znjuk.hr · Web viewPriprema i primjena lijeka peroralno kod bolesnika u kući postupak je koji medicinska sestra / medicinski tehničar provodi u suradnji s bolesnikom i osobom koja

Vlatka Mrzljakdiplomirana medicinska sestra, magistra menadžmenta kvalitete u zdravstvu

Jadranka Plužarićmagistra sestrinstva

Gorana Žarkovićmagistra sestrinstva

Dijana Banprvostupnica sestrinstva

Sandra Švarcprvostupnica sestrinstva

SMJERNICE ZA POSTUPKE U ZDRAVSTVENOJ NJEZI

BOLESNIKA U KUĆI

Zdravstvena njega bolesnika u kući KAZALO

HRVATSKA KOMORA MEDICINSKIH SESTARAUDRUGA MEDICINSKIH SESTARA ZDRAVSTVENE NJEGE U KUĆI

Smjernice za postupke u zdravstvenoj njezi bolesnika u kući

AUTORI:Vlatka Mrzljak, diplomirana medicinska sestra, magistra menadžmenta kvalitete u zdravstvuJadranka Plužarić, magistra sestrinstvaGorana Žarković, magistra sestrinstvaDijana Ban, prvostupnica sestrinstvaSandra Švarc, prvostupnica sestrinstva

RECENZENTI:dr. sc. Agneza Aleksijević, magistra sestrinstvadr. sc. Biljana Kurtović, magistra sestrinstvaSlava Šepec, diplomirana medicinska sestra

2


KAZALO

ZDRAVSTVENA NJEGA BOLESNIKA U KUĆI − OPĆE SMJERNICE

Primjena procesa zdravstvene njege u kući – Prvi i ponovni kućni posjet prvostupnika / prvostupnice sestrinstva. . . . . . . . . . . . . . . . . 9Priprema za kućni posjet medicinske sestre / medicinskoga tehničara . . . . . . . 11

3. Priprema za provođenje zdravstvene njege u kući . 134. Pranje ruku u kući bolesnika. . . . . . . . . . . . . . . . . . 165. Održavanje osobne higijene nepokretnoga bolesnika. . . . . . . . 18

Namještanje bolesnika u prikladan položaj u krevet . . . . . . . . 22

Zdravstvena njega bolesnika na mehaničkoj ventilaciji . . . . 26Hranjenje bolesnika na mehaničkoj ventilaciji

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3010. Hranjenje kahektičnoga bolesnika . . . . . 3311. Hranjenje bolesnika s pomoću gastrostome . . . . . . . . . . . 35

Postupci i zbrinjavanje u slučaju ozljede oštrim predmetom i izloženosti krvi zdravstvenih i nezdravstvenih djelatnika . . . . . . . . . . . 40Postupak s infektivnim otpadom u kući bolesnika . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42Prevencija komplikacija dugotrajnoga ležanja . . . . . . . . . . . 44

Prevencija tromboze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Prevencija upale pluća . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Prevencija dekubitusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48Prevencija kontraktura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Mjerenje vitalnih znakova . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Mjerenje temperature tijela . . . . . . . . . . . . . . . . 54Rektalno mjerenje tjelesne temperature . . . . . . . . . . 55Aksilarno mjerenje tjelesne temperature . . . . . . . . . . 56Mjerenje temperature u zvukovodu . . . . . . . . . . . . 57Mjerenje pulsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59Mjerenje krvnoga tlaka (RR) . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

17. Uzimanje uzoraka krvi za laboratorijske pretrage . . . . . . . . . 6418. Uzimanje uzorka stolice za pretrage . . . . . . . . . . . . . . 67

3


Uzimanje uzorka urina za mikrobiološke, biokemijske, fizikalne ili citološke pretrage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69Uzimanje uzorka urina za mikrobiološku pretragu kod bolesnika s trajnim urinarnim kateterom . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

21. Dostava uzetih uzoraka u laboratorij . . . . . . . . . . . . . . 7422. Zbrinjavanje bola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

ZDRAVSTVENA NJEGA BOLESNIKA U KUĆI− SPECIFIČNE SMJERNICE23. Priprema i primjena peroralne terapije . . . . . . . . . . . . . 80

Priprema i primjena lokalne terapije putem kože ili sluznice . . . . 83 Sublingvalna/bukalna primjena lijeka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Primjena lijeka inhalacijom . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

Primjena kapi i masti u oči . . . . . . . . . . . . . . . . . 88Primjena kapi, masti i otopine u uho . . . . . . . . . . . . 89Primjena kapi i spreja u nos . . . . . . . . . . . . . . . . 90Primjena lijeka vaginalno . . . . . . . . . . . . . . . . . 91Primjena lijeka rektalno . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

Priprema i primjena lijeka pod kožu: supkutana injekcija (s.c. injekcija) .93Priprema i primjena intramuskularne injekcije (i.m. injekcija) . . . . 96Priprema i primjena intravenozne injekcije . . . . . . . . . . . 99Priprema i primjena supkutane infuzije − HIPODERMOKLIZE . . . . 102Priprema i primjena intravenozne infuzije za primjenu kodbolesnika u kući . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105Priprema i primjena terapije kisikom za bolesnika u kući . . . . . 108Primjena klizme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111Digitalna evakuacija stolice . . . . . . . . . . . . . . . . . 114Toaleta i previjanje kroničnih rana . . . . . . . . . . . . . . 117

Toaleta i previjanje dekubitusa . . . . . . . . . . . . . . . 117 Toaleta i previjanje venskoga ulkusa . . . . . . . . . . . . . 122

Toaleta i održavanje drena kod poslijeoperacijskih inficiranih rana . 127Zdravstvena njega bolesnika s dubokom venskom trombozom noge .130Primjena kompresivne terapije u kući kod kronične venske insuficijencije (KVI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133Postavljanje nazogastrične sonde . . . . . . . . . . . . . . . 138Hranjenje s pomoću nazogastrične sonde . . . . . . . . . . . 141

4


Vađenje nazogastrične sonde . . . . . . . . . . . . . . . . 146Zdravstvena njega bolesnika s intestinalnomstomom / kolostomom / ileostomom . . . . . . . . . . . . . . 148

42. Zdravstvena njega u bolesnika s nefrostomom . . . . . . . 151Zdravstvena njega bolesnika s cistostomom / suprapubičnimkateterom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153Zdravstvena njega bolesnika s urostomom . . . . . . . . 155

46. Zdravstvena njega bolesnika s traheostomom . . . . . . . 157

Zdravstvena njega kože i održavanje perkutaneendoskopske gastrostome i jejunostome . . . . . 160Peritonejska dijaliza bolesnika . . . . . . . . . . . . . 163Kateterizacija mokraćnoga mjehura ženama . . . . . . . . . . 166Vađenje katetera iz mokraćnoga mjehura . . . . . . . . . . . . 170

ZDRAVSTVENA NJEGA PALIJATIVNOGA BOLESNIKA U KUĆIPodrška obitelji i razgovor s palijativnim bolesnikom . . . . 174

53. Podrška obitelji preminuloga u fazi žalovanja . . . . . . . . . . 17654. Kontrola bola u palijativnoga bolesnika . . . . . . . . . 178

Pravilan pristup dementnome bolesniku . . . . . . . . . . . . 180

PRILOZI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188... . . . . . .

LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210... . . . . . . . .

BILJEŠKE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212

5

Zdravstvena njega bolesnika u kući OPĆE SMJERNICE

Zdravstvena njegabolesnika u kući

OPĆE SMJERNICE

7


PRIMJENA PROCESA ZDRAVSTVENE NJEGE U KUĆI – PRVI I PONOVNI KUĆNI POSJET

PRVOSTUPNICE SESTRINSTVA

NAZIV POSTUPKA: Primjena procesa zdravstvene njege u kući (Prvi i ponovni kućni posjet prvostupnice sestrinstva bolesniku u kući)

DEFINICIJA POSTUPKAProces zdravstvene njege logičan je, sustavan i znanstveno utemeljen pristup u rješavanju problema korisnika u suvremenoj sestrinskoj praksi. Aktivnosti medicinske sestre tijekom primjene procesa zdravstvene njege obuhvaćaju utvrđivanje potreba, planiranje, provođenje i evaluaciju zdravstvene njege.Utvrđivanje potreba obuhvaća prikupljanje i analizu podataka te definiranje sestrinske dijagnoze.Planiranje zdravstvene njege provodi se u suradnji s bolesnikom i njegovom obitelji, a obuhvaća određivanje važnosti, postavljanje ciljeva i odabir postupaka kojima će se postići ciljevi. Provođenje zdravstvene njege obuhvaća primjenu intelektualnih, tehničkih i interpersonalnih sestrinskih vještina radi ostvarenja plana. Evaluacija je sustavan i trajan proces vrednovanja bolesnikova stanja i njegovih reakcija te usporedba s postavljenim ciljevima, očekivanim i postignutim rezultatima.

PROVODITELJ POSTUPKAPostupak može provoditi prvostupnik / prvostupnica sestrinstva.

TRAJANJE IZVOĐENJA POSTUPKAIzvođenje postupka može trajati 120 minuta.

SVRHA POSTUPKA− utvrđivanje bolesnikovih potreba i, sukladno tome, određivanje

stupnja zahtjevnosti zdravstvene njege

− planiranje i provođenje zdravstvene njege − provjera i ocjena postignutih rezultata (evaluacija)


− kontinuirani nastavak liječenja i zdravstvene njege u bolesnikovu domu nakon hospitalizacije ili premještanja iz druge ustanove

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKA

Postupak se obvezatno provodi pri prvome kućnom posjetu medicinske sestre / medicinskoga tehničara kada prvostupnik/prvostupnica utvrđuje potrebe za zdravstvenom njegom, određuje stupanj zahtjevnosti i količinu zdravstvene njege te izrađuje plan zdravstvene njege i skrbi o bolesniku uključujući bolesnika, obitelj, bolesniku važne osobe i druge profesionalce.U ponovnim posjetima koji su predviđeni planom zdravstvene njege ili ako dođe do promjena u zdravstvenome stanju bolesnika, prvostupnik/prvostupnica sestrinstva evaluira provedenu zdravstvenu njegu te, prema potrebi, revidira plan i stupanj zahtjevnosti zdravstvene njege.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:− dosadašnjega i sadašnjeg zdravstvenog stanja− upućenosti i reakcije bolesnika i članova obitelji na novonastalo

stanje− uvjeta u kući i okolinskih čimbenika− kulturoloških utjecaja (duhovna, zdravstvena uvjerenja)− socijalne podrške.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAPOTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:

− sestrinska torba opremljena u skladu s važećim zakonskim propisima

− sestrinska dokumentacija − pomoćni alati (skale za procjenu rizika za pad, dekubitusa, stanja

svijesti, inkontinencije, bola…).

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA

1. Osigurati uvjete za razgovor s bolesnikom / članovima obitelji / njegovateljem (osigurati privatnost, uspostaviti odnos povjerenja).

2. Prikupiti podatke iz medicinske/sestrinske dokumentacije.3. Uzeti sestrinsku anamnezu (prikupiti opće i situacijske podatke te

podatke o osnovnim ljudskim potrebama prema obrascima zdravstvenoga funkcioniranja).

4. Obaviti fizikalni pregled promatranjem „od glave do pete“ te promatranjem izgleda i funkcije velikih tjelesnih sustava.

5. Ako je potrebno, obaviti detaljniju procjenu s pomoću instrumenata za mjerenje i procjenu (sklonost dekubitusu, rizik za pad, dezorijentiranost...).

6. Razgovarajući s članovima obitelji, dopuniti i provjeriti usklađenost prikupljenih podatka.

7. Analizirati i interpretirati prikupljene podatke.8. Validirati prikupljene podatke. 9. Izdvojiti trenutačne i potencijalne probleme iz područja zdravstvene

njege.10. Utvrditi važnosti u suradnji bolesnikom i obitelji temeljem važnosti i

težine problema, hijerahije osnovnih ljudskih potreba i medicinskih spoznaja te mogućnosti rješavanja.

11. Postavljanje ciljeva zdravstvene njege. 12. Odabir specifičnih, na znanju utemeljenih, individualiziranih

postupaka zdravstvene njege usmjerenih prema rješavanju problema, odnosno prema postizanju cilja.

13. Izrada plana zdravstvene njege prema propisanome obrascu sestrinske dokumentacije koji uključuje postupke koje će provesti medicinska sestra, odnosno postupke koje će provesti bolesnik te članovi obitelji ili njegovatelji.

14. Određivanje stupnja zahtjevnosti i količine zdravstvene njege.15. Analizirati uvjete za ostvarenje plana (raspoloživost medicinske

sestre, uvjeti u kući, podrška i osposobljenost članova obitelji, dostupnost i ispravnost pribora i opreme).

16. Trajno pratiti provodi li se plan i dokumentira li se učinjeno pravilno i pravodobno.

17. Trajno pratiti bolesnikovo stanje radi uočavanja novih problema, djelotvornosti planiranih postupaka zdravstvene njege te pravodobne revizije plana.

18. Trajno pratiti postoji li potreba za dodatnim priborom, opremom ili edukacijom medicinskih sestara.

19. Evaluirati ciljeve zdravstvene njege prema planu evaluacije.20. Evaluirati i korigirati cjelokupan plan zdravstvene njege.21. Dokumentirati sve faze procesa zdravstvene njege.


PRIPREMA MEDICINSKE SESTRE / MEDICINSKOGA TEHNIČARA ZA KUĆNI POSJET

NAZIV POSTUPKA: Priprema medicinske sestre / medicinskoga tehničara za kućni posjet

DEFINICIJA POSTUPKAKućni posjet je ključan oblik rada medicinske sestre u zdravstvenoj njezi u kući. Tijekom kućnoga posjeta medicinska sestra primjenjuje niz sestrinskih vještina prilagođenih bolesniku u kući.

PROVODITELJ POSTUPKAPostupak može provoditi svaka medicinska sestra / medicinski tehničar.

TRAJANJE IZVOĐENJA POSTUPKAIzvođenje postupka može trajati svakodnevno 60 min u sjedištu ustanove / privatne prakse.

SVRHA POSTUPKAPriprema i planiranje kućnoga posjeta osigurava kvalitetno i sigurno provođenje zdravstvene njege u kući.

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKAPriprema i planiranje kućnoga posjeta obavlja se svakodnevno i odnosi se na svaki pojedinačni kućni posjet te na sve planirane posjete tijekom dana. Priprema i planiranje počinje zaprimanjem naloga za provođenje zdravstvene njege u kući. Medicinska sestra / medicinski tehničar se tijekom pripreme i planiranja koristi svim dostupnim izvorima podataka te planira aktivnosti i način rada.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:− dostupne medicinske dokumentacije− vlastitoga znanja i potrebnih vještina− opreme i materijala za rad− potrebnoga vremena za svaki kućni posjet− vremena i mogućnosti prijevoza do kuće bolesnika− osobne sigurnosti i rizika za nepredvidive i neželjene situacije.

11


PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKA POTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:− pribor za procjenu zdravstvenoga stanja bolesnika u kući− pribor za planirane sestrinske postupke u kući− pribor za osobnu zaštitu− ostali pribor (zdravstveno-odgojni materijal, pribor za bilješke,

posjetnice...).

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA1. Provjera naloga za provođenje zdravstvene njege u kući (suradnja s

liječnikom obiteljske medicine i patronažnom sestrom ili koordinatorom palijativne skrbi).

2. Prikupljanje dostupnih podataka o bolesniku (medicinska dokumentacija, podatci dobiveni od članova zdravstvenoga tima i drugih profesionalaca te vlastiti, prije zabilježeni podatci).

3. Određivanje ciljeva i svrhe svakoga pojedinog posjeta.4. Planiranje redoslijeda posjeta na temelju važnosti i drugih profesionalnih

zahtjeva.5. Priprema pribora i materijala za rad.6. Planiranje potrebnoga vremena za ostvarenje svakoga pojedinog posjeta.7. Planiranje dolaska do kuće bolesnika (automobil, gradski prijevoz, pješice).8. Planiranje osobne sigurnosti (odjeća, ponašanje, sudjelovanje u prometu,

nepredvidive rizične situacije u kući bolesnika).9. Planiranje dnevnoga odmora i opuštanja.

12Zdravstvena njega bolesnika u kući OPĆE SMJERNICE

PRIPREMA ZA PROVOĐENJE ZDRAVSTVENE NJEGE U KUĆI

NAZIV POSTUPKA: Priprema za provođenje zdravstvene njege u kući

DEFINICIJA POSTUPKAPriprema za provođenje zdravstvene njege postupak je koji se obvezatno provodi u svakome kućnom posjetu i prije svakoga postupka zdravstvene njege u kući. Priprema uključuje pripremu medicinske sestre, pripremu prostora, pripremu opreme i pribora te pripremu bolesnika.



SVRHA POSTUPKA

− osigurati uvjete za pravilno i sigurno provođenje postupaka zdravstvene njege u kući

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKAUvjeti za provođenje zdravstvene njege u kući često nisu primjereni za izvođenje postupaka. Medicinska sestra koja dolazi u kućni posjet svojim znanjem, umijećem i kreativnošću mora prilagoditi uvjete u kući kako bi omogućila sigurno i kvalitetno provođenje postupaka zdravstvene njege. Dojam koji medicinska sestra ostavlja svojim izgledom, ponašanjem, primjerenom komunikacijom te pomnom pripremom važan je jednako kao i profesionalno izvođenje postupaka u kućnim uvjetima.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:− zaštitne opreme za medicinsku sestru− primjerenosti uvjeta u kući za provođenje postupaka− obitelji /njegovatelja / bolesniku važnih osoba− potrebnoga pribora i opreme za provođenje zdravstvene njege u kući

bolesnika.

11

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKA

PRIPREMA MEDICINSKE SESTRE odložiti torbu na prikladno mjesto oprati ruke odjenuti zaštitnu odjeću svezati kosu

PRIPREMA PROSTORA zatvoriti prozore i vrata izvesti kućne ljubimce iz prostorije osigurati dobru osvijetljenost osigurati privatnost

PRIPREMA BOLESNIKA

procijeniti bolesnikovu spremnost i sposobnost za provođenje postupka

objasniti bolesniku postupke i svrhu postupka poticati bolesnika na postavljanje pitanja i odgovoriti mu na pitanja zamoliti bolesnika za suradnju tijekom provođenja postupka najaviti moguće neugodne trenutke smiriti bolesnika ako je uznemiren smjestiti bolesnika u odgovarajući položaj

PRIPREMA PRIBORA I MATERIJALA provjeriti dostupnost potrebnoga materijala i pribora odabrati i zaštiti površinu na koju se stavlja materijal i pribor pripremiti potreban materijal i pribor pripremiti PVC vrećicu za odlaganje nečistoga materijala



PRANJE RUKU U KUĆI BOLESNIKA

NAZIV POSTUPKA: Pranje ruku u kući bolesnika

DEFINICIJA POSTUPKAPranje ruku u kući bolesnika postupak je mehaničkoga odstranjivanja vidljive nečistoće te prolaznih i trajnih mikroorganizama. Pranjem ruku prevenira se širenje infekcije.



SVRHA POSTUPKA− odstraniti patogene mikroorganizme koji prolazno kontaminiraju ruke u

procesu rada− podučavanje obitelji i bolesnika o važnosti i o načinu pranja ruku

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKAPrilikom posjeta medicinska sestra / medicinski tehničar treba naglasiti, a i sama/sam se toga pridržavati, da je ruke potrebno obvezatno oprati nakon dolaska u kuću bolesnika, prije odijevanja rukavica, nakon skidanja rukavica, prije i poslije dodira s bolesnikovim licem ili usnama, nakon dodira sa sekretima i tjelesnim izlučevinama bolesnika, prije i poslije dodira s krvlju bolesnika, prije i poslije jela, pića, pušenja, vršenja nužde. Ruke se obvezatno peru prije i nakon svakoga postupka koji uključuje kontakt s bolesnikom. Ako sapun i voda nisu dostupni, obvezatno se upotrebljava sredstvo za dezinfekciju ruku, a ruke se operu čim su sapun i voda dostupni.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:− znanja bolesnika i obitelji o važnosti i o pravilnome načinu održavanja

higijene ruku− svijesti o potrebi pranja ruku− uvjeta u kući za pranje ruku (tekuća voda, kupaonica…)− postojanja alergija na sredstva za pranje ruku.

16


PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKA POTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:− tekući sapun− papirnati ručnici, tekuća voda, čisti ručnici, vrč, lavor (ovisno o uvjetima)− dezinfekcijsko sredstvo za ruke.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA1. Skinuti ručni sat i ostali nakit.2. Dobro/temeljito oprati ruke sapunom (po mogućnosti tekućim) i vodom.3. Snažno trljati cijelu površinu ruku oko 15 sekundi tako da se opere

površina između prstiju, pod noktima i zapešća.4. Cijelo vrijeme paziti na to da se ne dotakne površina umivaonika.5. Ruke temeljito isprati pod mlazom vode.6. Ruke dobro obrisati čistim ručnikom (po mogućnosti onim za jednokratnu

upotrebu, odnosno papirnatim ručnikom).7. Papirnatim ručnikom ili laktom zatvoriti slavinu.8. Dokumentirati provedeni postupak, vrijeme i način pranja ruku.9. Dokumentirati vrstu postupka koji zahtijeva pranje ruku.

17


ODRŽAVANJE OSOBNE HIGIJENENEPOKRETNOG BOLESNIKA

NAZIV POSTUPKA: Održavanje osobne higijene nepokretnoga bolesnika

DEFINICIJA POSTUPKAOdržavanje osobne higijene nepokretnoga bolesnika podrazumijeva održavanje čistoće kože i sluznica bolesnika te njegove kose, zubi i nokata.



SVRHA POSTUPKA− održavanje čistoće i integriteta kože, sluznice i kose− održavanje urednosti nokata− održavanje higijene usne šupljine i zubala− uklanjanje neugodnoga mirisa− osiguravanje udobnosti, dobroga općeg osjećanja i samopoštovanja

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKAOdržavanje osobne higijene nepokretnih bolesnika provodi se svakodnevno (čišćenje zubala i usne šupljine, pranje do pojasa, pranje genitalija, češljanje, promjena pelene, promjena odjeće, održavanje kreveta čistim, namještanje bolesnika u položaj koji mu najviše odgovara), tjedno (kupanje u kadi ili u krevetu, pranje kose, rezanje nokata). Nadalje, provodi se u određeno vrijeme i na isti način. Provođenje postupka potrebno je što je više moguće prilagoditi bolesniku i njegovim navikama. Neke je postupke potrebno provoditi jednom na dan, a neke više puta tijekom dana. Kupanjem bolesnika unapređuje se zdravlje, postiže se osjećaj udobnosti te se pravodobno uočavaju i sprečavaju moguće neželjene komplikacije koje mogu nastati zbog bolesnikova stanja. Tijekom kupanja bolesnika medicinske sestre / medicinski tehničari uspostavljaju primjerenu komunikaciju i odnos povjerenja s bolesnikom. Ako zdravstvenu njegu obavlja samo jedna medicinska sestra / medicinski tehničar, pomaže joj/mu netko od članova obitelji, odnosno osoba koja se brine o bolesniku u skladu s uputama koje joj medicinska sestra / medicinski tehničar tijekom izvođenja postupka usmeno daje.

18


POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:− okolinskih uvjeta− općega stanja bolesnika− stanja kože, kose i nokata− stanja sluznice, usne šupljine i zubala− stupnja pokretljivosti bolesnika, mogućnosti suradnje i komunikacije− mogućega postojanja kontraindikacija za provođenje postupka

(vitalna ugroženost bolesnika).

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKA POTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:− zaštitna pregača− dva vrča vode− toplomjer− tekući sapun− dvije trljačice− dva ručnika− dva lavora− škare− staničevina− češalj ili četka− četkica za pranje zubi− pasta za zube− pribor za njegu kože, zaštitna krema, losion− rukavice za jednokratnu upotrebu− zaštitne PVC pregače− ručnik za jednokratnu upotrebu za osobu koja pere bolesnika− pribor za higijenu anogenitalne regije i noćna posuda− pribor za njegu nokata: škare, kliješta, turpija− alkoholni dezinficijens za ruke− dezinficijens za pribor− posuda za nečisto− koš za nečisto rublje− čista posteljina− čista pidžama− pelene.

19


TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA1. Predstaviti se bolesniku.2. Identificirati bolesnika, objasniti mu postupak, dopustiti mu postavljanje

pitanja.3. Osigurati privatnost bolesnika.4. Namjestiti bolesnika u položaj prikladan za rad, podignuti krevet na radnu

razinu (ako je moguće).5. Zatvoriti prozore u prostoriji.6. Provjeriti temperaturu prostorije.7. Oprati, osušiti ruke, odjenuti rukavice i zaštitnu pregaču (oba izvršitelja).8. U dogovoru s bolesnikom odložiti jastuk.9. Zaštititi krevet zaštitnom folijom ili nepropusnim platnom.10. Skinuti pokrivač.11. Staviti ručnik na prsa bolesnika, na gornji rub plahte.12. Staviti lavor na stolac pokraj kreveta.13. Napuniti dvije trećine lavora toplom vodom (dogovoriti temperaturu

vode s bolesnikom), provjeriti temperaturu vode toplomjerom.14. Mokrom trljačicom oprati područje oko očiju, bez sapuna, prvo

oprati suprotnu stranu.15. Kutom trljačice nježnim pokretima oprati oko, od vanjskoga ruba

prema unutarnjemu, za svako oko upotrijebiti drugi kut, oko obrisati suhim ručnikom.

16. Oprati lice pokretima u obliku brojke 3, oprati područje ispod nosa, kutom trljačice oprati područje oko usta, isprati i obrisati ručnikom.

17. Oprati uši: prvo suprotno uho, zatim uho na svojoj strani, isprati i obrisati ručnikom.

18. Oprati prednju stranu vrata polukružnim pokretima, oprati stražnju stranu vrata, isprati i osušiti, ručnik odložiti na gornji rub kreveta.

19. Skinuti gornji dio pidžame, pokriti bolesnika plahtom do struka, ručnikom za brisanje tijela zaštititi gornji rub plahte i prsa bolesnika.

20. Zaštititi plahtu i krevet ručnikom za brisanje tijela uzduž suprotne ruke, dlanom pridržavati podlakticu tako da bude u ruci med. sestre / med. tehničara, oprati područje između prstiju, podlakticu i nadlakticu, isprati, osušiti ručnikom za brisanje tijela, ponoviti postupak na suprotnoj strani.

21. Otkriti prsa bolesnika i oprati polukružnim pokretima rameni obruč, zatim dojke pokretima u obliku brojke 8, isprati i osušiti ručnikom za brisanje tijela, oprati pazušne jame: prvo suprotnu jamu, isprati i osušiti, ručnikom kojim je brisano lice pokriti prsni koš.

22. Povući zaštitni prekrivač do simfize, prati trbuh polukružnim pokretima, kutom trljačica oprati pupak, isprati i osušiti ručnikom za tijelo.

23. Okrenuti bolesnika na lijevi bok, pokriti prednji dio tijela prekrivačem.

20


24. Rub prekrivača zaštititi ručnikom za brisanje tijela, prati leđa uzdužnim pokretima, isprati, osušiti.

25. Na kožu leđa i trtice utrljati losion ili kremu za tijelo.26. Polukružnim pokretima oprati gluteuse, isprati, osušiti ručnikom za tijelo.27. Razdvojiti gluteuse i grubu nečistoću odstraniti papirnatim

ručnikom, odložiti ga u posudu za nečisto.28. Provesti njegu analne regije prema standardu, za sušenje upotrijebiti

treći ručnik.29. Promijeniti rukavice.30. Vratiti bolesnika na leđa.31. Odjenuti bolesniku gornji dio pidžame.32. Zaštitnu foliju kojom se štiti krevet povući ispod leđa do struka.33. Upotrijebljenu trljačicu odložiti u posudu za nečisto.34. Promijeniti vodu i trljačicu, provjeriti temperaturu vode za pranje nogu.35. Oprati noge bolesniku, isprati i osušiti.36. Skratiti bolesniku nokte na nogama.37. Maknuti lavor, vodu i ručnik, bolesnika pokriti.38. Promijeniti lavor, vodu i trljačice, provjeriti temperaturu vode.39. Dopustiti bolesniku, ako to može, da si samostalno opere genitalije. 40. Postaviti noćnu posudu ispod gluteusa, namjestiti lavor bolesniku

nadohvat ruke, nasapunati čistu trljačicu, staviti ju nadohvat ruke ili ju dati bolesniku u ruku, ispirati trljačicu i dodavati ju bolesniku, polijevanjem iz vrča isprati spolovilo, maknuti noćnu posudu, odložiti ju u kupaonicu, osušiti genitalije trećim ručnikom.

41. Maknuti zaštitnu foliju ispod bolesnika, pokriti bolesnika.42. Počešljati bolesnika.43. Namjestiti krevet, po potrebi promijeniti posteljinu.44. Rublje odložiti u koš ili na neko drugo mjesto u dogovoru s osobom koja

se brine o bolesniku.45. Smjestiti bolesnika u udoban ili prisilan položaj.46. Raspremiti upotrijebljen pribor i rublje.47. Skinuti rukavice i pregaču.48. Oprati i dezinficirati pribor (češalj, škarice, turpijicu).49. Oprati/dezinficirati i osušiti ruke (svoje).50. Evaluirati i dokumentirati provedeni postupak.

21


NAMJEŠTANJE BOLESNIKA UPRIKLADAN POLOŽAJ U KREVETU

NAZIV POSTUPKA: Namještanje bolesnika u prikladan položaj u krevetu

DEFINICIJA POSTUPKANamještanje bolesnika u prikladan položaj u krevetu neophodan je postupak koji se provodi radi lakšega izvođenja određenih sestrinskih intervencija ili kako bi se bolesniku omogućilo lakše obavljanje fizioloških funkcija, smanjio bol i postiglo zadovoljstvo bolesnika.

PROVODITELJ POSTUPKAPostupak može provoditi svaka medicinska sestra / medicinski tehničar ili, ovisno o stupnju pokretljivosti bolesnika, dvije ili više medicinskih sestara, odnosno tehničara. Može im pomoći i osoba koja se brine o bolesniku.


SVRHA POSTUPKA− spriječiti komplikacije dugotrajnoga ležanja− osigurati udobnost bolesniku− osigurati ordinirani prisilni položaj− smanjiti mogućnost pojave kontraktura i deformiteta kostiju (prevenirati

razvijanje kontraktura i deformitete kostiju)− omogućiti provođenje drugih intervencija na siguran način

Bolesnici u kući trebaju provoditi vrijeme u položaju koji je udoban ili u onome koji je prisilan i koji zahtijeva priroda njegove bolesti. Treba paziti na to da taj položaj omogućuje druženje s obitelji i socijalne kontakte koliko to dopušta stanje bolesnika i dobro osjećanje bolesnika. Namještaj u stanu ili kući najčešće je prilagođen dnevnoj upotrebi zdravih ljudi, stoga je potrebno voditi računa o tome da se osobe koje su fizički slabe, paralizirane ili imaju kontrakture namjeste u prikladan i udoban položaj ili ordinirani prisilni položaj.

22


ZDRAVSTVENA NJEGA BOLESNIKA NAMEHANIČKOJ VENTILACIJI

NAZIV POSTUPKA: Zdravstvena njega bolesnika na mehaničkoj ventilaciji u kući

DEFINICIJA POSTUPKAZdravstvena njega bolesnika na mehaničkoj ventilaciji postupak je kojim se održava integritet kože i sluznica. Nadalje, njime se smanjuje rizik od komplikacija dugotrajnoga ležanja u prisilnome položaju te od kolonizacije trajnih i prolaznih mikroorganizama.

PROVODITELJ POSTUPKAPostupak mogu provoditi sve medicinske sestre / medicinski tehničari, a broj provoditelja ovisi o stanju bolesnika − najmanje dvije sestre / dva tehničara, a po potrebi i više medicinskih sestara / med. tehničara.


SVRHA POSTUPKA− zadovoljstvo bolesnika, osjećaj ugode i samopoštovanja− održavanje postojećega stanja− sprečavanje infekcija usne šupljine, održavanje sluznice čistom i vlažnom− održavanje čistoće bolesnikove kože, noktiju i sluznica− održavanje funkcije kože i vidljivih sluznica− održavanje urednosti bolesnika− otklanjanje neugodnih mirisa i sprečavanje nastanka infekcija− očuvanje integriteta kože− poticanje cirkulacije− osiguravanje udobnosti

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKAZdravstvena njega bolesnika na mehaničkoj ventilaciji (MV) specifična je zbog potpune ovisnosti bolesnika i otežane komunikacije. Održavanje osobne higijene ima pozitivne učinke na psihu bolesnika, ali i fiziološke učinke među kojima je održavanje postojećega stanja, smanjenje bakterijske flore kože, povećanje cirkulacije i očuvanje integriteta kože. Tijekom provođenja zdravstvene njege bolesnika na mehaničkoj ventilaciji, bez obzira na njegovo stanje svijesti, potrebno je s bolesnikom kontinuirano razgovarati. Higijena sluznica usne šupljine i zubi važna je za sprečavanje pneumonije bolesnika na mehaničkoj ventilaciji (engl. ventilator–associated pneumonia, VAP).

26


Higijena bolesnika osnovna je ljudska potreba. Dobra osobna higijena osigurava samopoštovanje, udobnost i bolje osjećanje, smanjuje rizik za infekcije bolesnika, njegove obitelji i medicinske sestre, sprečava komplikacije, održava i unapređuje zdravlje bolesnika. Tijekom provođenja osobne higijene važno je osigurati privatnost, primjerenu komunikaciju i stvarati odnos povjerenja s bolesnikom.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:− općega stanja bolesnika− stanja svijesti− mogućnosti i načina suradnje i komunikacije− postojanja kontraindikacija za postupak (specifični medicinski postupci i

stanja)− potrebe za specifičnom zdravstvenom njegom− stanja sluznice usne šupljine− stanja usnica, jezika i zubi i prohodnosti nosnica− stanja kože i sluznica− inkontinencije urina i stolice− stanja urinarnoga katetera− stanja kože i sluznica oko urogenitalnoga i analnog područja− stanja kože vlasišta, opadanja kose, zamršenosti kose− prisutnosti bola.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAOsobna higijena obuhvaća opće i praktične postupke kojima bolesniku osiguravamo čistoću tijela te čistu i sigurnu okolinu u kojoj bolesnik živi. Određeni postupci provode se svakodnevno, više puta na dan ili povremeno te ih je u planu zdravstvene njege potrebno planirati, evidentirati i evaluirati.

Svakoga dana treba provoditi:− higijenu i njegu usne šupljine− kupanje bolesnika− mijenjanje posteljine− presvlačenje spavaćice ili pidžame− promjenu pelena i uložaka− češljanje kose− masažu tijela.

Jednom na tjedan treba provoditi:− pranje bolesnikove kose− skraćivanje noktiju.

27


POTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:− sredstva za čišćenje i održavanje sluznice usne šupljine (set za njegu

usne šupljine)− jednokratna pinceta za uklanjanje naslaga− nepropusno platno ili podmetač− 2 lavora− vrč tople vode− čista posteljina− čista spavaćica ili pidžama− ručnici− trljačice− papirnati ručnici− tekući sapun ili gel neutralne pH−vrijednosti− pribor za higijenu anogenitalne regije (pelene, mrežaste gaćice, ulošci)− češalj− pribor za njegu noktiju (škare, turpija, kliješta)− sredstva za masažu tijela (mlijeko, losion i krema za tijelo)− dezinficijens za ruke− dezinficijens za pribor− jednokratne nesterilne rukavice− zaštitna PVC pregača− posuda za nečisto− koš ili vreća za nečisto rublje.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA1. Predstavljanje, identificiranje bolesnika, objašnjavanje postupka bolesniku.2. Odrediti način komunikacije.3. Osigurati privatnost (zatvoriti prozore, vrata).4. Provjeriti temperaturu prostorije.5. Oprati i osušiti ruke te odjenuti zaštitnu odjeću.6. Primaknuti potreban pribor i materijal.7. Smjestiti bolesnika u položaj koji mu odgovara. 8. Po procjeni ili, ako je bolesnik pri svijesti, u dogovoru s bolesnikom

maknuti jedan jastuk.9. Zaštititi krevet nepropusnim platnom ili jednokratnim podmetačem.10. Prati i brisati bolesnika: oči, lice, uši, vrat, prsa, trbuh, ruke; okrenuti

bolesnika ili ga odignuti od podloge vodeći računa o tubusu, zatim oprati leđa, gluteuse (tijekom pranja kontinuirano pratiti parametre ventilacije i vitalne znakove).

28


11. Oprati zube i usnu šupljinu.12. Izmasirati leđa i gluteuse kremom za tijelo.13. Provesti higijenu analne regije i genitalija prema standardu.14. Promijeniti rukavice.15. Odjenuti bolesniku gornji dio pidžame.16. Promijeniti vodu i trljačice.17. Promijeniti rukavice.18. Oprati noge bolesnika, skratiti bolesniku nokte.19. Počešljati bolesnika.20. Namjestiti krevet, promijeniti posteljinu (ako je potrebno).21. Smjestiti bolesnika u udoban ili prisilan položaj.22. Rublje odložiti u koš ili vreću za nečisto.23. Raspremiti upotrijebljen pribor i rublje.24. Skinuti pregaču i rukavice.25. Oprati i dezinficirati pribor (češalj, škarice).26. Oprati, osušiti i dezinficirati svoje ruke.27. Evaluirati i dokumentirati provedeni postupak.

29


HRANJENJE BOLESNIKA NA MEHANIČKOJ VENTILACIJI

NAZIV POSTUPKA: Hranjenje bolesnika na mehaničkoj ventilaciji u kući

DEFINICIJA POSTUPKAPostupak hranjenja bolesnika na mehaničkoj ventilaciji posebno je prilagođen način pripreme i sigurnoga unosa hrane.


TRAJANJE IZVOĐENJA POSTUPKAAko se hranjenje izvodi s pomoću nazogastrične sonde, izvođenje može trajati 30 do 45 minuta.Ako se hranjenje izvodi na usta, izvođenje može trajati 45 minuta.

SVRHA POSTUPKA− zadovoljiti energetske i nutritivne potrebe bolesnikova organizma− održavati cjelovitost sluznice tankoga i debelog crijeva, a pritom osigurati

kvalitetu života

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKAHranjenje bolesnika na mehaničkoj ventilaciji provodi se s pomoću nazogastrične sonde. Ako je za mehaničku ventilaciju uspostavljena traheostoma, a bolesnik je u svjesnome stanju i ima uredan refleks gutanja, tada se hrana daje na usta.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:− stanja sluznice nosa i prohodnosti nosnica− usne šupljine bolesnika: izgled sluznice, stanje zubi, zubne proteze,

sposobnost otvaranja usta, sposobnost gutanja− respiratornoga statusa bolesnika: frekvencija disanja, ritam, dubina,

trajanje disajnih faza, poremećeni oblici disanja, šumovi, hropci, krkljanje− mogućnosti žvakanja sa zubnom protezom ili bez nje (kod bolesnika pri

svijesti)− mogućnosti pripremanja potrebne hrane.

30


PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKA POTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:− pladanj− kompresa za zaštitu bolesnika− stetoskop i šprica od 50 ml za provjeru položaja sonde− čaša vode− 2 šprice (50 do 100 ml): jedna za hranjenje i ispiranje, druga za

aspiraciju želučanoga sadržaja− staničevina− odgovarajuća hrana na temperaturi od 37 °C− dezinficijens za kožu i ruke− posuda za nečisto− rukavice.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA1. Predstaviti se.2. Identificirati bolesnika.3. Objasniti postupak bolesniku (ako je bolesnik pri svijesti).4. Osigurati mirno okružje.5. Smjestiti bolesnika u povišen položaj (semi−Fowlerov položaj).6. Zaštititi bolesnika papirnatim ubrusom.7. Oprati i osušiti ruke bolesniku i sebi.8. Provjeriti poziciju sonde s pomoću štrcaljke i zraka; svaki put prilikom

odvajanja štrcaljke ili sustava pumpe od sonde treba zatvoriti sondu kvačicom, a kvačicu opustiti nakon priključenja štrcaljke, sustava pumpe na sondu ili zatvaranja sonde čepom.

9. Odvojiti čep sa sonde.10. Oprati čep vodom, osušiti ga i odložiti na ubrus na pladnju.11. Početak sonde obrisati jednom staničevinom.12. Štrcaljkom od 50 ml uštrcati malu količinu zraka kroz sondu,

istodobno stetoskopom slušati zvukove u želucu (sonda je dobro pozicionirana ako se čuje ulazak zraka u želudac).

13. Provjera se može provesti i aspiracijom male količine želučanoga sadržaja koji treba vratiti u želudac, očekivani rezidualni sadržaj je od 50 do 100 ml.

14. Ako se aspirira više od 100 ml rezidualnoga sadržaja, hranjenje treba odgoditi za jedan sat i obavijestiti liječnika; kad prođe sat vremena, ponovno treba provjeriti količinu sadržaja, a ako je i dalje veća od 100 ml, postupiti prema uputama liječnika; evidentirati količinu i izgled sadržaja.

15. Štrcaljku odložiti u infektivni otpad.

31


16. Dezinficirati i osušiti ruke.17. Hranu propisane temperature (37 °C) prikladno servirati na pladanj.18. Staviti pladanj s hranom u vidokrug bolesnika.19. Prilikom hranjenja bolesnika poželjno je da medicinska sestra / med.

tehničar sjedi uz njega (bolesnik dobiva osjećaj posvećenosti vremena samo njemu).

20. Navući hranu u štrcaljku.21. Spojiti štrcaljku sa sondom polako, bez primjene sile, utiskivati sadržaj u

sondu; svaki put kad se štrcaljka odvaja od sonde i puni hranom, sondu treba zatvoriti kvačicom koja je na sondi.

22. Za vrijeme hranjenja treba raditi kratke stanke i na odgovarajući način razgovarati s bolesnikom.

23. Promatrati bolesnika tijekom hranjenja.24. Nakon završetka hranjenja isprati sondu s 20 do 30 ml vode (voditi

računa o eventualnome ograničenju unosa tekućine).25. Zatvoriti sondu kvačicom i odvojiti štrcaljku od sonde.26. Vratiti čep na sondu, ostaviti bolesnika 30 minuta u povišenomu

položaju.27. Oprati i osušiti ruke.28. Dokumentirati provedeni postupak.

32Zdravstvena njega bolesnika u kući OPĆE SMJERNICE

34


HRANJENJE BOLESNIKA S POMOĆUGASTROSTOME

NAZIV POSTUPKA: Hranjenje bolesnika s pomoću gastrostome

DEFINICIJA POSTUPKAHranjenje bolesnika s pomoću gastrostome postupak je koji se provodi preko postavljenoga posebnog katetera kroz mali rez u trbušnoj stijenci. Taj rez služi za prehranu bolesnika (enteralna prehrana). Ovisno o zdravstvenome stanju bolesnika, može biti privremen ili trajan.

PROVODITELJ POSTUPKAPostupak može provoditi svaka medicinska sestra / medicinski tehničar, a ako je medicinska sestra / medicinski tehničar odsutna/odsutan, provodi ga bolesnik ili osoba koja se brine o bolesniku.

TRAJANJE POSTUPKAIzvođenje postupka može trajati onoliko dugo koliko traje hranjenje bolesnika na usta, odnosno između 20 i 30 minuta.

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKAIznimno je važna psihološka priprema bolesnika i njegove obitelji za prihvaćanje takvoga načina prehrane. S davanjem hrane i tekućine može se početi 24 sata nakon postavljanja, ako nema nikakvih znakova upale. Enteralna prehrana ima brojne prednosti i manje komplikacija u odnosu na parenteralnu: u kućnim uvjetima jednostavna je i ne zahtijeva veliku tehničku podršku, ne izaziva česte ili ozbiljnije komplikacije. Nadalje, enteralnim načinom umjetne prehrane hranjive tvari dobro su poznate, omogućuje se unos probiotika i prehrambenih vlakana. Uvijek treba upotrebljavati svježe pripremljenu hranu, a pripravcima treba provjeriti rok trajanja. U slučaju nastanka komplikacija potrebno je odmah obavijestiti medicinsku sestru / med. tehničara i potražiti savjet liječnika.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:− općega stanja bolesnika (stanje kože, alergija na materijale,

stupanj pokretljivosti...)− postojanja povreda kod bolesnika− prisutnosti i vrste bola− samostalnosti bolesnika− pokretljivosti i mogućnosti suradnje bolesnika i osobe koja se brine o njemu− sposobnosti pridržavanja uputa za pravilno održavanje gastrostome.

35


PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKA POTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:− zaštitna pregača− pladanj− kompresa− jednokratne rukavice− posuda s toplom vodom− posebno pripremljena hrana na sobnoj temperaturi− lijevak ili štrcaljka− PVC vrećice za odlaganje nečistoga materijala− pisane upute za bolesnika ili osobu koja se brine o bolesniku o:

o održavanju čistoće i o prohodnosti sondeo pripremi hraneo čuvanju pripremljene hraneo provjeri položaja sonde i želučanoga sadržajao davanju hrane s pomoću sonde (brzina davanja, toplina hrane,

kontaminacija hrane, količina tekućine i količina hrane po obroku)

o njezi usne šupljineo uočavanju popratnih pojava i načinu izvještavanja o njima

(mučnina, povraćanje, grčevi, dijareja)o davanju lijekova s pomoću sondeo održavanju i previjanju okoline sondeo potrebi i načinu zatvaranja sonde.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA1. Provjeriti pisanu odredbu liječnika za postupak hranjenja.2. Osigurati privatnost i ugodnu okolinu.3. Objasniti bolesniku / članovima obitelji / osobi koja se brine o bolesniku

postupak i svrhu prehrane, pružiti mu mogućnost postavljanja pitanja u vezi s tim.

4. Smjestiti bolesnika u sjedeći ili visoki Fowlerov ili semi−Fowlerov položaj, a nikako u ležeći položaj (u slučaju kontraindikacija za visoki položaj hranjenje traje dulje, hrana se daje sporije, a hranjenje se prekida u slučaju najmanje sumnje u aspiraciju sadržaja).

5. Osigurati i pripremiti površinu na koju se stavlja pribor.6. Odjenuti zaštitnu pregaču.7. Oprati ruke.8. Otkriti bolesnika do pojasa.9. Odjenuti rukavice.

36


10. Zaštiti okolinu gastrostome kompresom.11. Izvaditi čep, isprati ga pod mlazom vode, četkicom odstraniti svu krutu

prljavštinu/hranu.12. Uliti malo vode (provjera prohodnosti cijevi).13. Ulijevati hranu polagano (jedan obrok = do 400 ml hrane tijekom 15

minuta).14. Tijekom hranjenja razgovarati s bolesnikom.15. Nakon hranjenja isprati cijev od ostataka hrane.16. Začepiti cijev čepom i pričvrstiti zavojem/mrežicom.17. Pokriti bolesnika i smjestiti ga u udoban položaj.18. Raspremiti pribor.19. Oprati ruke.20. Dokumentirati reakcije bolesnika i popratne pojave ako su nastale

tijekom hranjenja, a o neželjenim popratnim pojavama obvezatno obavijestiti liječnika.

21. Dokumentirati način reakcije bolesnika na hranjenje.22. Dokumentirati sve nastale komplikacije.23. Dokumentirati izgled i funkciju gastrostome.

37



POSTUPAK S INFEKTIVNIM OTPADOM U KUĆI BOLESNIKA

NAZIV POSTUPKA: Standardna operativna procedura / postupnik (SOP) s infektivnim otpadom iz kuće bolesnika

Medicinska sestra / medicinski tehničar zdravstvene njege u kući provodi postupke u zbrinjavanju infektivnoga bolesnika te, prema pravilima postupanja s infektivnim otpadom, odlaže infektivni otpad u kontejner / vrećice / posude za infektivni otpad. Nadalje, medicinska sestra / medicinski tehničar ispunjava prateći list o vrsti otpada i podsjeća obitelj na to da obavijesti ovlaštenoga subjekta o potrebi preuzimanja infektivnoga otpada.

UZIMANJE I TRANSPORT MATERIJALA− provesti osobne mjere zaštite− sve uzorke krvi, sekreta i drugih tjelesnih tekućina treba obilježiti− za uzimanje uzoraka treba upotrijebiti zatvorene sustave− ako dođe do izlijevanja krvi po stijenci epruvete, potrebno je

odmah dekontaminirati− materijal u laboratorij slati u zatvorenim neprobojnim vrećicama za

infektivni sadržaj− uputnice ne smiju biti zajedno s uzorkom− materijal slati po ovlaštenoj ili educiranoj osobi

STANDARDNE MJERE ZAŠTITE− higijena ruku osnovna je mjera u prevenciji i kontroli infekcija, čiste ruke

omogućuju sigurno provođenje zdravstvene njege− upotreba zaštitne odjeće (maska za lice, pregača, kapa, rukavice, ogrtač,

zaštitne naočale)− higijena okoline (mehaničko čišćenje i dezinfekcija)− temeljito čišćenje i dezinfekcija svih površina (krevet, ormarić, kvake, pod)

3 do 4 puta na dan− posteljinu i osobno rublje bolesnika treba odvajati u posebne vrećice i odložiti

u infektivni otpad

42


OPĆE INFORMACIJEBOLESTI KOJE ZAHTIJEVAJU KONTAKTNU IZOLACIJU:

− crijevne infekcije (salmonele, šigele, rotavirusi…)− multirezistentni uzročnici (MRSA, VRE…).

MRSA je bakterija punoga naziva methicillin rezistentni staphylococcus (zlatni stafilokok). Otporna je na liječenje antibioticima. Infekcija MRSA−om nastaje kad bakterija dospije u tkivo imunološki kompromitirane osobe gdje može izazvati teške infekcije kože i mekih tkiva. Otkriva se uzimanjem bakterioloških brisova kože, nosa, rane, mokraće, krvi i iskašljaja.

Prenosi se:− običnim fizičkim kontaktom ruku− iz nosa ili pluća kapljicama− predmetima (rijetko)− zrakom (rijetko).

43


PREVENCIJA KOMPLIKACIJADUGOTRAJNOGA LEŽANJA

PREVENCIJA TROMBOZENAZIV POSTUPKA: Prevencija tromboze

DEFINICIJA POSTUPKAPrevencija tromboze postupak je koji se sastoji od niza intervencija (aktivno i pasivno razgibavanje, prehrana, hidracija) kako bi se spriječio nastanak tromboze zbog dugotrajnoga ležanja bolesnika.



SVRHA POSTUPKA− održavanje i izgradnja mišićne snage− održavanje funkcija zgloba− sprečavanje deformacija zglobova ili kostiju− poboljšavanje cirkulacije i prokrvljenosti stanica− povećanje snage i izdržljivosti bolesnika− održavanje turgora kože i viskoziteta krvi− smanjenje bolova

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKAPrevencija tromboze provodi se kod svih bolesnika koji zbog bolesti i nemogućnosti samostalne pokretljivosti dugotrajno leže u krevetu. Ako bolesnik ne može aktivno provoditi vježbe razgibavanja po uputama medicinske sestre / medicinskoga tehničara, tada medicinska sestra / med. tehničar u suradnji s bolesnikom provodi pasivne vježbe razgibavanja. Iznimno je važno da bolesnik ustaje iz kreveta uz pomoć medicinske sestre / med. tehničara (osim ako mu nije određeno strogo mirovanje). Osim vježbi aktivnoga i pasivnog razgibavanja, medicinska sestra / med. tehničar provodi i laganu masažu donjih ekstremiteta radi održavanja cirkulacije (masaža je kontraindicirana kod već nastale tromboze).

44


POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:− psihofizičkoga stanja bolesnika− stanja donjih ekstremiteta (otečenost, bolnost, crvenilo, tvrdoća)− sposobnosti bolesnika za aktivno sudjelovanje prilikom izvođenja

vježbi razgibavanja.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKA POTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:− zaštitna pregača− rukavice− sredstva za masažu− čista posteljina (prema potrebi).

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA1. Prilikom vježbanja izvode se pokreti do mjere ugode za bolesnika te tako

da ne izazivaju otpor ili bol.2. Položaji prate fiziološko pozicioniranje tijela.3. Pod dijelove tijela gdje se želi zadržati fiziološki položaj tijela podmetnuti

improviziranu opremu kao što su jastuci, smotani ručnici i slično.4. Objasniti bolesniku što treba raditi ili što će mu se raditi te svrhu postupka.5. Utvrditi da je bolesnik potpuno shvatio postupak.6. Ohrabriti bolesnika na ustajanje iz kreveta ako mu nije određeno strogo

mirovanje.7. Ohrabriti bolesnika na lagano hodanje ako mu nije određeno strogo

mirovanje.8. Aktivno ili pasivno (medicinska sestra / medicinski tehničar) odizati donje

ekstremitete u povišeni položaj, a zatim ih spuštati u početni položaj.9. Lagano masirati donje ekstremitete radi održavanja cirkulacije (od

periferije prema centru laganim pokretima glađenja, a može i trljanjem kojim se potiče kretanje krvi od periferije prema centru).

10. Informirati bolesnika o važnosti dizanja iz kreveta te o pravilnoj hidraciji i prehrani.

11. Dokumentirati provedene postupke i reakciju bolesnika.12. Dokumentirati izgled donjih ekstremiteta (pojava bola, otečenosti, crvenila).

45



PREVENCIJA UPALE PLUĆANAZIV POSTUPKA: Prevencija upale pluća

DEFINICIJA POSTUPKAPrevencija upale pluća obuhvaća primjenu svih potrebnih postupaka radi održavanja dobre plućne ventilacije.



SVRHA POSTUPKA− osiguravanje pravilnoga položaja (povišen Fowlerov položaj)− postići što dublji udisaj i izdisaj− postići što bolju ventilaciju pluća− spriječiti dehidraciju i pospješiti iskašljavanje− spriječiti mogućnost nastanka infekcije− održavati osobnu higijenu bolesnika− osigurati pravilnu hidraciju− osigurati optimalne mikroklimatske uvjete− što prije postići ustajanje bolesnika iz kreveta

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKAPrevencija upale pluća obuhvaća primjenu svih potrebnih postupaka radi održavanja dobre plućne ventilacije. Promjenom položaja, okretanjem bolesnika s jednoga na drugi bok omogućuje se bolja plućna ventilacija, olakšava se i produbljuje disanje te se omogućuje lakše iskašljavanje sekreta.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:− stanja bolesnika− izgleda i boje kože i sluznice− disanja, pulsa, tjelesne temperature, krvnoga tlaka− pojave kašlja i iskašljaja

46


− mikroklimatskih uvjeta− rizika od dehidracije.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKA POTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:− zaštitna pregača− rukavice− posuda za iskašljavanje− staničevina− priručni spirometar− čista posteljina (po potrebi maska).

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA1. Objasniti bolesniku što treba raditi ili što će mu se raditi te svrhu postupka.2. Ohrabriti bolesnika na ustajanje iz kreveta ako mu nije određeno strogo

mirovanje.3. Medicinska sestra / medicinski tehničar će bolesnika, ako je nepokretan,

podignuti u krevetu u Fowlerov položaj (ako nije kontraindiciran).4. Zamoliti bolesnika da duboko udahne i izdahne desetak puta.5. Objasniti bolesniku da treba udisati kroz nos, a izdisati polako kroz usta.6. Objasniti bolesniku da može izdisati kroz poluzatvorena usta i brojiti do

sedam kako bi usporio izdisaj.7. Reći bolesniku da to napravi nekoliko puta na dan.8. Objasniti bolesniku važnost iskašljavanja i poticati ga na tu aktivnost.

Dobra drenaža i olakšano iskašljavanje može se postići na sljedeće načine:− Ispred bolesnika, dok sjedi, treba staviti jastuk preko kojega se on

savije i pokuša iskašljavati (bolesnik tu aktivnost može izvoditi i sam).− Bolesniku se laganom kompresijom grudnoga koša olakša

iskašljavanje.

9. Pomoći bolesniku prilikom izdisaja vježbama ekspiratornoga tipa tako da se ruke polože na baze rebara i lagano pritišću dok bolesnik dugo izdiše.10. Upoznati bolesnika s mogućnosti nabavljanja priručnoga spirometra te s

načinom njegove upotrebe.11. Podučiti bolesnika, obitelj ili osobu koja se brine o bolesniku o

pravilnome načinu i potrebi provođenja postupaka prevencije upale pluća.

12. Dokumentirati provedene postupke.13. Dokumentirati stanje bolesnika (reakcije na upute, spremnost za

pridržavanje istih, prilagodba na provođenje određenih aktivnosti, izgled i stanje kože prije i nakon provedenih postupaka).

47



PREVENCIJA DEKUBITUSANAZIV POSTUPKA: Prevencija dekubitusa

DEFINICIJA POSTUPKAPrevencija dekubitusa uključuje sve postupke koje provodi medicinska sestra / medicinski tehničar radi sprečavanja nastanka dekubitusa.



SVRHA POSTUPKA− spriječiti nastanak lokalnoga oštećenja kože i/ili potkožnoga tkiva− održavanje i izgradnja mišićne snage− poboljšanje cirkulacije i prokrvljenosti stanica− povećanje snage i izdržljivosti bolesnika

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKADekubitus je ograničeno oštećenje kože i/ili potkožnoga tkiva zbog dugotrajnoga pritiska. Zbog otežane cirkulacije nastaje manjak kisika i hranidbenih tvari te poremećaj metabolizma u tkivu izloženome pritisku. Dekubitus najčešće nastaje na zatiljnoj kosti, lopaticama, laktovima, trtici, petama te na vanjskim stranama koljena i gležnjeva. Ta su mjesta najviše izložena dugotrajnome pritisku usprkos redovitim promjenama položaja tijela u krevetu. Prevencijom nastanka dekubitusa počinje se kada medicinska sestra / medicinski tehničar utvrdi sestrinsku dijagnozu „Rizik za nastanak dekubitusa“. Radi utvrđivanja dijagnoze upotrebljava Braden skalu. Održavanje osobne higijene i poticanje na ustajanje uvelike utječe na prevenciju mogućnosti nastanka dekubitusa. Radi lokalnoga smanjenja pritiska, uz druge preventivne postupke koje provode medicinske sestre / medicinski tehničari, često se upotrebljavaju i razna pomagala. To su najčešće antidekubitalni madrac i jastuci koji omogućuju lokalno smanjenje pritiska te bitno pridonose smanjenju mogućnosti nastanka dekubitusa.

48


POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:− mogućnosti nastanka dekubitusa (upotrijebiti Braden skalu)− mikroklimatskih uvjeta− stanja kože bolesnika− uhranjenosti bolesnika− stupnja pokretljivosti.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKA POTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:− zaštitna pregača− rukavice− skale za procjenu rizika za nastanak dekubitusa (Braden skala)− čista posteljina (po potrebi)− krema, losion za tijelo− sredstva za masažu− antidekubitalna pomagala (madrac, jastuci).

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA1. Pregledati mjesta izložena najvećemu pritisku: trtica, bokovi, pete, laktovi,

koljena, lopatice, zatiljak, uške.2. Dobro zategnuti plahte kod ležećega bolesnika.3. Upotrijebiti antidekubitalna pomagala (antidekubitalni madrac, jastuci).4. Osigurati i provoditi pravilnu prehranu i potrebnu nadoknadu tekućine.5. Mijenjati položaj bolesnika i upozoriti obitelj na to da rade isto.6. Izbjegavati trenje prilikom provođenja zdravstvene njege, podizati

bolesnika, a ne vući ga.7. Osigurati suhu kožu bez dugotrajne izloženosti urinu i fecesu.8. Na izložena mjesta utrljavati kremu ili losion.9. Masirati rizična mjesta.10. Provoditi s bolesnikom vježbe za održavanje cirkulacije.11. Poticati bolesnika na to da što prije ustane iz kreveta.12. Podučiti bolesnika, obitelj ili osobu koja se brine o bolesniku o važnosti i

pravilnim načinima provođenja postupaka prevencije nastanka dekubitusa.13. Dokumentirati sve učinjene postupke.14. Dokumentirati izgled i stanje bolesnikove kože − prije i nakon provedenih

postupaka.15. Dokumentirati bolesnikove reakcije na dobivene upute, spremnost za

pridržavanje istih te prilagodbu na izvođenje određenih aktivnosti.

49


POLOŽAJI TIJELAPoložaj na leđima: glava treba biti u ravnini s kralješnicom, tijelo u horizontalnome položaju (podložak staviti pod trohanter u visini kukova), a ruke savinute u laktovima sa šakama na bočnome dijelu abdomena. Noge trebaju biti ispružene s čvrstom potporom pod koljenima, pete na zaštitnim kolutima od gela ili memorijske pjene.

Položaj na boku: glava treba biti u ravnini s kralješnicom, trup ravan, kuk neznatno položen prema naprijed (podložen s jastukom), a ruke flektirane u laktovima.Položaj na trbuhu: glava treba biti postavljena bočno i u ravnini s ostalim dijelovima tijela, ruke u adukciji i flektiranih laktova, a noge ispružene s nožnim prstima postavljenim preko ruba madraca (podložak treba postaviti ispod zdjelice, od pupka do gornje trećine bedra).

Prehranu prilagoditi u dogovoru s drugim stručnjacima (nutricionist…).

50



PREVENCIJA KONTRAKTURANAZIV POSTUPKA: Prevencija kontraktura

DEFINICIJA POSTUPKAPrevencijom kontraktura osigurava se pokretljivost zglobova, dobar mišićni odgovor i omogućuje se samostalnost bolesnika.



SVRHA POSTUPKA− spriječiti nastanak kontraktura zbog dugotrajnoga ležanja bolesnika

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKAPostupcima prevencije kontraktura postiže se smanjenje mogućnosti nastanka ograničenosti pokretljivosti zgloba u svim ili samo u nekim smjerovima. Kontraktura može biti urođena ili može nastati zbog dugotrajnoga ležanja/mirovanja ili zbog bolesti koja ograničava i/ili onemogućuje funkciju zgloba, na primjer: grčenje tetiva nakon gnojne upale i ozljede, grčenje mišića zbog dugotrajnih prisilnih položaja, nakon bolesti i ozljeda mišića, promjena u središnjemu živčanom sustavu i psihičkih poremećaja, promjena u samim zglobovima ili u njihovoj neposrednoj blizini te zbog prirođenih anomalija kosti i zglobova. Medicinska sestra / medicinski tehničar određuje raspored promjene položaja bolesnika u krevetu. Položaj bolesnika u krevetu potrebno je mijenjati najmanje svaka dva sata. Da bi bolesnik zadržao položaj, mogu se upotrijebiti razna pomagala (jastuci, potporanj za noge, nagib kreveta). Osim pravilnoga položaja i redovite promjene položaja, provođenje vježbi mišića i zglobova bitan su čimbenik u sprečavanju nastanka kontraktura. Ovisno o bolesnikovu stanju, provode se aktivne ili aktivne potpomognute vježbe ili pasivne vježbe. Kod potpuno nepokretnih bolesnika pasivne vježbe provodi medicinska sestra / medicinski tehničar u suradnji s drugim profesionalcima, najčešće fizijatrima i fizioterapeutima.

51


POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:− psihofizičkoga stanja bolesnika− mikroklimatskih uvjeta− mogućnosti nastanka kontraktura− uhranjenosti i hidriranosti bolesnika− mogućnosti aktivne suradnje bolesnika u provođenju vježbi razgibavanja− potrebe za fizioterapeutom.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKA POTREBAN MATERIJAL I PRIBOR:− rukavice− sredstva za masažu− čisto rublje (po potrebi)− pomagala (jastuci, potporanj za noge, hodalice, štake, ortoze).

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA1. Smjestiti bolesnika u odgovarajući položaj kojim se želi spriječiti stvaranje

deformacija.2. Mijenjati položaj tijela bolesnik, ali i podučiti obitelj i osobu koja se brine o

bolesniku o pravilnim načinima i važnosti provođenja mijenjanja položaja bolesnika jer medicinska sestra / medicinski tehničar nije 24 sata na dan uz bolesnika.

3. Bolesnik će, prema potrebi, upotrebljavati pomagala (hodalice, štake ili ortoze).

4. Podučiti obitelj i/ili osobu koja se brine o bolesniku o pravilnoj upotrebi pomagala.

5. Provoditi aktivne, aktivne potpomognute ili pasivne vježbe.6. Kod nepokretnoga bolesnika omogućiti fiziološki položaj tijela na leđima:

glava bolesnika treba biti u liniji s kralješnicom, laganim odmicanjem nadlaktica od tijela ispružiti podlaktice, otvoriti šaku, a prste razmaknuti i ispružiti, natkoljenice lagano odmaknuti od tijela, potkoljenice ispružiti, a stopalo namjestiti u srednji položaj.

7. Omogućiti i položaj bolesnika na boku: glava bolesnika u liniji s kralješnicom, ruku reflektirati u laktu i poduprijeti jastukom, gornji kuk namjestiti malo naprijed i u laganoj adukciji te ga poduprijeti jastukom.

8. Omogućiti položaj na trbuhu tako da glava bolesnika bude na jednoj strani, u ravnini s trupom, ruke odmaknuti od tijela, u vanjskoj rotaciji s flektiranim laktovima, ispod zdjelice postaviti mali tanji jastuk (od pupka do gornje trećine natkoljenica), noge bolesnika ispružiti u neutralnome položaju, a stopala postaviti preko ruba madraca.

9. Dokumentirati sve odrađene postupke.

52


10. Dokumentirati bolesnikovu procjenu bola u mirovanju i i prilikom izvedbe gore navedenih intervencija.

11. Dokumentirati vrijeme koje je potrebno da bolesnik izvede određenu aktivnost.

12. Dokumentirati izgled i stanje bolesnikove kože i ekstremiteta prije i nakon provedenih postupaka.

13. Dokumentirati bolesnikove reakcije na upute, spremnost za pridržavanje istih te prilagodbu na provedbu određene aktivnosti.

53


MJERENJE VITALNIH ZNAKOVA

MJERENJE TJELESNE TEMPERATURENAZIV POSTUPKA: Mjerenje tjelesne temperature

DEFINICIJA POSTUPKAMjerenje tjelesne temperature postupak je kojim se utvrđuje i očitava numerička vrijednost tjelesne temperature bolesnika.



SVRHA POSTUPKA− utvrditi tjelesnu temperaturu bolesnika

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKATjelesna temperatura jedna je od osnovnih fizikalnih vrijednosti koja prikazuje toplinsko stanje i sposobnost tijela da izmijeni toplinu s okolinom. Raspon normalne tjelesne temperature kreće se od 36,0 do 37,2 stupnjeva mjereno aksilarno. Mjereno rektalno, temperatura je približno 0,5 stupnjeva viša (36,5 do 37,8 stupnjeva), normalne vrijednosti temperature mjerene oralno iznose 36,5 do 37,5 stupnjeva. Temperatura može biti normalno povišena u ljetnim mjesecima prilikom visokih vanjskih temperatura i povećane tjelesne aktivnosti (aksilarno do 37,7 stupnjeva). Prilikom mjerenja medicinska sestra / medicinski tehničar upotrebljava bolesnikov osobni toplomjer. Temperatura se ne smije mjeriti oralno bolesnicima koji su dezorijentirani, u nesvijesti, na terapiji kisikom ili bolesnicima koji su nedavno imali operativni zahvat u ustima. Temperatura se ne smije mjeriti rektalno osobama koje imaju proljev, zatvor, akutni poremećaj koronarnih arterija, bolesnicima koji imaju bolest rektuma ili su imali operaciju na rektumu te bolesnicima koji imaju oslabljen imunološki sustav. Prilikom rektalnoga mjerenja temperature bolesnika se smješta na bok s privučenim koljenima. Promjene tjelesne temperature tijekom dana ovise o brojnim čimbenicima: doba dana, tjelesni napori bolesnika, emocionalno stanje bolesnika, uvjeti u okolini… Tjelesna temperatura stvara se stalno u organizmu kao produkt metabolizma stanica. Najviše topline stvara se u mišićima i jetri, višak topline odaje se iz organizma uglavnom preko kože procesima radijacije, tj. zračenja (neodjevena osoba na taj način gubi oko 60 % ukupno izdane topline), konvekcije (gubljenje topline u okolinu strujanjem zraka: najprije se toplina odaje u zrak,

54


zatim strujanjem zraka odvodi dalje te se na taj način gubi oko 12 % topline), kondukcije (gubljenje topline izravnim vođenjem topline s površine tijela na druge predmete u okolini, na primjer na krevet − na taj se način gubi oko 3 % topline zbog brzoga grijanja predmeta iz okoline) i evaporacije (isparavanjem vode s površine tijela). Centar za regulaciju tjelesne temperature nalazi se u hipotalamusu i djeluje poput termostata. Kad je temperatura niža, hipotalamus pokreće mehanizme povećanoga stvaranja i smanjenoga odavanja topline. Zbog porasta tjelesne temperature događa se suprotno − smanjuje se stvaranje topline i povećava se odavanje topline u okolinu.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:− stanja svijesti− mogućnosti mjerenja tjelesne temperature− suradljivosti bolesnika− vida− sluha− uhranjenosti− postojanja hemeroida− postojanja promjena u aksili.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKA POTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:− pladanj− rukavice− toplomjer− staničevina− dezinficijens− bubrežasta zdjelica− staničevina− olovka, obrazac za unos izmjerene vrijednosti− tablet/laptop.

REKTALNO MJERENJE TJELESNE TEMPERATURE

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA1. Osigurati privatnost bolesnika.2. Oprati ruke.3. Odjenuti rukavice.4. Bolesniku objasniti postupak.5. Smjestiti bolesnika u Simsov položaj, otkriti analno područje.

55

Zdravstvena njega bolesnika u kućiOPĆE SMJERNICE

6. Nanijeti lubrikant na toplomjer.7. Reći bolesniku da duboko diše.8. Lagano razmaknuti gluteuse.9. Uvesti toplomjer (5 cm) u rektum.10. Mjeriti tjelesnu temperaturu 5 minuta, oprezno izvaditi toplomjer,

obrisati ga staničevinom od fekalnih masa i očitati vrijednost.11. Oprati toplomjer vodom i sapunom.12. Dezinficirati toplomjer.13. Odložiti toplomjer na za to predviđeno mjesto.14. Smjestiti bolesnika u udoban položaj.15. Skinuti rukavice.16. Oprati i osušiti ruke.17. Dokumentirati provedeni postupak i vrijednost izmjerene temperature.18. Dokumentirati plan snižavanja tjelesne temperature, ako za to postoji

potreba.

AKSILARNO MJERENJE TJELESNE TEMPERATURE

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA1. Osigurati privatnost bolesnika.2. Oprati ruke.3. Odjenuti rukavice.4. Smjestiti bolesnika u udoban položaj (sjedeći, ležeći).5. Reći bolesniku da skine odjeću s mjesta mjerenja tjelesne temperature,

pomoći mu ako je potrebno.6. Reći bolesniku da osuši podpazušnu jamu, a to može učiniti i medicinska

sestra / medicinski tehničar (isparavanje znoja snižava tjelesnu temperaturu); ako to učini medicinska sestra / medicinski tehničar, treba oprati ruke.

7. Pripremiti toplomjer (dezinficirati ga).8. Staviti toplomjer ispod pazuha.9. Saviti bolesnikovu ruku preko njegovih prsa u smjeru suprotnoga ramena

(toplomjer ne smije izlaziti na suprotnu stranu niti se smije naći između kožnoga nabora i košulje/majice, izbjegavati mjerenje pod pazuhom kod kahektičnih bolesnika).

10. Mjeriti tjelesnu temperaturu najmanje 5 minuta, a najbolje bi bilo da se mjeri 10 minuta.

11. Očitati izmjerenu vrijednost tjelesne temperature.12. Dezinficirati i pospremiti toplomjer.13. Skinuti rukavice.14. Oprati ruke.15. Dokumentirati provedeni postupak i izmjerenu vrijednost tjelesne

temperature.

56


MJERENJE TJELESNE TEMPERATURE −NAZIV POSTUPKA: Mjerenje temperature u zvukovodu

PROVODITELJ POSTUPKA:Postupak može provoditi svaka medicinska sestra / medicinski tehničar.

TRAJANJE IZVOĐENJA POSTUPKA:Izvođenje postupka može trajati 15 minuta.

SVRHA POSTUPKA:− određivanje tjelesne temperature

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKAMjerenje temperature u zvukovodu obavlja se elektroničkim infracrvenim toplomjerom s posebnim nastavkom i odraz je temperature krvi karotidne arterije. Mjesto mjerenja je membrana timpani. Mjerenje temperature u zvukovodu ne izvodi se kod bolesnika koji imaju iscjedak, upalne procese, cerumen ili strano tijelo u uhu. Normalna temperatura izmjerena u zvukovodu je 36,5 − 37,5 stupnjeva. Velika oštećenja bubnjića mogu uzrokovati niža očitanja temperature.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:− upalnoga procesa, iscjetka ili oštećenja zvukovoda− korištenja slušnoga aparata− izloženosti bolesnika niskim temperaturama neposredno prije mjerenja− ispravnosti toplomjera (baterije).

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKA POTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:− elektronički infracrveni timpanski toplomjer− jednokratni zaštitni nastavci (kapice)− posuda za upotrijebljene zaštitne nastavke− pribor za čišćenje i dezinfekciju toplomjera (meka krpica ili spužvica)− pribor za bilježenje vrijednosti izmjerene temperature.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA1. Upoznati bolesnika sa svrhom i načinom mjerenja temperature u

zvukovodu.2. Pregledati zvukovod.3. Ako bolesnik upotrebljava slušni aparat, treba ga ukloniti 10 minuta

prije mjerenja.

4. Ako je bolesnik bio izložen hladnoći, treba pričekati da se prilagodi sobnoj temperaturi.

57


5. Smjestiti bolesnika u odgovarajući položaj koji osigurava dostupnost zvukovoda.

6. Staviti zaštitnu kapicu na toplomjer.7. Lagano staviti toplomjer u zvukovod i pritiskom na dugme početi

mjerenje.8. Pričekati zvučni signal, izvaditi toplomjeri te očitati izmjerenu

temperaturu.9. Baciti zaštitni nastavak, očistiti i spremiti toplomjer.10. Ako ponavljamo mjerenje u istome zvukovodu, treba pričekati 2

minute.11. Zabilježiti izmjerene vrijednosti tjelesne temperature u sestrinsku

dokumentaciju.

58



MJERENJE PULSANAZIV POSTUPKA: Mjerenje pulsa

DEFINICIJA POSTUPKAMjerenje pulsa postupak je kojim se dobiva i očitava numerička vrijednost širenja i sužavanja arterija pojedinca u određenome vremenu.


TRAJANJE IZVOĐENJA POSTUPKAIzvođenje postupka može trajati 1 minutu, a u slučaju aritmije 2 do 3 minute te u kući bolesnika 10 minuta za postupak pripreme i provedbu postupka.

SVRHA POSTUPKA− dobiti podatak o vrijednosti pulsa

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKAMjerenje pulsa postupak je kojime se mjeri vrijednost periodičnoga otkucavanja koje se osjeti kao odizanje i spuštanje arterije, a uzrokovano je promjenama krvnoga tlaka pod utjecajem kontrakcija i relaksacija lijeve klijetke srca. Puls se mjeri palpacijom površinskih arterija ispod kojih se nalazi čvrsta podloga. Tijekom mjerenja pulsa bilježi se frekvencija (broj srčanih otkucaja u minuti), ritam (odnosi se na vremenske razmake između pojedinih pulsacija), punjenost (odražava snagu srčanih kontrakcija), veličina amplituda (odražava tlak pulsa i elasticitet krvne žile). Frekvencija tijekom mirovanja kod odraslih ljudi prosječno iznosi 60 do 80 otkucaja u minuti. Normalan ritam pulsa je pravilan, a ako su razmaci između pojedinih otkucaja nejednaki, tada kažemo da je puls aritmičan. Punjenost se obično opisuje kao tvrd, jako punjen puls, normalno punjen, slab, ne palpira se. Puls se najčešće mjeri palpacijom na a. carotis, a. brachialis, a. femoralis, a. popliteae, a. tibialis posterior, a. dorsalis pedis, a. temporalis. Puls se također može mjeriti fonendoskopom (apikalno). Poremećaji frekvencije pulsa su tahikardija i bradikardija. Tahikardija je ubrzan puls: kod odraslih osoba iznad 100 otkucaja u minuti. Povišenje tjelesne temperature za 1 stupanj dovodi do ubrzanja pulsa za oko 20 otkucaja u minuti. Bradikardija je usporen puls: u odraslih ljudi ispod 60 otkucaja u minuti. Bradikardija može biti normalna pojava tijekom spavanja ili kod sportaša.

59


POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:− frekvencije, ritma i punjenosti pulsa− patoloških poremećaja pulsa.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKA POTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:− sat− olovka, papir ili tablet/računalo.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA1. Bolesniku objasniti postupak.2. Oprati ruke.3. Ispružiti bolesnikovu ruku s ispruženim dlanom okrenutim prema dolje.4. Odabrati arteriju za palpaciju pulsa (puls se najčešće mjeri na zapešću gdje

se palpira arterija radialis / palčana arterija).5. Osjetiti puls jagodicama 2., 3. i 4. prsta nad arterijom primjenjujući lagani

potisak.6. Mjerenje traje 60 sekundi.7. Uočiti frekvenciju, ritam, amplitudu pulsa.8. Oprati ruke.9. Dokumentirati izmjerene vrijednosti.10. Podučiti bolesnika i obitelj o normalnim vrijednostima pulsa.11. Podučiti bolesnika i obitelj o načinu mjerenja pulsa.12. Podučiti bolesnika i obitelj o mogućim pogreškama u mjerenju pulsa.13. Bolesniku i obitelji dati pisane upute ako je potrebno.14. Bolesnika i obitelj uputiti kako i kada trebaju obavijestiti liječnika i

medicinsku sestru / medicinskoga tehničara.15. Dokumentirati provedeni postupak.16. Dokumentirati odstupanja u izmjerenim vrijednostima pulsa.

60



MJERENJE KRVNOGA TLAKANAZIV POSTUPKA: Mjerenje krvnoga tlaka (RR)

DEFINICIJA POSTUPKAMjerenje krvnoga tlaka postupak je kojim se dobiva i očitava numerička vrijednost pritiska krvi koji djeluje na stijenke krvnih žila.



SVRHA POSTUPKA− dobiti podatak o vrijednosti arterijskoga tlaka− dokumentiranje odstupanja krvnoga tlaka od normalnih vrijednosti

(epizodni poremećaj ili kronični poremećaj)

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKAKrvni tlak sila je kojom krv djeluje na jedinicu površine krvne žile. Pri svakoj sistoli tlak raste, a kod dijastole se snižava. Zbog toga se mjere dvije vrijednosti krvnoga tlaka: gornja vrijednost (sistolički) i donja vrijednost (dijastolički krvni tlak). Krvni tlak reguliraju živčani i humoralni sustav. Krvni tlak je promjenjiv (mijenja se tijekom dana i noći te je podložan mnogim vanjskim i unutarnjim čimbenicima). Normalan krvni tlak je kongruentan. To znači da dijastolički tlak iznosi nešto više od polovice sistoličkoga (10 do 20 mmHg), na primjer 140/90 mmHg. Odstupanja od kongruentnoga tlaka nazivamo divergentnim i konvergentnim tlakom. Divergentan tlak obilježen je visokim sistoličkim, a niskim dijastoličkim tlakom (na primjer 180/50mmHg). Konvergentan krvni tlak obilježen je normalnim ili blago povišenim sistoličkim, a bitno povišenim dijastoličkim tlakom (na primjer 140/110 mmHg). Vrijednosti tlaka potrebno je uredno upisivati i o njima izvještavati liječnika. Prilikom prvoga mjerenja potrebno je krvni tlak mjeriti na objema rukama. Svako sljedeće mjerenje treba provoditi na ruci gdje je krvni tlak prvi put bio viši.

61


POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:− stanja bolesnika− vrijednosti krvnoga tlaka (dijastoličkoga, sistoličkoga)− patoloških poremećaja krvnoga tlaka.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKA POTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:− tlakomjer− slušalice (fonendoskop)− smotuljak vate− olovka i papir− dezinficijens− bubrežasta zdjelica− olovka, papir, tablet/računalo.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA1. Bolesnika obavijestiti o postupku i objasniti mu postupak.2. Provjeriti ispravnost tlakomjera, fonendoskopa, obratiti pozornost na

spojeve, pumpicu i membranu na fonendoskopu.3. Dezinficirati membranu fonendoskopa.4. Provjeriti stanje bolesnika, situacijske činjenice (fizički napor, vrijeme

uzimanja hrane i tekućine).5. Obratiti pozornost na položaj bolesnika i ekstremitet na kojemu će tlak biti

mjeren.6. Osloboditi ekstremitet od odjeće.7. Osloniti ruku bolesnika na prikladnu nepomičnu podlogu.8. Ruka se postavlja u razinu srca: treba paziti na to da se ruka i šake opuste i

dlan okrene prema gore.9. Oviti praznu manžetu oko mjesta predviđenoga za mjerenje tako da

čvrstoća ovijanja dopusti ulaganje distalne falange prsta između manžete i ruke.

10. Donji rub manžete treba biti udaljen od lakatnoga pregiba 2,5 cm, a cijevi sastrane položene.

11. Palpirati puls kubitalne arterije na unutarnjoj strani ruke na kojoj se mjeri tlak.

12. Staviti slušalice u uši i membranu fonendoskopa položiti na mjesto pulsacije tako da dobro prianja uz kožu, ali bez suvišnoga pritiska.

13. Zatvoriti ventil pumpice i pumpati do prestanka pulsacije (manžeta tlakomjera se puni dok otkucaji na prestanu, a zatim još oko 30 milimetara više).

14. Prvi otkucaj koji se čuje jest vrijednost sistoličkoga tlaka, a posljednji dijastoličkoga.

15. Istodobno s ispuštanjem zraka auskultirati pojavu, kvalitetu, nastanak tonova pulsa.

62


16. Ako je potrebno, ponoviti postupak na istoj ruci ili na drugoj nakon nekoliko minuta.17. Dokumentirati uz naznaku osobitosti.18. Spustiti rukav i udobno smjestiti bolesnika.19. Podučiti bolesnika i obitelj o normalnim vrijednostima tlaka, o načinu

mjerenja tlaka, o mogućim pogreškama u mjerenju tlaka, o prehrani u slučaju visokoga tlaka.

20. Bolesniku i obitelji dati pisane upute, ako je potrebno.21. Bolesnika i obitelj informirati o tome kako i kada obavještavaju liječnika i

medicinsku sestru / medicinskoga tehničara.22. Dokumentirati postupak.23. Dokumentirati vrijednost sistoličkoga i dijastoličkog tlaka.24. Dokumentirati frekvenciju, ritam i punjenost pulsa.

63


UZIMANJE UZORAKA KRVI ZALABORATORIJSKE PRETRAGE

NAZIV POSTUPKA: Uzimanje uzoraka krvi za laboratorijske pretrage

DEFINICIJA POSTUPKAUzimanje uzoraka krvi postupak je kojim se uzima uzorak krvi za laboratorijsku analizu.



SVRHA POSTUPKA− uzeti uzorak krvi za ordiniranu pretragu

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKAPostupak se mora provoditi po pravilima asepse. Krv se najčešće uzima ujutro, između 7 i 9 sati. Preporučuje se da bolesnik 12 sati prije uzimanja krvi ne smije jesti, piti (osim kad to stanje bolesnika zahtijeva: dijabetički bolesnici, stanje proljeva, dehidracije ili neki drugi čimbenici koji su uočeni i o kojima je obaviješten liječnik koji je ordinirao pretragu) i pušiti. Prije uzimanja krvi bolesnik treba mirovati 15 minuta. Ako bolesnik uzima određenu terapiju koja može utjecati na rezultat pretrage (antikoagulantna terapija, terapija željezom…), osim uputnice treba dostaviti i izvješće o vrsti, dozi, vremenu uzimanja i posljednjoj uzetoj dozi lijeka.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:− psihofizičkoga stanja bolesnika− mogućnosti suradnje bolesnika− okolinskih čimbenika koji mogu utjecati na obavljanje pretrage na siguran

način− venskoga statusa− postojanja potrebe za pomoći druge osobe.

64


PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKABolesniku dan prije treba najaviti izvođenje postupka te ga pripremiti za planirani postupak.

POTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:− zaštitna pregača− zaštitne rukavice− poveska za vađenje krvi− sterilne štrcaljke i igle ili držač igle za vakuumsko vađenje krvi− sterilne igle za vacutainer sustav− kontejner za transport uzoraka krvi− epruvete specifične za određenu pretragu− naljepnice za označavanje epruveta i vodootporan flomaster− nekoliko smotuljaka vate− alkoholni dezinficijens za kožu− hipoalergijski flaster, škare, sterilna gaza veličine 5 x 5 cm− kompresa i nepropusni podložak za bolesnikovu ruku− kontejner za oštre predmete i infektivni otpad.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA1. Provjeriti pisanu uputu liječnika (propisane laboratorijske pretrage).2. Objasniti bolesniku postupak i svrhu uzimanja uzoraka krvi za

laboratorijsku analizu.3. Provjeriti je li bolesnik natašte, je li uzeo neke lijekove i koje.4. Omogućiti bolesniku da postavi pitanja i predloži mjesto uboda.5. Primijeniti metode opuštanja.6. Odjenuti zaštitnu odjeću (pregača).7. Oprati ruke i odjenuti zaštitne rukavice.8. Provjeriti cjelovitost i rok trajanja pribora i materijala već tijekom pripreme

sestrinske torbe i slaganja pribora.9. Na epruvetu ili epruvete nalijepiti naljepnicu s točno napisanim imenom,

prezimenom, datumom rođenja i matičnim brojem bolesnika.10. Namjestiti bolesnika u odgovarajući položaj, odnosno tako da leži

pod kutem od 40 stupnjeva ili u visoki Fowlerov položaj.11. Ruka bolesnika treba biti oslonjena na čvrstu podlogu; ruka ne treba

biti u visećemu položaju, dovoljno je da je pod kutem od 40 stupnjeva, ali ni to nije neophodno ako je krvni tlak bolesnika u redu i ako su vene dobre.

12. U dogovoru s bolesnikom vizualno i palpacijom odabrati mjesto uboda.

65


13. Povezati gumenu povesku 5 do 10 cm iznad mjesta uboda (puls mora biti pipljiv nakon vezanja poveske, ruka smije biti povezana najdulje 1 minutu).14. Reći bolesniku da nekoliko puta stisne i opusti šaku.15. Dezinficirati kožu 70−postotnim alkoholom ili drugim sredstvom za

dezinfekciju kružnim pokretima od centra prema periferiji.16. Pustiti da se koža osuši.17. Spojiti iglu s držačem, skinuti štitnik s igle.18. Laganim zatezanjem kože učvrstiti venu.19. Ubodom uvesti iglu u venu pod kutem od 40 stupnjeva, a nakon uboda

spustiti iglu za 10 stupnjeva.20. Pridržavati držač igle jednom rukom, a drugom uzeti odgovarajuću

epruvetu, staviti kažiprst i srednjak dominantne ruke na „leptiriće“ holdera, palcem pogurati epruvetu do kraja te provjeriti uspješnost venepunkcije ulaskom krvi u epruvetu.

21. Otpustiti povesku na ruci bolesnika.22. Napuniti pripremljene epruvete krvlju do naznačene razine.23. Ukloniti napunjenu epruvetu iz držača, epruvete s antikoagulansom

lagano okrenuti 8 do 10 puta i odložiti na stalak za epruvete u uspravan položaj.

24. Ponoviti postupak dok se ne upotrijebe sve potrebne epruvete poštujući propisani redoslijed:

o epruveta s antikoagulansom (natrij−citrat): svijetloplavi čepo biokemijske pretrage (serum): crveni čepo epruveta s antikoagulansom sedimentacija (plazma): crni čepo hematološke pretrage (EDTA): ljubičasti čep.

25. Izvući iglu, a mjesto uboda pritisnuti sterilnom gazom i pridržati mjesto punkcije nekoliko minuta (2 do 3 minute, a kod bolesnika s produljenim vremenom krvarenja do 5 minuta).

26. Ako bolesnik može sam pridržati gazu, reći mu koliko dugo treba držati gazu.

27. Smjestiti bolesnika u ugodan položaj.28. Držač i iglu s holderom staviti u zaštićeni spremnik za infektivni otpad.29. Skinuti rukavice i oprati ruke.30. Dokumentirati reakciju bolesnika na postupak te eventualne probleme

koji su se pojavili prilikom uzimanja uzoraka krvi.31. Ako uzimanje uzoraka krvi nije uspjelo, postupak ponoviti nakon 15

minuta.

66


UZIMANJE UZORKA STOLICE ZA PRETRAGE

NAZIV POSTUPKA: Uzimanje uzorka stolice za pretrage

DEFINICIJA POSTUPKAUzimanje uzorka stolice za mikrobiološke, parazitološke i ostale pretrage postupak je koji osigurava odgovarajući uzorak stolice za propisanu analizu.



SVRHA POSTUPKA− prikupiti materijal za laboratorijsku analizu

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKAUzorak stolice treba uzeti na početku bolesti, prije početka eventualnoga antibiotskog liječenja. Uzorak stolice ne smije biti kontaminiran mokraćom, dezinficijensima ili deterdžentima. Potrebna su 2 do 3 ml uzorka tekuće stolice ili 1 do 2 g uzorka čvrste stolice (veličine lješnjaka). U sterilnoj posudici sa žličicom uzorak dostaviti u laboratorij najkasnije 2 sata nakon uzimanja. Uzorak katkad nije moguće dostaviti u tom vremenu, ali bolesnika treba podučiti da uzorak sačuva do sljedećega dana − dobro zaštićenoga u hladnome i tamnom prostoru. Uzorak za mikrobiološku pretragu treba dostaviti u laboratorij najkasnije za 24 sata, a za pretragu na krvarenje najkasnije za 72 sata. Kod uzimanja stolice za pretrage važno je dobro educirati bolesnika ili osobu koja se brine o bolesniku o načinu uzimanja stolice vodeći računa o učestalosti defekacije.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:− bolesnikove suradljivosti i suradljivosti osobe koja se brine o bolesniku− psihofizičkoga stanja bolesnika− sposobnosti usvajanja znanja ili sposobnosti postupanja po pisanim

uputama− učestalosti stolice tijekom dana i tjedna− mikroklimatskih uvjeta u kući bolesnika− mogućnosti čuvanja stolice do transporta u laboratorij.

67


PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKA POTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:− zaštitna pregača− posuda za uzorak stolice− drvena/plastična lopatica− staničevina− noćna posuda ili toaletna kolica (ako bolesnik ne može do toaleta)− kompresa i nepropusni podložak (ako je bolesnik u krevetu)− zaštitne rukavice (dva para rukavica).

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA1. Osigurati privatnost2. Objasniti bolesniku ili osobi koja se brine o bolesniku tijek postupka i svrhu

uzimanja uzorka stolice te mu omogućiti postavljanje pitanja (dati pisane upute ako bolesnik uzima uzorak stolice sam u vrijeme kad medicinska sestra nije dostupna).

3. Smjestiti bolesnika u ležeći ili neki drugi položaj koji mu odgovara, a krevet zaštititi kompresom i nepropusnim podloškom.

4. Smjestiti bolesnika na posudu za nuždu.5. Odjenuti pregaču.6. Oprati ruke.7. Odjenuti rukavice.8. Nakon defekacije oprati perianalni dio bolesnika.9. Skinuti rukavice i odložiti ih u vrećicu za otpad te oprati ruke.10. Smjestiti bolesnika u udoban položaj u krevetu.11. Odjenuti rukavice.12. Uzeti uzorak stolice drvenom/plastičnom lopaticom i staviti ga u posudu.13. Lopaticu odložiti u papirnatu vrećicu ili zamotati u staničevinu i odložiti u

infektivni otpad.14. Zatvoriti posudu s uzorkom stolice.15. Raspremiti pribor.16. Skinuti rukavice i odložiti ih u vrećicu za otpad.17. Prozračiti prostoriju.18. Temeljito oprati ruke.19. Osigurati odgovarajući transport uzorka u laboratorij.20. Na posudu za uzimanje stolice staviti naljepnicu s identifikacijskim

podatcima bolesnika.21. Dokumentirati provedeni postupak: vrijeme uzimanja, način uzimanja,

način transporta.

68


UZIMANJE UZORKA URINA ZA MIKROBIOLOŠKE, BIOKEMIJSKE, FIZIKALNE ILI CITOLOŠKE PRETRAGE

NAZIV POSTUPKA: Uzimanje uzorka urina za mikrobiološke, biokemijske, fizikalne ili citološke pretrage

DEFINICIJA POSTUPKAUzimanje uzorka urina za mikrobiološke, biokemijske, fizikalne ili citološke pretrage postupak je koji osigurava odgovarajući uzorak urina za mikrobiološke, biokemijske, fizikalne ili citološke pretrage.



SVRHA POSTUPKA− osigurati dovoljnu količinu kvalitetnoga uzorka urina za mikrobiološku

pretragu

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKAUzima se prvi jutarnji urin (srednji mlaz prvoga jutarnjeg urina). Da bi uzorak bio kvalitetan, potrebno je ne mokriti 8 sati, odnosno najmanje 4 sata prije uzimanja urina za pretragu. Postoje iznimke u slučaju jakoga nagona na mokrenje i potpune inkontinencije kad ne postoji mogućnost zadržavanja urina, ali to mora biti zabilježeno uz uzorak. Urin treba dostaviti u laboratorij unutar 2 sata. Da bi analiza urina bila uspješna, pretragu je potrebno izvoditi u aseptičnim uvjetima. Prije uzimanja uzorka za analizu važno je dobro oprati spolovilo tekućom vodom i dezinficijensom za sluznice. Ženama se spolovilo pere od simfize prema anusu. Vanjske i unutarnje usne potrebno je oprati najmanje triput jednokratnim potezom gazom natopljenom dezinfekcijskim sredstvom za sluznice. Muškarcima spolovilo treba oprati tekućom vodom, a glavić penisa sterilnom gazom natopljenom dezinficijensom trima jednokratnim kružnim potezima od centra prema periferiji. Bolesniku treba savjetovati da prvi mlaz pusti u školjku ili noćnu posudu, a srednji mlaz urina u sterilnu posudu. Uzorak mora biti dostatan za pretragu: najmanje 2 mililitra, a poželjno je 50 mililitara. Ako nije moguće dostaviti uzorak u preporučenome razdoblju, potrebno je uzorak pohraniti u frižider na +4 stupnja, ali dostaviti u laboratorij najkasnije unutar 24 sata. Osobito je važno čuvati uzorak od kontaminacije. Transport mora biti siguran u vrećicama

69


za infektivni sadržaj kako ne bi došlo do širenja i prijenosa infekcije. Za pretragu se uzima u sterilnu posudu prvi jutarnji mlaz te dostavlja u laboratorij uz prethodni dogovor unutar 2 sata.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKA POTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:− zaštitna pregača− sterilna posuda s dobro prianjajućim poklopcem na navoj− rukavice− posuda tople vode− dezinficijens za sluznice− tri sterilne komprese− kompresa s PVC folijom (ako je bolesnik nepokretan)− posuda za urin i uriniranje− vrećice za dostavu uzorka u laboratorij.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA1. Provjeriti pisani nalog liječnika.2. Prethodni dan podučiti bolesnika / članove obitelji / osobu koja se brine o

bolesniku o načinu uzimanja urina i preporučiti uzimanje prvoga jutarnjeg urina te objasniti što je prvi jutarnji urin.

3. Na sterilnu posudu nalijepiti naljepnicu s imenom i prezimenom bolesnika, datumom rođenja i matičnim brojem.

4. Osigurati privatnost.5. Objasniti bolesniku / članovima obitelji / osobi koja se brine o bolesniku

tijek postupka i svrhu uzimanja urina te mu/im omogućiti postavljanje pitanja.

6. Smjestiti bolesnika u ležeći položaj ili položaj u kojemu može urinirati, a krevet zaštititi nepropusnom podloškom.

7. Staviti pod bolesnika posudu za mokrenje.8. Oprati ruke.9. Odjenuti rukavice.10. Oprati vanjsko spolovilo toplom vodom i blagim dezinficijensom te ga

osušiti.11. Izložiti otvor uretre (razdvajanjem labija kod žena, kod muškaraca

povlačenjem prepucija preko glansa).12. Očistiti izlaz uretre smotuljcima vate natopljenim toplom vodom s blagim

dezinficijensom, tehnikom jedan potez ꟷ jedan smotuljak vate, kod žena potezima od simfize prema anusu, kod muškaraca od centra glansa prema periferiji kružnim pokretima.

13. Prvi mlaz ispustiti u posudu za urin, a srednji mlaz u sterilnu posudu koju treba napuniti do pola; preostali urin bolesnik izmokri u posudu za urin.

70


14. Sterilnu posudu s urinom dobro zatvoriti.15. Skinuti rukavice i odložiti ih u vrećicu za otpad.16. Oprati ruke.17. Bolesnika udobno smjestiti u krevet.18. Raspremiti pribor.19. Dokumentirati postupak i reakciju bolesnika na postupak te sve probleme koji su se pojavili prilikom uzimanja uzoraka urina.20. Uzorak urina u vrećici za infektivni sadržaj dostaviti u laboratorij unutar 2 sata.

71


UZIMANJE UZORKA URINA ZA MIKROBIOLOŠKU PRETRAGU KOD BOLESNIKA S TRAJNIM URINARNIM

KATETEROM

NAZIV POSTUPKA: Uzimanje uzorka urina za mikrobiološku pretragu kod bolesnika s trajnim urinarnim kateterom

DEFINICIJA POSTUPKAUzimanje uzorka urina za mikrobiološku pretragu iz trajnoga urinarnog katetera postupak je koji osigurava odgovarajući uzorak urina za mikrobiološke pretrage kod bolesnika koji imaju uveden trajni kateter.

PROVODITELJ POSTUPKAPostupak može izvoditi svaka medicinska sestra / medicinski tehničar.

TRAJANJE IZVOĐENJA POSTUPKAIzvođenje postupka može trajati 30 do 40 minuta, ovisno o punjenju mokraćnoga mjehura urinom.

SVRHA POSTUPKA− uzeti dovoljnu količinu urina iz urinarnoga katetera za mikrobiološku

pretragu

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKABolesniku koji ima postavljen trajni urinarni kateter potrebno je 15 do 30 minuta prije uzimanja uzorka urina za mikrobiološku pretragu kateter „zaklamati“ i na taj način spriječiti otjecanje urina u urinarnu vrećicu. Tako se osigurava dovoljna potrebna količina urina za pretragu. Ako postoji poseban priključak, preko njega se sterilnom iglom i štrcaljkom uzima uzorak, a ako priključka nema, tada je potrebno dezinficirati kateter (paziti da se ne probuši balon za zrak) i preko manje sterilne igle i štrcaljke uzima se uzorak urina. Uzorak urina nikako se ne smije uzimati iz vrećice.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:− vremena potrebnoga za sakupljanje urina u mokraćnome mjehuru− vremena zatvaranja katetera− mjesta uboda u urinarni kateter− izgleda mjesta ulaska katetera u mokraćni kanal− potrebe za nadoknadom tekućine.

72


PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKA POTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:− zaštitna pregača− jednokratne rukavice− sterilni smotuljci od vate− 70−postotni alkohol− sterilna posuda za urin− kompresa i nepropusni podložak− staničevina− pean za zatvaranje urinarnoga katetera− 2 štrcaljke− 2 sterilne igle.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA1. Provjeriti pisanu odredbu liječnika.2. Osigurati privatnost.3. Objasniti bolesniku / članovima obitelji / osobi koja se brine o bolesniku

tijek postupka i svrhu uzimanja urina te mu/im omogućiti postavljanje pitanja.

4. Smjestiti bolesnika u ležeći ili polusjedeći položaj, a krevet zaštititi kompresom i nepropusnim podloškom.

5. Na sterilnu posudu nalijepiti naljepnicu s identifikacijskim podatcima bolesnika.

6. Oprati i osušiti ruke.7. Zatvoriti urinarni kateter.8. Odjenuti zaštitne rukavice.9. Dezinficirati odabrano mjesto na kateteru 70−postotnim alkoholom.10. Iglom i štrcaljkom aspirirati 5 do 10 ml urina koji se, zajedno sa

štrcaljkom, odlaže u bubrežastu zdjelicu.11. Promijeniti štrcaljku.12. Ponovno aspirirati 5 do 10 ml urina i isprazniti ga u sterilnu posudu (urin

iz vrećice i s vrha urinarnoga katetera nije prihvatljiv za analizu).13. „Otvoriti” urinarni kateter.14. Skinuti rukavice i oprati ruke.15. Precizno naznačiti način uzimanja uzorka urina na uputnici, vrstu katetera

i datum postavljanja katetera.16. Raspremiti pribor.17. Dokumentirati provedeni postupak i reakciju bolesnika na postupak te

sve eventualne probleme koji su se pojavili prilikom uzimanja uzoraka krvi.18. Uzorak urina treba dostaviti u laboratorij unutar 2 sata.

73


DOSTAVA UZETIH UZORAKA ULABORATORIJ

NAZIV POSTUPKA: Dostava uzetih uzoraka u laboratorij

DEFINICIJA POSTUPKADostava uzetih uzoraka postupak je dostave uzoraka s mjesta uzimanja do nadležnoga laboratorija/ordinacije.


TRAJANJE IZVOĐENJA POSTUPKATrajanje postupka ovisi o udaljenosti mjesta uzimanja do odredišta predaje uzoraka, ali ne traje više od 2 sata.

SVRHA POSTUPKA− dostaviti uzete uzorke u nadležni laboratorij za analizu na siguran način

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKAUzorke za laboratorijski pregled iz kuće bolesnika do laboratorija/ordinacije prenosi medicinska sestra / medicinski tehničar koja/koji je uzorak uzela/uzeo.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:− vremena i uvjeta čuvanja uzoraka do realizacije transporta.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKA POTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:− zatvoren sustav za prijenos laboratorijskih uzoraka− gel namijenjen za transport uzetoga uzorka− materijali i pribor koji štiti uzorke od svjetla.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA1. Laboratorijske uzorke treba pravilno označiti nakon uzimanja.2. Provjeriti podudarnost podataka na uputnici i uzorku.3. Laboratorijske uzorke postaviti u uspravan položaj u zatvorene sustave

za prijenos.4. Pridržavati se posebnih uputa (temperatura, svjetlo, vrijeme) za

određenu vrstu uzoraka.

74


5. Poštovati vrijeme dostave uzorka krvi u laboratorij ovisno o vrsti pretrage (najdulje 2 sata).

6. Uputnice i popise uzetoga materijala prenositi odvojeno od uzoraka.7. Svaki uzorak treba imati svoj zatvoreni transportni sustav.8. Dokumentirati vrijeme uzimanja uzoraka i vrijeme dostave u

laboratorij te specifičnosti okolnosti uzimanja uzorka.9. Dokumentirati potpis medicinske sestre / medicinskoga tehničara

koja/koji je uzorak uzela/uzeo.10. Dokumentirati potpis ovlaštene osobe u laboratoriju koja je

dostavljen uzorak preuzela od medicinske sestre / medicinskoga tehničara.

75


ZBRINJAVANJE BOLA

NAZIV POSTUPKA: Zbrinjavanje bola

DEFINICIJA POSTUPKAZbrinjavanje bola postupak je kojim medicinska sestra / medicinski tehničar sestrinskim intervencijama ili primjenom lijeka prema pisanoj odredbi liječnika djelomično ili potpuno uklanja bol kod bolesnika radi poboljšanja kvalitete života.

PROVODITELJ POSTUPKAPostupak može provoditi svaka medicinska sestra / medicinski tehničar koji ima kompetencije za primjenu lijeka, ovisno o vrsti lijeka i načinu primjene prema pisanoj odredbi liječnika.

TRAJANJE IZVOĐENJA POSTUPKAIzvođenje postupka može trajati od 5 do 60 minuta, ovisno o fizikalnim postupcima koji se primjenjuju za ublažavanje bola, vrsti lijeka te načinu primjene.

SVRHA POSTUPKASvrha je djelomično ili potpuno uklanjanje bola radi poboljšanja kvalitete života. Postupak se provodi u skladu s pisanom odredbom izabranoga nadležnog liječnika bolesnika.

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKABol je osobni doživljaj svakoga bolesnika. Bol je neugodan emocionalni i osjetni doživljaj, povezan sa stvarnim ili mogućim oštećenjem tkiva ili opisom u smislu toga oštećenja. Dijeli se po vrsti, jačini i mjestu nastajanja. Bol može biti akutan ili kroničan. Početak akutnoga bola može biti polagan ili iznenadan, različitoga intenziteta s predviđenim ili očekivanim prestankom. Akutni bol traje kraće od 6 mjeseci, a kronični bol traje dulje od 6 mjeseci. U slučaju akutnoga bola bolesnik daje izjavu o bolu, zauzima određene poštedne položaje kako bi izbjegao bol, prisutne su protektivne geste, zaštitničko ponašanje, facijalna ekspresija, poremećaji spavanja, bolesnik je usredotočen na sebe, sužena je percepcija, pojačava se znojenje, dolazi do promjena krvnoga tlaka, disanja i pulsa te promjene apetita i hranjenja. U slučaju kroničnoga bola dolazi i do promjene u tjelesnoj težini i u obrascu spavanja, zatim do umora, straha od moguće ponovne ozljede, smanjena je interakcija s drugim osobama, javlja se simpatički odgovor (promjene u tjelesnoj temperaturi, promjene položaja tijela, hipersenzitivnost), anoreksija, nelagoda, ljutnja, frustracija, depresija.

76


POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:− vrste bola (visceralni, nociceptivni, koštani)− izgleda i ponašanja bolesnika i reakcije na bol− fizičkih, kognitivnih i perceptivnih sposobnosti bolesnika za samostalno

uzimanje lijekova za suzbijanje bola− reakcije bolesnika na primijenjenu propisanu terapiju za suzbijanje bola.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKA POTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:− rukavice− štrcaljke− igle− infuzijski sustavi− lijekovi za primjenu kroz usta− intradermalni flasteri− vrećice za infektivni otpad− posuda za oštri otpad.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA1. Utvrditi intenzitet bola na vizualnoanalognoj skali (VAS).2. Objasniti bolesniku, članovima obitelji i/ili osobi koja se brine o bolesniku

koje su terapijske mogućnosti smanjenja bola (u sklopu stečenih kompetencija i/ ili u dogovoru s liječnikom).

3. Objasniti bolesniku, članovima obitelji i/ili osobi koja se brine o bolesniku postupak pravilne primjene propisanih lijekova.

4. Objasniti bolesniku, članovima obitelji i/ili osobi koja se brine o bolesniku način djelovanja odabrane tehnike ili određene propisane terapije te moguće popratne pojave.

5. Primijeniti ordiniranu tehniku ili terapiju.6. Odložiti i pravilno raspremiti upotrijebljeni pribor (vrećice za infektivni

otpad, posuda za oštri otpad).7. Ostati uz bolesnika 30 minuta te uočavati popratne pojave lijeka.8. Pratiti stanje i ponašanje bolesnika.9. Utvrditi intenzitet bola nakon predviđenoga vremena za djelovanje

primijenjene tehnike ili propisanoga lijeka.10. Dokumentirati provedeni postupak kao i popratne pojave kod bolesnika.11. Dokumentirati vitalne znakove i stanje bolesnika.12. Dokumentirati intenzitet bola (prema bolesnikovoj izjavi VAS).13. Dokumentirati kvalitetu bola prema bolesnikovoj izjavi (oštar,

probadajući).14. Dokumentirati zadovoljstvo bolesnika tehnikom i načinom suzbijanja

bola.

77


15. Ako medicinska sestra / medicinski tehničar podučava bolesnika ili osobu koja se brine o bolesniku kako samostalno primijeniti lijek ili tehniku za suzbijanje bola, tada je potrebno:

− podučiti bolesnika, članove obitelji i/ili osobu koja se brine o bolesniku o načinima/tehnikama ublažavanja bola

− podučiti bolesnika, članove obitelji i/ili osobu koja se brine o bolesniku o načinu djelovanja odabrane tehnike ili propisanoga lijeka

− podučiti bolesnika, članove obitelji i/ili osobu koja se brine o bolesniku o vremenu uzimanja propisanoga lijeka (ako je bol kroničan)

− podučiti bolesnika, članove obitelji i/ili osobu koja se brine o bolesniku o mogućim popratnim pojavama primijenjenoga lijeka

− podučiti bolesnika, članove obitelji i/ili osobu koja se brine o bolesniku o potrebi bilježenja djelovanja lijeka ili mogućih popratnih pojava

− utvrditi jesu li bolesnik, članovi obitelji i/ili osoba koja se brine o bolesniku usvojili potrebna znanja.

78

Zdravstvena njega bolesnika u kući SPECIFIČNE SMJERNICE

Zdravstvena njega bolesnika u kući −

SPECIFIČNE SMJERNICE

79


PRIPREMA I PRIMJENAPERORALNE TERAPIJE

NAZIV POSTUPKA: Priprema i primjena peroralne terapije

DEFINICIJA POSTUPKAPrimjena lijeka na usta, oralno (bolesnik lijek proguta), bukalno (lijek se primjenjuje između usne šupljine i desni) te sublingvalno (ispod jezika).


TRAJANJE IZVOĐENJA POSTUPKAIzvođenje postupka može trajati 5 do 10 minuta ako se radi o gotovom pripravku, odnosno do 30 minuta ako je potrebno pripravak pripremati neposredno prije primjene kod bolesnika u kući.

SVRHA POSTUPKA− primjena ordiniranoga lijeka na siguran način

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKAPriprema i primjena lijeka peroralno kod bolesnika u kući postupak je koji medicinska sestra / medicinski tehničar provodi u suradnji s bolesnikom i osobom koja se brine o bolesniku. Važno je provjeriti dostupnost lijeka, bolesnikovu sposobnost samostalnoga uzimanja lijeka, sposobnost usvajanja znanja i mogućnost pravodobnoga uočavanja popratnih pojava na lijek. Ako bolesnik ne može samostalno uzimati lijek, sve navedeno potrebno je provjeriti s osobom koja se brine o bolesniku. Medicinska sestra / medicinski tehničar mora utvrditi koji su ograničavajući čimbenici za samostalno uzimanje lijeka i ponuditi rješenje za sigurno uzimanje lijeka, posebno u situacijama kada bolesnik uzima više lijekova, nema osobu koja se brine o njemu, a redovito i pravodobno uzimanje lijeka je zbog nekog razloga upitno (bolesnik u vrijeme uzimanja lijeka ostaje sam u kući, a nije sposoban zapamtiti koje lijekove uzima, nazive lijekova…). Popratne pojave lijeka primijenjenoga peroralno mogu nastati već nakon 5 do 10 minuta, stoga je važno uputiti bolesnika i osobu koja se brine o njemu na važnost pravodobnoga uočavanja popratnih pojava i uputiti ih u načine rješavanja problema. Svaki lijek koji se primjenjuje mora biti prema pisanoj odredbi liječnika. Tijekom primjene lijeka potrebno je poštovati 5 pravila primjene.

80


POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:− postojanja kontraindikacija za peroralnu primjenu lijeka: poremećaj

svijesti, otežano gutanje, povraćanje− bolesnikova znanja o lijeku te ima li potrebu za dodatnim informacijama o

lijeku− postojanja alergija na neke lijekove− bolesnikove sposobnosti usvajanja znanja− bolesnikove sposobnosti izvješćivanja o popratnim pojavama lijeka− vremena koje je potrebno za uzimanje lijeka− odgovarajuće konzistencije tekućine s kojom će bolesnik najlakše popiti

lijek.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKA POTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:− zaštitna pregača− propisani lijek− odgovarajuća tekućina− kompresa− staničevina− žlica ili druga posudica za lijek.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA1. Provjeriti pisanu uputu liječnika.2. Objasniti bolesniku postupak i svrhu primjene lijeka te moguće popratne

pojave lijeka.3. Primijeniti standard 5 pravila (ne smije se dati lijek kojemu je istekao rok

valjanosti niti lijek koji je promijenio boju, miris i konzistenciju).4. Bolesniku se ne smije dati lijek koji je uzimala druga osoba.

Ako je bolesnik nepokretan, treba učiniti sljedeće:− osigurati dobru rasvjetu− oprati ruke− izvaditi lijek iz pakiranja i staviti u bolesnikovu posudicu ne dodirujući lijek

rukama− smjestiti bolesnika u sjedeći položaj ili mu podići glavu− zaštititi bolesnika kompresom− podučiti bolesnika da popije nekoliko gutljaja tekućine prije nego što stavi

tabletu/kapsulu u usta, da tabletu stavi na sredinu jezika, nagne glavu lagano naprijed, a zatim prema nazad i proguta lijek, popije nekoliko gutljaja vode (ili drugoga napitka, ako je dopušteno)

− ostati uz bolesnika dok ne popije lijek

81


− promatrati reakciju bolesnika i čin gutanja− u slučaju aspiracije sadržaja pomoći bolesniku iskašljati aspirirani sadržaj− za bukalnu primjenu mast ili tekućinu nježno razmazati po sluznici usta

prema uputi; ako je potrebno, premaže se samo oboljelo mjesto sluznice ili se, ako je potrebno, premaže cijela usna šupljina

− smjestiti bolesnika u udoban položaj− kutiju s lijekovima vratiti na mjesto− raspremiti pribor− oprati ruke− dokumentirati količinu, način i vrijeme primjene lijeka− izvijestiti liječnika o popratnim pojavama.

82


PRIPREMA I PRIMJENA LOKALNE TERAPIJE PUTEM KOŽE ILI SLUZNICE

NAZIV POSTUPKA: Priprema i primjena lokalne terapije putem kože ili sluznice

DEFINICIJA POSTUPKAPrimjena lokalne terapije postupak je primjene lijeka putem kože ili sluznice.



SVRHA POSTUPKA− lokalna primjena lijeka

PERKUTANA PRIMJENA LIJEKAOSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKA− lijek se apsorbira putem kože ili sluznice te se nalazi u obliku masti, ulja,

krema, losiona i praška− lijek djeluje pretežno lokalno, ali neki imaju i opće djelovanje (flasteri)− lijek se nanosi na čistu kožu ili sluznicu− lijek smije uzimati samo bolesnik kojemu je liječnik ordinirao taj lijek− cijelo vrijeme primjene lijek mora biti čuvan u originalnome pakiranju− pripremiti lijek osobno (podučiti obitelj ili osobu koja se brine o bolesniku

o načinu primjene lijeka)− poštovati standard 5 pravila za primjenu lijeka.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:− postojanja kontraindikacija za primjenu lijeka putem kože ili sluznica

(oštećenja i druge promjene na koži i sluznicama)− provjeriti što bolesnik i obitelj ili osoba koja se brine o bolesniku zna te

dati dodatne informacije ako je potrebno− postojanja alergije na neke sastojke lijeka.

83


PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKA POTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:− kompresa− propisani lijek− aplikator (za kremu ili mast)− smotuljci vate− fiziološka otopina− sterilni tupferi− hipoalergijski flaster− škare− bubrežasta zdjelica.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA1. Provjeriti pisanu uputu liječnika.2. Poštovati standard 5 pravila za primjenu lijeka.3. Objasniti bolesniku postupak, svrhu primjene lijeka kao i moguće popratne

pojave.4. Oprati ruke.5. Provjeriti naziv lijeka i način primjene te rok valjanosti.6. Sačuvati lijek u originalnome pakiranju.7. Osigurati dobru rasvjetu.8. Provjeriti je li područje aplikacije lijeka čisto.9. Prije primjene lijeka očistiti kožu fiziološkom otopinom ili drugim

ordiniranim sredstvom.10. Sterilno osušiti.11. Primijeniti lijek od centra zahvaćene regije (područja) prema vanjskome

rubu, ne dodirivati bolesnikovu kožu ambalažom lijeka (tubom).12. Upotrebljavati pripremljen smotuljak vate ili aplikator na tubi.13. Pokriti područje ako je potrebno.14. Oprati ruke.15. Dokumentirati provedeni postupak i stanje bolesnika.

SUBLINGVALNA/BUKALNA PRIMJENA LIJEKA

Primjena lijeka kroz sluznicu može biti u obliku tableta, masti, spreja, tinktura.

1. Objasniti bolesniku način primjene svakoga oblika lijeka: ako se radi o tableti, da stavi lijek ispod jezika / između obraza i zubi, da zatvori usta i zadrži tabletu dok se ona ne apsorbira.

2. Pozorno promatrati bolesnika tijekom apsorpcije lijeka.

84


Prilikom navedene primjene lijek se apsorbira putem sluznice usne šupljine. Primjerice, preparati nitrata dostupni u obliku tableta ili spreja upotrebljavaju se kod bolesnika s kroničnom anginom pectoris. Tijekom napadaja angine pectoris jedna ili dvije odmjerene doze spreja poprskaju se u usnu sluznicu. Radi sprečavanja napadaja angine pectoris savjetuje se uštrcati jednu ili dvije doze na sluznicu usne šupljine 5 do 10 minuta prije stresnih aktivnosti kao što su teške vježbe.

TIJEK IZVOĐENJA PRIMJENE LIJEKA KROZ SLUZNICU PRIMJENOM LIJEKA U SPREJU1. Bolesnika smjestiti u sjedeći položaj, ako je moguće.2. Bočicu sa sprejem držati okomito s otvorom što je moguće bliže ustima.3. Nježnim pritiskom na čep uštrcati dozu na jezik ili ispod jezika bolesnika.4. Bolesniku reći da zatvori usta odmah nakon primjene svake doze.5. Lijek se ne smije inhalirati.6. Ako bol ne nestaje nakon triju doza primijenjenoga lijeka, nakon 15 minuta

potrebno je obavijestiti liječnika.7. Dokumentirati provedeni postupak i stanje bolesnika.

PRIMJENA LIJEKA INHALACIJOM

PLANIRANJE I IZVOĐENJE POSTUPKAPOTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:− lijek (koji je vlasništvo bolesnika i ne smije ga uzimati druga osoba)− uređaj za primjenu lijeka, volumatik, ručni raspršivač, nebulizer,

električni prijenosni inhalator− papirnate maramice− bubrežasta zdjelica.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA1. Provjeriti pisanu uputu liječnika.2. Objasniti bolesniku postupak i svrhu primjene lijeka.3. Provjeriti naziv lijeka i način primjene te rok valjanosti.4. Oprati ruke.5. Smjestiti bolesnika u sjedeći položaj.6. Pripremiti propisani lijek.7. Primijeniti propisani lijek. 8. Nakon svake inhalacije očistiti inhalator i pripremiti ga za novu

primjenu.9. Dokumentirati provedeni postupak i stanje bolesnika.

85


INHALACIJSKA PUMPICAPLANIRANJE I IZVOĐENJE POSTUPKA POTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:− inhalacijska pumpica.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA1. Skinuti zaštitni poklopac.2. Protresti inhaler.3. Duboko udahnuti na nos i izdahnuti na usta.4. Držati inhaler okomito i staviti nastavak u usta.5. Istodobno pritisnuti i duboko udahnuti.6. Zadržati dah 5 do 10 sekundi i lagano izdahnuti na nos.7. S obzirom na to da postoji više vrsta pumpica, treba se pridržavati uputa

za upotrebu koje je preporučio proizvođač.8. Dokumentirati provedeni postupak i stanje bolesnika.

VOLUMATIKNa nos:1. Protresti aerosol, skinuti poklopac, staviti produžetak aerosola u otvor

inhalacijske komore te pritiskom osloboditi jednu dozu lijeka.2. Udahnuti na nos, izdahnuti na usta.

Na usta:1. Izdahnuti maksimalno koliko je moguće, zatim usnama obuhvatiti nastavak

volumatika, udahnuti na usta koliko je moguće, zadržati dah nekoliko sekundi, izdahnuti na nos.

2. Disanje ponoviti nekoliko puta.

PRIMJENA KAPI I MASTI U OČI

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAPOTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:− sterilni smotuljci vate− fiziološka otopina− lijek (kapi ili mast za oči koji su vlasništvo bolesnika)− aplikator za lijek− papirnati ručnik ili papirnate maramice− bubrežasta zdjelica.

86


TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA1. Provjeriti pisanu uputu liječnika.2. Objasniti bolesniku postupak i svrhu primjene lijeka.3. Primijeniti standard 5 pravila.4. Oprati ruke.5. Smjestiti bolesnika u sjedeći ili ležeći položaj.6. Glavu bolesnika lagano zabaciti prema natrag.7. Prije primjene lijeka očistiti očne kapke od sekreta fiziološkom otopinom.8. Reći bolesniku da gleda prema gore držeći očne kapke otvorenima.9. Održavati očne kapke otvorenima rastezanjem kože ispod i iznad njih

u suprotnome smjeru.10. Usmjeriti lijek (kapi ili mast) u žlijeb između bulbusa oka i donjega kapka,

a ne na sluznicu rožnice (biti oprezan i oko ne doticati aplikatorom).11. Nakon spontanoga zatvaranja očnih kapaka poslije unošenja lijeka

nježno pritisnuti sterilan smotuljak vate na unutarnji spoj očnih kapaka u smjeru unutra prema van i tako spriječiti otjecanje lijeka kroz suzni kanal.

12. Dokumentirati provedeni postupak i stanje bolesnika.

PRIMJENA KAPI, MASTI I OTOPINE U UHO

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAPOTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:− smotuljci vate− fiziološka otopina− lijek (kap, masti ili otopine za uho koje su vlasništvo bolesnika)− aplikator za lijek− papirnati ručnik ili papirnate maramice− bubrežasta zdjelica.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA1. Provjeriti pisanu uputu liječnika.2. Objasniti bolesniku postupak i svrhu primjene lijeka.3. Primijeniti standard 5 pravila.4. Smjestiti bolesnika u sjedeći ili ležeći položaj s glavom okrenutom

ili položenom na zdravu stranu.5. Prije primjene lijeka očistiti zvukovod od sekreta fiziološkom otopinom i

osušiti.6. Povući ušku prema gore i nazad te lijek (kapi, mast) usmjeriti u zvukovod

ili propisani oblog staviti na ušku i zaviti ju (ne dodirivati ušku aplikatorom).

7. Reći bolesniku da ostane nekoliko minuta u položaju koji je zauzeo prilikom ukapavanja.


87


PRIMJENA KAPI I SPREJA U NOS

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAPOTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:− smotuljci vate− fiziološka otopina− lijek (kapi ili sprej za nos koji su vlasništvo bolesnika)− aplikator za lijek / kapaljka− papirnati ručnik ili papirnate maramice− bubrežasta zdjelica.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA1. Provjeriti pisanu uputu liječnika.2. Objasniti bolesniku postupak i svrhu primjene lijeka.3. Primijeniti standard 5 pravila.4. Reći bolesniku da prije primjene lijeka ispuše ili ispere nos.5. Smjestiti bolesnika u sjedeći ili ležeći položaj s glavom zabačenom preko

jastuka unazad.6. Podići vrh nosa jednom rukom, a drugom ukapati propisani broj kapi ne

dodirujući pritom sluznicu nosa kapaljkom.7. Reći bolesniku da ostane u tom položaju nekoliko minuta.8. Dokumentirati provedeni postupak i stanje bolesnika.

PRIMJENA LIJEKA VAGINALNO

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAPOTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:− smotuljci vate− fiziološka otopina temperature do 37 stupnjeva ili blagi razrijeđeni

dezinficijens− rukavice− lijek (vaginalete, krema, mast)− aplikator za lijek− papirnati ručnik ili papirnate maramice− bubrežasta zdjelica.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA1. Provjeriti pisanu uputu liječnika.2. Objasniti bolesnici postupak i svrhu primjene lijeka.3. Primijeniti standard 5 pravila.

88


4. Smjestiti bolesnicu u ginekološki položaj.5. Odjenuti rukavice.6. Oprati spolovilo (od simfize prema anusu).7. Staviti vaginaletu (kremu ili mast) što je moguće dublje u rodnicu s pomoću

aplikatora ili bez njega.8. Reći bolesnici da ostane u ginekološkome položaju najmanje 20 minuta.9. Ispred spolovila staviti predložak.10. Skinuti rukavice.11. Oprati ruke.12. Dokumentirati provedeni postupak i stanje bolesnice.

PRIMJENA LIJEKA REKTALNO

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAPOTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:− rukavice− fiziološka otopina− lijek− aplikator za lijek− staničevina− bubrežasta zdjelica.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA1. Provjeriti pisanu uputu liječnika.2. Objasniti bolesniku postupak i svrhu primjene lijeka.3. Reći bolesniku da prije rektalnoga unosa lijeka obavi veliku nuždu.4. Primijeniti standard 5 pravila.5. Smjestiti bolesnika na lijevi bok s desnom nogom savijenom preko lijeve.6. Oprati ruke.7. Odjenuti rukavice.8. Raširiti gluteuse jednom rukom, a drugom uvesti supozitorij što je

moguće dublje.9. Uputiti bolesnika da ostane u tom položaju najmanje 10 minuta (ako

je bolesnik u krevetu, treba mu osigurati noćnu posudu).10. Skinuti rukavice.11. Smjestiti bolesnika u udoban položaj.12. Raspremiti pribor.13. Oprati ruke.14. Dokumentirati količinu, način i vrijeme primjene lijeka.15. Izvijestiti liječnika o popratnim pojavama lijeka prilikom primjene

lijeka i problemima nastalim tijekom i nakon primjene lijeka.

89


PRIPREMA I PRIMJENASUPKUTANE INJEKCIJE

NAZIV POSTUPKA: Priprema i primjena lijeka pod kožu − supkutana injekcija (s.c. injekcija)

DEFINICIJA POSTUPKAPrimjena supkutane injekcije postupak je primjene lijekova i drugih otopina iglom i štrcaljkom u potkožno tkivo.



SVRHA POSTUPKA− sigurna primjena ordiniranoga lijeka ili otopine odobrene za supkutano

davanje− ovaj način primjene lijeka pogodan je za samoprimjenu, što može

podrazumijevati da će medicinska sestra / medicinski tehničar, osim sigurne primjene lijeka, podučiti bolesnika do razine samostalne primjene i/ili obitelji i/ili osobu koja se brine o bolesniku o načinu primjene lijeka supkutano (npr. inzulin) kako bi mogli samostalno primjenjivati lijek

− nakon podučavanja treba provjeriti usvojeno znanje osobe koja se brine o bolesniku

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKASupkutana injekcija primjenjuje se po pisanoj odredbi liječnika. Lijek se primjenjuje u sloj između mišića i kože u aseptičnim uvjetima. Supkutana injekcija daje se pod kutem od 30 do 90 stupnjeva, ovisno o debljini potkožnoga masnog tkiva i vrsti lijeka. Lijek se resorbira već za 30 minuta nakon primjene. Daju se male količine, odnosno od 0,5 do 2 ml lijeka, u vanjsku stranu gornje trećine nadlaktice, vanjski dio natkoljenice, gornji dio leđa uz kralješnicu i lopatice te u lateralne strane trbuha: od pupka do ilijačne kosti. Upotrebljavaju se male igle: od 25 do 27 G (1,5 do 2 cm duljine). Lijek se ne smije primjenjivati na mjestima edema i modrica, na mjestima s promijenjenom bojom kože i na oštećenim mjestima. U slučaju učestale primjene lijeka potrebno je mijenjati mjesto primjene.

90


POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:− kontraindikacija i otprije prisutnih alergijskih reakcija na lijekove− debljine potkožnoga tkiva bolesnika− izgleda kože na mjestu planirane primjene lijeka i mjesta prethodnih

uboda (hematomi, crvenilo, edem)− psihofizičkoga stanja bolesnika− okolinskih čimbenika i mikroklimatskih uvjeta.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKA POTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:− pladanj− štrcaljka s pripremljenim lijekom i odgovarajućom iglom− alkoholni antiseptik za kožu− smotuljci vate ili gaze− jednokratne nesterilne rukavice− posuda za nečisto− posuda za oštre predmete.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA1. Primijeniti standard 5 pravila za primjenu lijeka na siguran način.2. Bolesniku / članovima obitelji / osobi koja se brine o bolesniku objasniti

postupak i moguće reakcije na lijek, dopustiti im postavljanje pitanja.3. Dezinficirati i osušiti svoje ruke.4. Odjenuti rukavice.5. Odabrati mjesto za primjenu lijeka.6. Udobno smjestiti bolesnika u pravilan položaj za primjenu supkutane injekcije.7. Dezinficirati kožu kružnim pokretima od centra prema periferiji triput,

pričekati 15 do 30 sekundi da se osuši.8. Uzeti štrcaljku u dominantnu ruku, skinuti štitnik s igle, palcem i kažiprstom

druge ruke nabrati kožu i ubosti pod kutem između 30 i 45 do 90 stupnjeva (ovisno o debljini kože i potkožnoga tkiva te o lijeku koji je potrebno primijeniti).

9. Polagano primijeniti lijek.10. Izvući iglu 5 sekundi nakon primjene lijeka.11. Lagano protrljati ubodno mjesto (kod primjene heparina ne trljati ubodno

mjesto).12. Upotrijebljeni pribor zbrinuti prema pravilu zbrinjavanja medicinskoga

otpada.13. Skinuti rukavice i odložiti ih prema pravilu zbrinjavanja medicinskoga

otpada.

91


14. Dezinficirati ruke.15. Pratiti pojavu mogućih neželjenih reakcija, obavijestiti liječnika u slučaju

pojave neželjenih reakcija, provjeriti usvojeno znanje osobe koja se brine o bolesniku o popratnim pojavama lijeka.


92


PRIPREMA I PRIMJENAINTRAMUSKULARNE INJEKCIJE

NAZIV POSTUPKA: Priprema i primjena intramuskularne injekcije (i.m. injekcija)

DEFINICIJA POSTUPKAPrimjena intramuskularne injekcije postupak je primjene lijeka u mišić s pomoću igle i štrcaljke.


TRAJANJE IZVOĐENJA POSTUPKAIzvođenje postupka može trajati 30 minuta. Postupak se izvodi od 7 do 10 minuta, ovisno o načinu pakiranja lijeka (gotov pripravak ili pripravak u prahu koji je potrebno razrijediti) i o propisanoj dozi lijeka. Nakon primjene obvezatno treba ostati uz bolesnika 20 minuta.

SVRHA POSTUPKA− potreba za brzim djelovanjem propisanoga lijeka jer lijek primijenjen

intramuskularno počinje djelovati već unutar 30 minuta− sigurna primjena ordiniranoga lijeka ili otopine odobrene za primjenu u mišić

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKATerapija se intramuskularno primjenjuje temeljem pisane odredbe liječnika. Lijek se primjenjuje injiciranjem u velike mišiće na mjestima gdje nema velikih krvnih žila i živaca, pod kutem od 90 stupnjeva. Za primjenu intramuskularne terapije potrebno je poznavati anatomiju mišićnoga sustava. Najčešće se daje u dorzoglutealnu regiju (m gluteus maximus) do 5 ml pripravka. Manja količina lijeka, do 2 ml, može se aplicirati u nadlaktičnu regiju (m deltoideus) ili natkoljeničnu regiju (m rectus femoris i m vastus lateralis). Za veće količine lijeka treba lijek navući u dvije štrcaljke i primijeniti na dvama različitim mjestima. Primjena lijeka u mišić može biti kontraindicirana kod bolesnika s oštećenim mehanizmom koagulacije ili kod antikoagulantne terapije. Odabir lumena igle za intramuskularnu primjenu ovisi o gustoći pripravka, konstituciji mišića i debljini potkožnoga masnog tkiva. U slučaju učestale primjene lijeka potrebno je mijenjati mjesto uboda. Uljne otopine primjenjuju se „Z” tehnikom. Obitelj ili osobu koja se brine o bolesniku treba uputiti u moguće popratne pojave na lijek i dati im informacije o postupanju u slučaju pojave iste.

93


POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:− kontraindikacija i otprije prisutnih alergijskih reakcija na lijekove− tjelesne građe bolesnika i stanja mišića o čemu ovisi odabir mjesta

primjene lijeka i veličina igle− stanja kože ubodnoga mjesta i prethodnih davanja lijeka− psihofizičkoga stanja bolesnika− prostora za intervenciju (čistoća, osvjetljenje, mikroklimatski uvjeti).

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKA POTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:− pladanj− štrcaljka s pripremljenim lijekom i iglom− alkoholni antiseptik za kožu− smotuljci vate ili gaze− jednokratne nesterilne rukavice− posuda za nečisto− posuda za oštre predmete.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA1. Primijeniti standard 5 pravila za primjenu lijeka na siguran način.2. Osigurati privatnost i povoljne uvjete u prostoriji.3. Dezinficirati i osušiti ruke.4. Odjenuti rukavice.5. Objasniti postupak i moguće nelagode i reakcije na lijek, dopustiti

postavljanje pitanja bolesniku / članovima obitelji / osobi koja se brine o bolesniku.

6. Smjestiti bolesnika u ležeći položaj, ako je moguće, te odabrati mišić zaprimjenu.

7. Dezinficirati kožu kružnim pokretima od centra prema periferiji, pričekati 15 do 30 sekundi da se osuši.

8. Savjetovati bolesniku da opusti mišić (usmjeriti mu pozornost prema nečemu drugome, tehnike disanja, lupkanje…).

9. Uzeti štrcaljku u dominantnu ruku, skinuti štitnik s igle.10. Kažiprstom i palcem nedominantne ruke:

− rastegnuti kožu− kod atrofiranih mišića obuhvatiti i stisnuti mišić− kod „Z” tehnike dlanom povući kožu iznad mjesta planiranoga uboda

prema gore ili ustranu i držati ju tijekom primjene

− 94


− naglim trzajem ruke uvesti dvije trećine igle u mišić pod kutem od 90 stupnjeva (voditi računa o debljini masnoga tkiva i u tom smislu odabrati veličinu igle)

− kod atrofičnih mišića lagano uvesti iglu u mišić− aspirirati; u slučaju pojave krvi izvući iglu i promijeniti smjer igle i

ponovno aspirirati− ako nema krvi, polako primjenjivati lijek iz štrcaljke u mišić− smotuljkom vate fiksirati kožu i izvući iglu, lagano protrljati ubodno

mjesto i držati nekoliko sekundi− kod „Z“ tehnike izvući iglu, naglo pustiti zategnuti dio kože i staviti

vatu.11. Upotrijebljeni pribor zbrinuti prema pravilu zbrinjavanja medicinskoga

otpada.12. Skinuti rukavice i odložiti ih u otpad.13. Dezinficirati i osušiti ruke.14. Pratiti moguću pojavu neželjenih reakcija, obavijestiti liječnika u slučaju

pojave neželjenih reakcija i evidentirati ih.15. Dokumentirati provedeni postupak i stanje bolesnika.

95


PRIPREMA I PRIMJENAINTRAVENOZNE INJEKCIJE

NAZIV POSTUPKA: Priprema i primjena intravenozne injekcije

DEFINICIJA POSTUPKAIntravenozna primjena lijekova, otopina ili dijagnostičkih otopina način je primjene lijeka s pomoću igle ili baby sustava i štrcaljke direktno u venu, to jest u cirkulirajuću krv.

PROVODITELJ POSTUPKAPostupak može provoditi prvostupnik/prvostupnica sestrinstva i medicinska sestra / medicinski tehničar s dodatnom edukacijom.

TRAJANJE IZVOĐENJA POSTUPKAIzvođenje postupka može trajati 60 minuta ili onoliko koliko je potrebno za primjenu lijeka prema uputama proizvođača ili prema odredbi liječnika u posebnim situacijama.

(Postupak se izvodi 15 do 25 minuta, ovisno o lijeku i propisanome vremenu davanja.)

Trideset minuta nakon primjene lijeka potrebno je promatrati bolesnika jer se mogu pojaviti nuspojave.

SVRHA POSTUPKA− potreba za brzim djelovanjem propisanoga lijeka jer se lijek primijenjen

intravenoznom injekcijom resorbira znatno brže nego iz gastrointestinalnoga trakta

− sigurna primjena ordiniranoga lijeka ili otopine propisane za intravenoznu primjenu

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKALijek se primjenjuje intravenozno po pisanoj odredbi liječnika pod strogo aseptičnim uvjetima, i to polako: 1ml/1min ― ako nije drukčije ordinirano. Djelovanje lijeka i pojava poželjnih i nepoželjnih učinaka počinje istodobno s davanjem lijeka. Za izvedbu ovoga postupka potrebno je poznavati anatomiju krvožilnoga sustava i farmakologiju te imati vještinu pronalaženja ubodnoga mjesta za primjenu lijeka. Nepravilno primijenjen lijek dovodi do oštećenja tkiva i izaziva bol. Preporučuje se primjenjivati lijek u vene gornjih ekstremiteta (kubitalna vena, cefalična ili bazilična vena podlaktice, vene dorzuma šake, metakarpalne vene). Ne preporučuje se davati intravenozno lijekove u donje ekstremitete, posebno ne u ekstremitete na kojima su proširene vene i oštećena periferna cirkulacija, zatim u ekstremitet s AV fistulom i

96


limfedemom. Iglu treba uvesti kroz kožu jedan centimetar ispod mjesta ulaska u venu pod kutem od 30 do 45 stupnjeva s vrhom igle okrenutim prema gore. Ovisno o dubini vene, nakon probijanja kože kut ulaska igle u venu treba smanjiti za deset stupnjeva. Za intravenoznu primjenu lijeka mogu se koristiti igle, i. v. kanile, i. v. kateteri, baby sustavi različitih veličina, a veličina se određuje prema lumenu krvne žile, brzini protoka lijeka i ordiniranome lijeku. Treba znati da svaki lijek može izazvati alergijsku reakciju. Kod primjene lijeka intravenozno ta reakcija može biti brza i po život opasna. Zbog toga je s liječnikom obiteljske medicine potrebno dogovoriti primjenu lijeka u prisutnosti liječnika, ponajprije ako se radi o prvoj primjeni lijeka. Za svaku sljedeću primjenu liječnik mora dati jasne pisane upute što učiniti u slučaju pojave alergijske reakcije.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:− kontraindikacija i prethodnih alergijskih reakcija na lijekove− mogućnosti brze intervencije u slučaju pojave alergijske reakcije− stanja bolesnikovih vena (veličina, elasticitet, položaj)− stanja kože ubodnoga mjesta i mjesta prethodnih uboda− psihofizičkoga stanja bolesnika− prostora za intervenciju (čistoća, osvjetljenje, mir).

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKA POTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:− pladanj− poveska− štrcaljka s pripremljenim lijekom− alkoholni antiseptik za kožu− sterilni smotuljci vate ili gaze− jednokratne nesterilne rukavice− hipoalergijski flaster− zaštitni podložak− posuda za nečisto− posuda za oštre predmete.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA1. Primijeniti standard 5 pravila za primjenu lijeka na siguran način.2. Osigurati privatnost i povoljne uvjete u prostoriji (osvjetljenje, mir).3. Objasniti bolesniku postupak, moguće nelagode i reakcije na lijek, dopustiti

mu postavljanje pitanja.4. Dezinficirati i osušiti svoje ruke.5. Odjenuti rukavice.6. Pripremljen lijek s priborom staviti nadohvat ruke, pokraj bolesnika.7. Smjestiti bolesnika u udoban položaj za odabir vene i izvedbu postupka te

mu omogućiti sudjelovanje u odabiru vene.

8. Ruku bolesnika smjestiti na čvrstu podlogu i podložiti zaštitnom podloškom.

9. Inspekcijom i palpacijom odabrati najpovoljniju venu, po mogućnosti venu nedominantne ruke.

10. Povesku vezati oko 10 cm iznad mjesta uboda.

97


11. Palpirati bilo; ako nije prisutno, opustiti povesku.12. Palpirati odabranu venu.13. Dezinficirati kožu kružnim pokretima od centra prema periferiji

barem triput, pričekati 15 do 30 sekundi da se koža osuši.14. Dominantnom rukom uzeti štrcaljku s iglom, skinuti zaštitni poklopac

s igle.15. Nedominantnom rukom pridržati bolesnikovu ruku i zategnuti kožu.16. Ubosti kožu pod kutem od 30 do 45 stupnjeva, 1 cm ispod mjesta

ulaska u venu, spustiti iglu za 10 stupnjeva i ući u lumen vene 0,5 do 1 cm.

17. Aspirirati; ako se pojavi krv, otpustiti povesku.18. Polako uštrcavati lijek: 1ml/1min, ako nije drukčije propisano.19. Upozoriti bolesnika na to da odmah mora reći ako osjeti bol ili

pečenje.20. Promatrati mjesto uboda radi eventualne primjene lijeka

uz venu − ekstravazacije (pojava crvenila i edema uz venu).21. Promatrati bolesnika (izgled lica, reakcije, puls, s bolesnikom

voditi primjeren razgovor ako je moguće).22. Nakon primjene lijeka lagano pritisnuti mjesto uboda suhim

sterilnim smotuljkom vate ili gaze, izvaditi iglu.23. Pritisnuti gazu i držati ju 3 minute; u slučaju produljenoga krvarenja i

dulje.24. Ako bolesnik ne može sam držati gazu, pričvrstiti ju

hipoalergijskim flasterom.25. Nakon 5 minuta gazu i flaster odstraniti.26. Upotrijebljeni pribor zbrinuti prema pravilu zbrinjavanja

medicinskoga otpada.27. Skinuti rukavice i odložiti ih prema pravilu zbrinjavanja medicinskoga

otpada.28. Dezinficirati i osušiti ruke.29. Promatrati bolesnika do 30 minuta nakon primjene lijeka.30. Uočavati neželjene reakcije, obavijestiti liječnika u slučaju pojave

neželjenih reakcija i evidentirati ih, evidentirati postupak s upotrijebljenim materijalom i priborom.

31. Objasniti osobi koja se brine o bolesniku mogućnost pojave kasnih reakcija i objasniti joj što treba učiniti u slučaju pojave kasnih reakcija.

32. Dokumentirati postupak, vrijeme primjene lijeka i stanje bolesnika.

98


PRIPREMA I PRIMJENA SUPKUTANEINFUZIJE − HIPODERMOKLIZE

NAZIV POSTUPKA: Priprema i primjena supkutane infuzije − HIPODERMOKLIZE

DEFINICIJA POSTUPKAHipodermokliza ili primjena otopine supkutanim putem postupak je hidracije bolesnika u kojih je prisutna umjerena ili teža dehidracija, a nadoknada tekućine ili prehrana nije moguća intravenozno ili oralnim putem.


TRAJANJE IZVOĐENJA POSTUPKAIzvođenje postupka može trajati 90 ili više minuta ili više sati, ovisno o količini i vrsti ordiniranoga preparata ili tekućine koja se smije primjenjivati supkutano.

SVRHA POSTUPKASupkutana infuzija primjenjuje se u slučaju:− primjerene i potrebne kratkoročne hidracije u bolesnika koji ne mogu uzimati

potrebnu količinu tekućine oralnim, intravenoznim putem ili nekim drugim pristupom; primjenjuje se u blago do umjereno dehidriranih bolesnika

− u bolesnika kod kojih postavljanje intravenoznoga puta nije moguće.

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKAPrimjena supkutane infuzije smatra se sigurnim postupkom. Unutar 24 sata smije se primijeniti do 3000 ml tekućine na dvama različitim mjestima primjene. Supkutana infuzija najčešće se primjenjuje na području unutarnje strane bedra, na prednjoj strani grudnoga koša ispod ključne kosti (poseban oprez kod kahektičnih bolesnika), na bočnim trbušnim stijenkama i na leđima (najčešće ispod lopatice). Primjena supkutane infuzije izbjegava se na područjima donjih ekstremiteta, na mjestima gdje je otprije prisutan postojeći edem, na područjima na kojima je prethodno izvršena radioterapija (zbog smanjene perfuzije kože), na područjima oštećene kože, naticanja ili ožiljaka te na strani mastektomije ili u blizini stome. Najčešće se primjenjuju otopine natrijeva klorida: 0,9 % ili 0,45 % te Glukosalina otopina: 2,5 % glukoze. Postupak je bezbolan za bolesnika i lako primjenjiv. Ako se daje kap na kap, može trajati 24 sata. Primjenu supkutane infuzije propisuje liječnik. Bolesnika i članove obitelji / skrbnika potrebno je savjetovati o pravilnome načinu skladištenja otopina u kući pri čemu se treba pridržavati

99


uputa proizvođača. Prilikom instiliranja lijekova u infuziju potrebno je provjeriti pisani nalog liječnika i uputu o primjeni lijeka. Posebno treba provjeriti smije li ordinirani lijek biti primijenjen supkutano. Ako infuzija teče 24 sata, potrebno je osigurati prisutnost medicinske sestre / medicinskoga tehničara koji će pratiti tijek infuzije, mijenjati infuzije i uočavati moguće popratne pojave. S obitelji treba dogovoriti način obavještavanja i javljanja promjena ako medicinska sestra / medicinski tehničar ne može cijelo vrijeme biti uz bolesnika. Preporučena brzina primjene supkutane infuzije je 1 ml u minuti po jednome mjestu primjene. Smije se primijeniti najviše do 2000 ml u 24 sata preko jednoga ubodnog mjesta, a nakon toga je potrebno promijeniti mjesto primjene infuzije.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:− psihofizičkoga stanja bolesnika− stanja kože, turgora kože i kožnih nabora− mjesta pogodnoga za instiliranje infuzijske tekućine− mikroklimatskih i higijenskih uvjeta za primjenu infuzije− spremnosti obitelji na suradnju.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKA POTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:− propisana otopina za primjenu (provjeriti 5 pravila za primjenu lijeka)− infuzijski set s komorom za kapanje− kanila od 21 do 25 gaugea− antiseptik− sterilni okluzivni zavoj i gaza− vata− stalak− rukavice− sterilna gazica veličine 5 x 5 cm− posuda za nečisto− posuda za oštre predmete.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA1. Prije početka primjene supkutane infuzije provjeriti i dokumentirati

serijske brojeve boca s otopinom.2. Provjeriti ima li boca s otopinom kontaminanata, je li sterilno pakiranje

netaknuto.3. Pripremiti sav materijal i pribor.4. Objasniti postupak bolesniku, članovima obitelji/skrbniku.5. Oprati ruke.

100


6. Spojiti kanilu na infuzijski sustav.7. Ubosti infuzijski sustav u bocu i propustiti tekućinu kroz cijeli sustav,

istisnuti sav zrak.8. Odabrati mjesto postavljanja kanile.9. Dezinficirati ubodno mjesto.10. Ostaviti antiseptik da djeluje 3 do 60 sekundi i pustiti ga da se osuši.11. Uvesti kanilu pod kutem od 45 stupnjeva.12. Ubodno mjesto prekriti sterilnom gazom i pričvrstiti kanilu.13. Zavoj postaviti lagano, ne prečvrsto da se ne bi onemogućio protok

otopine kroz kanilu i da se ne bi prekinula cirkulacija krvi ako je infuzija postavljena na ekstremitetu.

14. Smotati cjevčicu kanile u petlju kako bi se izbjeglo da kanila ispadne nehotičnim potezanjem i učvrstiti sve zajedno.

15. Namjestiti primjeren protok otopine.16. Promatrati mjesto uboda i protok otopine.17. Dokumentirati datum i vrijeme postavljanja kanile i protok otopine.18. Obvezatno provjeriti mjesto primjene supkutane infuzije unutar

jednoga sata.19. Lagano masirati mjesto uboda radi postizanja bolje apsorpcije.20. Ako su bolesnik i obitelj dobro podučeni, ostaviti im broj telefona za

slučaj potrebe, medicinska sestra / medicinski tehničar mora biti sigurna/siguran da će infuzija teći bez komplikacija jer odgovornost za pojavu komplikacija i njihovo rješavanje snosi medicinska sestra / medicinski tehničar.

21. Dokumentirati sve učinjeno.

101


PRIPREMA I PRIMJENA INTRAVENOZNE INFUZIJE ZA PRIMJENU KOD BOLESNIKA U KUĆI

NAZIV POSTUPKA: Priprema i primjena intravenozne infuzije za primjenu kod bolesnika u kući

DEFINICIJA POSTUPKAPrimjena lijekova i otopina intravenozno postupak je kojim se izravno u cirkulirajuću vensku krv primjenjuju ordinirane tvari.

PROVODITELJ POSTUPKAPostupak može provoditi prvostupnik/prvostupnica sestrinstva i medicinska sestra / medicinski tehničar s dodatnom edukacijom.


SVRHA POSTUPKA− primijeniti terapiju prema pisanoj odredbi liječnika

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKAIntravenoznom infuzijom daju se otopine i lijekovi koji su prema svojemu sastavu pripremljeni i smiju se davati direktno u cirkulirajuću krv. Smiju se davati prema pisanome nalogu liječnika. Nalog mora sadržavati točan naziv lijeka, dozu, vrijeme primjene, trajanje infuzije i put primjene te ime i prezime bolesnika.

Sve navedene podatke medicinska sestra / medicinski tehničar mora provjeriti prije primjene infuzije.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:− mikroklimatskih uvjeta za aseptičnu primjenu infuzije− odgovarajućega odabira venskoga puta− svijesti bolesnika− postojanje arteriovenske fistule.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKA POTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:− infuzijska otopina prema pisanome nalogu liječnika− infuzijski sustavi− sterilne igle, i. v. kanile, štrcaljke

102


− dezinfekcijsko sredstvo za kožu (70−postotni alkohol)− Esmarchova gumena povjeska− smotuljci vate i gaze− hipoalergijski flaster− stalak za infuziju ili prikladna samostojeća vješalica− kompresa i nepropusno platno− škare− podložak za bolesnikovu ruku− rukavice− posuda za odlaganje nečistoga materijala− posuda za oštre predmete.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA1. Provjeriti pisanu odredbu liječnika za primjenu intravenozne terapije.2. Identificirati bolesnika i propisani lijek/otopinu.3. Oprati ruke.4. Provjeriti bocu s otopinom za infuziju (naziv otopine, rok trajanja, boju i

bistrinu otopine, neoštećenost čepa te standard 5 pravila za primjenu lijeka na siguran način).

5. Provjeriti sustav za infuziju (rok trajanja, neoštećenost pakiranja).6. Dezinficirati čep boce.7. Staviti infuzijski sustav.8. Staviti bocu na stalak.9. Otvoriti regulator na sustavu i ispustiti zrak iz istoga, a cijev sustava

ispuniti otopinom.10. Zatvoriti regulator za istjecanje tekućine iz sustava.11. Smjestiti bolesnika u udoban položaj.12. Bolesnikovu ruku ispružiti, po potrebi i učvrstiti ruku u koju će se

uvesti i. v. kanila; podmetnuti podložak.13. Bolesnikov krevet zaštititi nepropusnim platnom ispod mjesta

uvođenja infuzije.14. Esmarchovu traku oviti oko ruke, iznad mjesta venepunkcije i

zategnuti ju.15. Odabrati venu gdje će se uvesti i. v. kanila.16. Odjenuti rukavice.17. Dezinficirati kožu na mjestu predviđenome za ubod igle.18. Zategnuti kožu i uvesti i. v. kanilu u venu pod kutem od 45 stupnjeva

tako da je otvor igle okrenut prema gore, pričekati da se pojavi krv, otpustiti gumenu traku iznad mjesta uboda i uvesti i. v. kanilu dublje u venu spuštajući ju uz bolesnikovu kožu.

19. Izvaditi metalni mandren i i. v. kanilu spojiti sa sustavom za infuziju iz kojega je ispušten zrak.

103


20. Pričvrstiti i. v. kanilu hipoalergijskim flasterom.21. Otvoriti regulator za istjecanje otopine i regulirati brzinu istjecanja.22. Kontrolirati bolesnikovo stanje i tijek infuzije (zbog moguće pojave

komplikacija).23. Nakon isteka infuzije zatvoriti regulator, odvojiti infuzijski sustav od i. v.

kanile, a i. v. kanilu zatvoriti sterilnim čepom.24. Raspremiti pribor, odložiti igle u posudu za oštre predmete.25. Skinuti rukavice, oprati ruke.26. Dokumentirati provedeni postupak.

104


PRIPREMA I PRIMJENA TERAPIJEKISIKOM U KUĆI

NAZIV POSTUPKA: Priprema i primjena terapije kisikom za bolesnika u kući

DEFINICIJA POSTUPKATerapija kisikom provodi se radi sprečavanja ili smanjenja hipoksije tkiva. Kisik se u kućnim uvjetima primjenjuje iz različitih izvora kisika, na primjer iz boca s komprimiranim kisikom, preko koncentratora kisika.

PROVODITELJ POSTUPKAPostupak može provoditi prvostupnik/prvostupnica sestrinstva i svaka medicinska sestra / medicinski tehničar s dodatnom edukacijom.

TRAJANJE IZVOĐENJA POSTUPKAIntermitentno po pisanome nalogu liječnika postupak može trajati 1 do 2 sata ili više ili kontinuirano 18 ili više sati / 24 sata.

SVRHA POSTUPKA− smanjiti ili spriječiti hipoksiju tkiva

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKATerapija kisikom provodi se prema pisanome nalogu liječnika kod oštećene plućne funkcije. Kisik se može davati preko jednostavnih maski za kisik koje omogućuju koncentraciju kisika u udahnutome zraku u jednome intervalu od 35 do 60 % kisika kod protoka od 5 do 10 l/min, venturi maski (u jednome intervalu od 24 do 60 % kisika kod protoka od 2 do 15 l/min), maski visokih inspiratornih konc. s vrećicom spremnikom za kisik (doseže se koncentracija od 60 do 95 %), nosnih katetera (protok od 2 l/min omogućava konc. kisika u hipofarinksu od 25 do 30 %). Upotrebljavaju se jednostruki i dvostruki binazalni kateteri. Jednostruki kateteri dugi su oko 40 cm, savitljivi su, na kraju imaju više malih rupica, stavljaju se u jednu nosnicu do orofarinksa ili u kanilu te se obvezatno mijenjaju svakih 12 sati. Dvostruki kateteri imaju 2 izvora kisika, stavljaju se u obje nosnice, tijekom korištenja bolesnik može jesti, piti, kašljati, kihati. Upotrebljavaju se kod bolesnika koji nisu u hiperkapniji, postiže se koncentracija kisika do 40 %. Da bi terapija bila uspješna, maske moraju dobro prianjati uz lice, a kateteri moraju biti postavljeni dovoljno duboko u nosnicu. Kućni koncentrator ovisan je o električnoj mreži ili je na baterije te proizvodi 96 % kisika, protok kisika namješta se ventilom. U pojedinim

105


slučajevima terapija kisikom može biti doživotna. Kisik se u kućnim uvjetima primjenjuje iz različitih izvora kisika − iz čeličnih boca s komprimiranim kisikom, koncentratora kisika i slično. Kada je izvor kisika boca s komprimiranim kisikom, zabranjeno je upotrebljavati otvoreni plamen (vatra, upaljač, plinski štednjak). Tijekom primjene kisika zabranjeno je upotrebljavati masti i kreme za njegu lica (opasnost od opeklina). Primjena kisika u kućnim uvjetima zahtijeva dobru edukaciju bolesnika i obitelji ili osobe koja se brine o bolesniku. Također je potrebno dati pisane i slikovne upute za primjenu kisika. Dugotrajna terapija kisikom u kući primjenjuje se nakon određivanja koncentracije i potrebnoga protoka kisika za svakoga bolesnika. Iako dijagnoza bolesti može biti ista, potreba za kisikom posebno je određena za svakoga bolesnika. Propisanu terapiju treba strogo primjenjivati kako je propisano. Svako odstupanje od individualno određene terapije kisikom može dovesti do pogoršanja stanja bolesnika, a u nekim slučajevima do retencije i CO2 narkoze.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:− psihofizičkoga stanja bolesnika (mogućnost suradnje, stanje svijesti)− sluznice nosne i usne šupljine bolesnika− prohodnosti nosne šupljine bolesnika− prohodnosti dišnih putova bolesnika− ispravnosti aparature i izvora kisika− prohodnosti katetera.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKA POTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:

− izvor kisika− maska za kisik / venturi maska / nosni kateteri− redestilirana voda− ovlaživač− manometar/protokomjer− rukavice− pladanj− dezinficijens za ruke− traka za učvršćenje katetera− papirnate maramice− bubrežasta posuda− staničevina− smotuljci vate.

106


TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA1. Primijeniti standardiziran postupak kod primjene kisika.2. Predstaviti se, identificirati bolesnika.3. Objasniti postupak, dopustiti bolesniku postavljanje pitanja.4. Osigurati privatnost.5. Dezinficirati i osušiti svoje ruke.6. U ovlaživač uliti vodu između oznake min i max.7. Provjeriti protok kisika.8. Dati bolesniku papirnati ručnik kako bi mogao očistiti nosnice, a ako ne

može sam, pomoći mu.9. Provjeriti cjelovitost sluznice nosa; ako je oštećena, mijenjati pristup

primjene kisika.10. Vrhove nosnoga katetera namjestiti u obje nosnice.11. Kateter staviti iza oba uha i pod bradu bolesnika i pričvrstiti oba kraka

katetera pomičnom omčicom koja je na cijevi katetera.12. Otvoriti izvor kisika pazeći da sredina kuglice lebdi na ordiniranoj količini

protoka.13. Provjeriti ispravnost sustava i protoka.14. Oprati i osušiti ruke.15. Kod intermitentne primjene kisika kateter oprati pod mlazom vode,

osušiti ga, umotati u suhu, čistu kompresu i staviti u suhu posudu.16. Ovlaživač svaki dan prati, dezinficirati, osušiti i promijeniti redestiliranu vodu.17. Binazalni kateter mijenjati svakih 7 dana ili prije ako je potrebno.18. Nosni kateter mijenjati svakih 12 sati (u slučaju jake sekrecije i češće).19. Nakon završene terapije kateter odložiti u komunalni otpad.20. Dokumentirati provedeni postupak (protok kisika i stanje bolesnika).

107


PRIMJENA KLIZME

NAZIV POSTUPKA: Primjena klizme

DEFINICIJA POSTUPKAPrimjena klizme postupak je instiliranja tekućine u debelo crijevo.



SVRHA POSTUPKA− čišćenje i pražnjenje crijeva

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKAPrema količini tekućine i visini primjene klizma može biti:

VRSTA KOLIČINA POLOŽAJ DUBINA UVOĐE−KLIZME TEKUĆINE BOLESNIKA NJA KATETERA

obična 500 do 1000 na leđima ili na lijevome boku 10 cmKlizma mlvisoka 500 do 2000 na lijevome boku ili lakatno-koljeni

20 cmKlizma ml Položaj

− u kućnim uvjetima dopuštenoje izvođenje klizme na lijevomeboku, svaki drugi položaj moraordinirati liječnik sobjašnjenjem zbog čega se trebaizvoditi na drugi način i koje

mala 100 do 200 su moguće neželjene pojave− medicinska sestra / medicinski tehničar mora pisanim putem 10 cm

klizma ml prihvatitiizvođenje klizme koja je ordiniranau drugim položajima, mora bitiupoznata/upoznat s mogućim neželjenimishodom i mora znati postupakrješavanja mogućega neželjenogishoda

108


POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:− psihofizičkoga stanja bolesnika− bolesnikove spremnosti na suradnju− izgleda anusa (hemeroidi, krvarenja, razderotine, prolaps rektuma…)− okolinskih čimbenika za izvođenje klizme− učestalosti i uobičajenoga izgleda stolice− napetosti trbušne stijenke− peristaltike crijeva.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAPOTREBAN PRIBOR I MATERIJAL (na pripremljenoj i zaštićenoj površini):− irigator (posuda s cijevi za ulijevanje tekućine s regulatorom za brzinu protoka)− kateter za uvođenje klizme u debelo crijevo (npr. Nelatonov br. 16, 18)− toplomjer za mjerenje temperature tekućine− kompresa i nepropusni podložak− rukavice− vazelin, špatula, smotuljak gaze− ordinirana tekućina− narezana staničevina− bubrežasta zdjelica− posuda za nuždu.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA1. Provjeriti pisanu odredbu liječnika.2. Provjeriti ime i prezime bolesnika, datum rođenja.3. Bolesniku objasniti način izvođenja i svrhu postupka te mu omogućiti

postavljanje pitanja.4. Osigurati privatnost.5. Odjenuti zaštitnu odjeću (pregača).6. Oprati ruke prema standardu7. Bolesnika postaviti na lijevi bok ili drugi ordinirani položaj, ovisno o vrsti

klizme.8. Pokriti bolesnika (otkriven ostaje samo predio gluteusa).9. Zaštititi posteljinu: podmetnuti kompresu i nepropusni podložak ispod

gluteusa.10. Napuniti irigator propisanom tekućinom zagrijanom na temperaturi od

37,8 do 42 stupnja.11. Namazati kateter provlačenjem kroz smotuljak gaze namazan vazelinom i

spojiti ga s cijevi irigatora.12. Ispustiti zrak iz irigatora otvaranjem ventila i podizanjem irigatora do 50

cm iznad bolesnika; nakon ispuštanja zraka iz cijevi irigatora zatvoriti ventil; irigator

109


po mogućnosti objesiti na stalak, vješalicu ili neko drugo priručno pomagalo, a ako to nije moguće, irigator treba jednom rukom pridržavati na visini 50 cm iznad bolesnikovih gluteusa.

13. Odjenuti rukavice.14. Raširiti gluteuse jednom rukom, a drugom rukom polagano, rotirajućim

pokretima uvoditi kateter u debelo crijevo do dubine od 7 do 10 cm.15. Jednom rukom pridržavati kateter koji je uveden u debelo crijevo, a

drugom podići irigator iznad bolesnikovih gluteusa 30 do 50 cm, otvoriti ventil te pustiti da tekućina otječe dogovorenom brzinom (ovisi o vrsti klizme).

16. Savjetovati bolesniku da prilikom uvođenja katetera i puštanja tekućine duboko diše.

17. Ako se tijekom uvođenja katetera osjeti otpor, treba prestati s uvođenjem, bolesniku savjetovati da opusti muskulaturu, a zatim nastaviti s postupkom.

18. Ako bolesnik dobije grčeve prije nego što istekne tekućina, savjetovati mu da diše pliće i brže te da stisne vanjski sfinkter.

19. Ako su bolovi i dalje prisutni ili bolesnik ne može izdržati postupak, zatvoriti ventil i prekinuti primjenu klizme.

20. Kateter obuhvatiti staničevinom na izlazu iz anusa, provlačenjem kroz staničevinu izvući kateter i odložiti ga u bubrežastu zdjelicu za daljnje čišćenje.

21. Nakon završetka istjecanja tekućine ili kad ju bolesnik ne može više primiti, zatvoriti ventil irigatora, izvući kateter provlačenjem kroz staničevinu te ga odložiti u bubrežastu zdjelicu.

22. Upozoriti bolesnika da stisne sfinkter i zadrži instiliranu tekućinu što je dulje moguće.

23. Nepokretnome bolesniku podmetnuti noćnu posudu pod gluteuse.24. Teže pokretnome bolesniku pomoći sjesti na toaletna kolica, a

pokretnoga uputiti ili mu pomoći da dođe do toaleta.25. Nakon defekacije oprati i obrisati analnu regiju.26. Isprazniti posudu za nuždu.27. Smjestiti bolesnika u udoban položaj, urediti krevet.28. Raspremiti pribor, oprati ga i dezinficirati.29. Skinuti rukavice i zaštitnu pregaču, odložiti ih u otpad.30. Oprati ruke.31. Prozračiti prostoriju.32. Provjeriti učinak klizme, izgled stolice i stanje bolesnika.33. Dokumentirati reakciju bolesnika na postupak, izgled stolice, stanje

anogenitalne regije.

110


DIGITALNA EVAKUACIJA STOLICE

NAZIV POSTUPKA: Digitalna evakuacija stolice

DEFINICIJA POSTUPKADigitalna evakuacija stolice jest uklanjanje stolice iz rektuma prstom ruke.

PROVODITELJ POSTUPKAPostupak može provoditi svaka medicinska sestra / medicinski tehničar s dodatnom edukacijom.


SVRHA POSTUPKA− eliminacija stolice kod bolesnika s oštećenjem leđne moždine,

neurogenom disfunkcijom crijeva kod kojih zbog bilo kojega razloga nije moguće na drugi način eliminirati stolicu iz debeloga crijeva

− omogućiti osnovnu fiziološku funkciju − defekaciju

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKAKada se u bolesnika razvije fekalna impakcija (produljeno zadržavanje i akumulacija formirane i čvrste fekalne mase u rektumu), stolica katkad mora biti ručno uklonjena. Do ručnoga uklanjanja stolice uglavnom dolazi u neuspješnim slučajevima prirodnoga pražnjenja crijeva nakon primjene lijekova koji potiču defekaciju, lijekova i čajeva koji omekšavaju stolicu ili primjenom klizme. Kod bolesnika treba prilagoditi prehranu i unos tekućine. Katkad, usprkos svim primijenjenim intervencijama, fekalnu impakciju nije moguće spriječiti. Fekalnu impakciju mogu uzrokovati različite bolesti i stanja crijeva, oštećenje leđne moždine i centralnoga živčanog sustava. Može doći do nelagode bolesnika i iritacije rektalne sluznice. Ručno uklanjanje stolice invazivan je postupak i izvodi se na pisanu odredbu liječnika. U pisanoj odredbi liječnika moraju biti upisane moguće neželjene posljedice (ruptura debeloga crijeva, razderotine, krvarenje iz prisutnih hemeroida…). Medicinska sestra / medicinski tehničar svojim potpisom prihvaća izvođenje postupka.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:− stanja trbuha: auskultacijom, palpacijom i perkusijom provjerava se

peristaltika, napetost, bolnost i tvrdoća− stanja anorektalne regije (hemoroidi, ulceracije, oštećenja, prolaps rektuma)− rezultata bolesnikovih laboratorijskih nalaza i nalaza proktologa.

111


PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKA POTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:− rukavice za jednokratnu upotrebu− vodotopiv lubrikant i mikroklizma (50 ili 100 mililitara)− vodootporan podložak− noćna posuda− toaletni papir, trljačica za pranje i ručnik− sjedeća kadica (sani kolica).

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA1. Odjenuti nesterilne rukavice.2. Objasniti postupke i svrhu digitalnoga uklanjanja stolice.3. Poticati bolesnika na postavljanje pitanja, odgovoriti na pitanja.4. Smjestiti bolesnika u udoban (bočni) položaj.5. Potvrditi vrijeme bolesnikove posljednje stolice.6. Provjeriti bolesnikovu dokumentaciju.7. Provjeriti pisanu odredbu liječnika i nalaz gastroenterologa ili proktologa.8. Pripremiti potreban pribor i staviti ga nadohvat ruke.9. Oprati ruke.10. Smjestiti bolesnika u bočni položaj, prekriti ga ručnikom za pranje tako

da je izložena samo stražnjica.11. Pod stražnjicu postaviti nepropusan podložaka12. Odjenuti nesterilne rukavice.13. Razdvojiti gluteuse, omogućiti pristup anusu i uštrcati mikroklizmu, prst

namazati lubrikantom i kažiprstom lagano ulaziti u anus usmjeravajući prst prema kralješnici.

14. Kružnim pokretima u anusu razbijati fekalnu masu i lagano ju vaditi iz debeloga crijeva.

15. Uputiti bolesnika da, ako je to moguće, napne mišiće kao da će defecirati, na taj način olakšava uklanjanje i izlazak fekalne mase.

16. Izvađene fekalije odložiti u noćnu posudu.17. Ako je začepljenje teško i bolesnik je umoran ili ima bolove, pustiti

bolesnika da se odmori i nakon nekog vremena ponoviti postupak.

112


18. Uputiti bolesnika da kaže ako počne osjećati mučninu ili vrtoglavicu.19. Ako bolesnik prijavi pojavu bilo kojega simptoma, prestati s

uklanjanjem i pregledati bolesnika.20. Skinuti rukavice i odložiti ih u nečisto.21. Oprati ruke.22. Dokumentirati boju, konzistenciju i količinu uklonjenih fekalija, zatim

stanje perianalnoga područja nakon postupka i ocjenu procjene bola te bolesnikovu reakciju na postupak.

113Zdravstvena njega bolesnika u kući SPECIFIČNE SMJERNICE

TOALETA I PREVIJANJE KRONIČNE RANE

TOALETA I PREVIJANJE DEKUBITUSANAZIV POSTUPKA: Toaleta i previjanje dekubitusa

DEFINICIJA POSTUPKAToaleta i previjanje dekubitusa podrazumijeva postupak zbrinjavanja dekubitusa na najučinkovitiji način (određuje multidisciplinarni tim medicinskih sestara i liječnika) u određenim vremenskim intervalima koji se određuju ovisno o vrsti i izgledu dekubitusa sve do zacijeljenja istoga.


TRAJANJE IZVOĐENJA POSTUPKAToaleta i previjanje dekubitusa 1. i 2. stupnja može trajati 30 minuta, a može ih izvoditi svaka medicinska sestra / medicinski tehničar s dodatnom edukacijom.Toaleta i previjanje dekubitusa 3. i 4. stupnja može trajati 60 minuta, a može ih izvoditi prvostupnik/prvostupnica sestrinstva i svaka medicinska sestra s dodatnom edukacijom u konzultaciji s liječnikom.Toaleta i previjanje dvaju ili više dekubitusa 1. i 2. stupnja može trajati 60 minuta i može ih izvoditi svaka medicinska sestra / medicinski tehničar s dodatnom edukacijom.Toaleta i previjanje dvaju ili više dekubitusa 3. i 4. stupnja može trajati 90 minuta i može ih izvoditi prvostupnik/prvostupnica i svaka medicinska sestra / medicinski tehničar s dodatnom edukacijom.Debridman kronične rane može trajati 45 minuta i može ga izvoditi prvostupnik/prvostupnica i liječnik.

SVRHA POSTUPKA− primjena ordinirane terapije na ranu− sprečavanje prelaska postojećega stupnja dekubitusa u viši stupanj− smanjiti stupanj postojećega dekubitusa− cijeljenje rane− sprečavanje pojave mogućih komplikacija

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKAU kući bolesnika medicinske sestre / medicinski tehničari najčešće se susreću s kroničnim ranama, a akutne rane najčešće su zbrinute u bolnici ili ambulanti specijalista obiteljske medicine. Kroničnim ranama smatraju se one koje ne zarastaju u 114

Zdravstvena njega bolesnika u kući SPECIFIČNE SMJERNICEpredviđenome razdoblju, a proces zarastanja traje 6 tjedana i dulje. Prema etiologiji dijele se na venske ulkuse, dekubitalne ulkuse, dijabetičke ulkuse, arterijske ulkuse, rane prouzročene karcinomom i druge. Previjanje dekubitusa zahtijeva multidisciplinaran pristup u zbrinjavanju rane pri čemu medicinska sestra / medicinski tehničar iz zdravstvene njege u kući ima ključnu ulogu u praćenju izgleda rane, zbrinjavanja rane i pravodobnom reagiranju na promjene te u obavještavanju liječnika koji odlučuje o načinu daljnjega zbrinjavanja.

Dekubitus se obično lako dijagnosticira zbog tipičnoga izgleda i lokalizacije iznad koštanih dijelova. Najčešće primjenjivani sustav za klasifikaciju dekubitusa jest sustav koji je preporučio National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) koji se primjenjuje od 2007. godine. Prema ljestvici NPUAP−a dekubitusi se dijele na 4, odnosno 6 stupnjeva ― ovisno o dubini lezije, s tim da se prva četiri stupnja označavaju brojkama od I do IV, a zadnja dva kao neklasificirani stupanj i suspektna lezija dubokih tkiva.I stupanj − koža je intaktna i radi se o reaktivnoj hiperemiji kože koja nastaje unutar 24 sata nakon oslobađanja pritiska. Područje može biti bolno, tvrdo, meko, lokalno povišene temperature ili niže temperature od okolne kože. Postojanje dekubitusa I stupnja znači da se radi o bolesniku kojemu nije navrijeme postavljena sestrinska dijagnoza „Visok rizik za nastajanje dekubitusa“ i nisu primijenjene preventivne mjere. II stupanj − prisutan djelomičan gubitak kože kod kojega su zahvaćeni samo epidermis i dermis. Na koži su vidljive induracije, stvaranje mjehurića ispunjenih seroznim ili serozno−sukrvavim tekućim sadržajem, otvoren plitki ulkus koji je bezbolan. Ako se pojavi bol takvoga ulkusa, tada je to pokazatelj dubljega oštećenja tkiva.

III stupanj − prisutan potpun gubitak kože sa širenjem defekta u potkožno tkivo. Lezija može sezati sve do mišićne fascije. Prisutan ulkus s vidljivim potkožnim tkivom uz mogućnost postojanja tunela i mogućim podminiranim rubovima.IV stupanj − prisutan potpun gubitak kože i potkožnoga tkiva, zahvaćeni su mišići sve do tetiva, zglobova i kostiju. Moguća je veća podminiranost, destrukcija kostiju te osteitis i osteomijelitis. U dnu ulkusa vidljivi su ili su palpabilni mišići i kosti. Na dnu ulkusa mogu se na pojedinim dijelovima vidjeti nekroze i fibrinske naslage. Često je na koži prisutan samo malen defekt kože ispod kojega se nalazi veliko područje destruiranoga tkiva.Neklasificiran stupanj − dno ulkusa ispunjeno je fibrinskim naslagama i nekrozama koje mogu prikriti dubinu ulkusa te na taj način onemogućiti klasifikaciju. Klasifikacija je moguća tek kada se odstrane sve fibrinske naslage i nekroze.Suspektna lezija dubokih struktura − postojanje ljubičaste ili smeđe obojene lokalizirane regije intaktne kože ili mjehura ispunjenoga krvavim sadržajem upućuje na mogućnost dubljih oštećenja tkiva. Takvo je područje bolno, osjetljivo, toplije ili hladnije od okoline, s mogućom fluktuacijom. Dosad je opisano oko 130 čimbenika rizika za nastanak dekubitusa (unutarnjih i vanjskih). Najvažniji

115


čimbenici rizika su mobilnost, dob, nutritivni status, stanje kože i perfuzija.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:− prostora za izvođenje postupka (svjetlo, ima li dovoljno mjesta,

mikroklimatski uvjeti)− psihofizičkoga stanja bolesnika, suradljivosti prilikom izvođenja postupka i

mogućnosti komunikacije− izgleda dekubitusa u odnosu na prethodno previjanje− suradljivosti obitelji i/ili osobe koja se brine o bolesniku za praćenje izgleda

prijevoja i stanja bolesnika do sljedećega dolaska medicinske sestre− suradljivosti obitelji i/ili osobe koja se brine o bolesniku i njihovu

sposobnost usvajanja znanja i primjene određenih postupaka− stupnja pokretljivosti i mogućnosti samozbrinjavanja bolesnika− nutritivnoga statusa bolesnika, tj. uhranjenosti− socioekonomskoga statusa bolesnika− bolesnikova razumijevanja novonastale situacije− bolesnikove sposobnosti usvajanja novih znanja− potrebe uključivanja drugih stručnjaka u zbrinjavanje dekubitusa.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKA POTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:− zaštitna pregača− pladanj− sterilan set za previjanje− 0,9−postotni NaCl− štrcaljke, otopine, sterilne gaze, zavoj, hipoalergijski flaster, odgovarajuće

ordinirane obloge za rane (vrsta obloga i količina ovisi o stupnju i veličini oštećenja, a određuje i propisuje liječnik koji liječi bolesnika, najčešće je to specijalist obiteljske medicine)

− sterilne pincete, hvataljke po Peanu, škare− jednokratni podmetač− PVC rukavice− sterilne rukavice− nesterilne rukavice− posuda za infektivni otpad− elastični zavoj− antiseptik za ranu (ako se radi o inficiranoj rani)− krema, gel, mast.

116


TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA1. Provjeriti pisanu odredbu liječnika o primjeni terapije i postupaka.2. Osigurati privatnost bolesnika.3. Osigurati antidekubitalna pomagala. Ako ih nema, odrediti vrstu

antidekubitalnih pomagala.4. Objasniti bolesniku / članovima obitelji / osobi koja se brine o bolesniku

postupke i svrhu previjanja, dopustiti im postavljanje pitanja.5. Objasniti potrebu fotodokumentiranja, bolesnik mora dati svoj pristanak u

pisanome obliku.6. Najaviti moguću pojavu bola, smiriti bolesnika ako je uznemiren.7. Upozoriti bolesnika da ništa ne dira rukama.8. Smjestiti bolesnika u odgovarajući položaj.9. Ispod dijela tijela koji se previja staviti jednokratni podmetač.10. Odjenuti zaštitnu odjeću.11. Odjenuti nesterilne rukavice.12. Skinuti zavoj s rane, ostaviti zadnji sloj gaze.13. Skinuti nesterilne rukavice i propisno ih odložiti.14. Odjenuti sterilne rukavice.15. Sterilnom pincetom skinuti zadnji sloj gaze.16. U sterilnu štrcaljku navući 0,9−postotni NaCl i pod pritiskom

antiseptičkom tekućinom iz rane isprati sva strana tijela (ostatke pokrivala, nekrotične dijelove) sterilnom gazom.

17. Očistiti ranu sterilnom pincetom ili peanom držati smotuljak gaze i kružnim pokretima od centra prema periferiji čistiti ranu tako da se za svaki krug upotrebljava novi smotuljak gaze.

18. Očistiti okolinu rane mlakom vode, dobro isprati.19. Ranu osušiti sterilnom gazom.20. Okolinu rane također osušiti sterilnom gazom i namazati odgovarajućom

kremom ili masti.21. Tijekom previjanja rane pitati bolesnika osjeća li bol ili nelagodu.22. Fotografirati ranu (prije fotografiranja skinuti rukavice, dezinficirati ruke i

odjenuti nove rukavice nakon fotografiranja).23. Ako je rana inficirana, obavijestiti liječnika i tražiti pisani nalog za bris

rane za bakteriološku pretragu (što se utvrđuje na temelju lokalnih znakova infekcije); potrebno je lokalno primijeniti antiseptik, ostaviti da djeluje 15 do 20 minuta, isprati sterilnom fiziološkom otopinom.

24. Ako je u rani prisutan gnojni eksudat (i ako nije prisutno krvarenje), upotrijebiti vodikov peroksid (hidrogen) – konzilijarno se savjetovati s medicinskom sestrom / medicinskim tehničarom koji ima dodatnu edukaciju iz zbrinjavanja rana.

25. Primijeniti ordiniranu terapiju.

26. Primijeniti ordinirane obloge po preporuci medicinske sestre / medicinskoga tehničara ili liječnika koji imaju dodatnu edukaciju iz zbrinjavanja rana.

27. Održavati vlažnost unutrašnjosti dekubitalne rane kako bi se potaknulo cijeljenje.

28. Ispuniti unutrašnjost dekubitalne rane propisanim pokrivalom za rane.

117


29. Prekriti dekubitalnu ranu propisanom sekundarnom oblogom ili sterilnom gazom.

30. Postaviti i učvrstiti prijevoj.31. Nečiste instrumente mehanički očistiti gazom koja je natopljena

antiseptičkom tekućinom i odložiti u posudu za nečisto za sterilizaciju u ustanovi za zdravstvenu njegu.

32. Skinuti pregaču.33. Skinuti rukavice.34. Kompletan jednokratan nečisti materijal zbrinuti prema pravilu

zbrinjavanja medicinskoga otpada.35. Oprati i osušiti ruke.36. Spremiti zavojni materijal i pribor na predviđeno mjesto.37. Pomoći bolesniku da se odjene.38. Namjestiti bolesnika u ordinirani položaj.39. Urediti okolinu.40. Osigurati optimalnu hidrataciju.41. Uvesti u prehranu ordinirane vitamine B i C, proteine, ugljikohidrate u

dogovoru s nutricionistom, zamoliti konzilijarni pregled.42. Održavati higijenu kože, upotrebljavati blagi sapun (neutralne

pH−vrijednosti) i vodu, obvezatno isprati sapun, osušiti kožu i na odgovarajući način ju zaštititi.

43. Održavati higijenu kreveta i posteljine (suhe, čiste, zategnute plahte bez nabora i mrvica).

44. Mijenjati položaj bolesnika u krevetu najmanje svaka dva sata.45. Primijeniti niski Fowlerov položaj i ležeći bočni s podignutim uzglavljem

za 30 stupnjeva (ako bolesnik nema bolesnički krevet, upotrijebiti dodatne jastuke kako bi se postigao potreban položaj).

46. Podložiti jastuke između koljena bolesnika.47. Primijeniti ordiniranu terapiju protiv bola.48. Podučiti bolesnika, obitelj ili osobu koja se brine o bolesniku o

pravilnome postupanju s dekubitalnom ranom kod kuće.49. Bolesniku, obitelji ili osobi koja se brine o bolesniku omogućiti nabavu

edukativnoga materijala.50. Dokumentirati provedeni postupak i stanje bolesnika.51. Dokumentirati izgled dekubitusa.52. Dokumentirati stupanj dekubitusa, veličinu (izmjeriti), lokaciju, sekreciju,

nekrozu, granulacije, utvrditi potrebu za debridmanom rane i o tome izvijestiti liječnika.

118


TOALETA I PREVIJANJE KRONIČNE RANE

TOALETA I PREVIJANJE VENSKOGA ULKUSANAZIV POSTUPKA: Toaleta i previjanje venskoga ulkusa

DEFINICIJA POSTUPKAToaleta i previjanje venskoga ulkusa podrazumijeva postupak zbrinjavanja ulkusa na najučinkovitiji način te u određenim vremenskim intervalima (koji se određuju ovisno o vrsti i izgledu venskoga ulkusa) sve do zacijeljenja istoga.



SVRHA POSTUPKA− primjena ordinirane terapije na ranu− smanjenje veličine postojećega venskoga ulkusa− sprečavanje mogućih infekcija rane− cijeljenje rane− sprečavanje razvoja mogućih komplikacija.

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKANajčešći oblik venskoga ulkusa jest venski potkoljenični ulkus. To je najteža manifestacija kronične venske insuficijencije. Postojanje venskoga ulkusa uvelike umanjuje kvalitetu života bolesnika, ali i njegove obitelji. Naime, uzrokuje smanjenu pokretljivost bolesnika, anemiju zbog postojanja kronične bolesti. Nadalje, u bolesnika se javlja osjećaj socijalne izoliranosti (zbog širenja neugodnoga mirisa iz same ulceracije). Venski ulkus tretira se kontinuiranom lokalnom terapijom koju je ordinirao liječnik te previjanjem i toaletom rane koju provodi medicinska sestra / medicinski tehničar. Kronični venski ulkus multifaktorska je bolest praćena bolovima. Etiološki čimbenici dijele se na primarne (valvularna insuficijencija površnoga venskog sustava), sekundarne (tromboza vena) i nasljedne (prekomjerna tjelesna težina, nedovoljna tjelesna aktivnost…). Venski ulkusi mogu se tretirati primarnim ili sekundarnim pokrivalima izrađenim od poliuretanske pjene s visokom moći upijanja. Takva pokrivala mogu biti jednoslojna ili višeslojna, s ljepljivim rubovima ili bez njih. Preporučuju se za upotrebu kod svih vrsta venskih ulkusa sa

119


srednjom ili većom sekrecijom, a upotrebljavaju se u svim fazama cijeljenja rane. Zamjenjuju se kada je pokrivalo popunjeno sekretom do ruba (najčešće u roku od dva ili tri dana). Venski ulkusi mogu se tretirati i hidrokapilarnim pokrivalima, pokrivalima s visokom moći upijanja koja su izrađena od posebnih materijala sa zrncima. Vanjska površina pokrivala je polupropusna i ima veliku moć upijanja tekućine (eksudata) iz rane. Prilikom tretiranja ulkusa pokrivala ne prelaze rub rane, stoga tako ne maceriraju kožu u okolini rane. Ta vrsta pokrivala preporučuje se za venske ulkuse s manjom ili srednjom sekrecijom i upotrebljava se u svim fazama cijeljenja rane. Pokrivala se zamjenjuju nakon nekoliko dana (najčešće dva do tri dana) pri čemu nije potrebno upotrebljavati sekundarno pokrivalo, ali se upotrebljavaju drugi materijali koji pričvršćuju primarnu oblogu. Venski ulkusi mogu se tretirati hidrofiber pokrivalima koja imaju veliku moć upijanja sekreta iz rane zajedno sa slobodnim bakterijama u rani koje se zadržavaju u samoj hidrofiber strukturi. Imaju sposobnost vertikalne apsorpcije te tako ne maceriraju okolnu kožu. Sekret ulazi izravno u hidrofiber vlakna, mijenja mu strukturu u gel koji takav i ostaje u samoj strukturi obloge. Hidrofiber pokrivala upotrebljavaju se kod rana s jakom i srednjom sekrecijom. Postavljaju se tako da obloga za oko 0,5 cm prelazi rubove rane jer se prilikom geliranja skuplja. Pokrivalo se mijenja kad se ispuni sekretom iz rane, to jest kada postane prozirno. Hidrofiber pokrivala primarna su pokrivala na koje je potrebno staviti sekundarno pokrivalo.Hidrogel se sastoji od netopivoga polimera koji je hidrofilan i od ostalih sastojaka (oko 80 % vode, 1 do 2 % karboksimetilceluloze, do 20 % propilenglikola). Lako upija suvišnu sekreciju u rani i na taj način izravno pomaže u cijeljenju rane. Gelom se prekrivaju i osjetljiva mjesta u blizini živčanih završetaka te se tako smanjuje bol. Hidrogel je namijenjen ranama bez eksudacije i ranama sa suhom nekrozom jer ih hidrira i tako omogućuje autolitičku nekrektomiju. Upotrebljava se u svim fazama cijeljenja. Nakon upotrebe hidrogela potrebno je upotrijebiti i sekundarna pokrivala (alginati, poliuretanski filmovi, pjene…) koja se zamijene drugi ili treći dan. Obvezatno treba voditi brigu o koži oko rane jer, u slučaju nepravilne upotrebe, koža vrlo brzo macerira.Alginati su prirodna, primarna, mekana pokrivala za rane s visokim kapacitetom upijanja tekućine (20 do 40 puta više od svoje težine). Izrađeni su od posebnih vrsta morskih algi. Sastoje se od vlakana koja se, kad stupe u kontakt s tekućinom, pretvaraju u gel. Alginatna pokrivala sastoje se od kalcijeve i natrijeve soli alginatne poliuronske kiseline. Alginati imaju i hemostatsku ulogu. Alginati se upotrebljavaju kod rana s umjerenim i jakim eksudatom i kod inficiranih rana. Alginati se ne upotrebljavaju na suhim ranama, osim ako se kombiniraju s hidrogelom. Zamjenjuju se svaka dva do tri dana, odnosno onda kad se vlakna potpuno pretvore u gel. Potrebno je upotrijebiti i sekundarno pokrivalo bilo koje vrste pod uvjetom da ima sposobnost upijanja tekućine.Kod tretmana venskoga ulkusa često se upotrebljavaju i neljepljive kontaktne

120


mrežice proizvedene od različitih tkanih i netkanih materijala koji se ne lijepe na ranu jer su impregnirani neutralnim kremama, a na rani mogu ostati najviše do 7 dana i po potrebi se zamjenjuju samo sekundarna pokrivala svaki drugi ili treći dan.U slučaju kontaminiranih i inficiranih rana upotrebljavaju se pokrivala za rane s dodatcima (aktivni ugljen koji ima sposobnost upijanja eksudata i apsorpcije neugodnih mirisa, ne smije se rezati; povidon jod antiseptička pokrivala koja se upotrebljavaju kod inficiranih rana; Ringerova otopina kod rana koje zahtijevaju aktivno čišćenje).Antimikrobna pokrivala (alginati, pjene, silikonske obloge, obloge s dodatkom srebra, poliheksametilen biguanid hidroklorid i med) također se upotrebljavaju kao ordinirana terapija u zbrinjavanju venskih ulkusa (prije primjene bilo koje obloge potrebno je konzilijarno savjetovanje s medicinskom sestrom / medicinskim tehničarom ili liječnikom koji imaju dodatnu edukaciju za zbrinjavanje kronične rane).

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:− prostora za izvođenje postupka (svjetlo, dovoljno mjesta, mikroklimatski

uvjeti)− psihofizičkoga stanja bolesnika, suradljivosti prilikom izvođenja postupka i

mogućnosti komunikacije− izgleda venskoga ulkusa u odnosu na prethodno previjanje− suradljivosti obitelji i/ili osobe koja se brine o bolesniku za praćenje izgleda

prijevoja i stanja bolesnika do sljedećega dolaska medicinske sestre / medicinskoga tehničara

− suradljivosti obitelji i/ili osobe koja se brine o bolesniku i njihove sposobnosti usvajanja znanja i primjene određenih postupaka

− stupnja pokretljivosti i mogućnosti samozbrinjavanja bolesnika− nutritivnoga statusa bolesnika, tj. uhranjenosti− socioekonomskoga statusa bolesnika− bolesnikova razumijevanja novonastale situacije− bolesnikove sposobnosti usvajanja novih znanja− potrebe uključivanja drugih stručnjaka.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKA POTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:− zaštitna pregača− pladanj− sterilni set za previjanje− 0,9−postotni NaCl− štrcaljke, otopine, sterilne gaze, zavoj, hipoalergijski flaster, obloge za rane

(vrsta obloga i količina ovisi o stupnju i veličini oštećenja; iako ih određuje

liječnik obiteljske medicine, treba predložiti konzilijarni pregled stručnjaka koji ima dodatnu edukaciju iz kroničnih rana)

− sterilne pincete, hvataljke po Peanu, škare− jednokratni podmetač− PVC rukavice

121


− sterilne rukavice− nesterilne rukavice− posuda za infektivni otpad− elastični zavoj− antiseptik za ranu (ako se radi o inficiranoj rani)− krema, gel, mast.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA1. Provjeriti pisanu uputu liječnika o primjeni terapije i postupaka.2. Osigurati privatnost bolesnika.3. Objasniti bolesniku / članovima obitelji / osobi koja se brine o bolesniku

postupke i svrhu previjanja, dopustiti im postavljanje pitanja.4. Objasniti potrebu fotodokumentiranja, bolesnik mora dati svoj pristanak u

pisanome obliku.5. Najaviti moguću pojavu bola i smiriti bolesnika ako je uznemiren.6. Upozoriti bolesnika da ništa ne dira rukama.7. Smjestiti bolesnika u odgovarajući položaj.8. Ispod dijela tijela koji se previja staviti jednokratni podmetač.9. Odjenuti zaštitnu odjeću.10. Odjenuti nesterilne rukavice.11. Skinuti zavoj s rane, ostaviti zadnji sloj gaze.12. Skinuti nesterilne rukavice i propisno ih odložiti.13. Odjenuti sterilne rukavice.14. Sterilnom pincetom skinuti zadnji sloj gaze.15. U sterilnu štrcaljku navući 0,9−postotni NaCl i pod pritiskom

antiseptičkom tekućinom iz rane isprati sva strana tijela (ostatke pokrivala, nekrotične dijelove) sterilnom gazom.

16. Očistiti ranu sterilnom pincetom ili peanom držati smotuljak gaze i kružnim pokretima od centra prema periferiji čistiti ranu tako da se za svaki krug upotrijebi novi smotuljak gaze.

17. Očistiti okolinu rane mlakom vodom i dobro isprati.18. Ranu osušiti sterilnom gazom.19. Područje oko rane također osušiti sterilnom gazom i namazati

odgovarajućom kremom ili masti.20. Tijekom previjanja rane pitati bolesnika osjeća li bol ili nelagodu.21. Fotografirati ranu (prije fotografiranja skinuti rukavice, dezinficirati ruke i

odjenuti nove rukavice nakon fotografiranja).22. Ako je rana inficirana (što se utvrđuje na temelju lokalnih znakova

infekcije), potrebno je lokalno primijeniti antiseptik, ostaviti da djeluje 15 do 20 minuta, isprati sterilnom fiziološkom otopinom.

122


23. Primijeniti ordiniranu terapiju. 24. Upotrijebiti ordinirane obloge 25. Održavati vlažnost unutrašnjosti rane kako bi se potaknulo cijeljenje. 26. Ispuniti unutrašnjost venskoga ulkusa propisanim pokrivalom za rane. 27. Prekriti venski ulkus propisanom sekundarnom oblogom ili sterilnom gazom. 28. Postaviti i učvrstiti prijevoj.

29. Nečiste instrumente mehanički očistiti gazom koja je natopljena antiseptičkom tekućinom i odložiti u posudu za nečisto za sterilizaciju u ustanovi za zdravstvenu njegu.

30. Skinuti pregaču.31. Skinuti rukavice.32. Kompletan jednokratan nečisti materijal zbrinuti prema pravilu

zbrinjavanja medicinskoga otpada.33. Oprati i osušiti ruke.34. Spremiti zavojni materijal i pribor na predviđeno mjesto.35. Pomoći bolesniku da se odjene.36. Smjestiti bolesnika u ordinirani položaj.37. Urediti okolinu.38. Osigurati optimalnu hidrataciju.39. Održavati higijenu kože, upotrebljavati blagi sapun (neutralne

pH−vrijednosti) i vodu, obvezatno isprati sapun, osušiti kožu i zaštititi ju na odgovarajući način.

40. Održavati higijenu kreveta i posteljine (suhe, čiste i zategnute plahte, bez nabora i mrvica)

41. Bolesnika smjestiti u njemu ugodan položaj, podložiti donje ekstremitete, namjestiti ih u povišeni položaj.

42. Primijeniti ordinirana sredstva protiv bola.43. Podučiti bolesnika, obitelj ili osobu koja se brine o bolesniku o

pravilnome postupanju s venskim ulkusom kod kuće.44. Bolesniku, obitelji ili osobi koja se brine o bolesniku omogućiti

nabavu edukativnoga materijala.45. Dokumentirati provedeni postupak i stanje bolesnika.46. Dokumentirati izgled venskoga ulkusa.47. Dokumentirati veličinu (izmjeriti), lokaciju, sekreciju, nekrozu i

granulacije venskoga ulkusa.

123


TOALETA I ODRŽAVANJE DRENA KOD POSLIJEOPERACIJSKIH INFICIRANIH

RANA

NAZIV POSTUPKA: Toaleta i održavanje drena kod poslijeoperacijskih inficiranih rana

DEFINICIJA POSTUPKAToaleta i održavanje drena kod inficiranih rana postupak je kojim se osigurava nesmetano istjecanje sekreta i sprečava prijenos patogenih bakterija u okolinu.



SVRHA POSTUPKA− osigurati optimalne uvjete za cijeljenje rane− spriječiti prijenos infekcije u okolinu

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKAToaleta i održavanje drena kod poslijeoperacijskih inficiranih rana ima svrhu otklanjanja tjelesnih simptoma (bol), sprečavanje i prepoznavanje komplikacija (krvarenje, infekcija). Medicinske sestre / medicinski tehničari planiraju i provode sestrinske intervencije koje se odnose na zbrinjavanje drena i ulaznoga mjesta. Drenaža je postupak kojim se s pomoću drena omogućava odstranjivanje krvi i sekreta iz kirurške rane i tjelesnih šupljina koji otežavaju cijeljenje operacijskih rana. Količina drenažnoga sadržaja ubraja se u količinu izlučene tekućine. Previjanje inficirane rane provodi se prema pisanoj odredbi liječnika. Previjanje se izvodi aseptično, tehnikom nedodirivanja i upotrebom sterilnih instrumenata (preporučuje se da budu jednokratni).

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:− rane, bola, drenažnoga sadržaja− bolesnikova znanja o njezi rane i njegove spremnosti za usvajanje znanja i

provođenje postupaka− bolesnikove sposobnosti samostalnoga održavanja drena− mikroklimatskih i higijenskih uvjeta za održavanje drena i kože oko drena u

kući bolesnika.

124


PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAMedicinska sestra / medicinski tehničar u posjet bolesniku s inficiranom ranom po mogućnosti treba doći na kraju svojega radnog vremena.

POTREBAN PRIBOR I MATERIJAL (treba osigurati i zaštititi površinu na koju se stavlja pribor):− štrcaljke, otopine, sterilne gaze, zavoj, hipoalergijski flaster, obloge za rane

(količina ovisna o stupnju i veličini oštećenja kože)− jednokratne sterilne pincete, škare p. p.− jednokratni podmetač− sterilna kompresa− PVC vrećica za odlaganje nečistoga materijala i infektivnoga otpada.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA1. Odjenuti zaštitnu odjeću (pregača).2. Provjeriti pisani nalog liječnika o načinu previjanja.3. Oprati ruke.4. Odjenuti nesterilne rukavice.5. Zatvoriti prozore i vrata.6. Osigurati dobru osvijetljenost.7. Osigurati privatnost.8. Objasniti bolesniku postupke i svrhu previjanja.9. Poticati bolesnika na postavljanje pitanja i odgovoriti mu na njih.10. Najaviti moguće bolne trenutke.11. Pravodobno dati ordiniranu terapiju sukladno provedenoj procjeni bola.12. Smiriti bolesnika ako je uznemiren.13. Upozoriti bolesnika da tijekom previjanja ništa ne dira rukama, ne govori

i da okrene glavu na drugu stranu.14. Smjestiti bolesnika u prikladan položaj za previjanje.15. Mjesto previjanja osloboditi od odjeće.16. Ispod dijela tijela koji se previja staviti jednokratnu sterilnu kompresu.17. Oprati/dezinficirati ruke.18. Odjenuti PVC rukavice.19. Skinuti zavoj s rane pazeći da se ne ošteti površina rane, upotrijebiti

fiziološku otopinu.20. Odložiti zavojni materijal u vreću za nečisto.21. Skinuti PVC rukavice, baciti ih u PVC vrećicu.22. Odjenuti sterilne rukavice.

125


23. Ispod rane podmetnuti sterilni tupfer da se tekućina ne cijedi u okolinu, tupferom ili gazom kontroliramo širenje tekućine.

24. Isprati ranu fiziološkom otopinom s pomoću štrcaljke.25. Pregledati ranu.26. Otvoriti sterilni set za previjanje.27. Dezinficirati okolinu rane propisanim sredstvom pokretima od

rubova prema područjima oko rane (1 pokret − 1 tupfer).28. Isprati/dezinficirati ranu propisanim sredstvom.29. Postaviti dren između rubova rane i dezinficirati ga istim sredstvom

kao i ranu.30. Primijeniti lokalnu terapiju.31. Upotrijebiti ordiniranu oblogu i prekriti ju sterilnom gazom.32. Učvrstiti prijevoj hipoalergijskim flasterom.33. Raspremiti pribor i odložiti u PVC vrećicu s nečistim materijalom.34. Skinuti rukavice.35. Oprati i dezinficirati ruke.36. Spremiti zavojni materijal i pribor na predviđeno mjesto.37. Tijekom previjanja pitati bolesnika osjeća li bol ili nelagodu.38. Pomoći bolesniku u odijevanju.39. Smjestiti bolesnika u ugodan položaj.40. Urediti okolinu bolesnika.41. Dokumentirati provedeni postupak, izgled rane (površina u cm², dubina,

bol, crvenilo, zadah, sekrecija), evidentirati promjene u načinu previjanja i o tome obavijestiti liječnika.

126


ZDRAVSTVENA NJEGA BOLESNIKA SDUBOKOM VENSKOM TROMBOZOM NOGE

NAZIV POSTUPKA: Zdravstvena njega bolesnika s dubokom venskom trombozom noge

DEFINICIJA POSTUPKAZdravstvena njega bolesnika s dubokom venskom trombozom noge postupak je kojim medicinska sestra / medicinski tehničar provedbom određenih intervencija sprečava nastanak komplikacija tromboze dubokih vena noge i pridonosi bržemu ozdravljenju bolesnika.



SVRHA POSTUPKA− sprečavanje komplikacija koje nastaju u slučaju migracije tromba u druge

organe (pluća, mozak, jetra…) te uzrokuju po život opasne bolesti ili pak može nastati postflebitički sindrom

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKAZdravstvena njega bolesnika s trombozom dubokih vena potkoljenice provodi se radi ublažavanja simptoma kao što su bol, oteklina, toplina i crvenilo zahvaćenoga ekstremiteta te sprečavanje nastanka komplikacija. Sumnja na trombozu dubokih vena potkoljenice potvrđuje se Homanovim testom, iako on može biti pozitivan i kod povrede lista noge. Ako medicinska sestra / medicinski tehničar počne s provedbom neophodnih intervencija (ordiniranje mirovanja, povišen položaj noge, oblozi…) prije nego što liječnik postavi dijagnozu, može bolesniku spasiti život. Brza intervencija i suradnja s nadležnim liječnikom koji određuje liječenje u kućnim uvjetima ili potrebu za bolničkim liječenjem važna je za uspješno liječenje i smanjenje rizika za nastanak komplikacija.

127


POTEBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:− izgleda bolesnoga ekstremiteta (edem, bol, crvenilo, toplina, dilatacija

površinskih vena, pozitivan Homanov znak, cijanoza, osjetljivost, otvrdnuće na mjestu zahvaćene vene, tahikardija, povišena tjelesna temperatura)

− mogućnosti provedbe potrebnih intervencija u kući bolesnika− potrebe za bolničkim liječenjem− mogućnosti brze i učinkovite komunikacije s nadležnim liječnikom− mogućnosti uzimanja krvi za laboratorijske pretrage− sposobnosti usvajanja znanja osobe koja se skrbi o bolesniku− spremnosti bolesnika na suradnju.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKA POTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:− metar za mjerenje obujma ekstremiteta− jastuk− vata ili kompresa namočena u tekućinu (Burovi oblozi ili oblozi odstajale

vode za smanjenje temperature i otoka ekstremiteta)− elastični zavoj ili elastične čarape− antikoagulantna terapija, analgetik i antipiretik po odredbi liječnika− nepropusno platno.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA1. Uputiti bolesnika da strogo miruje.2. Staviti ekstremitet u povišen položaj (30 do 45 stupnjeva).3. Na jastuk staviti nepropusno platno i ekstremitet obložiti mokrom

oblogom sobne temperature.4. Mjeriti i bilježiti vitalne znakove i simptome bolesti (bol, otok, crvenilo,

temperaturu i opseg noge).5. Pratiti pojavu simptoma komplikacija i o njima odmah obavijestiti liječnika.6. Označiti mjesto mjerenja i izmjeriti opseg ekstremiteta, usporediti ga sa

zdravim ekstremitetom i izvijestiti liječnika o promjenama u izmjerenim vrijednostima.

7. Uzeti potrebne uzorke za laboratorijske pretrage (koagulogram, krvna slika, biokemijska kontrola) prema pisanoj odredbi liječnika.

8. Poticati bolesnika na fizikalne metode sprečavanja komplikacija mirovanja zdravih ekstremiteta i pluća (vježbe dubokoga disanja, aktivne vježbe zdravih ekstremiteta).

9. Ne provoditi aktivne i pasivne vježbe bolesnoga ekstremiteta.10. Ne masirati bolesni ekstremitet, na otečeno mjesto stavljati obloge.11. Poticati bolesnika na mijenjanje položaja u krevetu, ali ga upozoriti da ne

128


miče bolesnu nogu.12. Podučiti bolesnika i obitelj prepoznavanju simptoma pogoršanja

bolesti.13. Primijeniti antikoagulantnu terapiju prema pisanoj odredbi liječnika.14. Primijeniti analgetik i/ili antipiretik prema pisanoj odredbi liječnika.15. Pratiti učinak analgetske i antikoagulantne terapije te posebno obratiti

pozornost na međusobno djelovanje lijekova (nesteroidni antireumatici, acetilsalicilati i antikoagulantni lijekovi).

16. Podučiti bolesnika pravilnome uzimanju terapije.17. Nadzirati moguću pojavu komplikacija tijekom primjene

antikoagulantne terapije.18. Podučiti bolesnika i obitelj pravodobnome prepoznavanju komplikacija

antikoagulantne terapije.19. Osobnu higijenu bolesnika obavljati u krevetu (pritom treba

izbjegavati naprezanje bolesnika).20. Izraditi algoritam i provoditi pravilnu hidraciju bolesnika.21. Primjenjivati laksative, poticati peristaltiku (obavljanje nužde u

krevetu).22. Podučiti bolesnika i/ili obitelj pravilnome postavljanju elastičnoga

zavoja (postavlja se duž cijeloga ekstremiteta) te da noga mora biti ispružena u krevetu koji primjenjuje kada mu je dopušteno ustajanje iz kreveta.

23. Nakon određenoga vremena mirovanja (7 do 14 dana) simptomi i znakovi bolesti postepeno se smiruju te je bolesniku dopušteno ustajanje iz kreveta (prema odredbi liječnika).

24. Upotrijebiti elastične zavoje i čarape prema uputi ako nije kontraindicirano.

25. Prilikom ustajanja obvezatno staviti elastični zavoj ili čarape, a tijekom dana izmjenjivati mirovanje i aktivnosti.

26. Tijekom odmora noge namjestiti u povišen položaj.27. Dokumentirati provedeni postupak.

129


PRIMJENA KOMPRESIVNE TERAPIJE KOD KRONIČNE VENSKE INSUFICIJENCIJE (KVI)

NAZIV POSTUPKA: Primjena kompresivne terapije kod kronične venske insuficijencije (KVI)

DEFINICIJA POSTUPKAKompresivna terapija vanjski je pritisak kompresivnim pomagalom na određeni dio tijela radi povećanja venskoga ili limfnog protoka te smanjenja edema tkiva. Kompresivna terapija primarna je terapija varikoznih vena. Kao „zlatni standard” indicirana je u svim stadijima kronične venske bolesti i limfoedema.

PROVODITELJ POSTUPKAPostupak može provoditi prvostupnik/prvostupnica sestrinstva ili medicinska sestra / medicinski tehničar s dodatnom edukacijom.


SVRHA POSTUPKA− prevencija napredovanja venske bolesti te povećanje venskoga ili limfnog

protoka i smanjenje edema tkiva

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKAPrimjena kompresivne terapije učinkovita je samo ako je ispravno odabrana i pravilno postavljena te ako je ispravno određena jačina kompresije. Primjenjuje se na nogama prije ustajanja, tj. dok je oteklina noge najmanja.U kliničkoj je praksi, kao jedna od najučinkovitijih konzervativnih metoda u liječenju venskoga ulkusa, svakako primjena kompresivne terapije, a za pravilan odabir kompresije iznimno je važno poznavanje vrsta kompresija i mogućnosti prilagodbe prema stanju bolesnika. Stopa ozdravljenja vrlo je visoka uz primjenu kompresivne terapije (70 % ulkusa sanirano je u razdoblju od 3 do 6 mjeseci), što bitno utječe i na troškove liječenja i na kvalitetu života bolesnika. Osobito je važan pravilan odabir kompresije i način primjene. Naime, ako se kompresivna terapija ne primijeni na primjeren način, rezultati liječenja će izostati. Kompresivna terapija relativno je jednostavna, učinkovita i svakako isplativa metoda liječenja venskoga ulkusa te je „zlatni standard“ u liječenju kronične venske insuficijencije i venskoga ulkusa.

130


KONZERVATIVNA TERAPIJA KRONIČNE VENSKE INSUFICIJENCIJE KOMPRESIVNA TERAPIJAIndikacije za: povoj potkoljenice:

ꟷ ulcus cruris venosumꟷ svi oblici kronične venske insuficijencije (KVI).

Ako ne postoji sklonost edemima u području natkoljenice: povijanje do preponeꟷ phlebothrombosisꟷ thrombophlebitisꟷ nakon operacija varikozitetaꟷ nakon skleroterapijeꟷ limfedemi.

Indikacije za postavljanje kompresivne terapije:− kronična venska insuficijencija (KVI)− venska hipertenzija− dilatacija lumena vena− funkcionalna disfunkcija zalistaka vena− obrat krvotoka− varikoziteti.

PODJELA KRONIČNE VENSKE INSUFICIJENCIJEPrvi stupanj:

− teleangiektazije− retikularne vene−corona phlebectatica− zastojni ekcem− edem.

Drugi stupanj:− prvi stupanj atrophie blanche− dermatoskleroza− zastojni ekcem.

Treći stupanj:− (I i II) + ulcera cruris− papilomatosis cutis carcinoides.

131


KVI NAJČEŠĆA JE CEAP KLASIFIKACIJA (American Venous Forum)C − klinički znakovi i simptomiE − etiologijaA − anatomska distribucija patologijeP − patofiziološka disfunkcija

KOMPRESIVNE KLASE− klasa 0,5 = preventivne čarape− klasa I = čarape, zavoji − klasa II + III = zavoji − klasa IV = zavoji− klasa I = lagana kompresija (gležanjski pritisak 18,4 − 21,2 mmHg)− klasa II = srednja kompresija (gležanjski pritisak 25,1 − 32,1 mmHg)− klasa III = jaka kompresija (gležanjski pritisak 36,4 − 46,5 mmHg)− klasa IV = vrlo jaka kompresija (gležanjski pritisak > 59 mmHg)

Jačinu kompresije ispod zavoja dijelimo u razrede prema tlakovima ispod zavoja (tablica 2.).

Tablica 2. Podjela jačine kompresije prema tlakovima ispod zavoja

KOMPRESIJA mmHgblaga < 20

srednja 20 − 40jaka 40 − 60

vrlo jaka > 60

Tablica 3. Vrste kompresijskih materijala prema vrijednost GI-ja (gležanjski indeks)

Indikacije za primjenu elastičnih zavoja s kratkim vlakom:− varikoziteti− ulcus cruris− phlebothromboza− lipedem ili limfedemi.

Indikacije za primjenu elastičnih zavoja s dugim vlakom:− varikoziteti− thrombophlebitis− tromboprofilaksa kod nepokretnih bolesnika.

132


KONTRAINDIKACIJEApsolutne kontraindikacije su:− izražena periferna arterijska okluzivna bolest− dekompenzirana srčana insuficijencija− septičan phlebitis− dekubitus pete.

Relativne kontraindikacije su:− lagana periferna arterijska okluzivna bolest− neuropatije/pareze.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:− postavljene dijagnoze, tj. provjeriti dijagnozu− pulsacije− postojanja inficiranih rana− neuroloških ispada− potrebnih materijala− postojanja venskoga ili arterijskog ulkusa (važno)− GI-ja (gležanjski indeks).

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKA − POTREBNO JE:− odrediti postojanje ulkusa; opis rane− izmjeriti opseg oboljele i zdrave noge− provesti dnevnu kontrolu tjelesne težine ujutro− imati sestrinsku dokumentaciju.

POTREBAN MATERIJAL KOD KOMPRESIVNE TERAPIJE VENSKIH ULKUSA:− rukavice− škare− kompresa za pripremu materijala− fiziološka otopina− zavojni materijal (gaze, zavoji, odgovarajuća obloga za ranu)− elastični zavoji (kratko ili dugoelastični) ili set za kompresivnu terapiju i/ili

elastična čarapa− veličinu cipele odrediti prema povoju (veća i ugodna obuća)− vrećica za odlaganje nečistoga zavojnog materijala.

133


TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA1. Utvrditi identitet bolesnika.2. Provjeriti pisani nalog liječnika za postupak kompresivne terapije.3. Objasniti bolesniku svrhu i način izvođenja postupka.4. Osigurati privatnost bolesniku.5. Podučiti bolesnika i obitelj, detaljno objasniti sve nejasnoće.6. Oprati ruke.7. Smjestiti bolesnika u odgovarajući položaj.8. Postaviti potreban materijal nadohvat ruke.9. Skinuti postojeći povoj.10. Obaviti toaletu rane/rana.11. Previti ranu/rane.12. Provesti njegu okolne kože.13. Odložiti nečisti zavojni materijal.14. Oprati ruke.15. Informirati bolesnika i obitelj.16. Primijeniti odgovarajući kompresivni povoj (elastičnu čarapu, zavoj ili

kompresivni set): namjestiti stopalo pod kutem od 90 stupnjeva, problematične zone podložiti, povoj početi stavljati od prstiju, prste ostaviti slobodne, smanjivati pritisak od gležnja prema preponi, višeslojno povijati, postaviti zavoj bez nabora, ravnomjerni vlak, zavoj postaviti u sjedećemu položaju.

17. Pospremiti pribor nakon postavljanja kompresivne terapije.18. Bolesnika poticati na hodanje, mora hodati najmanje pola sata

(promatrati ga i uočavati bol) da se zavoji rastegnu i prilagode nozi, pratiti boju prsta (cijanotični prsti upućuju na previše stegnut i na nepravilan način primijenjen povoj).


134


POSTAVLJANJE NAZOGASTRIČNE SONDE

NAZIV POSTUPKA: Postavljanje nazogastrične sonde

DEFINICIJA POSTUPKAPostavljanje nazogastrične (NG) sonde postupak je postavljanja sonde u želudac radi aspiracije želučanoga sadržaja, irigacije, prehrane i/ili primjene lijeka.



SVRHA POSTUPKAPostavljanje nazogastrične sonde u kući provodi se radi hranjenja te davanja tekućine i lijekova bolesniku koji ne može gutati ili kad postoji opasnost od aspiracije hrane ili želučanoga sadržaja.

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKAPostavljanje nazogastrične sonde postupak je kojime se osigurava prohodnost gornjega dijela gastrointestinalnoga sustava do želuca. Odabir veličine i vrste sonde ovisi o anatomskoj građi puta kojim će se uvesti u želudac. Uvođenje sonde mora biti pažljivo jer grublja manipulacija može izazvati oštećenje sluznice. Sonda se uvodi kroz nos, a kroz usta samo u slučaju mehaničke opstrukcije ili oštećenja nosnica. Tijekom uvođenja sonde potrebno je pratiti bolesnikove reakcije. Prije svakoga postupka (hranjenja, primjene lijeka…) medicinska sestra / medicinski tehničar mora procijeniti prohodnost i položaj sonde. Postavljanje nazogastrične sonde određuje liječnik. Sondu treba mijenjati svakih 48 sati, a specijalne silikonske sonde svakih osam dana. Sonda se prilikom promjene uvijek uvodi kroz drugu nosnicu, osim ako nije kontraindicirano. Dugotrajnim pritiskom sonde može doći do oštećenja kože i/ili sluznice.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:− općega stanja bolesnika, stanja svijesti i mogućnosti suradnje s bolesnikom− bolesnikove sposobnosti gutanja− stanja sluznice usne i nosne šupljine, prohodnosti nosne šupljine− postojanja varikoziteta jednjaka

135


− mogućnosti disanja kroz nos i usta− peristaltike abdomena i stupnja napetosti želuca prije i nakon uvođenja

sonde− duljine sonde koja se uvodi (vrh nosa, ušna resica, ksifoidni nastavak prsne

kosti)− sposobnosti usvajanja znanja i spretnosti u primjeni vještina osobe koja se

brine o bolesniku− okolinskih čimbenika kod bolesnika u kući.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAPOTREBNE PRIPREMNE RADNJE, PRIBOR I MATERIJAL:− priprema okoline bolesnika i stvaranje uvjeta za postavljanje nazogastrične

sonde (pristup krevetu, noćnome ormariću, stolu)− nepropusna zaštitna folija ili kompresa− sonda potrebnoga lumena i veličine− posuda za nečisto− špatula za potiskivanje jezika i za kontrolu položaja sonde− narezana staničevina ili papirnate maramice− vrećica ili kontejner za kontrolu lučenoga želučanog sadržaja− hipoalergijski flaster− čaša vode− jednokratne nesterilne rukavice− antiseptik za ruke− 2 štrcaljke od 20 i 50 ml− slušalice− lubrikant− izvor svjetla.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA1. Odstraniti zapreke za izvođenje postupka.2. Objasniti postupak bolesniku i osobi koja se o njemu brine, dopustiti

postavljanje pitanja.3. Oprati i osušiti svoje ruke, odjenuti rukavice.4. Smjestiti bolesnika u sjedeći položaj (ili drugi mogući ili ordinirani položaj

za rad).

5. Zaštititi bolesnika, tj. pokriti mu prsa kompresom ili folijom.6. Ako bolesnik ima umjetno zubalo, izvaditi ga.7. Izmjeriti duljinu sonde od vrha nosa do ušne resice i označiti ju, zatim izmjeriti

duljinu do završetka prsne kosti ksifoidnoga nastavka te i tu duljinu označiti.8. Ispuhati ili očistiti nos bolesniku.9. Bolesniku lagano zabaciti glavu prema natrag.

10. Izabrati nosnicu u koju će se uvoditi sonda (kod promjene sonde uvijek biramo

136


suprotnu nosnicu, osim ako nije kontraindicirano).11. Ovlažiti sondu vodom ili drugim lubrikantom.12. Uvoditi sondu rotirajući ju do prvoga obilježja uz aktivno bolesnikovo

gutanje.13. Špatulom potisnuti jezik prema dolje.14. Svjetiljkom provjeriti položaj vrha sonde (vrh sonde vidi se u visini

glotisa).15. Bolesniku nagnuti glavu prema naprijed i, ako nije kontraindicirano,

omogućiti mu da guta sondu s gutljajima vode, pomoći mu u tome uputama i savjetom.

16. Ako se osjeti otpor, sonda se ne smije nasilno uvoditi.17. Prestati s postupkom ako bolesnik ne može disati, ako kašlje, promijeni

boju kože ili ne može govoriti ― u tom slučaju treba izvući sondu, pustiti bolesnika da se odmori i ponoviti postupak.

18. Uvesti sondu.19. Provjeriti položaj sonde jednim od sljedećih načina:

o aspiriranjem želučanoga sadržaja štrcaljkomo s pomoću štrcaljke brzo uštrcati oko 10 ml zraka i

stetoskopom slušati u području želuca: čut će se šum ulaska zraka

o vanjski dio sonde staviti u čašu vode: ako nema mjehurića zraka, sonda je u želucu, a ako je sonda u dišnim putovima, pojavit će se zračni mjehurići (to je nesigurna metoda jer sonda može biti savinuta u traheji pa neće biti mjehurića).

20. Vanjski dio sonde pričvrstiti za nos hipoalergijskim flasterom, a na odjeću ju pričvrstiti kvačicom; između dvaju hranjenja na završni dio sonde staviti odgovarajući zatvarač; tijekom hranjenja prije svakoga odvajanja štrcaljke zatvoriti sondu klemom ili zatvaračem koji je na sondi; opustiti zatvarač ili klemu nakon ponovnoga spajanja sonde sa štrcaljkom.

21. U slučaju evakuacije sadržaja sondom: vanjski dio sonde pričvrstiti za nos hipoalergijskim flasterom, a za odjeću kvačicom; završni dio sonde spojiti s plastičnom vrećicom (kontejner) radi praćenja količine i izgleda dreniranoga želučanog sadržaja.

22. Provoditi higijenu usnica, usne i nosne šupljine.23. Smjestiti bolesnika u udoban ili prisilan položaj.24. Zbrinuti upotrijebljeni pribor.25. Skinuti rukavice, oprati/dezinficirati i osušiti ruke.26. Dokumentirati provedeni postupak i stanje bolesnika.

137


HRANJENJE S POMOĆUNAZOGASTRIČNE SONDE

NAZIV POSTUPKA: Hranjenje s pomoću nazogastrične sonde

DEFINICIJA POSTUPKAHranjenje s pomoću nazogastrične sonde postupak je unosa hrane i tekućine, nutritivnih otopina ili pripravaka s pomoću sonde direktno u želudac ili u početne dijelove tankoga crijeva kada nije moguć unos hrane na usta zbog različitih bolesti ili stanja. Takav način prehrane naziva se enteralna prehrana.

PROVODITELJ POSTUPKAPostupak može provoditi svaka medicinska sestra / medicinski tehničar, a u kući bolesnika osoba koja se brine o bolesniku ili, ako može, sam bolesnik.


SVRHA POSTUPKASvrha postupka jest zadovoljiti energetske i nutritivne potrebe organizma, održati cjelovitost sluznice tankoga i debelog crijeva, ali i osigurati dobrobit i kvalitetu života bolesnika.

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKAHranjenje s pomoću nazogastrične sonde zahtijeva prilagođenu konzistenciju hrane kako bi se mogla primijeniti s pomoću sonde. Hrana mora biti tekuća ili rijetko kašasta, ugrijana na temperaturu tijela i odgovarajuće hranidbene vrijednosti. U prehrani sondom mogu se upotrebljavati gotovi industrijski pripravci ili hrana koja je pripremljena kod kuće, ali razrijeđena i usitnjena. Prehrana se provodi kroz uvedenu sondu u želudac ili početni dio tankoga crijeva. Unos hrane kroz sondu izvodi se štrcaljkama od 50 do 100 ml, s pomoću pumpe i sustava za hranjenje i gravitacijskoga sustava. Trajanje i vrstu prehrane s pomoću pumpe ili sustava „kap po kap” određuje liječnik. Hranjenje s pomoću nazogastrične sonde s pomoću štrcaljke mora trajati koliko bi trajao i obrok kad bi bolesnik mogao uzimati hranu na usta. Kad bolesnika hranimo štrcaljkom, hrana se unosi najmanje pet puta na dan u količinama 100 do 400 ml. Ako medicinska sestra nije prisutna prilikom svakoga hranjenja, potrebno je podučiti obitelj i/ili osobu koja se brine o bolesniku pravilnome načinu hranjenja s pomoću nazogastrične sonde. Medicinska sestra / medicinski tehničar mora podučiti obitelj ili osobu koja se brine o bolesniku kako postupati sa sondom. Ako je potrebno, treba dati pisane upute o:

138


− primjeni tekućine kroz sondu− pripremi hrane za hranjenje na sondu− postupku hranjenja− postupanju s upotrijebljenim priborom nakon hranjenja− načinu bilježenja prehrane− o mogućim neželjenim popratnim pojavama− o postupanju u slučaju pojave popratnih pojava.

Medicinska sestra / medicinski tehničar kontinuirano nadzire stanje bolesnika i uspješnost provedbe postupka. Hranu je potrebno davati polako, bez primjene sile. Prilikom hranjenja krevet treba uspraviti u visok Fowlerov položaj. Ako to nije moguće, potrebna je improvizacija s pomoću deka ili jastuka. U tom položaju bolesnik ostaje pola sata nakon završetka hranjenja. Sondu treba mijenjati svakih 48 sati, a specijalne silikonske sonde svakih osam dana.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:− prostora za izvođenje postupka: svjetlo, dovoljno mjesta, mikroklimatski uvjeti− psihofizičkoga stanja bolesnika, suradljivosti prilikom izvođenja postupka i

mogućnosti komunikacije− suradljivosti članova obitelji i/ili osobe koja se brine o bolesniku u vezi s

informiranjem o postupku i uključivanjem u aktivnost− pozicije i prohodnosti sonde− ispravnosti enteralne pumpe i ostaloga pribora− bolesnikova stanja sluznica nosa i usta− temperature i konzistencije hrane− odgovarajuće hrane prema propisanoj dijeti− mogućega zauzimanja položaja bolesnika tijekom hranjenja.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKA POTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:− kompresa/ručnik za zaštitu bolesnika− stetoskop i štrcaljka od 50 ml za provjeru položaja nazogastrične sonde− čaša vode− 2 štrcaljke (od 50 do 100 ml): jedna za hranjenje i ispiranje, druga za

aspiraciju želučanoga sadržaja ili enteralna pumpa i sustavi za hranjenje− staničevina ili papirnati ubrusi− odgovarajuća hrana temperature 37 Celzijevih stupnjeva− dezinficijens za ruke i kožu− posuda za nečisto.

139


TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA1. Objasniti postupak bolesniku i obitelji ili osobi koja se brine o bolesniku,

dopustiti im postavljanje pitanja.2. Smjestiti bolesnika u povišen položaj (najmanje 30 do 45°).3. Zaštititi bolesnika papirnatim ubrusom.4. Oprati i osušiti ruke bolesniku i sebi.5. Provjeriti položaj sonde s pomoću štrcaljke i zraka.6. Svaki put prilikom odvajanja štrcaljke ili sustava pumpe od sonde zatvoriti

sondu kvačicom, a kvačicu opustiti nakon priključenja štrcaljke, sustava pumpe na sondu ili zatvaranja sonde čepom.

7. Skinuti čep sa sonde.8. Oprati ga pod mlazom vode, osušiti i odložiti ga na ubrus na pladnju.9. Početak sonde jednom obrisati staničevinom.10. Štrcaljkom od 50 ml uštrcati malu količinu zraka kroz sondu.11. Istodobno stetoskopom slušati zvukove u želucu (sonda je dobro

pozicionirana ako se čuje ulazak zraka u želudac).12. Provjera se može obaviti i aspiracijom male količine želučanoga sadržaja

koji treba vratiti u želudac, očekivani rezidualni sadržaj je od 50 do 100 ml.

13. Ako se aspirira više od 100 ml rezidualnoga sadržaja, hranjenje odgoditi za jedan sat te obavijestiti liječnika, odnosno podučiti obitelj ili osobu koja se brine o bolesniku tome da obavijesti medicinsku sestru / med. tehničara ili liječnika.

14. Nakon jednoga sata ponovno provjeriti količinu sadržaja, a ako je i dalje veća od 100 ml, postupiti prema uputama medicinske sestre i liječnika; evidentirati količinu i izgled sadržaja.

15. Štrcaljku odložiti u infektivni otpad.

TIJEK HRANJENJA S POMOĆU ŠTRCALJKE1. Dezinficirati i osušiti ruke.2. Hranu propisane temperature (37 Celzijevih stupnjeva) servirati na pladanj

na odgovarajući način.3. Staviti pladanj s hranom u vidokrug bolesnika.4. Navući hranu u štrcaljku.5. Spojiti štrcaljku sa sondom.6. Polako, bez primjene sile utiskivati sadržaj u sondu, svaki put prilikom

odvajanja štrcaljke od sonde i punjenja štrcaljke hranom sondu zatvoriti kvačicom koja je na sondi.

7. Za vrijeme hranjenja raditi kratke stanke i na odgovarajući način razgovarati s bolesnikom.

8. Promatrati bolesnika tijekom hranjenja.

140


9. Nakon završetka hranjenja isprati sondu s 20 do 30 ml vode (voditi računa o eventualnome ograničenju unosa tekućine).

10. Zatvoriti sondu kvačicom i odvojiti štrcaljku od sonde.11. Vratiti čep na sondu.12. Ostaviti bolesnika 30 minuta u povišenome položaju.13. Oprati i osušiti ruke.

TIJEK HRANJENJA S POMOĆU ENTERALNE PUMPE1. Pumpu postaviti na odgovarajući stalak.2. Hranu i vodu temperature 37 Celzijevih stupnjeva staviti u odgovarajući

sustav za hranjenje pridržavajući se uputa proizvođača pumpe (o vrsti pumpe ovisi i odabir sustava za hranjenje).

3. Sustav pravilno postaviti u enteralnu pumpu.4. Ispustiti zrak iz sustava.5. Provjeriti položaj sonde i rezidualni sadržaj te spojiti sustav sa sondom.6. Postaviti vrijeme hranjenja na pumpi prema odredbi liječnika.7. Tijekom hranjenja promatrati bolesnika.8. Nakon završetka hranjenja zatvoriti sondu kvačicom i odvojiti sustav od sonde.9. Isprati sondu s 20 do 30 ml vode; ako ispiranje nije provedeno s pomoću

pumpe, prije ispiranja opustiti kvačicu kojom je zatvorena sonda.10. Zatvoriti sondu čepom.11. Upotrijebljen sustav odložiti u komunalni otpad.12. Oprati i osušiti ruke.

TIJEK HRANJENJA METODOM GRAVITACIJE: SUSTAV „KAP NA KAP“1. Pridržavati se uputa proizvođača prilikom spajanja sustava s vrećicom.2. Vrećicu s hranom temperature 37 Celzijevih stupnjeva objesiti na stalak

60 cm iznad glave bolesnika.3. Ispustiti zrak iz sustava.4. Provjeriti položaj sonde i rezidualni sadržaj te spojiti sustav sa sondom.5. Regulirati protok.6. Tijekom hranjenja promatrati bolesnika.7. Nakon završetka hranjenja odvojiti sustav od sonde.8. Sondu isprati s 20 do 30 ml vode.9. Zatvoriti sondu čepom.10. Upotrijebljen pribor i sustav za hranjenje odložiti u komunalni otpad.11. Oprati i osušiti ruke nakon svake metode hranjenja.12. Dokumentirati provedeni postupak i stanje bolesnika nakon svake

metode hranjenja.

141


Nakon završetka hranjenju s pomoću sonde, bez obzira na metodu, bolesnik ostaje pola sata u povišenome položaju. Ako medicinska sestra odlazi iz kuće prije, potrebno je dogovoriti s obitelji i/ili osobom koja se brine o bolesniku da nakon pola sata bolesnika smjesti u udoban ili prisilan položaj. Ako obitelj sudjeluje u hranjenju bolesnika s pomoću sonde, medicinska sestra / med. tehničar mora dokumentirati podučavanje koje je provedeno s obitelji i mora biti sigurna/siguran u to da je obitelj usvojila znanje do razine potpune samostalnosti u provedbi hranjenja.

142


VAĐENJE NAZOGASTRIČNE SONDE

NAZIV POSTUPKA: Vađenje nazogastrične sonde

DEFINICIJA POSTUPKAVađenje nazogastrične sonde postupak je koji se primjenjuje kada nastanu komplikacije dugotrajno postavljene sonde ili kada prestane potreba hranjenja s pomoću sonde ili potreba za evakuacijom želučanoga sadržaja.


TRAJANJE POSTUPKAIzvođenje postupka može trajati 30 minuta.

SVRHA POSTUPKA− prestanak potrebe za hranjenjem s pomoću nazogastrične sonde− sprečavanje nastanka komplikacija (dekubitus sluznice i kože)− nastale komplikacije koje zahtijevaju vađenje nazogastrične sonde

(dekubitus, krvarenje…).

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKANazogastrična sonda se odstranjuje kad prestane potreba za hranjenjem s pomoću nazogastrične sonde ili kada zbog uvedene nazogastrične sonde mogu nastati ili su nastale neželjene popratne pojave. Promjena nazogastrične sonde obavlja se prema utvrđenome algoritmu, ovisno o vrsti i kakvoći materijala.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:− psihofizičkoga stanja bolesnika− mogućnosti komunikacije− stanja sluznice nosa− prohodnosti nosnih školjki bolesnika− bolesnikove usne šupljine: izgled sluznice, stanje zubi, zubne proteze,

sposobnost otvaranja usta, sposobnost gutanja− respiratornoga statusa bolesnika: frekvencija disanja, ritam, dubina,

trajanje disajnih faza, poremećeni oblici disanja, šumovi, hropci, krkljanje− mogućnosti nadoknade hrane i tekućine oralno− mogućnosti pripreme hrane za oralnu primjenu.

143


PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKA POTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:− zaštitna pregača− pladanj− kompresa− bubrežasta zdjelica− narezana staničevina− sterilna hvataljka po Peanu− pribor za higijenu usne šupljine− jednokratne rukavice.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA1. Provjeriti pisanu odredbu liječnika za vađenje ili promjenu nazogastrične

sonde.2. Osigurati privatnost i ugodnu okolinu.3. Objasniti bolesniku / članovima obitelji / osobi koja se brine o bolesniku

postupak i svrhu vađenja ili promjene nazogastrične sonde te mu pružiti mogućnost da postavlja pitanja u vezi s tim.

4. Osigurati i pripremiti površinu na koju se stavlja pribor.5. Odjenuti zaštitnu odjeću (pregača).6. Smjestiti bolesnika u sjedeći položaj i zaštititi ga zaštitnom pregačom.7. Oprati ruke.8. Odjenuti nesterilne rukavice.9. Izvaditi zubnu protezu (ako ju bolesnik ima).10. Sterilnom hvataljkom po Peanu stisnuti lumen sonde.11. Sondu polagano vući prema van (sonda se s istim oprezom odstranjuje i

kod preminule osobe).12. Staviti ju u bubrežastu zdjelicu.13. Provesti higijenu usne šupljine bolesnika.14. Odstraniti kompresu s bolesnika.15. Smjestiti bolesnika u odgovarajući položaj.16. Ukloniti upotrijebljen pribor i materijal.17. Skinuti rukavice.18. Oprati i osušiti ruke.19. Dokumentirati provedeni postupak i stanje bolesnika.

144


ZDRAVSTVENA NJEGA BOLESNIKA SINTESTINALNOM STOMOM

NAZIV POSTUPKA: Zdravstvena njega bolesnika s intestinalnom stomom / kolostomom/ ileostomom

DEFINICIJA POSTUPKAZdravstvena njega bolesnika s intestinalnom stomom postupak je kojim se održava higijena stome i okolne kože, izmjene ili pražnjenja stoma pomagala / vrećice za stolicu te izmjene baze, pločice i diska.



SVRHA POSTUPKA− osiguravanje čiste i zdrave stome te okolne kože− eliminacija stolice umjetnim putem− osiguravanje eliminacije stolice bez komplikacija− smanjenje bolesnikove tjeskobe i osjećaja ugroženoga dostojanstva

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKAZdravstvena njega i zbrinjavanje stome ovise o vrsti stome. Za njegu stome i eliminaciju stolice stoma sustavi mogu biti:− DVODIJELNI: sastoji se od podložne pločice koja se stavlja na tijelo u području

stome i pripadajućih vrsta vrećica koje se spajaju sa podložnom pločicom.− JEDNODIJELNI: kombinacija podložne pločice i vrećice u jednom.

Stoma vrećice mogu biti prozirne, neprozirne, s filterom i bez filtera, s ispustom i bez ispusta. Prema namjeni postoje i mini vrećice koje se upotrebljavaju za kratka razdoblja te dječji sustavi stoma pomagala.

Medicinske sestre / medicinski tehničari podučavanjem bolesnika, poticanjem na što raniju samostalnost za njegu vlastite stome, savjetima o izboru najboljega pomagala, o načinu prehrane te zajedničkom provjerom naučenoga pridonose vraćanju samopoštovanja, samopouzdanja i želji za brzim prilagođavanjem stilu života u novonastaloj situaciji.

145


POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:− psihofizičkoga stanja bolesnika i osobe koja se brine o njemu− spremnosti obitelji na skrb o bolesniku sa stomom− znanja obitelji i ukućana o skrbi o bolesniku sa stomom− razine znanja bolesnika o njezi stome i njegove sposobnosti usvajanja znanja− prostora i radnih uvjeta za izvođenje postupka (osvjetljenje, temperatura

prostorije)− izgleda i promjera stome s pomoću mjerača− kompatibilnosti između podloga i vrećica− potrebnoga pribora za njegu i promjenu stome− stanja kože oko stome.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKA POTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:− pladanj s priborom− odgovarajuće stoma pomagalo i dodatni pribor za njegu stome:

pasta, puder, rupčići− mjerač za mjerenje promjera stome− škarice− ogledalo (kada bolesnik sam obavlja njegu)− sušilo za sušenje kože− smotuljci od gaze ili vlažne maramice− sapun neutralne pH−vrijednosti, topla voda, lavor, trljačice ili papirnati ručnici− jednokratne rukavice− posuda za nečisto, vreća za komunalni otpad.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA1. Provjeriti pisanu odredbu liječnika.2. Predstaviti se, identificirati bolesnika.3. Osigurati privatnost.4. Oprati i osušiti svoje ruke.5. Bolesnika smjestiti u položaj povoljan za izvedbu postupka: ležeći ili Fowlerov.6. Pladanj staviti uz krevet bolesnika.7. Kod samoljepljivih vrećica izrezati otvor veličine stome.8. Kod promjene podloge, ako nije samomodelirajuća, također izrezati otvor

prema veličini stome.9. Odjenuti rukavice.10. Bolesnikov trbuh osloboditi od odjeće.11. Odstraniti staru vrećicu ako je samoljepljiva, raditi vrlo oprezno zbog

mogućega oštećenja kože; jednom rukom pridržavati kožu, a drugom nježno povlačiti vrećicu prema dolje.

146


12. Odložiti vrećicu u vreću za komunalni otpad (ako je stolica zarazna, vrećica se odlaže u infektivni otpad).

13. Ukloniti fekalne mase vlažnom trljačicom i odložiti u vreću za otpad.14. Oprati okolnu kožu sapunom neutralne pH−vrijednosti i toplom

vodom, nježno osušiti kožu papirnatim ručnikom.15. Tekućinom ili rupčićima za skidanje ljepila očistiti kožu oko stome,

odložiti u posudu za nečisto.16. Tubicom ili vlažnim prstom nanijeti pastu oko unutarnjega ruba otvora

pločice za zaštitu kože oko stome i boljega prianjanja pločice uz kožu oko stome.

17. Pričvrstiti pločicu na suhu kožu.18. Izrez pločice i vrećice mora pokrivati kožu oko stome.19. Spojiti vrećicu s prstenom na pločicu.20. Provjeriti prianjanje.21. Skinuti rukavice, dezinficirati i osušiti ruke.22. Smjestiti bolesnika u udoban ili prisilan položaj.23. Dezinficirati ruke i ponovno odjenuti čiste rukavice.24. Raspremiti pribor i upotrijebljen materijal (vreću komunalnoga otpada

iznijeti iz bolesnikove sobe).25. Skinuti rukavice, oprati i osušiti ruke.26. Evaluirati i dokumentirati provedeni postupak i stanje bolesnika.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA KAD SE MIJENJA SAMO VREĆICA1. Primijeniti sve opisane smjernice vezane za promjenu vrećice.2. Oprati, osušiti ruke i odjenuti rukavice.3. Odstraniti vrećicu i odložiti u vreću za otpad.4. Ukloniti fekalne mase papirnatim ručnikom, odložiti u otpad.5. Oprati ili očistiti pločicu vlažnim maramicama i osušiti papirnatim

ručnikom, odložiti u otpad.6. Pričvrstiti novu vrećicu i provjeriti prianjanje, pokriti trbuh bolesnika.7. Skinuti rukavice, dezinficirati i osušiti ruke.8. Smjestiti bolesnika u udoban ili prisilan položaj.9. Ponovno odjenuti čiste rukavice.10. Raspremiti pribor i upotrijebljen materijal (vreću komunalnoga otpada

iznijeti iz bolesnikove sobe).11. Skinuti rukavice, oprati i osušiti ruke.12. Evaluirati i dokumentirati provedeni postupak i stanje bolesnika.13. Dokumentirati psihološke reakcije bolesnika.14. Dokumentirati boju, izgled i veličinu stome.15. Dokumentirati funkciju, izgled i količinu crijevnoga sadržaja.16. Dokumentirati moguće komplikacije stome.

147


ZDRAVSTVENA NJEGABOLESNIKA S NEFROSTOMOM

NAZIV POSTUPKA: Zdravstvena njega bolesnika s nefrostomom

DEFINICIJA POSTUPKANefrostoma označava postavljanje tanke cjevčice u bubreg kroz malen otvor u koži lumbalne regije radi evakuacije urina iz bubrega koji se nije mogao isprazniti prirodnim putem.



SVRHA POSTUPKA− eliminacija primjerene količine urina tako da koža oko katetera bude bez

crvenila, iritacije i abrazija− bolesnik pokazuje sposobnost primjerene njege nefrostome i navodi svoja

opažanja

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:− nefrostome (stanje katetera i drenažne vrećice povezane s kateterom)− kože oko katetera (sekret, crvenilo ili kožne abrazije)− bolesnikove sposobnosti usvajanja znanja− bolesnikove sposobnosti održavanja nefrostome− higijenskih i mikroklimatskih uvjeta u kući bolesnika.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKA POTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:− rukavice za jednokratnu upotrebu− kompresa za pranje− sapun neutralne pH−vrijednosti− apsorbirajuća sterilna kompresa− hipoalergijski flaster− bubrežasta posuda ili posuda za odlaganje upotrijebljenoga materijala− pean ili pinceta (ako je potrebno, očistiti okolinu stome)

148


− jednokratni podmetač− sterilna kompresa.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA1. Zatvoriti prozore i vrata.2. Osigurati primjerenu potrebnu osvijetljenost.3. Osigurati privatnost.4. Svezati kosu.5. Oprati ruke.6. Odjenuti rukavice za jednokratnu upotrebu.7. Objasniti postupke i svrhu previjanja suprapubičnoga katetera.8. Poticati bolesnika na postavljanje pitanja i odgovoriti mu na njih.9. Smjestiti bolesnika u udoban položaj (sjedeći ili ležeći na boku).10. Mjesto previjanja osloboditi od odjeće.11. Ispod dijela tijela koji se previja staviti jednokratan podmetač.12. Namočiti kompresu za pranje i sapun toplom vodom.13. Nježno očistiti područje oko izlaza suprapubičnoga katetera.14. Ako se radi o novome suprapubičnom kateteru, upotrijebiti aplikatore s

pamučnim vrhom i sterilnu fiziološku otopinu za čišćenje sve dok rez ne zacijeli.

15. Isprati područje od sapuna i osušiti ga.16. Ako je prisutna sekrecija rane, postaviti apsorbirajuću sterilnu kompresu

za drenažu oko katetera.17. Prema potrebi, tj. ovisno o količini sekreta mijenjati kompresu tijekom

dana.18. Napraviti petlju od cijevi i pričvrstiti za trbuh.19. Ukloniti ili odložiti opremu i procijeniti bolesnikovu reakciju na postupak.20. Skinuti rukavice i oprati ruke.21. Dokumentirati provedeni postupak (izgled izlaznoga mjesta katetera i

okolnoga područja, količine i karakteristike urina i bolesnikovu reakciju na postupak).

149


ZDRAVSTVENA NJEGA BOLESNIKA S CISTOSTOMOM / SUPRAPUBIČNIM

KATETEROM

NAZIV POSTUPKA: Zdravstvena njega bolesnika s cistostomom / suprapubičnim kateterom

DEFINICIJA POSTUPKAZdravstvena njega bolesnika s cistostomom / suprapubičnim kateterom postupak je kojim medicinska sestra / medicinski tehničar primjenom intervencija, aseptičkim postupanjem održava kateter i mjesto insercije čistim. Na taj se način smanjuje mogućnost infekcije mokraćnoga mjehura i mjesta insercije te iritacija kože.



SVRHA POSTUPKASvrha zdravstvene njege bolesnika s cistostomom jest primjerena eliminacija urina iz mokraćnoga mjehura tako da koža oko katetera ostaje suha, bez crvenila, iritacije, abrazija. Bolesnik koji samostalno provodi njegu znat će pravilno njegovati kožu, opažati promjene i izvještavati medicinsku sestru / medicinskoga tehničara o njima.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:− trenutačnoga stanja suprapubičnoga katetera i vrećice− razine bolesnikova znanja o provođenju njege suprapubičnoga katetera− mikroklimatskih uvjeta u kući− bolesnikova psihofizičkoga stanja− spremnosti bolesnika i obitelji za usvajanje znanja i za samostalno

provođenja postupka.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKA POTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:− rukavice za jednokratnu upotrebu− kompresa za pranje− sapun neutralne pH−vrijednosti− apsorbirajuća sterilna kompresa

150


− hipoalergijski flaster− dezinfekcijsko sredstvo− zaštitna pregača− jednokratni podmetač− posuda za nečisto.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA1. Zatvoriti prozore i vrata.2. Osigurati primjerenu osvijetljenost.3. Osigurati privatnost.4. Odjenuti zaštitnu pregaču.5. Svezati kosu.6. Oprati i osušiti ruke.7. Odjenuti nesterilne rukavice.8. Objasniti postupke i svrhu previjanja suprapubičnoga katetera.9. Poticati obitelj na postavljanje pitanja i odgovoriti im.10. Smjestiti bolesnika u ležeći položaj.11. Mjesto previjanja osloboditi od odjeće.12. Ispod dijela tijela koji se previja staviti jednokratni podmetač.13. Odstraniti postojeći prijevoj i odložiti ga u posudu za nečisto.14. Tijekom previjanja objašnjavati bolesniku postupak.15. Isprati područje od sapuna i osušiti ga.16. Ako je prisutna sekrecija rane, postaviti apsorbirajuću sterilnu kompresu

za drenažu oko katetera.17. Ovisno o količini sekreta mijenjati kompresu tijekom dana po potrebi.18. Napraviti petlju od cijevi i zalijepiti za abdomen.19. Ukloniti opremu i procijeniti bolesnikovu reakciju na postupak.20. Skinuti rukavice i oprati ruke.21. Dokumentirati provedeni postupak (izgled izlaznoga mjesta katetera i

okolnoga područja, količine i karakteristike urina i bolesnikovu reakciju na postupak).

NEOČEKIVANA STANJA I POVEZANE INTERVENCIJEPrilikom čišćenja kateter se može pomaknuti i izvući: u tom slučaju potrebno je obavijestiti liječnika. Ako se radi o mjestu koje je dobro zacijelilo, vrlo se lako može postaviti novi kateter. Međutim, ako se radi o novome suprapubičnom kateteru, liječnik će možda željeti obaviti pregled za slučaj eventualne ozljede stijenke mjehura.

Ako je mjesto izlaza iznimno nadraženo/oštećeno: potrebno je primijeniti sredstvo za zaštitu kože i češće čišćenje mjesta katetera i mijenjanje drenažne spužvice (ako je ona primijenjena).

151


ZDRAVSTVENA NJEGA BOLESNIKAS UROSTOMOM

NAZIV POSTUPKA: Zdravstvena njega bolesnika s urostomom

DEFINICIJA POSTUPKAZdravstvena njega bolesnika s urostomom postupak je kojim medicinska sestra / medicinski tehničar pridonosi sigurnoj eliminaciji urina iz bubrega kroz kirurški učinjen otvor između trbušne stijenke i uretre.



SVRHA POSTUPKASvrha postupka njege urostome i održavanje stome i katetera koji izravno iz bubrega omogućava eliminaciju urina, kad je zbog različitih stanja (tumori, opstrukcija) onemogućen normalan protok urina iz bubrega u mokraćni mjehur, jest sprečavanje vraćanja urina u bubreg i smanjenje ili sprečavanje nastajanja infekcije bubrega i okoline stome.

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKAUrostoma je kirurški napravljen otvor između uretre i trbušne stijenke koji omogućuje eliminaciju urina.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:− stanja bolesnika− mikroklimatskih uvjeta− urostome− izgleda kože− organoleptičkih svojstava urina.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKA POTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:− rukavice− pladanj− kompresa i PVC folija / nepropusno platno

152


− urostoma vrećica− sredstvo za čišćenje i zaštitu kože− ručnik− škare sa savinutim vrhom− šablona− stoma pasta− vrećica za smeće.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA1. Provjeriti pisanu odredbu liječnika.2. Provjeriti ime bolesnika, datum rođenja, matični broj.3. Bolesniku objasniti način izvođenja i svrhu postupka te mu dopustiti

postavljanje pitanja.4. Osigurati privatnost.5. Pripremiti i osigurati površinu na koju se stavlja pribor.6. Oprati ruke.7. Odjenuti rukavice.8. Bolesnika smjestiti u odgovarajući položaj (ležeći).9. Zaštititi posteljinu: staviti kompresu i PVC foliju.10. Ukloniti staru stoma vrećicu i podlogu stome.11. Kožu oprati mlakom vodom i sapunom neutralne Ph-vrijednosti ili za to

primjerenim losionom.12. Kožu dobro osušiti.13. Uzeti šablonu i izmjeriti veličinu stome.14. Izrezati podložnu pločicu prema mjerama stome kako bi mogla biti

postavljena oko stome.15. Ukloniti zaštitnu foliju te podložnu pločicu postaviti oko stome, prstima

odozgo prema dolje pritisnuti i poravnati pločicu na kožu.16. Postaviti vrećicu na podložnu pločicu tako da prstima odozdo prema gore

pritisnemo prsten.17. Zatvaranje je potpuno gotovo kad se čuje „klik”.18. Bolesnika vratiti u njemu ugodan položaj ili u ordinirani položaj.19. Pospremiti sav pribor.20. Skinuti rukavice i oprati ruke.21. Prozračiti prostoriju.22. Dokumentirati provedeni postupak.

153


ZDRAVSTVENA NJEGA BOLESNIKAS TRAHEOSTOMOM

NAZIV POSTUPKA: Zdravstvena njega bolesnika s traheostomom

DEFINICIJA POSTUPKAZdravstvena njega bolesnika s traheostomom uključuje postupke aspiriranja sekreta iz dišnih putova, čišćenje unutarnje kanile, promjenu zavoja i/ili vrpce koja pridržava kanilu te promjenu kanile.



SVRHA POSTUPKA− održavanje prohodnosti traheostome− osiguranje disanja− sprečavanje nastanka infekcije

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKATraheostoma je umjetno napravljen otvor koji se izvodi kirurškim putem na prednjoj stijenci vratnoga dijela traheje (dušnika), može biti privremena ili trajna. Traheotomija se najčešće izvodi u bolesnika kod kojih je otežan ili potpuno onemogućen prolazak zraka kroz gornje dišne putove (pri ozljedi vrata, grkljana, traheje, ždrijela, jezika, pri akutnoj upali, edemima, kroničnoj upali grkljana, malignim i benignim tumorima, bolestima vrata maligna struma, tumorima vrata, jednjaka, pri postojanju stranih tijela u larinksu, traheji, bronhu te preventivno kod kirurških zahvata na larinksu, traheji, mandibuli). Izvodi se i u bolesnika sa začepljenjem dišnih putova sekretom, povraćenim sadržajem, krvlju ili slinom. Izvodi se i u slučaju bolesti kod kojih je onemogućeno iskašljavanje zbog poremećenoga ili onemogućenog refleksa kašlja. Nadalje, izvodi se i u svim komatoznim stanjima, bolestima s povećanom sekrecijom, kod traheobronhitisa te pri ozljedi prsnoga koša. Otvaranjem traheje otvara se nov ulaz zraka u donje dišne putove i bolesniku se omogućuje disanje. Dišni putovi začepljeni sekretom mogu se redovitom aspiracijom kroz kanilu održavati prohodnima.

154


PLANIRANJE PROVOĐENJE POSTUPKA POTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:− zaštitna pregača− zaštitne naočale− maska− pladanj− rukavice− PVC folija s kompresom− trahealna kanila− četkica za pranje kanile− tupferi i trakice− fiziološka otopina− šprica ili kapaljka za fiziološku otopinu− aspiracijski kateter− stolni aspirator− zaštitna krema za područje oko traheostome− PVC vrećica za odlaganje nečistoga materijala.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA1. Provjeriti pisanu odredbu liječnika za postupak njege traheostome.2. Osigurati privatnost i ugodnu okolinu.3. Objasniti bolesniku postupak i svrhu njege traheostome, pružiti mu

mogućnost postavljanja pitanja u vezi s tim postupkom.4. Smjestiti bolesnika u odgovarajući položaj (sjedeći/polusjedeći).5. Osigurati i pripremiti površinu na koju se stavlja pribor.6. Odjenuti zaštitnu odjeću (pregača).7. Oprati ruke.8. Odjenuti rukavice.9. Ukloniti kanilu, mehanički, s pomoću četkice ju oprati, staviti da se

prokuha oko 20 min, pustiti da se ohladi i osuši.10. Aspirirati sekret iz dišnih putova.11. Okolinu traheostome oprati mlakom vodom.12. Osušiti tupferom.13. Kožu oko traheostome namazati zaštitnom kremom.14. Čistu (prokuhanu) kanilu ovlažiti fiziološkom otopinom da lakše klizne u

traheju.15. Nježno postaviti kanilu u traheostomu.16. Staviti zavoj ili vrpcu koja pridržava kanilu.

155


17. Skinuti rukavice i odložiti ih u vrećicu za otpad.18. Raspremiti pribor.19. Oprati ruke.20. Smjestiti bolesnika u udoban položaj.21. Prozračiti prostoriju.22. Podučiti obitelj o važnosti njege traheostome.23. Dokumentirati proveden postupak.

156


ZDRAVSTVENA NJEGA KOŽE I ODRŽAVANJE PERKUTANE ENDOSKOPSKE GASTROSTOME I

JEJUNOSTOME U BOLESNIKA

NAZIV POSTUPKA: Zdravstvena njega kože i održavanje perkutane endoskopske gastrostome i jejunostome u bolesnika

DEFINICIJA POSTUPKAZdravstvena njega kože i održavanje perkutane endoskopske gastrostome i jejunostome obuhvaća sve postupke pravilnoga održavanja gastroenteralne sonde i okolnoga tkiva radi sprečavanja istjecanja želučanoga sadržaja i iritacije kože oko sonde.Ovisno o zdravstvenome stanju bolesnika, PEG može biti privremena ili trajna.

PROVODITELJ POSTUPKAPostupak može izvoditi medicinska sestra / medicinski tehničar s dodatnom edukacijom.


SVRHA POSTUPKAPEG je namijenjen bolesnicima koji zbog nemogućnosti gutanja privremeno ili trajno ne mogu unositi potrebne dnevne količine hrane i ne mogu zadovoljiti prehrambene potrebe organizma.

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKAŽelučani sadržaj može istjecati oko sonde i iritirati okolnu kožu. Koža u tom slučaju postaje crvena, bolna, naborana. Zdravstvena njega bolesnika s postavljenim PEG-om uključuje provođenje njege kože na mjestu postavljanja sonde, održavanje sonde za hranjenje, praćenje reakcije bolesnika na hranjenje, izradu rasporeda hranjenja i količine obroka, edukaciju bolesnika i obitelji. Bez obzira na to što nema hrane u ustima, važno je istodobno održavati higijenu usne šupljine, stoga nakon svakoga obroka treba oprati zube pastom za zube, a usnu šupljinu dobro isplahnuti.

157


POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:− kože oko stome− nutritivnoga statusa bolesnika− mogućnosti usvajanja znanja obitelji ili osobe koja se brine o bolesniku− spremnosti obitelji ili osobe koja se brine o bolesniku za provođenje

ordiniranih postupaka− uvjeta u kući bolesnika za pripremu hrane i provođenje postupaka− mogućnosti bolesnika da se brine o sebi i provodi potrebne postupke

pripreme hrane i hranjenja.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKA POTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:− dezinficijens− hrana, tekućina voda− pribor za hranjenje ovisno o metodi (štrcaljka 120 do 150 ml, gravitacijski

sustav, enteralna pumpa)− ručnik, papir− papirnati ručnici, sapun neutralne pH−vrijednosti− sterilne gazice veličine 10 x 10 cm− hipoalergijski flaster.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA1. Osigurati povoljne mikroklimatske uvjete.2. Osigurati dobro osvjetljenje.3. Osigurati privatnost.4. Pripremiti radnu površinu: dezinficirati ju.5. Odjenuti zaštitnu odjeću (pregača, maska i rukavice).6. Oprati ruke.7. Svakodnevno pregledavati mjesta uboda zbog moguće pojave crvenila,

upale i otekline.8. Svakodnevno čistiti mjesta uboda sterilnim gazicama i antiseptikom.9. Svakodnevno njegovati kožu sapunom i vodom.10. Svakodnevno mijenjati sterilne obloge u fazi zacjeljivanja (poslije ovisno o

sekreciji uz inciziju).11. Ako je došlo do curenja hrane pored sonde ili postoji rizik da sonda nije

više na mjestu kako treba biti, potrebno je pokriti mjesto sterilnom gazom.

158


12. Gaza se ne smije stavljati ispod sigurnosnoga prstena jer je tada sonda nestabilna i može uzrokovati apsces rane; ako sadržaj curi pokraj sonde, sterilnom gazom treba prekriti izlazno mjesto i pričvrstiti gazu hipoalergijskim flasterom, postupak ponoviti onoliko puta koliko je potrebno, vlažna i sekretom natopljena gaza ne smije ostati na koži.

13. Svakodnevno okretanje sonde u stomi: zaokrenuti vanjski sigurnosni prsten za 90 stupnjeva i spustiti ga nazad preko izlaznoga mjesta.

14. Provjera cjelovitosti sonde (napuknuća).15. Jednom na tjedan provjeriti volumen balona.

ISPIRANJE PEG SONDE− nakon spavanja, prije prvoga hranjenja− prije i poslije svakoga hranjenja s fiziološkom otopinom ili običnom vodom− prilikom hranjenja iz boce− prije i poslije svakoga davanja lijeka− primjerena tekućina za ispiranje: fiziološka otopina, obična voda ili

prokuhana i ohlađena voda− čaj i voćni sokovi nisu pogodni za ispiranje− podučiti bolesnika, obitelj ili osobu koja se brine o bolesniku pravilnome

održavanju sonde (znanje trebaju usvojiti do razine samostalne provedbe postupka)

− prije samostalnoga provođenja trebaju pokazati provođenje medicinskoj sestri / medicinskome tehničaru

− dokumentirati provedeni postupak i vrijeme prijevoja

159


PERITONEJSKA DIJALIZA (PD)

NAZIV POSTUPKA: Peritonejska dijaliza (PD)

DEFINICIJA POSTUPKAPeritonejska dijaliza (PD) postupak je odstranjivanja toksičnih i otpadnih tvari, elektrolita i viška tekućine iz organizma preko peritonejske membrane s pomoću dijalizata.


TRAJANJE IZVOĐENJA POSTUPKAPostupak izmjene može trajati 45 minuta; 4 do 5 puta na dan.

SVRHA POSTUPKAPeritonejska dijaliza (PD) je odstranjivanje otpadnih produkata i uspostavljanje ravnoteže tekućine, elektrolita i acidobaznoga statusa u organizmu.

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKAKateter za peritonejsku dijalizu postavlja se u operacijskoj sali. Peritonejska dijaliza provodi se u strogo aseptičnim uvjetima. Može biti kontinuirana ambulatorna peritonejska dijaliza (CAPD) ili automatizirana kontinuirano ciklička peritonejska dijaliza (KCPD) peritonejska dijaliza s pomoću uređaja koji automatski izmjenjuje dijaliznu tekućinu. Program može biti podešen na automatsko provođenje dijalize intermitentno ili kontinuirano dok se infudira sav dijalizat. Taj oblik dijalize pogodniji je za provođenje dijalize u kući bolesnika. Bez obzira na to koji je oblik dijalize ordiniran, medicinska sestra / medicinski tehničar mora usvojiti dodatna znanja i upute o primjeni dijalize, provoditi postupak po pravilima asepse i podučiti bolesnika ili osobu koja se brine o bolesniku o provedbi peritonejske dijalize na siguran način.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:− mogućnosti aseptičnoga izvođenja dijalize u kući bolesnika− mikroklimatskih i higijensko-tehničkih uvjeta u kući bolesnika− sposobnosti i spremnosti bolesnika i osobe koja se skrbi o bolesniku za

izvođenje dijalize u kući− mogućnosti komunikacije s medicinskom sestrom / medicinskim tehničarom i

liječnikom− samoprocjene medicinske sestre / medicinskoga tehničara o vlastitoj

kompetentnosti za primjenu dijalize.

160


PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKA POTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:

− zaštitna odjeća (pregača, maska)− nesterilne rukavice− sapun− dezinficijens− gaza, flaster− grijač otopine− stalak− sustav za propisani oblik dijalize (vrećica s otopinom za dijalizu, vrećica za

iskorištenu otopinu)− dezinfekcijska kapica− vreća za infektivni otpad.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA1. Zatvoriti prozore i vrata, isključiti uređaj za klimatizaciju / grijalicu.2. Izvesti kućne ljubimce iz sobe.3. Prostorija mora biti čista.4. Osigurati dobro osvjetljenje.5. Osigurati privatnost, spriječiti ometanja.6. Pripremiti radnu površinu: dezinficirati ju.7. Odjenuti zaštitnu odjeću (pregača, maska).8. Oprati ruke.9. Odjenuti nesterilne rukavice.10. Oprati i dezinficirati ruke.11. Provjeriti krvni tlak, puls, tjelesnu težinu i tjelesnu temperaturu.12. Obaviti njegu izlaznoga mjesta katetera.13. Oprati i dezinficirati ruke.14. Postaviti sustav za dijalizu na stalak.15. Ugrijati PD otopinu u posebnome grijaču (ne grijati u vrućoj vodi ili

mikrovalnoj pećnici).16. Spojiti kateter/međukateter na sustav za PD prema uputi proizvođača.17. Instilacija: pustiti putem gravitacije otopinu za PD u trbušnu šupljinu (5

do 10 minuta).18. Zadržavanje: proces dijalize, slobodno kretanje i aktivnosti (4 do 5

sati).

161


19. Istjecanje: ispustiti otopinu za PD iz trbušne šupljine kroz kateter u vrećicu za iskorištenu (otpadnu) tekućinu (20 do 30 minuta).

20. S pomoću stezaljke na međukateteru regulirati utjecanje/istjecanje otopine.21. Na vrh međukatetera postaviti dezinfekcijsku kapicu do sljedeće izmjene.22. Pribor odložiti u vreću za infektivni otpad.23. Oprati ruke.24. Dokumentirati provedeni postupak i stanje bolesnika.25. Dokumentirati postupak kada bolesnik sam provodi dijalizu u kućnim

uvjetima.26. Ako je potrebno, napisati upute bolesniku i obitelji za provođenje dijalize

u kućnim uvjetima.

162


KATETERIZACIJA MOKRAĆNOGA MJEHURAŽENAMA

NAZIV POSTUPKA: Kateterizacija mokraćnoga mjehura ženama

DEFINICIJA POSTUPKAUvođenje urinarnoga katetera postupak je koji se izvodi radi nesmetanoga otjecanja urina iz mokraćnoga mjehura.

PROVODITELJ POSTUPKAPostupak mogu provoditi dvije medicinska sestre / dva medicinska tehničara.


SVRHA POSTUPKA− omogućavanje nesmetanoga otjecanja urina iz mokraćnoga mjehura

postavljanjem urinarnoga katetera− održavanje suhoće perianalnoga područja u slučaju dekubitusa− uzimanje uzoraka urina za laboratorijske pretrage

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKAUvođenje urinarnoga katetera zahtijeva sterilan pristup i poznavanje anatomije i fiziologije mokraćnoga sustava. Urinarni kateter može se staviti trajno ili jednokratno, a sam zahvat određuje liječnik. Postavljenim urinarnim kateterom omogućeno je točno praćenje diureze, specifične težine, izgleda i mirisa urina, ispiranje mokraćnoga mjehura. Olakšano je uzimanje uzoraka urina za laboratorijske pretrage. Prilikom kateterizacije važno je odabrati pravu veličinu katetera. Isto tako, ovisno o svrsi kateterizacije, odabire se kateter s jednim, dvama ili trima kanalima, kateter s balonom ili bez balona. Kateter s trima kanalima odabire se kad je potrebno ispiranje mokraćnoga mjehura ili primjena lijeka u mokraćni mjehur. Postupci za izvođenje trajne, intermitentne ili jednokratne kateterizacije su isti, osim što kod jednokratne i intermitentne kateterizacije nije potrebno puniti balon redestiliranom vodom.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:− osobitosti eliminacije urina, svakodnevne navike, poteškoće tijekom

mokrenja (retencija, oligurija, poliurija...)− utjecaja inkontinencije urina na pojavu komplikacija kod bolesnika

(dekubitus, ojedine...)

163


− utjecaja lijekova koje bolesnik uzima za eliminaciju urina− psihofizičkoga stanja bolesnika− distenzije mokraćnoga mjehura palpiranjem i kucanjem iznad pubične

kosti bolesnika.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKA POTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:− pladanj za pribor− sterilni set za kateterizaciju (smotuljci gaze, pean, bubrežasta zdjelica,

dvije komprese: jedna s prorezom u sredini)− sterilni odgovarajući kateter− antiseptik za sluznicu− alkoholni antiseptik za ruke− lubrikant− jednokratne sterilne i jednokratne rukavice− urinarna vrećica− nepropusna zaštitna folija− topla voda, trljačica, sapun kisele pH−vrijednosti, papirnati ručnik− držač za urinarnu vrećicu− štrcaljka 10 do 20 ml s potrebnom količinom redestilirane vode− posuda za nečisto.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA1. Provjeriti pisanu odredbu liječnika.2. Predstaviti se, identificirati bolesnicu, objasniti joj postupak, dopustiti joj

postavljanje pitanja.3. Namjestiti krevet na razinu udobnu za izvođenje zahvata ako za to postoji

mogućnost u kućnim uvjetima.4. Osigurati privatnost, zatvoriti vrata.5. Oprati i osušiti ruke, odjenuti rukavice (obje medicinske sestre / oba

tehničara).6. Smjestiti bolesnicu u leđni položaj s raširenim nogama savijenim u koljenima.7. Zaštititi krevet nepropusnom zaštitnom folijom.8. Prilagoditi rasvjetu.9. Oprati, isprati spolovilo i perianalni dio sapunom, toplom vodom i osušiti ga.10. Skinuti rukavice, dezinficirati i osušiti ruke; medicinska sestra / med.

tehničar koja/koji asistira ponovno odjene čiste, nesterilne rukavice.11. Medicinska sestra / med. tehničar koji uvodi kateter odjene sterilne

rukavice.12. Medicinska sestra / med. tehničar koji asistira otvori sterilan set za

kateterizaciju i antiseptik za dezinfekciju sluznice vagine.

164


13. Gotov ili neposredno prije postupka pripremljen antiseptik lagano preliti preko ruba posudice u kojoj se nalazi u posudu za nečisto.

14. Postaviti sterilnu kompresu ispod perianalnoga dijela bolesnice, sterilnu bubrežastu zdjelicu postaviti na sterilnu kompresu, pripremiti sterilno polje prekrivajući prorezanom sterilnom kompresom genitalije bolesnice.

15. Sterilna kompresa s prorezom prekriva natkoljenice i perineum, a otvor na kompresi omogućava pristup spolovilu.

16. Nedominantnom rukom, palcem i kažiprstom, razmaknuti male usne otkrivajući urinarni kanal.

17. Male usne treba držati razmaknutima tijekom cijeloga vremena uvođenja katetera.

18. Medicinska sestra / medicinski tehničar koji asistira polijeva antiseptik po lopticama za čišćenje iznad bubrežaste zdjelice.

19. Dominantnom rukom dezinficirati spolovilo najmanje triput lopticom namočenom antiseptikom služeći se peanom, jedna loptica ― jedan okomit potez od klitorisa prema perineumu.

20. Loptice odložiti u posudu za nečisto.21. Medicinska sestra / medicinski tehničar koja/koji asistira otvara urinarni

kateter i dodaje ga u dominantnu ruku sestre/tehničara koja/koji uvodi urinarni kateter.

22. Distalni dio katetera držati iznad sterilne bubrežaste zdjelice.23. Prihvatiti kateter sterilnim peanom 5 do 7 cm od vrha katetera.24. Medicinska sestra / med. tehničar koja/koji asistira otvara lubrikant,

istisne malu količinu u posudu za nečisto i zatim istisne lubrikant na vrh katetera.

25. Medicinska sestra / med. tehničar koja/koji uvodi kateter dominantnom rukom nježno uvodi kateter kroz orificijum uretre (2 do 4 cm kod žena) dok urin ne počne teći, nakon toga uvede kateter još 3 cm, pusti stidne usne.

26. Medicinska sestra / med. tehničar koja/koji asistira dodaje štrcaljku s redestiliranom vodom.

27. Medicinska sestra / med. tehničar koja/koji uvodi kateter puni balon propisanom količinom redestilirane vode (u slučaju jednokratne kateterizacije nije potrebno ispuniti balon urinarnoga katetera redestiliranom vodom, u tom se slučaju nakon završene kateterizacije kateter izvuče i odlaže u infektivni otpad).

28. Medicinska sestra / med. tehničar koja/koji asistira pridržava distalni dio katetera, skida zaštitni poklopac s urinske vrećice i spoji ju s kateterom.

29. Medicinska sestra / med. tehničar koja/koji asistira stavi vrećicu na nosač i postavi nosač na rub kreveta.

30. Medicinska sestra / med. tehničar koja/koji uvodi kateter skine rukavice i odloži ih u infektivni otpad.

31. Obje medicinske sestre / oba tehničara smještaju bolesnicu u udoban položaj i pokrivaju ju.

32. Medicinska sestra / med. tehničar koja/koji asistira rasprema upotrijebljen pribor prema pravilima zdravstvene ustanove, skida rukavice.

165


33. Obje medicinske sestre / oba tehničara operu/dezinficiraju i osuše ruke.34. Dokumentirati provedeni postupak i stanje bolesnice.35. Dokumentirati reakcije bolesnice.36. Dokumentirati veličinu uvedenoga katetera i kapacitet balona u

mililitrima.37. Dokumentirati boju, miris i količinu urina bolesnice.38. Dokumentirati osobitosti tijekom postupka.

166


VAĐENJE KATETERA IZMOKRAĆNOGA MJEHURA

NAZIV POSTUPKA: Vađenje katetera iz mokraćnoga mjehura

DEFINICIJA POSTUPKAVađenje katetera iz mokraćnoga mjehura postupak je kojim se odstranjuje urinarni kateter kada prestane potreba za urinarnim kateterom, u slučaju nastanka komplikacija ili kada je urinarni kateter potrebno promijeniti.



SVRHA POSTUPKA− sprečavanje gubitka mišićnoga tonusa mokraćnoga mjehura i sfinktera− sprečavanje nastanka infekcija u/s komplikacijama dugotrajnoga katetera− sprečavanje razvoja inkontinencije

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKAVađenje katetera iz mokraćnoga mjehura potrebno je napraviti kada dekompresija mokraćnoga mjehura više nije potrebna, kada bolesnik ponovno može sam mokriti ili kad nastane opstrukcija urinarnoga katetera. Ovisno o trajanju primjene urinarnoga katetera, postoji mogućnost potrebe „treniranja“ mokraćnoga mjehura tako da se „zaklama” kateter tijekom dva sata, zatim se „otklema“ na pet minuta te se to ponovi još jednom (punjenje, a zatim pražnjenje mokraćnoga mjehura pospješuje uspostavu tonusa mokraćnoga mjehura). Nakon vađenja katetera, bolesnika ili osobu koja se skrbi o njemu potrebno je podučiti važnosti potrebe unošenja 2000 do 2500 ml tekućine, osim u slučaju ako za to postoje kontraindikacije uz obvezatno bilježenje količine unosa i iznosa tekućine. Nakon vađenja katetera mokraćni mjehur trebao bi ostati prazan, ali ako bolesnik osjeti neodgodivu potrebu za mokrenjem, važno mu je objasniti da takva pojava nije neuobičajena te mu je potrebno osigurati noćnu posudu. Ako dođe do neplaniranoga vađenja katetera bez ispuštanja balona (kod agresivnih ili dezorijentiranih bolesnika), tada može doći do velikih oštećenja sluznice uretre, osobito kod muškaraca (zbog duljine uretre). Ako se pojavi bol i krvarenje, potrebno je procijeniti količinu krvarenja te funkciju mokraćnoga mjehura. Ako stanje bolesnika to zahtijeva, ponovno će se uvesti trajni kateter.

167


POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:− psihofizičkoga stanja bolesnika− osobitosti eliminacije urina, svakodnevne navike− utjecaja lijekova koje bolesnik uzima za eliminaciju urina.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKA POTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:− zaštitna pregača− pladanj− narezana staničevina− bubrežasta zdjelica− jednokratne rukavice− hvataljka po Peanu− štrcaljka od 20 ml− škare.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA1. Provjeriti pisanu odredbu liječnika.2. Predstaviti se i identificirati bolesnika.3. Bolesniku / članovima obitelji / osobi koja se brine o bolesniku objasniti

način izvođenja i svrhu postupka.4. Osigurati privatnost.5. Osigurati i pripremiti površinu na koju se stavlja pribor.6. Odjenuti zaštitnu pregaču.7. Bolesnika staviti u položaj na leđa sa savinutim i razmaknutim koljenima.8. Prekriti gornji dio tijela, a otkriti samo genitalni predio.9. Podmetnuti pod sakralni dio bolesnika kompresu.10. Postaviti bubrežastu zdjelicu ispred genitalija.11. Oprati ruke.12. Odjenuti jednokratne rukavice.13. Sterilnom štrcaljkom isprazniti balon katetera.14. Hvataljkom po Peanu polako vući kateter van.15. Zamotati kateter u podmetnutu staničevinu, staviti ga u bubrežastu zdjelicu

te odložiti u posudu za nečisto.16. Promijeniti jednokratne rukavice.17. Raspremiti sav pribor, oprati ruke.18. Staviti bolesnika u udoban položaj.19. Provjeriti opće stanje bolesnika i može li mokriti.20. Oprati ruke.21. Dokumentirati datum i vrijeme kad je izvađen kateter, količinu urina u

vrećici.22. Dokumentirati ako je vrh katetera poslan na mikrobiološku analizu.23. Dokumentirati zapažanja o urinu: boju, količinu i miris.

168

Zdravstvena njega PALIJATIVNOGA BOLESNIKA u kući


169


PODRŠKA OBITELJI I RAZGOVOR SPALIJATIVNIM BOLESNIKOM

NAZIV POSTUPKA: Podrška obitelji i razgovor s palijativnim bolesnikom

DEFINICIJA POSTUPKAPodrška i razgovor s palijativnim bolesnikom podrazumijeva primjenu komunikacijskih vještina radi otkrivanja i rješavanja problema te radi poboljšanja kvalitete života palijativnih bolesnika.

PROVODITELJ POSTUPKAPostupak može provoditi svaka medicinska sestra / medicinski tehničar sa završenom dodatnom edukacijom iz palijativne skrbi.

TRAJANJE IZVOĐENJA POSTUPKAPostupak nije vremenski određen jer ne mora nužno bitia razlog dolaska u kuću palijativnoga bolesnika, nego podrazumijeva smjernice za pravilan pristup palijativnome bolesniku prilikom svakoga dolaska palijativnome bolesniku ili u telefonskome razgovoru.

SVRHA POSTUPKASvrha je pravilna komunikacija s palijativnim bolesnikom radi pružanja podrške i razumijevanja palijativnome bolesniku kako bi se kvaliteta života podigla na najvišu moguću razinu.

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKAOsnovno je obilježje podrška i razumijevanje palijativnoga bolesnika i obitelji te interdisciplinarna suradnja s ostalim članovima palijativnoga tima radi brzoga reagiranja na simptome i znakove bolesti.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:− psihičkoga stanja bolesnika− duševnoga stanja bolesnika− socijalnoga stanja bolesnika.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKARazgovor medicinske sestre / med. tehničara i bolesnika zahtijeva promišljenost. Nadalje, medicinska sestra / med. tehničar treba imati dobru edukaciju, odnosno razvijene komunikacijske i socijalne vještine. Medicinska sestra / med. tehničar mora se pripremiti osobno i osigurati pri−

170

Zdravstvena njega PALIJATIVNOG BOLESNIKA u kući

mjeren prostor za razgovor. Bitno je da se razgovor odvija u ozračju međusobnoga razumijevanja i povjerenja. Potrebno je osigurati privatnost prilikom razgovora, prostor u kojem će biti samo medicinska sestra / med. tehničar i bolesnik i/ili obitelj, gdje ih nitko neće ometati u razgovoru, telefon treba isključiti ili maknuti. Bolesnik mora osjetiti da je medicinska sestra / med. tehničar tu samo za njega s tim da ima pravo birati želi li razgovarati sam ili u prisutnosti svoje obitelji te mu to treba i ponuditi kao mogućnost. Neprimjereno je razgovarati s bolesnikom na hodniku, ispred drugih ljudi, prekidati razgovor javljanjem na telefon i sl.Medicinska sestra / med. tehničar mora, osim prostora, pripremiti i sebe, treba imati dovoljno vremena za razgovor, informirati se o bolesniku i bolesti prije samoga razgovora te davati bolesniku one informacije koje zna objasniti i koje će bolesnik moći razumjeti. Preporučuje se da medicinska sestra / med. tehničar pripremi razgovor prije same provedbe.

Preporuke za dobru komunikaciju s palijativnim bolesnikom:− voditi iskren razgovor− saznati što bolesnik već zna− istražiti koliko informacija bolesnik ili obitelj želi znati− podijeliti informacije, početi razgovor s njihova gledišta i postepeno

približiti njihovo razumijevanje medicinskim činjenicama− medicinska sestra / med. tehničar treba govoriti i objašnjavati samo one

informacije za koje ima kompetenciju− reagirati na njihove emocionalne reakcije suosjećajnim pristupom te

objasniti plan zdravstvene njege i napraviti dogovor oko realizacije istoga− dokumentirati provedeni postupak.

171Zdravstvena njega bolesnika u kući SPECIFIČNE SMJERNICE

PODRŠKA OBITELJI PREMINULOGA U FAZI ŽALOVANJAPODRŠKA OBITELJI PREMINULOG

U FAZI ŽALOVANJA

NAZIV POSTUPKA: Podrška obitelji preminuloga u fazi žalovanja

DEFINICIJA POSTUPKAPodrška obitelji preminuloga u fazi žalovanja podrazumijeva sve postupke pružanja podrške obitelji nakon smrti bolesnika uspostavljanjem i osiguravanjem komunikacije s duhovnikom, socijalnom radnicom ili psihologom.

PROVODITELJ POSTUPKAPostupak može provoditi svaka medicinska sestra / med. tehničar sa završenom dodatnom edukacijom iz palijativne skrbi.

TRAJANJE IZVOĐENJA POSTUPKAIzvođenje postupka može trajati najmanje sat vremena nakon smrti bolesnika (telefonski), a po potrebi i češće.

Ovisno o potrebama obitelji, može biti i dulje i češće.

SVRHA POSTUPKAPodrška obitelji i bolesniku tijekom bolesti koja završava smrću te podrška nakon smrti, odnosno u procesu žalovanja.

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKAPružanje podrške obitelji nakon smrti bolesnika uspostavljanjem i osiguravanjem komunikacije s duhovnikom, socijalnom radnicom ili psihologom. Medicinska sestra / med. tehničar daje potrebne informacije obitelji ili osobi koja se skrbi o bolesniku o tome kako organizirati i kome se obratiti vezano za organizaciju sprovoda. Pružanje podrške kvalitetnom komunikacijom iznimno je važno za obitelj koja je u fazi žalovanja za preminulim članom obitelji. Žalovanje ili tugovanje prirodan je, često dugotrajan proces koji počinje nakon gubitka koga/čega što je osobi bilo emocionalno važno, a manifestira se na svim razinama bića: tjelesnoj, emocionalnoj, mentalnoj i duhovnoj razini. Žalovanje je normalan i potreban proces kroz koji osobe prolaze nakon gubitka nekoga uz koga su bili emocionalno vezani, tko je zauzimao važno mjesto u njihovu životu.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:− obiteljskih odnosa te povezanosti s palijativnim bolesnikom− načina suočavanja sa smrću palijativnoga bolesnika− potrebe uključivanja drugih stručnjaka, npr. psihologa

172


PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKA1. Iskreno razgovarati s obitelji palijativnoga bolesnika.2. Reagirati na njihove emocionalne reakcije suosjećajnim pristupom.3. Uputiti obitelj bolesnika u proceduru nakon smrti palijativnoga bolesnika.4. Pravodobno obavijestiti ostale potrebne članove palijativnoga tima u slučaju

sumnje na patološko žalovanje za preminulim palijativnim bolesnikom.5. Kontaktirati obitelj palijativnoga bolesnika nakon smrti bolesnika.6. Omogućiti obitelji palijativnoga bolesnika da slobodno kontaktira

medicinsku sestru / med. tehničara u slučaju potrebe za dodatnim pitanjima ili potrebe za razgovorom.

7. Dokumentirati provedeni postupak.

173


KONTROLA BOLA UPALIJATIVNOGA BOLESNIKA

NAZIV POSTUPKA: Kontrola bola u palijativnoga bolesnika

DEFINICIJA POSTUPKAKontrola bola provodi se u svih bolesnika koji izražavaju povremeno ili trajno osjećaj bola uzimajući u obzir različite vrste bola: fizički bol, emocionalna i duševna bol.

PROVODITELJ POSTUPKAPostupak može provoditi svaka medicinska sestra / med. tehničar.


SVRHA POSTUPKAPravodobno reagirati na bol koji je najčešći simptom palijativnih bolesnika, spriječiti ili ublažiti bol i time poboljšati kvalitetu života palijativnih bolesnika.

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKABolesniku treba vjerovati da ga boli kad to kaže i vjerovati mu da je jačina bola onolika koliko sam procijeni. Ovisno o psihofizičkome stanju bolesnika, katkad nije moguće uspostaviti komunikaciju s bolesnikom i dobiti odgovor na pitanje. Tada se prati izgled i ponašanje bolesnika: širenje zjenica, bolne grimase lica, grčenje u krevetu, nemir i ostali neverbalni simptomi koji bi mogli upućivati na to da bolesnik trpi bolove.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:− psihofizičkoga stanja bolesnika− socijalnoga stanja bolesnika− duševnoga stanja bolesnika− okolinskih čimbenika koji mogu utjecati na bol (buka, jako

svjetlo, neprimjeren krevet, suh zrak)− interakcije s ukućanima ili osobom koja se skrbi o bolesniku− bolesnikova doživljavanja bola− utjecaja bola na kvalitetu života− sposobnosti bolesnika da izvještava o bolu− sposobnosti osobe koja se brine o bolesniku da usvoji znanje o

praćenju bola, uočavanju bolesnikovih reakcija na bol.

174


PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKA POTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:− obrazac procjene bola.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA1. Osigurati potrebne okolinske uvjete.2. Uspostaviti načine komunikacije i izvještavanja o bolu.3. Ustanoviti ostale karakteristike bola prema obrascu procjene bola: lokacija

bolova, opis bola, vrijeme javljanja, reakcija na bol, trajanje bola i učestalost.4. Ako je bol jači od 3 na skali od 0 do 10, potrebno je odmah

obavijestiti specijalista obiteljske medicine.5. Evidentirati reakciju na terapiju protiv bolova koju bolesnik prima.6. Dogovoriti s bolesnikom položaje tijela koji smanjuju bol te dogovoriti

primjenu drugih potrebnih distraktora koji smanjuju osjet bola.7. Napraviti potpun pregled tijela te ustanoviti mogućnost fizičkih promjena

na tijelu koji mogu biti uzrok bola.

TIJEK IZVOĐENJA AKO NIJE MOGUĆE USPOSTAVITI KONTAKT S BOLESNIKOM1. Uočavati promjene koje mogu upućivati na to da bolesnik trpi bol i

ponašanje bolesnika koje može upućivati na to da bolesnik trpi bolove.2. Prikupiti podatke o bolu od obitelji i bolesnika.3. Procijeniti bol na skali od 0 do 10.4. Otkriti uzrok bola: je li bol fizičkoga karaktera ili bolesnik ima ostalih

smetnji koji mogu utjecati na bol: neriješen socijalni status, loše duševno ili psihičko stanje).

5. Uključiti druge dionike tima u rješavanje bola.6. Dokumentirati provedeni postupak i stanje bolesnika.

175


PRAVILAN PRISTUPDEMENTNOME BOLESNIKU

NAZIV POSTUPKA: Pravilan pristup dementnome bolesniku

DEFINICIJA POSTUPKAPravilan pristup dementnome bolesniku postupak je koji omogućuje očuvanje kognitivnih sposobnosti bolesnika i poboljšanje kvalitete života bolesnika i obitelji.


TRAJANJE IZVOĐENJA POSTUPKAPostupak nije vremenski određen jer nije razlog dolaska dementnome bolesniku, nego podrazumijeva pravilan pristup dementnome bolesniku prilikom svakog dolaska medicinske sestre / med. tehničara u bolesnikovu kuću kao i pravilno postupanje članova obitelji prema bolesniku.

SVRHA POSTUPKASvrha postupka je osiguranje što kvalitetnijega funkcioniranja oboljeloga člana obitelji u svakodnevnim aktivnostima i sposobnost obitelji da se pravilno brine o oboljelome članu obitelji.

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKARazumijevanjem ponašanja osoba oboljelih od demencije te pravilnim pristupom prema njima nastoje se spriječiti konfliktne situacije i osjećaj bespomoćnosti koji se često javlja zbog niza simptoma koji su prisutni kod dementnih osoba: teškoće u pamćenju nedavnih događaja, teškoće u razumijevanju osobnih situacija, planiranju ili odlučivanju, gubitak vlastitih standarda i kontrole nad porivima i fiziološkim funkcijama, opadanje sposobnosti apstraktnoga mišljenja, emocionalne smetnje kao što je sniženi afekt i povremeni emocionalni ispadi. Navedene smetnje otežavaju normalno životno funkcioniranje osoba i otežavaju odnose s drugima. Pravilna komunikacija, verbalna i neverbalna, i prepoznavanje neverbalnih znakova i simptoma kod osoba oboljelih od demencije pridonose kvaliteti života dementnih osoba i omogućuju dulju skrb bolesnika u kući.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:− psihofizičkoga stanja bolesnika− sposobnosti obitelji da se brine o bolesniku

176


− sposobnosti i spremnosti obitelji da usvaja nova znanja− uvjeta u kući za brigu o dementnome bolesniku.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAPotrebno je utvrditi način komunikacije i osigurati uvjete za učinkovitu komunikaciju, odnosno:− osigurati pozitivno okružje u kojemu se osjeća poštovanje osobe s kojom se

komunicira radi lakšega prenošenja poruka i ostvarenja suradnje: izraz lica, boja i ton glasa i fizički kontakt u tome mogu pomoći; pritom treba biti oprezan s fizičkim kontaktom: nekim osobama fizički kontakt predstavlja neugodu, može izazvati osjećaj napadnutosti te izazvati agresivnu reakciju.

− prilikom komunikacije s oboljelima otkloniti moguće distraktore pozornosti i umanjiti buku: ugasiti radio i televiziju, navući zastore na prozorima, zatvoriti vrata ili se zajedno s osobom koja boluje od demencije premjestiti u mirnije okružje; prije početka razgovora provjeriti imamo li pozornost bolesnika te upotrebljavati neverbalne znakove i dodir (uz oprez) kako bismo održali njegovu koncentraciju; predstaviti se i objasniti što ćemo raditi; uvijek zauzeti položaj u kojemu se može uspostaviti i održavati kontakt očima (ako bolesnik sjedi, med. sestra / med. tehničar treba sjesti)

− postavljati jednostavna pitanja, pitati jedno po jedno pitanje, najbolje ono na koje se može odgovoriti s da ili ne

− ne postavljati nedorečena pitanja ili pitanja s višestrukim izborom odgovora; možete pitati: „Želiš li obući bijelu ili plavu majicu?“ ili, još bolje, pokazati između čega treba izabrati

− potrebno je biti strpljiv i pričekati odgovor; ako se bolesnik muči s odgovorom, u redu je pomoći mu tako da se predlože neke riječi; pratiti neverbalne znakove komunikacije i primjereno odgovoriti

− u komunikaciji s osobom oboljelom od demencije često je potrebno ponavljati ista pitanja, upute, naloge i odgovore; kratkim i jasnim rečenicama objasniti svaki postupak i proceduru koja se poduzima

− prilagoditi vrijeme i način obavljanja dnevnih aktivnosti bolesniku, na primjer: brijanje, kupanje, uzimanje hrane, presvlačenje…

− podijeliti aktivnosti na niz manjih: osobe s demencijom lakše će izvesti zadatke koji su podijeljeni u više manjih koraka; ohrabrivati ih da rade ono što mogu, nježno ih podsjećati na to da učine ono što su zaboravili te im pomoći u onome što više nisu sposobni učiniti samostalno; upotrebljavati vizualne znakove, npr. pokazati im češalj kad želimo da se počešljaju ili tanjur i pribor za jelo kad je vrijeme za obrok; premda neće uvijek uspjeti imenovati predmete, znat će kako se upotrebljavaju

− preusmjeriti pozornost, pokušati promijeniti temu razgovora ili okolinu u trenutku kad je osoba oboljela od demencije uznemirena

177


− ne objašnjavati da su osobe kojih nema, a koje oboljela osoba sada traži (roditelji, prijatelji), umrle

− pokazati naklonost i pružiti osjećaj sigurnosti− u komunikaciji upotrebljavati humor, ali ne na račun oboljelih− izbjegavati pitanja povezana s kratkoročnim pamćenjem− postavljati općenita pitanja koja se odnose na bolesnikovu prošlost

(bolesnici se često ne mogu prisjetiti što se dogodilo prije 45 minuta, ali se jasno prisjećaju nečega što se dogodilo prije 45 godina)

− podučiti obitelj o načinu života i komunikaciji s oboljelim članom obitelji− podučiti obitelj o socijalnim pravima− pružiti im saznanja o načinu i mogućnosti trajne skrbi o njihovu članu i

iz socijalnoga i drugih prava− omogućiti psihološku podršku članovima obitelji− dokumentirati provedeni postupak i stanje bolesnika i obitelji.

178

Zdravstvena njega bolesnika u kući PRILOZI

PRILOZI:

− SESTRINSKA DOKUMENTACIJA ZDRAVSTVENE NJEGE BOLESNIKA U KUĆI mora biti u skladu s važećim zakonskim propisima i pravilnicima Hrvatske komore medicinskih sestara i Ministarstva zdravstva

− SESTRINSKA TORBA – sadržaj sestrinske torbe mora biti u skladu s važećim zakonskim propisima i pravilnicima Ministarstva zdravstva

− ČIMBENIK KATEGORIZACIJE

179

ČIMBENIK1 2KATEGORIZACIJE

PROCJENASAMOSTALNOSTI

1. OSOBNA HIGIJENA samostalan / potrebno pomagaloovisan u višemu stupnju, potrebna pomoćdruge osobe i pomagala

2. ODIJEVANJE samostalan / potrebno pomagaloovisan u višemu stupnju, potrebna pomoćdruge osobe i pomagala

3. HRANJENJE samostalan / potrebno pomagaloovisan u višemu stupnju, potrebna pomoćdruge osobe i pomagala

4. ELIMINACIJA samostalan / potrebno pomagaloovisan u višemu stupnju, potrebna pomoćdruge osobe i pomagala

FIZIČKA AKTIVNOST

5. HODANJE, STAJANJE samostalan / potrebno pomagaloovisan u višemu stupnju, potrebna pomoćdruge osobe i pomagala

6. SJEDENJE samostalan / potrebno pomagaloovisan u višemu stupnju, potrebna pomoćdruge osobe i pomagala

7. PREMJEŠTANJE, OKRETANJE samostalan / potrebno pomagalo

ovisan u višem stupnju, potrebna pomoć

druge osobe i pomagala

8.PROCIJENA RIZIKA ZA PADnema rizika 0 −24, nizak rizik(KORISTITI MORSEOVU

SKALU)

9. STANJE SVJESTIpri svijesti, orijentiran u vremenu i

smeten, somnolentanProstoru

10. PROCJENA RIZIKA ZANASTANAK DEKUBITUSA 19 – 23, nema rizika 15 − 18 bodova, prisutan rizik(KORISTITI BRADEN SKALU)

11. VITALNI ZNAKOVI mjerenje jednom-dvaput na tjedan mjerenje tri-četiri puta na tjedan

bez poteškoća, dobrih kognitivnih razumije usmene i pismene uputesposobnosti, razumije pisane i usmene12. KOMUNIKACIJA uz dodatna objašnjenja, ponavljanja iupute bez potrebe za dodatnim

jezične prilagodbeobjašnjenjima i ponavljanjima

13. SPECIFIČNI POSTUPCI Unisu potrebni, samostalan

potrebni su specifični postupci i

ZDRAVSTVENOJ NJEZI minimalna pomoć medicinske sestre

potrebno je objašnjenje postupaka, nije potrebno je objašnjenje postupka,psihička priprema bolesnika, pripremapotrebna specifična priprema ni nadzorpribora, prisutnost medicinske sestre14. DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI bolesnika nakon povratka s pretrage tijekom postupka do 4 puta na mjesec te1 do 2 puta na mjesec te transport transport materijala na više lokacija−

materijala na više lokacija − laboratorija laboratorija

15. TERAPIJSKI POSTUPCInadzor nad samostalnim uzimanjem primjena perooralne terapije, inhalacija,peroralne terapije lokalne terapije 5 i više puta na tjedan

potrebne su usmene i pisane upute o potrebne su usmene i pisane upute

te demonstracija o prilagodbama stila16. EDUKACIJA prilagodbama stila života u novonastaloj života u novonastaloj ili bolesti isituaciji ili bolesti provjera razumijevanja

34

ovisan u visokome stupnju, potrebna pomoć druge osobepotpuno ovisan o drugim osobama i pomagalimai pomagala







25 − 44 boda, umjeren rizik45 i više bodova,visok rizik

stupor predkoma, koma

13 − 14 bodova, umjeren rizik9 i manje bodova, vrlo visok rizik10 − 12 bodova, visok rizik

mjerenje 6 puta na tjedan monitoring 2 puta na dan

teško razumije usmene i pisane upute, potrebnane razumije i ne shvaća usmene i pisane upute,su višestruka ponavljanja i provjere shvaćanja uputapotpuno ovisan o medicinskoj sestri ili ne može prenijetii demonstracija (komunikacija medicinska sestra→porukubolesnik; bolesnik → medicinska sestra)

potrebni su specifični postupci 2 i više puta na tjedan i specifične postupke potpuno obavlja medicinskavelika pomoć medicinske sestre sestra

potrebno je objašnjenje postupka, psihička i fizička potrebno je objašnjenje postupka, psihička i fizička

priprema bolesnika, priprema pribora, medicinskapriprema bolesnika, priprema pribora, medicinska sestrasestra izvodi pretragu te provodi nadzor bolesnika 1 satizvodi pretragu dva-tri puta na tjedan te transport

materijala na nakon završetka pretrage, više od dvaput na dan te transport

više lokacija – laboratorija materijala na više lokacija − laboratorija

primjena infuzijske, i.m, i.v. terapije do dvaput na dan,primjena s.c. i.m i i.v injekcija 5 i više puta na tjedan kontinuirani nadzor nad kisikom, epiduralna analgezija

do triput na dan, peritonejska dijaliza

potrebno je uvježbavanje znanja i vještina pacijenatapotrebne su usmene i pisane upute te demonstracija i obitelji, usmene i pisane upute te demonstracijao prilagodbama stila života u novonastaloj ili bolesti, rad o prilagodbama stila života u novonastaloj situaciji ili

s obitelji, osobom koja se brine o bolesniku, važnom bolesti, rad s obitelji, osobom koja se brine o bolesniku,osobom te provjera razumijevanja važnom osobom, te provjera znanja i provjera

potpune samostalnosti u primjeni znanja


LITERATURA1. Hršak, B., Mioković, V., Plužarić, J., Pintarić, Lj., Kreković, A., Kovačević, B., Husinec, V.,

Cetina, N. Smjernice za postupke u zdravstvenoj njezi u kući. Zagreb: Hrvatska komora medicinskih sestara, Udruga zdravstvene njege u kući; 2009.

2. Mrzljak, V. Zdravstvena njega bolesnika u kući. Zagreb: Udruga medicinskih sestara zdravstvene njege u kući; 2016.

3. Kurtović, B., Rotim, C. Menadžment bola u neurokirurškom sestrinstvu. Zagreb: Hrvatska komora medicinskih sestara; 2015.

4. Đorđević, V., Braš, M., Brajković, L. Osnove palijativne medicine. Zagreb: Medicinska naklada; 2013.

5. Bijela knjiga o standardima i normativima za hospicijsku i palijativnu skrb u Europi.6. Đorđević, V., Braš, M., Brajković, L. Palijativna skrb. Zagreb: Roketa; 2012.7. Kendić, S., Topoljak, S., Kasumović, M., Budimlić, E. Palijativna njega skrb. Bihać:

Medicinska knjiga; 2008.8. Braš, M., Đorđević, V. Suvremene spoznaje iz palijativne medicine. Zagreb: Medicinska

naklada; 2012.9. Šegota, I. Etika sestrinstva. Zagreb: Pergamena; 1997.10. LaPorte Matzo, M., Witt Sherman D. Palliative Care Nursing. New York: Springer; 2006.11. Čukljek, S. Osnove zdravstvene njege. Zagreb: Zdravstveno veleučilište; 2005.12. Fučkar, G. Proces zdravstvene njege. Zagreb: Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu; 1992.

13. Henderson, V. Osnovna načela zdravstvene njege. Zagreb: HUSE i HKMS; 1994.14. Šepec, S. Standardizirani postupci u zdravstvenoj njezi. Zagreb: HKMS; 2010.15. Klinička smjernica za supkutanu infuziju (hipodermoklizu). Dostupno na:

http://palijativna– skrb.hr/index.php/profesionalci–ustanove. Pristupljeno 28. 9. 2017.16. Zbornik radova Zdravstvena njega u kući, ista djelatnost različiti pristupi. Zagreb: Udruga

medicinskih sestara zdravstvene njege u kući; 2014.17. LaPorte Matzo, M., Witt Sherman, D. Palliative Care Nursing. New York: Springer; 2006.18. Franković, S. i suradnici. Zdravstvena njega odraslih, priručnik za studij sestrinstva.

Zagreb: Medicinska naklada; 2010.19. Kurtović, B., Rotim, C., Mardešić, P., Babić, D., Režić, S., Erežen Matić, G., Korenika, S.

Sestrinsko−medicinski problemi. Zagreb: Hrvatska komora medicinskih sestara; 2017.20. Tomek–Roksandić, S., Mimica, N., Kušan Jukić, M. Alzheimerova bolest i druge demencije:

Rano otkrivanje i zaštita zdravlja. Zagreb: Medicinska naknada; 2016.21. Neurologija; delirij i demencija. Dostupno na: http://www.msd–prirucnici.placebo.hr/msd–

prirucnik/neurologija/delirij–i–demencija/demencija. Pristupljeno 20. 9. 2017.

22. Alzheimerova bolest. Dostupno na: https://alzheimer.hr. Pristupljeno 20. 9. 2017.23. Nacionalne smjernice za rad izvanbolničke i bolničke. Dostupno na:

https://www.scribd.com/ document/344018782/52–Nacionalne–smjernice–za–rad–izvanbolnicke–i–bolnicke–pdf. Pristupljeno 9. 10. 2017.

24. Mosti, G. Compression and venous surgery for venous leg ulcer. Clin Plastic Surg 2012; 39:b 269–80.

25. Planinšek Ručigaj, T. Kompresijska terapija. Acta Med Croatica. 2011; 65: 75–9.

182


26. Kecelj Leskovec, N. Compression therapy and chronic venous insufficiency. Acta Med Croatica 2009; 63: 33–6.27. Anesteziologija. Dostupno na: http://neuron.mefst.hr/docs/katedre/anesteziologija/ MODUL%20F_Carev_final%20final%206.02.2011.pdf. Pristupljeno 27. 9. 2017.28. Traheotomija. Dostupno na: http://www.larynx–hr.org/traheotomija–rak–grla–43.html. Pristupljeno 25. 9. 2017.29. Evans–Smith, P. Taylor's Clinical Nursing Skills Lippinkott Williams&Wilkins. 2005.30. Brljak, J. i suradnici. Zdravstvena njega u gastroenterologiji s endoskopskim metodama. Zagreb: Medicinska naklada; 2013.31. Sestrinske procedure. Četvrto izdanje. Beograd: DATA STATUS; 2010.32. Bolja skrb za bolesnike na peritonejskoj dijalizi. Knjiga sažetaka. Simpozij HLZ−a, Hrvatskog društva za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju; 2007.33. Prlić, N., Rogina, V., Muk, B. Zdravstvena njega 4, Zdravstvena njega kirurških, onkoloških i psihijatrijskih bolesnika. Zagreb: Školska knjiga

183


BILJEŠKE

184

Zdravstvena njega bolesnika u kući BILJEŠKE

BILJEŠKE

185

SMJERNICE ZA POSTUPKE U

ZDRAVSTVENOJ NJEZI BOLESNIKA U KUĆI

HRVATSKA KOMORA MEDICINSKIH SESTARA

UDRUGA MEDICINSKIH SESTARA ZDRAVSTVENE NJEGE U KUĆI

*Svi postupci za koje je potrebna dodatna edukacija svake medicinske sestre / medicinskoga tehničara izrađeni su na temelju važećih zakonskih propisa i

priručnika kompetencije medicinskih sestara opće zdravstvene njege.(SLAVA ŠEPEC)

Documents

znjuk.hr · Web viewPriprema i primjena lijeka peroralno kod bolesnika u kući postupak je koji medicinska sestra / medicinski tehničar provodi u suradnji s bolesnikom i osobom koja