan. "oto

polos perut atau urografi intravena dapat memastikan penyakit tersebut. Pielonefritis

sering disertai dengan demam tinggi, menggigil, nyeri kostovertebra an piuria.

• Penyakit saluran cerna lainnya

divertikulitis, chronBs disease, ileokolitis, typhoid, serta keganasan

../ Penatalaksanaan

5atalaksana apendisitis pada kebanyakan kasus adalah apendektomi. $eterlambatan

dalam tatalaksana dapat meningkatkan kejadian perforasi.2 Oleh karenanya, meskipun

terdapat modalitas diagnostik yang lebih canggih, pentingnya intervensi operasi segera tidak

harus diminimalkan.# Pada pasien dengan presentasi atipikal, pemeriksaan fisik adalah alat

yang paling penting dalam memutuskan apakah pasien membutuhkan operasi.1/

Pasien dengan ri(ayat klasik dan temuan pemeriksaan fisik, dengan analisis urin

normal +atau piuria dan jumlah leukosit yang tinggi dengan pergeseran ke kiri biasanya tidak

memerlukan studi pencitraan tambahan sebelum apendektomi. Pembedahan juga

diindikasikan pada pasien dengan presentasi atipikal dan temuan radiografi yang konsisten

dengan apendisitis. %etiap pasien dengan nyeri perut atipikal yang memiliki +1 nyeri

persisten dan menjadi demam, + peningkatan jumlah leukosit, atau + temuan pemeriksaan

klinis memburuk harus menjalani laparoskopi diagnostik dan usus buntu.1/

Apendektomi dapat dilakukan dengan open atau laparoskopi 1 *enurut Society of

American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons +%A6>% 212 keadaan yang sesuai

untuk dilakukan laparoskopi diantaranya pada pasien dengan apendisitis tanpa komplikasi,


24/38

anak-anak, dan (anita hamil.1/ Prosedur apendektomi laparoskopi sudah terbukti

menghasilkan nyeri pasca bedah yang lebih sedikit, pemulihan yang lebih cepat dan angka

kejadian infeksi luka yang lebih rendah, akan tetapi terdapat peningkatan kejadian abses intra

abdomen dan pemanjangan (aktu operasi. 0aparoskopi dikerjakan untuk diagnosa dan terapi

pada pasien dengan akut abdomen, terutama pada (anita

%ebelum dilakukan operasi, maka perlu dilakukan persiapan seperti hidrasi yang

adekuat harus dipastikan, kelainan elektrolit harus diperbaiki, dan kondisi jantung, paru, dan

ginjal harus ditangani terlebih dahulu. %ebuah penelitian meta-analisis telah menunjukkan

efikasi antibiotik pra operasi dalam menurunkan komplikasi infeksi di apendisitis. Pada

apendisitis akut tanpa komplikasi, tidak ada manfaat dalam memperluas cakupan antibiotik

melampaui jam. Pada apendisitis perforasi atau dengan gangren, antibiotik dilanjutkan

sampai pasien tidak demam dan memiliki jumlah sel darah putih normal. ntuk infeksi intra-

abdominal dari saluran pencernaan yang ringan sampai sedang, Surgical &nfection Society

telah merekomendasikan terapi tunggal dengan cefo7itin, cefotetan, atau asam klavulanat

tikarsilin. ntuk infeksi yang lebih berat, terapi tunggal dengan carbapenems atau terapi

kombinasi dengan sefalosporin generasi ketiga, monobactam, atau aminoglikosida ditambah

untuk anaerobik dengan klindamisin atau metronidaKole..@ekomendasi serupa untuk anak-

anak.#

Penggunaan antibiotik terbatas sampai jam dalam kasus apendisitis

nonperforasi. %edangkan untuk apendisitis perforasi, dianjurkan terapi diberikan selama 3

sampai 12 hari. Antibiotik =; biasanya diberikan sampai jumlah sel darah putih normal dan

pasien tidak demam selama jam.# %elain itu pemberian analgesik untuk menghilangkan

nyeri juga diberikan pada pasien baik sebelum maupun sesudah operasi untuk mengurangi

keluhan.

=nterval apendektomi dilakukan minimal ) minggu setelah kejadian akut

direkomendasikan untuk semua pasien yang diobati baik nonoperatif atau dengan drainaseabses sederhana.#

Adapun beberapa macam insisi untuk apendektomi:

5abel . *acam-macam =nsisi untuk apendektomi


25/38

Insisi $rid Ir,n 5M#urney Inisi,n

=nsisi 6ridiron pada titik *c8urney.

6aris insisi parallel dengan otot oblikuseksternal, mele(ati titik *c8urney

yaitu 1


26/38

Insisi "ara-edian kanan 4a7a#

=nsisi vertikal paralel dengan midline,

,# cm di ba(ah umbilikus sampai di

atas pubis.

..12 $omplikasi

• *assa apendikuler

*asa apendiks terjadi bila apendisitis gangrenosa atau mikroperforasi ditutupi atau

dibungkus oleh omentum dan


27/38

dikemukakan bah(a terlambatnya diagnosis apendisitis bertanggung ja(ab untuk sebagian

besar apendisitis perforasi. 5idak ada cara yang akurat untuk menentukan kapan dan apakah

ada kemungkinan apendiks akan pecah sebelum resolusi proses inflamasi. Penelitian terbaru

menunjukkan bah(a, pada pasien tertentu, observasi dan terapi antibiotik saja dapat menjadi

pengobatan yang tepat untuk akut apendisitis.#

8ila terjadi perforasi akan terbentuk abses apendiks. !itandai dengan kenaikan suhu

dan frekuensi nadi, bertambahnya nyeri dan teraba pembengkakan masa, serta bertambahnya

angka leukosit.1

@uptur apendiks harus dicurigai jika terjadi demam dengan suhu E/J ? dan jumlah

sel darah putih E1.222 sel


28/38

dan diagnosis yang tertunda. $omplikasi terjadi pada 1-#& pasien dengan apendisitis, dan

infeksi luka pasca operasi menyebabkan kematian untuk hampir sepertiga dari morbiditas

terkait.1/

2.8 A"endisitis Rekurens

!iagnosis apendisitis rekurens baru dapat dipikirkan jika ada ri(ayat serangan nyeri

berulang di perut kanan ba(ah yang mendorong dilakukannya apendektomi dan hasil

patologi menunjukkan peradangan akut. $elainan ini terjadi bila serangan apendisitis akut

pertama kali sembuh spontan. 4amun apendiks tidak pernah kembali ke bentuk aslinya

karena terjadi fibrosis dan jaringan parut. @esiko terjadinya serangan berulang adalah sekitar

#2&.

2.9 A"endistis )r,nik

!iagnosis baru dapat ditegakkan jika semua syarat terpenuhi : +1 ri(ayat nyeri perut

kanan ba(ah yang lebih dari dua minggu, + terbukti terjadi radang kronik baik secara

makroskopik maupun mikroskopik +adanya fibrosis menyeluruh pada dinding apendiks,

sumbatan parsial atau total pada lumen apendiks, adanya jaringan parut dan ulkus lama di

mukosa, dan infiltrasi sel inflamasi kronik, dan + keluhan menghilang pasca apendektomi.

=nsidens apendisitis kronik adalah sekitar 1&.,1/


29/38

#A# III

%APORAN )AS&S

3.1 IDENTITAS

4ama : 4y.* +4o. @* : 22//

mur : # tahun

Pekerjaan : =bu @umah 5angga

Alamat : %arilamak

Agama : =slam

%tatus : *enikah

5anggal *asuk : 13 April 21)

3.2 ANAMNESIS

$eluhan utama : 4yeri perut kanan ba(ah semakin meningkat sejak satu hari sebelum

masuk rumah sakit.

@i(ayat Penyakit %ekarang


30/38

4yeri perut kanan ba(ah semakin meningkat sejak satu hari sebelum masuk rumah

sakit.

@i(ayat nyeri perut disekitar pusar 1# hari yang lalu kemudian nyeri berpindah ke

perut kanan ba(ah dan dirasakan terus menerus dan meningkat satu hari yang lalu. !emam dirasakan sejak 1 hari yang lalu

*ual dirasakan sejak adanya nyeri perut disertai menurunnya nafsu makan

@i(ayat muntah 1 hari yang lalu, frekuensi E#7 sehari, isi apa yang dimakan

8A8 dan 8A$ dalam batas normal

@i(ayat Penyakit !ahulu

- 5idak pernah menderita keluhan seperti ini sebelumnya

@i(ayat Penyakit $eluarga

- 5idak ada anggota keluarga yang mengeluhkan keluhan serupa

@i(ayat $ebiasaan %osial dan >konomi

− Pasien seorang ibu rumah tangga

3.3 PEMERI)SAAN FISI)

%tatus generalis:

$eadaan umum : 5ampak sakit sedang

$esadaran : ?ompos mentis

5anda vital : 5ekanan darah : 12


31/38

- *ata : konjungtiva anemis +-


32/38

A4d,-en

status lokalis

$enitaia eksterna

- =nspeksi : tidak diperiksa

Ana:"eriana

- =nspeksi : tidak diperiksa

Ekstre-itas atas=4a7a

- Akral hangat, perfusi N detik, edem pretibia -


33/38

'asil pemeriksaan laboratorium

!arah @utin +1 April 21):

'b : 1,gr


34/38

3.? PRO$NOSIS

- uo ad ;itam : 8onam

- uo ad %anam : 8onam

: uo ad "ungsionam : 8onam


35/38

#A# I*

DIS)&SI

5elah dilaporkan kasus seorang pasien (anita berusia # tahun dengan diagnosis

apendisitis perforasi. !iagnosa ditegakan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang.

!ari anamnesis didapatkan nyeri perut kanan ba(ah yang semakin meningkat sejak satu

hari sebelum masuk rumah sakit. 4yeri perut dirasakan Q1# hari yang lalu dan a(alnya

dirasakan disekitar pusat kemudian ke perut kanan ba(ah dan meningkat satu hari %*@%.

'al ini sesuai dengan pola perpindahan nyeri pada apendisitis. Pasien merasakan demam,

tidak tinggi dan tidak menggigil. 'al ini menandakan belum terjadinya peritonitis pada

pasien. %ering merasa mual dan nafsu makan menurun. *untah sejak 1 hari %*@% E#7 isi

apa yang dimakan.

!ari pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan titik *c 8urney, psoas sign positif, dan

blumberg sign posistif. 5iga pemeriksaan fisik tersebut merupakan pemeriksaan tambahan

untuk menegakkan apendisitis dan ditemukan positif pada pasien sehingga menunjang

diagnosis adanya apendisitis. !ari pemeriksaan laboratorium darah didapatkan leukosit

12./22


36/38

dieksplorasi untuk membersihkan rongga abdomen dan dilakukan apendiktomi untuk

membuang sumber infeksi.

DAFTAR P&STA)A

1. 'umes !9 and %impson 9: Acute appendicitis. 8*9. :#2#. 22).

. 8oni 0, !ionigi 6, @overa " and !i 6iuseppe *: 0aparoscopic left liver

sectoriectomy of ?aroliBs disease limited to segment == and ===. 9 ;is >7p.

:11122/.. 8innebRsel *, Otto 9, %tumpf *, et al: Acute appendicitis. *odern diagnostics -

surgical ultrasound. ?hirurg. 2:#3/#3. 22/.+=n 6erman.

. Leissleder @, Littenberg 9, 'arisinghani *6 et-al. Primer of diagnostic imaging.

*osby =nc. +223

#. 8runicardi "?, Andersen !$, 8illiar 5@, et al. 5he Appendi7. %h(artKBs Principles of

%urgery. /th >d. %A: *c6ra('ill ?ompanies. 212.

). ;ermiform Appendi7. Leb*! 00?I c1//-21 Spdated: 21 Oct 1, cited

*arch 21)T. Available from: http:6?, 212.p3##-).

/. 5erminal ileum and appendi7. Anatomy !irectory. Scited 21) *archT. Available

from: http:


37/38

1. Appendi7 variations. %hie $asai. Scited *arch 21)T Available from:

http:ditors. 8ailey and 0oveBs %hort Practice

of %urgery. th >d. 0ondon: Arnold. 22.

#. Patnalk ;6, %ingla @$, 8ansal ;$. %urgical =ncisions-5heir Anatomical 8asis. 9Anat. %oc. =ndia #2+ 132-13 +221.

http://dx.doi.org/10.1148/radiol.2242010998http://dx.doi.org/10.1148/radiol.2242010998http://dx.doi.org/10.1148/radiol.2242010998


38/38