144 วารสารเกอการณย ปท 22 ฉบบท 1 มกราคม - มถนายน 2558144
บทความวจย
ประสทธผลของการใชแนวปฏบตการพยาบาล ในการดแลผปวยทใชเครองชวยหายใจตอการเกดปอดอกเสบขณะใชเครองชวยหายใจ
The Effectiveness of Nursing Care Protocol on Ventilator Associated - Pneumonia in
Patients with Mechanical Ventilator ประภาดา วชรนาถ, พย.ม. ( Prapada Watcharanat, MSN.)*
อ�าภาพร นามวงศพรหม, Ph.D. ( Ampaporn Namvongprom, Ph.D)**
น�าออย ภกดวงศ, Dr.P.H. (Nam-oy Pakdevong, Dr.P.H.)***
*นกศกษาหลกสตรพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาลผใหญ คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยรงสต** อาจารยทปรกษาวทยานพนธ หลกสตรพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาลผใหญ คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยรงสต***อาจารยทปรกษารวมวทยานพนธ หลกสตรพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาลผใหญ คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยรงสต
บทคดยอ
การวจยครงนเปนการวจยเชงเปรยบเทยบ (Comparative study) แบบ Retrospective
and prospective before and after intervention study มวตถประสงค เพอเปรยบเทยบ
การเกดปอดอกเสบขณะใชเครองชวยหายใจระหวางกลมไมใชและกลมใชแนวปฏบตการ
พยาบาลในการดแลผปวยทใชเครองชวยหายใจ กลมตวอยาง แบงเปน 2 กลมคอ กลมไมใช
แนวปฏบตการพยาบาล จ�านวน 131 ราย และกลมใชแนวปฏบตการพยาบาล จ�านวน
142 ราย เกบรวบรวมขอมลเปนระยะเวลา 7 เดอน โดยใชแบบบนทกขอมลสวนบคคลและ
แบบบนทกขอมลการเกดปอดอกเสบขณะใชเครองชวยหายใจ ระหวางกลมใมใชและกลมใชแนว
ปฏบต วเคราะหขอมลโดยใชสถตเชงบรรยาย (Descriptive statistics), independent t-test,
Chi-square และ Mann-Whitney U test.
ผลการวจยพบวา การใชแนวปฏบตการพยาบาลในการดแลผปวยทใชเครองชวยหายใจ
สามารถลดจ�านวนผปวยทเกดปอดอกเสบขณะใชเครองชวยหายใจได โดยพบวากลมไมใชแนว
ปฏบต พบผปวยทเกดปอดอกเสบขณะใชเครองชวยหายใจจ�านวน 35 ราย (26.70%) และ
กลมใชแนวปฏบต พบผปวยทเกดปอดอกเสบขณะใชเครองชวยหายใจจ�านวน 1 ราย (0.70%)
เมอทดสอบทางสถตแลวพบวาแตกตางกนอยางมนยส�าคญทางสถต (P = .000)
ค�าส�าคญ: แนวปฏบตการพยาบาล, ปอดอกเสบขณะใชเครองชวยหายใจ
145Kuakarun Journal of Nursing Vol.22 No.1 January - June 2015 145
ความเปนมาและความส�าคญของปญหา
การเกดปอดอกเสบขณะใชเครองชวย
หายใจเปนสาเหตทส�าคญของการเสยชวตของ
ผปวยในหอผปวยวกฤตโดยมอบตการณการเกด
ในผปวยทใชเครองชวยหายใจรอยละ 8 - 28
(Cason, et al., 2007) ซงอบตการณการเกดจะ
แตกตางกนในแตละประเทศ จากรายงานในหลาย
ประเทศพบอตราการเสยชวตเฉลยรอยละ 24 -
76 (Tejerina, et al., 2006) และจากขอมลของ
The Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) and National Healthcare
Safety Network (NHSN) พบวาอบตการณการ
เกดปอดอกเสบขณะใชเครองชวยหายใจในหอ
ผปวยวกฤตอายกรรมศลยกรรมเฉลย 3.6 ครง/
1,000 วนทใชเครองชวยหายใจ (Edwards, et al.,
2008) ในโรงพยาบาลของสหรฐอเมรกา พบผปวย
ทเกดการตดเชอปอดอกเสบขณะใชเครองชวย
หายใจมากกวา 3,525 ราย โดยพบอบตการณ
การเกดปอดอกเสบขณะใชเครองชวยหายใจโดย
เฉลยอยระหวาง 0.0 - 4.9 ครง/1,000 วนทใช
เครองชวยหายใจ (Dudeck, et al., 2011) สวน
ในประเทศก�าลงพฒนาตงแต ป ค.ศ. 1966 -
2007 พบอบตการณการเกดปอดอกเสบขณะใช
เครองชวยหายใจ อยระหวาง 10 - 41.7 ครง/
1,000 วนทใชเครองชวยหายใจ (Arabi, et al.,
2008) ส�าหรบในประเทศไทย Thailand Hospital
Indicator Project (THIP, 2012) ไดรายงาน
อบตการณการเกดปอดอกเสบขณะใชเครองชวย
หายใจของหอผปวยวกฤตพบวาอตราการเกด
เฉลย 6.17 ครง/1,000 วนทใชเครองชวยหายใจ
ในขณะทโรงพยาบาลศนยการแพทยสมเดจ
พระเทพฯ พบวาในหอผปวยวกฤตมอบตการณ
Abstract
The purpose of this retrospective and prospective before and after
intervention study was to examine the effectiveness of nursing care protocol on
ventilator associated pneumonia (VAP) in patients with ventilator. A purposive
sample of 131 patients with endotracheal tube was recruited for this
study. The retrospective group comprising 131 subjects received a usual care.
The prospective group consisted of 142 subjects received the evidence - based
protocol developed by the researcher. Data were collected by using personal
data sheet and VAP recording form. The rates of VAP between the retrospective
group and the prospective group were compared by using Chi-square
The results of this study showed that the rates of VAP of the prospective
group are significantly lower than that of the retrospective group (P = .000).
Keywords: Nursing care protocol, Ventilator associated pneumonia.
146 วารสารเกอการณย ปท 22 ฉบบท 1 มกราคม - มถนายน 2558146
การเกดปอดอกเสบขณะใชเครองชวยหายใจเฉลย
อยท 10.4 ครง/1,000 วนทใชเครองชวยหายใจ
(หนวยควบคมการตดเชอในโรงพยาบาลของ
โรงพยาบาลศนยการแพทยสมเดจพระเทพฯ, 2555)
การเกดปอดอกเสบขณะใชเครองชวย
หายใจสงผลกระทบตอผปวยทรนแรง ไดแกการ
เสยชวต จากการทบทวนงานวจยอยางเปนระบบ
พบวา เมอผปวยเกดปอดอกเสบขณะใชเครองชวย
หายใจ จะมอตราการเสยชวตรอยละ 16 - 94
มระยะเวลาในการรกษาพยาบาลเพมขน 8 - 24
วนของผ ทเกดปอดอกเสบขณะใชเครองชวย
หายใจ ซงในขณะทผปวยไมเกดปอดอกเสบขณะ
ใชเครองชวยหายใจจะมอตราการเสยชวตระหวาง
รอยละ 1.2 - 51.1 มระยะเวลาในการรกษา
พยาบาลนาน 2.5 - 13 วน (Arabi, et al., 2008)
สอดคลองกบการศกษาของ Rosenthal (2008)
พบวาเมอเกดปอดอกเสบขณะใชเครองชวยหายใจ
มอตราการเสยชวตรอยละ 33 - 72 มคาใชจาย
ในการรกษาเพมขน 2,255 ดอลลารสหรฐตอ
หนงครง เพมระยะเวลาในการรกษาพยาบาลนาน
ขน 16 - 25 วน ของผทเกดปอดอกเสบขณะ
ใชเครองชวยหายใจ ส�าหรบในประเทศไทยจาก
การรายงานของโรงพยาบาลสวรรคประชารกษ
พบวา ตองเสยคาใชจายเพมขนเฉลย 19,725 บาท
ตอรายและอยโรงพยาบาลนานขนเฉลย 15 วน
แตไมมรายงานของผปวยทเสยชวต (ธรรมชาต
อนทรจนทร และคณะ, 2552)
ปจจยทเกดปอดอกเสบขณะใชเครองชวย
หายใจ (CDC, 2003) สามารถแบงไดเปน 4 กลม
ไดแก (1) ปจจยทมผลตอการเจรญเตบโตของเชอ
โรคใน Oropharynx และในชองทอง เชน การใช
ยาตานจลชพ การนอนในหอผปวยวกฤตหรอ
การเปนโรคปอดเรอรง (2) ปจจยทท�าใหเกดการ
ส�าลกเขาสทางเดนหายใจ หรอการไหลยอนกลบ
ในทางเดนอาหาร เชน การใส endotracheal
tube ครงแรกหรอการใสซ�า การใส NG tube
การนอนหงาย อาการโคมา การไดรบการผาตด
ทเกยวกบศรษะ คอ ทรวงอก และชองทองสวน
บน รวมทงการไมสามารถเคลอนไหวทเกดจาก
การบาดเจบ (3) ปจจยดานการไดรบการใสเครอง
ชวยหายใจ การไดรบการปนเปอนของอปกรณ
รวมทงการปนเปอนของเชอโรคจากการสมผสของ
บคลากรทางการแพทยและ (4) ปจจยดานตว
ผปวยเอง เชน อาย การขาดสารอาหาร และการ
ไดรบยากดภมคมกน เปนตน จากการศกษาของ
Diaz และคณะ (2010) ทบทวนงานวจยอยางเปน
ระบบ เพอศกษาปจจยทท�าใหเกดปอดอกเสบ
ขณะใชเครองชวยหายใจทสามารถจดการไดโดย
ไมพงยา ท�าการรวบรวมขอมลจาก Medline
จ�านวน 24 ฉบบ ศกษาตงแตวนท 2 เมษายน - 30
เมษายน ป 2009 เลอกศกษางานวจยทน�าแนว
ปฏบตการพยาบาลในการปองกนการเกดปอด
อกเสบขณะใชเครองชวยหายใจไปใชระหวางป
ค.ศ. 2001 - 2005 จากการศกษาพบวา ปจจย
ส�าคญทเกดปอดอกเสบขณะใชเครองชวยหายใจ
ไดแก (1) Supine position (2) Gastric
distension (3) Contamination of ventilator
tubing (4) Frequent transfers of the patient
และ (5) Low tracheal cuff pressure
โรงพยาบาลศนยการแพทยสมเดจพระเทพฯ
เปนโรงพยาบาลระดบมหาวทยาลยจากสถต
ผปวยของหอวกฤตอายรกรรม ในป 2553 - 2555
147Kuakarun Journal of Nursing Vol.22 No.1 January - June 2015 147
มผปวยทไดรบการใสทอชวยหายใจจ�านวน 256,
321, 347 ราย ตามล�าดบโดยพบอตราการเกด
ปอดอกเสบขณะใชเครองชวยหายใจเทากบ 12,
15 และ 18 ครง/1,000 วนทใชเครองชวยหายใจ
(หนวยควบคมการตดเชอในโรงพยาบาลของ
โรงพยาบาลศนยการแพทยสมเดจพระเทพฯ, 2555)
และเมอท�าการวเคราะหสาเหตของผปวยทเกด
ปอดอกเสบขณะใชเครองชวยหายใจในหอผปวย
วกฤตอายกรรมในป พ.ศ. 2555 จ�านวนทงสน
131 ราย พบวา สวนใหญเกดปอดอกเสบขณะใช
เครองชวยหายใจภายในวนท 10 หลงการใสเครอง
ชวยหายใจ ระยะเวลาในการอยโรงพยาบาลนาน
ขนจากเดมเฉลย 15 - 35 วน มคาใชจายเฉลย
50,000 - 73,000 บาทตอราย ซงเพมจากเดม
30,000 - 51,000 บาทและมอตราการเสยชวต
รอยละ 40 การเกดปอดอกเสบขณะใชเครองชวย
หายใจในหอผปวยวกฤตอายกรรมโรงพยาบาล
ศนยการแพทยสมเดจพระเทพฯ มแนวโนมสงขน
เนองจากเปนหอผปวยวกฤตทรบผปวยทกเพศ ท
มอายมากกวา 15 ปขนไปผปวยสวนใหญเปนผสง
อายและไดรบการใสทอชวยหายใจ หรอมภาวะ
เสยงทตองดแลอยางใกลชดจ�านวนทงสน 8 เตยง
มโรครวมสวนใหญไดแก ความดนโลหตสง เบา
หวาน เปนตน ไดรบยาคลายกลามเนอเชน
Valium และ Fentanyl เพอใหผปวยมการหายใจ
สมพนธกบเครองชวยหายใจ สงผลใหผปวยนอน
นงๆ บนเตยง รวมถงการทตองใสทอชวยหายใจ
เปนเวลานานท�าใหผ ปวยเสยงตอการเกดปอด
อกเสบขณะใชเครองชวยหายใจมากขน นอกจาก
นจากการศกษาขอมลเกยวกบเชอกอโรคทมผลตอ
การเกดการตดเชอในระบบทางเดนหายใจสวน
ลาง ยอนหลงในชวงระยะเวลา 3 ป (พ.ศ. 2553
- 2555) ของหอผ ปวยวกฤตอายรกรรม โรง
พยาบาลศนยการแพทยสมเดจพระเทพฯ เชอท
พบมากไดแกกลม Acinetobacter baumannii
ซงลกษณะทวไปของเชอมกอยในทมความเปยก
ชนหรอเปนน�า เชนในเสมหะ สารคดหลงจาก
แผลหรอปสสาวะ และพบไดทวไปในอปกรณ
เครองมอภายในโรงพยาบาลหรอในตวผปวยเอง
(หนวยควบคมการตดเชอในโรงพยาบาลของ
โรงพยาบาลศนยการแพทยสมเดจพระเทพฯ,
2555; Danchaivijitr, et al., 2007)
การเกดปอดอกเสบขณะใชเครองชวย
หายใจถอเป นปญหาส�าคญอยางยงของโรง
พยาบาลศนยการ แพทยสมเดจพระเทพฯ ใน
ปจจบนไดมการใชมาตรฐานการพยาบาลในการ
ดแลผ ปวยเพอปองกนการเกดปอดอกเสบใน
ระบบทางเดนหายใจสวนลาง ตงแตป พ.ศ. 2548
แตการน�ามาใชยงไมสม�าเสมอ แนวปฏบตการ
พยาบาลยงขาดความชดเจน ซงท�าใหพยาบาล
ระดบปฏบตการมความเขาใจไมตรงกน มการ
ปฏบตการพยาบาลทแตกตางกนออกไป เปนผล
ท�าใหผลลพธของการดแลไมเกดประสทธผล ยง
พบวาอตราการเกดปอดอกเสบขณะใชเครองชวย
หายใจในหอผปวยวกฤตยงคงสงอย ดงนนผศกษา
จงตองการปรบปรงแนวปฏบตการพยาบาลทใช
ในหอผปวยวกฤตใหสมบรณขน โดยเลอกแนว
ปฏบตทมหลกฐานเชงประจกษของศนยควบคม
และปองกนโรคประเทศสหรฐอเมรกา (CDC, 2003)
มาทดลองใช เพ อลดการเกดปอดอกเสบ
148 วารสารเกอการณย ปท 22 ฉบบท 1 มกราคม - มถนายน 2558148
ขณะใชเครองชวยหายใจและไดแนวทางปฏบต
การพยาบาลทเปนมาตรฐานสามารถเผยแพรตอไป
วตถประสงคของการวจย
เพอเปรยบเทยบการเกดปอดอกเสบขณะ
ใชเครองชวยหายใจระหวางกลมทไมใชและใชแนว
ปฏบตการพยาบาลในการดแลผปวยทใชเครอง
ชวยหายใจ
สมมตฐานการวจย
การเกดปอดอกเสบขณะใชเครองชวย
หายใจในกลมใชแนวปฏบตการพยาบาลในการ
ดแลผปวยทใชเครองชวยหายใจ ต�ากวากลมไมใช
แนวปฏบตการพยาบาล
กรอบแนวคดการวจย
การวจยนใชกรอบปจจยทเปนสาเหตของ
การเกดปอดอกเสบขณะใชเครองชวยหายใจของ
ศนยควบคมและปองกนโรคประเทศสหรฐอเมรกา
(CDC, 2003) ซงแบงปจจยเปน 4 กลม ไดแก (1)
ปจจยทมผลตอการเจรญเตบโตของเชอโรคใน
Oropharynx และในชองทอง (2) ปจจยท
ท�าใหเกดการส�าลกเขาสทางเดนหายใจหรอการ
ไหลยอนกลบในทางเดนอาหาร (3) ปจจยดานการ
ไดรบการใสเครองชวยหายใจ การไดรบการปน
เปอนของอปกรณรวมทงการปนเปอนของเชอโรค
จากการสมผสของบคลากร และ (4) ปจจยดาน
ตวผปวยเอง ซงทง 4 ปจจยน มทง ปจจยทแกไข
ไดและปจจยทแกไขไมได
ในการวจยครงน มงทจะจดกระท�ากบ
ปจจยทแกไขไดใน 3 ปจจยแรกโดยใชแนวปฏบต
การปองกนปอดอกเสบขณะใชเครองชวยหายใจ
ของศนย ควบคมและป องกนโรคประเทศ
สหรฐอเมรกา (CDC, 2003) ซงประกอบไปดวย
5 กจกรรมไดแก การดแลความสะอาดภายในชอง
ปากและฟน การดแลระหวางการใหอาหาร
ทางสายยาง การจดทานอนและพลกตะแคงตว
การดดเสมหะ และการดแลทอทางเดนหายใจ
และสวนประกอบของเครองชวยหายใจมาเปน
แนวทางในการจดกระท�า เนองจากมหลกฐาน
เชงประจกษทบงบอกวาสามารถลดการเกดปอด
อกเสบขณะใชเครองชวยหายใจได (Heck, 2012)
กรอบแนวคดการวจย ดงรป
149Kuakarun Journal of Nursing Vol.22 No.1 January - June 2015 149
วธการด�าเนนการวจย
การวจยครงนเปนการวจยเชงเปรยบ
เทยบ แบบ Retrospective and prospective
before and after Intervention Study
ประชากรทใชในการศกษาคอ ผปวยอายรกรรม
ทไดรบการใสทอชวยหายใจทางปากและเขารบ
การรกษาในหอผปวยวกฤตอายรกรรม ศนยการ
แพทยสมเดจพระเทพฯ คณะแพทยศาสตร
มหาวทยาลยศรนครทรวโรฒ แบงเปน 2 กลม คอ
กลมไมใชแนวปฏบตการพยาบาล ระหวางเดอน
มกราคม - เดอนธนวาคม พ.ศ. 2555 ไดกลมตวอยาง
ทเขาเกณฑคณสมบตรวมจ�านวน 131 ราย และ
กลมใชแนวปฏบตการพยาบาล ระหวางเดอน
ธนวาคม พ.ศ. 2556 - มถนายน พ.ศ. 2557 ทเขา
เกณฑคณสมบตรวมจ�านวน 142 ราย โดยก�าหนด
เกณฑคณสมบต ดงน 1) อาย 20 ปขนไป
2) ไดรบการใสท อชวยหายใจทางปากและ
ใชเครองชวยหายใจเปนครงแรกในการเขารบการ
รกษาในโรงพยาบาล 3) ไมไดรบการวนจฉยวาเปน
ภาวะปอดอกเสบกอนการใสทอชวยหายใจและ
ใชเครองชวยหายใจและ 4) ยนดและสมครใจ
เขารวมในการท�าวจย ในกรณผปวยไมรสกตว
ไดรบความยนยอมจากผมสทธโดยชอบธรรม
ในการตดสนใจแทนผปวย
เครองมอทใชในการวจยประกอบดวย
2 สวน ไดแก สวนท 1) แบบบนทกขอมลพนฐาน
ผ ปวย ไดแก 1.1) ขอมลสวนบคคล ไดแก
อาย เพศ การศกษา ศาสนา สถานภาพสมรส ราย
ไดและอาชพ 1.2) ขอมลดานตวผปวย ไดแก
โรคทเปนสาเหตของการเขารบการรกษาโรครวม
ความรนแรงของโรค จ�านวนเมดเลอดขาวในเลอด
ระดบอลบมนในเลอด การไดรบยาปฏชวนะ การได
ปจจยทแกไขได
(1) ปจจยทมผลกระทบตอการเจรญเตบโตของเชอโรคใน Oropharynx และในชองทอง - การดแลความสะอาดชองปากและฟน - การดแลระหวางการใหอาหารทางสายยาง(2) ปจจยทท�าใหเกดการส�าลกเขาสทางเดนหายใจ หรอ การไหลยอนกลบใน ทางเดนอาหาร - การจดทานอน(3) ปจจยดานการไดรบการไสเครองชวยหายใจการไดรบการปนเปอนของอปกรณ รวมทงการปนเปอนของเชอโรคจากการสมผสของบคลากร - การดดเสมหะและวด cuff pressure - การดแลทอทางเดนหายใจและ สวนประกอบของเครองชวยหายใจ
ปจจยทแกไขไมได
(4) ปจจยดานตวผปวย ไดแก อาย เพศ ความรนแรงของโรค จ�านวนเมดเลอดขาวในเลอด ระดบอลบลมนในเลอด โรครวม (Underlining Disease) การไดรบ ยาปฏชวนะและการไดรบยาคลายกลามเนอ
ปอดอกเสบ ขณะใชเครอง ชวยหายใจ
กรอบแนวคดการวจย
150 วารสารเกอการณย ปท 22 ฉบบท 1 มกราคม - มถนายน 2558150
รบยาคลายกลามเนอ 1.3) ขอมลการใสทอชวย
หายใจ 2) แบบบนทกการวนจฉยปอดอกเสบขณะ
ใชเครองชวยหายใจ 3) แบบประเมนความรนแรง
ของโรค (APACHE II) และสวนท 2) แนวปฏบต
การพยาบาลเพอปองกนการเกดปอดอกเสบขณะ
ใชเครองชวยหายใจทปรบปรงและพฒนาจากหลก
ฐานเชงประจกษ (CDC, 2003) ประกอบดวย 5
กจกรรม ไดแก 1) การท�าความสะอาดชองปาก
และฟนปากโดยใช 0.12% Chlorhexidine
solution ท�าความสะอาดชองปากของผปวยทก
4 ชวโมง 2) การดแลระหวางการใหอาหารทาง
สายยาง โดยจดทาศรษะสง 45 องศา กอนและ
หลงใหอาหาร 1ชวโมง ใหอาหารทางสายยางโดย
ผานเครอง infusion pump อตรา 100 cc/hr
เพอใหอาหารไดไหลเขาสกระเพาะอาหารอยาง
ชาๆ และสม�าเสมอ 3) การดแลจดทานอนศรษะ
สง 30 - 45 องศาตลอดเวลา 4) การดดเสมหะ
และการวด cuff pressure โดยใช closed
suction และการวด cuff pressure ทก 4 ชวโมง
5) การดแลทอชวยหายใจและอปกรณของเครอง
ชวยหายใจ ใชเทคนคปราศจากเชอในการตอ
อปกรณของเครองชวยหายใจและใชอปกรณแบบ
single use
เครองมอทใชในการวจยครงนผานการ
ตรวจสอบความตรงเชงเนอหา ของแนวปฏบตการ
พยาบาลโดยผทรงคณวฒ 3 ทาน คออาจารย
แพทยผเชยวชาญดานโรคระบบทางเดนหายใจ
และเวชบ�าบดวกฤต พยาบาลผเชยวชาญดานการ
ควบคมการตดเชอในโรงพยาบาล และอาจารย
พยาบาลประจ�าคณะพยาบาลศาสตร สาขา
วชาการพยาบาลผใหญ โดยน�าแนวปฏบตการ
พยาบาลทปรบปรงและพฒนาขนจากหลกฐานเชง
ประจกษทผานการตรวจสอบและแกไขปรบปรง
แลวน�าไปทดลองใช (Try out) ผปวย 8 รายเพอ
ดความเปนไปไดในทางปฏบต
แผนด�าเนนการวจย (1) การฝกอบรมและ
การหาความเชอถอไดของผรวมวจย (Interrater
reliability) เนองจากแนวปฏบตการพยาบาลครง
นใชพยาบาลวชาชพทงหมดทปฏบตงานในหอ
ผปวยหนก (19 คน) เปนผรวมวจย ผวจยจด
ประชมวชาการโดยใหอาจารยแพทยผเชยวชาญ
ดานโรคปอด สอนเกยวกบ สาเหต พยาธสภาพ
การรกษา การปองกนเรองการเกดปอดอกเสบ
ขณะใชเครองชวยหายใจส�าหรบผวจยสอนเรอง
งานวจยทเกยวกบการปองกนการเกดปอดอกเสบ
ขณะใชเครองชวยหายใจ จ�านวนสองครง ผรวม
วจยเขาอบรมครบ 100% มการทดสอบความร
กอนและหลงเขารวมอบรม จากการทดสอบพบวา
กอนอบรมผรวมวจยมคะแนนความรระหวาง 20
- 40% หลงอบรมผรวมวจยมคะแนนความรเพม
ขนเปน 90 - 100% ผวจยประชมชแจงคมอแนว
ปฏบตการพยาบาลทปรบปรงและพฒนาขน
แกผ ร วมวจยทกคนโดยวธการสอนในชวงเวลา
15.00 - 16.00 น. เปนเวลา 17 วน มการทดสอบ
ความเขาใจโดยการสอบถามและใหตอบค�าถาม
จนครบ 19 คนในเรองกจกรรมดงน (1) การ
ท�าความสะอาดชองปากและฟนปาก (2) การดแล
ระหวางการใหอาหารทางสายยาง (3) การดแล
จดทานอนศรษะสง 30 - 40 องศาตลอดเวลา (4)
การดดเสมหะและการวด cuff pressure (5) การ
ดแลทอชวยหายใจและอปกรณของเครองชวย
หายใจหลงจากสอนแลวไดมการทดสอบการ
151Kuakarun Journal of Nursing Vol.22 No.1 January - June 2015 151
ปฏบตตามแนวปฏบตการพยาบาล ปฏบต
กจกรรมทง 5 กจกรรมเปนเวลาทงหมด 15 วนใน
จนครบ 19 คน เมอพบวาผรวมวจยปฏบตไมถก
ตองไดแกไขและชแจงทนท จนปฏบตไดถกตอง
ภายหลงการสอนและสาธต ผวจยไดสงเกตและ
ตดตามบนทกกจกรรมการพยาบาลของผรวมวจย
แตละคนทง 5 กจกรรมใชเวลา 16 วน (2) การดแล
ตามแนวปฏบตโดยเมอคดเลอกกลมตวอยางได
ตามเกณฑการคดเลอกตวอยางแลว กลมตวอยาง
แตละรายจะไดรบการบนทกขอมลพนฐาน ขอมล
ดานความเจบปวย และไดรบการดแลตามแนว
ปฏบตการพยาบาลทสร างขนจากหลกฐาน
เชงประจกษตงแตแรกรบเขาหอผ ป วยหนก
อายรกรรม เปนระยะเวลาทงสน 14 วน วเคราะห
ขอมลโดยใชสถตเชงบรรยาย (Descriptive
statistic) และ Chi-square
การพทกษสทธของกลมตวอยาง ประกอบ
ดวย โครงรางวทยานพนธผานการตรวจสอบและ
ไดรบการรบรองจากคณะกรรมการจรยธรรมการ
วจย คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยรงสตและ
ผานการตรวจสอบจากคณะกรรมการจรยธรรม
และไดรบการอนญาตใหท�าวจยในโรงพยาบาล
ศนยการแพทยสมเดจพระเทพฯ คณะแพทยศาสตร
มหาวทยาลยศรนครนทรวโรฒ ผวจยอธบายให
ผ ป วยหรอผ แทนโดยชอบธรรม ทราบถง
วตถประสงคของการวจย วธการวจย อนตราย
หรออาการทอาจเกดขนจากการวจยรวมทง
ประโยชนทจะเกดขนจากการวจยอยางละเอยด
รวมถงการทผปวยมสทธทจะบอกเลกการเขารวม
การวจยนเมอใดกได โดยไมเสยสทธใด เมอผปวย
ได รบผลกระทบใดๆทมสาเหตจากการวจย
ดงกลาวจะไดรบการดแลรกษาตามมาตรฐานของ
โรงพยาบาล ขอมลของผ ปวยจะถกเกบเปน
ความลบและจะน�าเสนอในรปทเปนสรปผล
การวจย เมอผปวยยนดเขารวมการวจย ไดใหเซนต
ใบยนยอมในแบบฟอรม
ผลการวจย
1. ลกษณะของกลมตวอยาง กลมไมใช
แนวปฏบตการพยาบาล จ�านวน 131 ราย กลม
ตวอยางสวนใหญเปนผสงอาย มอายระหวาง
25 - 97 ป เฉลย 65.5 ป (SD = 16.28) เปน
เพศชาย รอยละ 53.4 มโรครวมรอยละ 100
ความรนแรงของโรคจ�าแนกโดยใช APACHE II score
มคะแนนระหวาง 20 -29 เฉลย 27.7 (SD = 6.18)
และมความรนแรงระดบปานกลางมากทสด
รอยละ 48.8 มจ�านวนเมดเลอดขาวในเลอดสงกวา
เกณฑปกต รอยละ 79.4 มระดบอลบมนในเลอด
นอยกวาเกณฑปกต รอยละ 92.4 ภายหลงใสทอ
ชวยหายใจไดรบการรกษาดวยยาปฏชวนะรอยละ
100 และไมไดรบยาคลายกลามเนอ รอยละ 58.8
ส วนกล มใช แนวปฏบตการพยาบาล
จ�านวน 142 ราย กลมตวอยางสวนใหญเปน
ผสงอาย มอายระหวาง 24 - 98 ป เฉลย 67.5 ป
(SD = 16.6) เปนเพศหญง รอยละ 54.2 มโรครวม
รอยละ 100 ความรนแรงของโรคจ�าแนกโดยใช
APACHE II score มคะแนนระหวาง 30 - 39 เฉลย
28.8 (SD = 5.36) และมความรนแรงระดบสงมาก
ทสด รอยละ 48.6 มจ�านวนเมดเลอดขาวในเลอด
สงกวาเกณฑปกต รอยละ 76.1 มระดบอลบมน
ในเลอดนอยกวาเกณฑปกต ร อยละ 93.7
ภายหลงใสทอชวยหายใจไดรบการรกษาดวย
ยาปฏชวนะร อยละ 98.6 และไม ได รบยา
คลายกลามเนอ รอยละ 59.9
152 วารสารเกอการณย ปท 22 ฉบบท 1 มกราคม - มถนายน 2558152
เมอเปรยบเทยบความเทาเทยมระหวาง
กลมไมใชและกล มใชแนวปฏบตการพยาบาล
ทพฒนาจากหลกฐานเชงประจกษดานโรครวม
ความรนแรงของโรคจ�าแนกโดยใช APACHE II
score จ�านวนเมดเลอดขาวในเลอดใชสถต
Mann-Whitney U test., ระดบอลบมนในเลอด
ใชสถต indipendent t-test. และการไดรบยา
ปฏชวนะ การไดรบยาคลายกลามเนอ ใชสถต
Fisher Exact Test. พบวาไมแตกตางกน
2. อตราการเกดปอดอกเสบขณะใช
เครองชวยหายใจ ผลการวจยพบวา กลมไมใช
แนวปฏบตการพยาบาลจ�านวน 131 ราย เกดปอด
อกเสบขณะใชเครองชวยหายใจจ�านวน 35 ราย
คดเปนรอยละ 26.7 กลมใชแนวปฏบตการ
พยาบาลจ�านวน 142 ราย พบการเกดปอดอกเสบ
ขณะใชเครองชวยหายใจ 1 ราย คดเปนรอยละ
0.7 เมอทดสอบดวยสถต Chi- square พบวา
แตกตางกนอยางมนยส�าคญทางสถต (P =. 000)
ดงตารางท 1
การอภปรายผล
การใชแนวปฏบตการพยาบาลในการดแล
ผปวยทใชเครองชวยหายใจ พบวากจกรรมส�าคญ
4 กจกรรมทท�าใหลดจ�านวนผปวยทเกดปอด
อกเสบขณะใชเครองชวยหายใจ คอ 1) การ
ท�าความสะอาดชองปากและฟน สงทไดด�าเนน
การคอการท�าความสะอาดชองปากของผปวยทก
4 ชวโมง โดยใช 0.12% Chlorhexidine
solution รวมกบการใชแปรงสฟนทมสายพรอม
ดด ซงผปวยทใชเครองชวยหายใจ จะมการสะสม
ของเชอแบคทเรยแกรมลบในชองปากมากกวา
ปกต ถงรอยละ 16 - 57 การท�าความสะอาดใน
ชองปากและฟนอยางมประสทธภาพ จะชวย
ปองกนไมใหเชอเหลานเพมขน สามารถลดและ
ปองกนการเกดปอดอกเสบขณะใชเครองชวย
หายใจได (Stonecypher, 2010) 2) การดแล
ระหวางการใหอาหารทางสายยาง สงทไดด�าเนน
การคอ มการทดสอบสายยางใหอาหารอย ใน
ต�าแหนงทถกตองและดดสงคงคางเพอดปรมาณ
อาหารทเหลออย ดดเสมหะอยางมประสทธภาพ
ตารางท 1 เปรยบเทยบจ�านวนผปวยทเกดปอดอกเสบขณะใชเครองชวยหายใจ ระหวางกลมไมใชแนว
ปฏบตการพยาบาล และกลมใชแนวปฏบตการพยาบาล
การเกดปอดอกเสบ
ขณะใชเครองชวย
หายใจ
กลมไมใชแนวปฏบต
n = 131
กลมใชแนวปฏบต
n = 142
P-value
จ�านวน รอยละ จ�านวน รอยละ χ2
เกด 35 26.7 1 0.7
ไมเกด 96 73.3 141 99.3
40.27 p = .000
153Kuakarun Journal of Nursing Vol.22 No.1 January - June 2015 153
ใหทางเดนหายใจโลงกอนการใหอาหารทาง
สายยาง เพอปองกนการส�าลกขณะใหอาหาร ได
น�าใหอาหารทางสายยางโดยผานเครอง infusion
pump อตรา 100 cc/hr เพอใหอาหารไดไหลเขา
ส กระเพาะอาหารอยางชาๆ และสม�าเสมอ
ปองกนการส�าลก รวมทงจดทาใหผปวยนอนศรษะ
สงตออก 1 ชวโมงหลงใหอาหารทางสายยาง
ซงสอดคลองกบ Brwman และคณะ กลาววา
การใสสายยางใหอาหารทางจมกลงสกระเพาะ
อาหาร เปนการขดขวางการท�างานของกลามเนอ
หรดหลอดอาหาร อาหารทไหลเขาไปในกระเพาะ
อาหารจะเพมปรมาตรในกระเพาะอาหารท�าให
เสยงตอการไหลยอนกลบของอาหารและน�ายอย
ท�าใหผปวยเกดการส�าลกไดมากขน เปนสาเหตให
แบคทเรยจากกระเพาะอาหารผานระบบทางเดน
อาหารมาอาศยในชองปากและล�าคอ แลวเขาส
ระบบทางเดนหายใจสวนลาง กอใหเกดปอด
อกเสบขณะใชเครองชวยหายใจ การใหอาหารทาง
สายยาง หากไมนอนจดศรษะสง การปลอยให
อาหารไหลลงสกระเพาะเรวเกนไป จะมผลใหเกด
การส�าลกอาหารและเพมจ�านวนของเชอโรค
เกดปอดอกเสบขณะใชเครองชวยหายใจได
(Bowman, et al., 2005) 3) การดดเสมหะ
และการวด cuff pressure สงทไดด�าเนน การคอ
การใช closed suction และการวด cuff
pressure ทก 4 ชวโมง ซงผปวยทใสทอชวย
หายใจจะเสยกลไกในการขบเสมหะไมสามารถ
ไอขบเสมหะออกได ตองอาศยการใสสายยางชวย
ดดเสมหะ ซงถาไมระวงการปนเปอนใหดจะม
โอกาสตดเชอไดสงมาก ภายในทอชวยหายใจจะม
เชอแบคทเรยมาเกาะในไบโอฟลม ท�าใหเชอ
ดงกลาวมการหลดลอดเขาส ทางเดนหายใจ
สวนลางได (CDC, 2003) การดดเสมหะอยาง
ถกตองเปนวธการทมความจ�าเปนส�าหรบผปวย
ทไดรบการใสทอชวยหายใจและใชเครองชวย
หายใจ เพอชวยลดการสะสมของเสมหะใน
ทางเดนหายใจ ขณะเดยวกนถาอปกรณทใชในการ
ดดเสมหะไมปราศจากเชอ จะท�าใหมความเสยง
ตอการตดเชอไดสง (Kollef, 2004) ดงนนการดด
เสมหะดวยระบบปด (Closed system suction)
จะชวยลดการสมผสกบสงแวดลอมผดดเสมหะจะ
ไมสมผสกบสารดดเสมหะหรอเสมหะผ ป วย
โดยตรง และการรกษาระดบ cuff pressure ท
20 - 30 mmHg ทก 4 ชวโมงจะปองกนการส�าลก
ได (Lim, et al., 2013) 4) การดแลทอชวยหายใจ
และอปกรณของเครองชวยหายใจ สงทไดด�าเนน
การคอ การใชเทคนคปราศจากเชอในการตอ
อปกรณของเครองชวยหายใจ การใชอปกรณแบบ
single use ลดการปนเปอนของอปกรณทางเดน
หายใจ ใหความชมชนกบอปกรณดวย sterile
water และเปลยนชดวงจรอปกรณทก 7 วนการ
ดแลทอชวยหายใจและอปกรณของเครองชวย
หายใจ การเกดปอดอกเสบขณะใชเครองชวย
หายใจ มความสมพนธกบความรอนและความชน
ของอปกรณเครองชวยหายใจ โดยท�าใหเกดการ
กลนตวเปนหยดน�าและหากมการไหลยอนกลบ
ของหยดน�าขณะท�ากจกรรมตางๆ เชน การดด
เสมหะ การจดทานอน การใหอาหารทางสายยาง
หรอขณะทใหการพยาบาลผปวย จะสงผลใหเกด
การแพรกระจายของเชอได (Branson, 2005)
154 วารสารเกอการณย ปท 22 ฉบบท 1 มกราคม - มถนายน 2558154
ถามการคงคางของละอองน�าทรวมตวกนภายใน
สายของอปกรณเครองชวยหายใจ ซงอาจจะเปน
แหลงทท�าใหเชอจลชพเจรญเตบโตและเพม
ปรมาณมากขน จะไหลเขาสปอด ท�าใหเกดปอด
อกเสบขณะใชเครองชวยหายใจได (CDC, 2003)
อยางไรกตามพบวากจกรรมจดทานอนศรษะสง
ตลอดเวลาไมสามารถปฏบตได เนองจาก ผปวย
ไมสขสบาย เกดความเจบปวดบรเวณหลงและ
กนกบ ท�าใหไมสามารถนอนพกได ซงสอดคลอง
กบเกณฑ CDC (2003) จะยกเวนกจกรรมนอน
ศรษะสง 30 - 40 องศา ถามขอหามทางการแพทย
(CDC, 2003 ระดบ II) ดงนนผลส�าเรจทเกดขน
จากแนวปฏบตนคาดวา เปนผลจาก 4 กจกรรม
ทกลาวขางตน เปนส�าคญ
ขอเสนอแนะ
1. โรงพยาบาลศนยการแพทยสมเดจ
พระเทพฯ ควรด�าเนนการสงเสรมการใชแนว
ปฏบตทางคลนกในการปองกนการตดเชอปอด
อกเสบขณะใชเครองชวยหายใจอยางตอเนองตอ
ไป และขยายการใชแนวปฏบตนไปยงหออภบาล
ผปวยอนทมลกษณะผปวยทคลายกน
2. กจกรรมการจดทานอนศรษะสง 30-
45 องศาตลอดเวลาอาจจะเปนทางเลอกหนงใน
การปองกนการเกดปอดอกเสบขณะใชเครองชวย
หายใจ
3. การน�าแนวปฏบตเพอปองกนการ
ตดเชอปอดอกเสบขณะใชเครองชวยหายใจ มาจด
ท�างานวจยแบบ RCT เพอใหผลของขอมลทไดม
ความนาเชอถอและใชไดกวางขวางยงขน
เอกสารอางอง
ธรรมชาต อนทรจนทร สภาภรณ ดวงแพง เขมารด มาสงบญ. (2552). ผลของการใชแนวปฏบตเพอปองกนการเกดปอดอกเสบทสมพนธกบการใชเครองชวยหายใจตออบตการณปอดอกเสบและระยะเวลาการใชเครองชวยหายใจในผปวยบาดเจบทศรษะ. วารสารสภาการพยาบาล. 24, 50 - 63.
หนวยควบคมและปองกนการตดเชอ. (2555). รายงานตดเชอในโรงพยาบาลป พ.ศ. 2553 - 2554. โรงพยาบาลศนยการแพทยสมเดจพระเทพฯ.
Arabi Y., Al-Shirawi N., Memish Z., Anzueto A. (2008). Ventilator- associated pneumonia in pneumonia in adults in developing countries : A systematic review. International Journal of Infectious Diseases. 521, 1 - 8.
Bowman A., Greiner JE, Doerschug KC., Little SR., Bombei CL., Comried LM. (2005). Implementation of an evidence based feeding protocol and aspiration risk reduction algorithm. Critical Care Nurse. 28, 324 - 333.
Cason, C.L., Tyner, T., Saunders, S., Broome, L. (2007). Nurses implementation of guidelines for ventilator associated Pneumonia from the centers for disease control and prevention. American Journal of Critical Care. 16, 28 - 38.
155Kuakarun Journal of Nursing Vol.22 No.1 January - June 2015 155
Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing health-care associated Pneumonia [Online]. Availabl from: http://www. cdc.gov/mmwr/ preview/ mmwrhtml /rr5303a1.htm.
Danchaivijitr S., Judaeng T., Sripalakij S., Naksawas K., Plipat T. (2007). Prevalence of nosocomial infection in Thailand 2006. Journal of Medical Association of Thailand. 90, 1524 - 1529.
Diaz LA., Llaurado M., Rello J., Restrepo MI. (2010). Non pharmacological prevention of ventilator associated pneumonia. Arch Bronconeumol. 46, 188 - 195.
Dudeck MA., Horan TC., Peterson KD. National Healthcare Safety Network (NHSN) Report, Data Summary for 2011. [Online]. Available at : http://www.cdc.gov/nhsn/ PDFs/ dataStat/2012NHSNReport.pdf. 20 Feb 2013.
Edwards JR., Peterson KD., Andrus ML., Dudeck MA., Pollock DA., Horan TC. (2008). National Healthcare Safety Network (NHSN) : Report data summary for 2006 through 2007. American Journal Infection Control. 36, 609 - 626.
Heck, K. (2012). Decreasing ventilator associated pneumonia in the intensive care unit: A sustainable comprehensive quality improvement program. American Journal of Infection Control. 40, 877 - 879.
Lim. K.P., Kuo, S.W., Ko, W.J., Sheng., W.H., Chang, Y.Y., Hong, M.C. (2013). Efficacy of ventilator associated pneumonia care bundle for prevention of ventilator associated pneumonia in the surgical intensive care units of a medical center. Journal of Microbiology, Immunology and Infection. 122, 1 - 6.
Rosenthal VD. (2008). Ventilator-associated pneumonia rate in 88 intensive care units of 18 developing countries. Findings of the International Nosocomial Infection Control Concortion (INICC). American Journal Infection Control. 36, 174 – 176
Stonecypher K. (2010). Ventilator associated pneumonia: The important of oral care in intubated adults. Critical Care Nurse. 4, 339 - 347.
Tejerina, E., Frutos, V.F., Restrepo, M.I., Anzueto, A., Abroug, F., Palizas, F., González, M., D’Empaire, G., Apezteguia, C., Esteban, A. (2006). Incidence risk factors and outcome of ventilator associated pneumonia. Journal of Critical Care. 21, 56 - 65
Thailand Hospital Indicator Project. โครงการพฒนาระบบสารสนเทศเปรยบเทยบวดระดบคณภาพโรงพยาบาล. [Online]. Available at : http://www. ha.or.th/ ha2010/thip/thip.htm. 22 Feb 2012