SADRAJ

1. Uvod.......................................................................................................................................2 2. Saetak...................................................................................................................................3 3. Razrada teme.........................................................................................................................4 3.1. Prekretnice razvoja intervencijske radiologije................................................................4 3.2. Ureaji i prostor za izvoenje radioloke intervencije....................................................5 3.2.1. Dijelovi ureaja......................................................................................................6 3.2.2. Automatska trcaljka.............................................................................................7 3.2.3. Sustav za zatitu.....................................................................................................8 3.3. Uobiajeni zahvati u intervencijskoj radiologiji.............................................................10 3.3.1. Prednosti intervencijskog postupka nad kirurkim..............................................11 3.3.2. Lijeenje intervencijskom radiologijom bez operativnog zahvata.......................12 3.4. Seldingerova tehnika.....................................................................................................14 3.5. Invazivna kardiologija....................................................................................................15 3.5.1. Uvod.....................................................................................................................15 3.5.2. Intervencijski laboratorij......................................................................................16 3.5.3. Priprema bolesnika..............................................................................................16 3.5.4. Dijagnostika kateterizacija srca..........................................................................17 3.5.5. Tehnike izvoenja................................................................................................19 3.5.6. Kateterizacija desnog srca....................................................................................20 3.5.7. Kateterizacija lijevog srca.....................................................................................21 3.5.8. Angiokardiografija...............................................................................................21 3.6. Koronarografija.............................................................................................................22 3.6.1. Zamke koronarne angiografije.............................................................................23 3.6.2. Koronarne anomalije...........................................................................................23 3.7. Koronarne intervencije..................................................................................................24 3.7.1. Tehnika koroarne angioplastike...........................................................................24 3.7.2. Materijal za koronarne intervencije.....................................................................25 3.7.3. Vodedi kateteri.....................................................................................................25 3.7.4. Koronarne ice......................................................................................................26 3.7.5. Stent.....................................................................................................................27 3.7.6. Dilatacijski balon kateteri....................................................................................28 3.7.7. Stent-graft............................................................................................................29 3.8. Vena kava filtri...............................................................................................................37 3.8.3. Vrste kava filtra.....................................................................................................39 3.8.4. Tehnika postavljanja kava filtra............................................................................40 3.9. Dunosti radiolokog tehnologa u intervencijskom postupku.....................................41 4. Zakljuak..............................................................................................................................44 5. Literatura.............................................................................................................................451

1. UVOD Intervencijska radiologija je dio radiologije koja obuhvada minimalno invazivne postupke uinjene pod kontrolom razliitih metoda oslikavanja.Kako tehnologija napreduje, te je visoko kvalitetna oprema sve vie dostupna, intervencijska radiologija je u mogudnosti ponuditi pacijentima sve vedi broj novih mogudnosti lijeenja, voenih pod kontrolom dijaskopije, UZVa ili CTa. lanovi tima intervencijske radiologije posjeduju velika znanja o najmanje mogude invazivnim zahvatima, povezanim sa dijagnostikim i klinikim iskustvima svih specijalnosti. Koristedi dijaskopiju, MR, i druge metode slikovnog prikaza za postavljanje katetera u tijelo pacijenta u mogude je lijeiti uzrok bolesti nekirurki. Danas mnoga stanja koja su nekad zahtijevala kirurki tretman, mogu biti lijeena intervencijskom radiologijom. Takvi zahvati omogudavaju manji rizik, manju bolnost te bri oporavak u usporedbi sa otvorenim operativnim zahvatom.

2

2. SAETAK Intervencijska radiologija sve vie uzima primat u lijeenju razliitih bolesti krvnih ila, tumora i zahvata koji su do sada morali se lijeiti klasinom operacijom te time postaje metoda prvog izbora i za pacijenta. U zavrnom radu po tematskim cjelinama prikazana su zbivanja vezana uz povijesni razvoj intervencijske radiologije, ureaji koji se koriste kod razliitih zahvata, nain rada i uloga radiolokog tehnologa u intervencijskoj radiologiji. Jedan dio rada izdvojen je za opis prednosti intervencijske radiologije nad operacijskim postupcima te vrste bolesti koje intervencijska radiologija moe uspijeno lijeiti. U poglavlju 3.5. opisana je Invazivna kardiologija, a u poglavlju 3.7. opisane su koronarne intervencije, u poglavlju Vena kava filtri opisane su vrste, indikacije i kontraindikacije kava filtara te tehnike postavljanja istih. Zavrsni dio rada opisuje postupke radiolokog tehnologa u intervencijskoj radiologiji.

3

3.

RAZRADA TEME

3.1.

Prekretnice razvoja intervencijske radiologije 1964 Angioplastika 1966 Embolizacija u lijeenju tumora i vaskularnih malformacija kraljenike modine zaustavljajudi protok krvi 1967 The Judkins tehnika koronarne angioplastike, tehnika koja se jo i danas uvelike primjenjuje u svijetu 1969 Catheter-delivered stenting tehnika i prototip stenta 1960-74 Sredstva (pribor) za intervencijske zahvate kao npr. heparinizirane ice vodilice, elektronika brizgalica, jednokratne igle 1970-te Okluzivne zavojnice 1974 Selektivna arterijska tromboliza kod arterijske okluzije, sada koritena za lijeenje tromboze, inzulta, DVTa itd. 1977-78 Embolizacijske tehnike kod artriovenskih malformacija i varikokela 1980 Razvoj specijalnog pribora i za bilijarnu manipulaciju 1980's Bilijarni stentovi za protok ui iz jetre, poteujudi pacijente od operativnog zahvata (biliajarne premosnice) 1982 TIPS (transjugularni intrahepatini portosistemski shunt) za poboljanje protoka krvi kod difuznih bolesti jetre (hepatitis C, ciroza) 1983 Balon rastezljivi stent (periferni) koji se i danas koristi 1985 Samorastezljivi stentovi 1990 Radiofrekventna ablacijska (RFA) tehnika kod tumora jetre 1991 Stent graftovi abdominalne aorte 1994 Balon rastezljivi koronarni stentovi danas koriteni 1999 Perkutani unos stanica guterae u jetru za transplantaciju, radi lijeenja DM 1999 Razvijen zahvat endovenske laserske ablacije kod terapije varikoznih vena i venskih bolesti

4

3.2.

Ureaji i prostor za izvoenje radioloke intervencije Ureaji za intervencijsku radiologiju smjeteni su u posebnim odjelima, odnosno

kabinetima, zbog posebnih uvijeta koji su potrebni za izvoenje pregleda, ali i zbog zahtjeva vezanih uz sami rentgenski ureaj. U prostoriji za intervencijsku radiologiju moraju biti aseptini uvijeti, a njoj su pridrueni dodatni prostori kao prostorija za pripremu bolesnika, zatim prostorija za pripremanje i odlaganje instrumenata i potrebnog materijala te prostorija za razvijanje filmova, odnosno za snimanje i razvijanje po potrebi moe biti ukljuen i posebni dio za analizu i pisanje nalaza. Intervencije se izvode na radiolokim ureajima koji prema svojim karakteristikama omogudavaju dijaskopiju, danas su to digitalni radiografski ureaji koji se sastoje od

integriranog sustava. Integrirani sustav sastoji se od rentgenskog ureaja i ureaja za dobivanje slike, koji ine jedinstvenu cijelinu. Ureaji u intervecijskoj radiologiji i u digitalnoj subtrakcijskoj angiografiji su slini i rade na istom principu. Slika 1. Intervencijski ureaj Jedan od najvanijih obiljeja vezanih za ove ureaje je subtrakcija slike, odnosno brisanje gotovo svih struktura osim kontrastno ispunjenih krvnih ila. Postoje tri naina subtrakcije: 1. Temporalna ili vremenska subtrakcija koristi se principom preklapanja slike u razliitim vremenima, odnosno preklapanjem nativno uinjene snimke, koja se naziva maska, s postkontrastnom. Kod preklapanja dolazi do brisanja svih indentinih struktura na obje slike, a ostaju strukture koje se vide samo na jednoj slici. 2. Energetska subtrakcija je eksperimentalni pokuaj subtrakcije uporabomn visokih i niskih energija rentgenskih zraka. Rezultat ove supstrakcije je brisanje mekih tkiva i zraka, ali nakon supstrakcije zaostaju kotane strukture.5

3. Hibridna subtrakcija koristi dio principa vezanih uz energetsku subtrakciju, a dio temporalne. Prije apliciranja kontrastnog sredstva kombiniraju se slike niskih i visokih napona, ime se ponitavaju mekotkivne strukture. Potom se aplicira kontrast te se primjeni vremenska subtrakcija kod koje masku ini prethodno dobivena slika energetskom subtrakcijom.

3.2.1. Dijelovi ureaja Generator omogudava adekvatno napajanje rentgenske cijevi. Za rad angiografskih ureaja potrebna je sutruja visokog napona s brojnim ekspozicijama u kratkom vremenskom roku. Da bi se ovo postiglo potrebni su trajno potencijalni ili trofazni generatori, u takvih generatora moe se birati izmeu zadravanja vrijednosti kolovolta, a povedavanja vrijednosti miliampera. Rentgenska cijev u ovih ureaja mora zadovoljiti kriterij velikog toplinskog opteredenja obzirom na veliki broj ekspozicija visokog napona u kratkom vremenu, ali i potrebe za dugotrajnijom dijaskopijom. Toplinsko opteredenje je vezano uz tehniku izvedenost anode koja je u formi diska. Povedanjem promjera diska povedava se povrina arita (fokusa), a time i stupanj toplinske podnoljivosti. Brzina rotacije anode je jo jedan od znaajnih imbenika. Rentgenske cijevi za izvoenje angiografije su super brzo rotirajude s rotacijom anode od 9000 do 15000 okretaja u minuti. Elektroniko pojaalo u ureaja za intervencijsku radiologiju je veoma znaajno jer je vaan imbenik u kvaliteti slikovnog prikaza. Vrste elektronikih pojaala i njihova kvaliteta definirani su veliinom zaslona i sastavom fluorescentnog nanosa. Veliine zaslona koriste se od 16, 20, 24 incha (cca 1 inch = 2,5cm). Drugi vaan imbenik je sastav fluorescentnog zaslona. Kod intervencijske radiologije sastav primarnog zaslona je od cezijevog jodida koji omogudava veliku kvalitetu slike i kod ekspozicija visokog napona. Elektrino pojaalo i rentgenska cijev spojeni su u C luk. Rentgenska cijev se nalazi ispod rotirajudeg stola, a pojaalo iznad pacijenta. C luk je pomian u svim smjerovima, to omogudava dobivanje slike iz svih smjerova.

6

Raunalo omogudava spremanje slikovnih podataka te postprocesorsku obradu. Slike se mogu pohraniti u digitalnom i analognom obliku, premda digitalni oglik omogudava jednostavniju i bru daljnju obradu. U postprocesorskoj obradi je osim subtrakcije, promjena i podeavanje prozora, uvedavanje, a po uvedanju pomicanje slike, te rekonstrukcija. Postoje razliite mogudnosti rekonstrukcije ovisno o ureaju. 3.2.2. Automatska trcaljka Automatska trcaljka uvelike je olakala i poboljala tijek intervencije. Moderna autmatska trcaljka ima grijacilindra u kojem se nalazi trcaljka, koji odrava optimalnu temperaturu (380C) kontrastnog sredstva i na taj nain smanjuje njegovu viskoznost.

Slika 2. Automatska trcaljka Automatske trcaljke imaju programator tlaka. Njime se odabiru vrijednosti prema vrsti katetera. Te su virjednosti tijekom iniciranja konstantne, to sprijeava mogudnost pucanja katetera radi porasta tlaka. Za dobar prikaz krvnih ila vano je vrijeme poetka injiciranja kontrastnog sredstva. Automatske trcaljke imaju mogudnost programiranja poetka utrcavanja kontrastnog sredstvai to na taj nain do omogudavaju poetak utrcavanja sa zaostatkom od 0 do 300

7

sekundi od prve ekspozicije ili pak u bolesnika u kojih je potreban prikaz krvnih ila u kasnijoj fazi. Brzina utrcavanja kontrastnog sredstva predstavlja bitan imbenik u kvaliteti intervencijskog postupka. Automatske trcaljke imaju raspon brzine utrcavanja od 0,1 do 40 mililitara u sekundi. Ujedno se regulira i volumen kontrastnog sredstva koje se eli aplicirati. Raspon se krede od 0.1 mL do maksimuma trcaljke, a vrijeme utrcavanja moe se programirati u trajanju od 1 do 999 sekundi. Automatska trcaljka ima mogudnost posutupnog podizanja vrijednosti tlaka od 0 do eljene vrijednosti kroz vrijeme od 0 do 10 sekundi.time se sprijeava izbacivanje katetera iz krve ili ili puknude ile usljed naglog porasta tlaka. Moderne trcaljke imaju mogudnost programiranja jedne do etiri vremenske faze u kojima se eli aplicirati kontrastno sredstvo, a imaju i mogudnost memoriranja i do 45 razliitih protokola apliciranja kontrastnog sredstva. Svi ovi programi prikazani su na ekranu automatske trcaljke i odabiru se jednostavnim dodirom prsta. 3.2.3. Sustav za zatitu Sustav za zatitu u intervencijskoj radiologiji ima jednu od najvanijih uloga, bududi da se lanovi tima nalaze neposredno uz pacijenta, a samim time i uz neposredno zraenje. Mjere koje se nalaze na samom ureaju su pulsna dijaskopija koju radiolog pritiskom na papuicu regulira i vremenski tijek intervencije. Nakon odreenog vremena, najede 5 min, aparat sam javlja zvunom signalizacijom da je predvieno vrijeme prolo, time ureaj se automatski ne iskljuuje nego to samo predstavlja upozorenje. I jedna i druga mjera su uvjetovane i iskustvom radiologa i opsenosti intervencijskog zahvata.

8

Slika. 3 i 4. Pregrade za zatitu od zraenja U zatitu od zraenja koriste se razne pregrade koje mogu biti privrdene za strop, te zatite su najede od stakla koje u sebi sadri olovo, te se kroz njega nesmetano moe nadgledati intervencija. Takoer pored rotirajudeg stola nalaze se zatitni slojevi od olova koji tite od rasprnog zraenja rentgenske cijevi. Cijela prostorija je obloena olovom i debelim zidovima da bi se sprijeio prolazak zraenja u okolinu i tako natetio drugim osobama koji nisu vezani za sami zahvat.

Slika 5. 6. i 7. Osobna zatita od zraenja lanovi tima takoer se tite. Za to se najede koriste pregae koje seu do koljena, a nainjene su od olova debljine 0.5 mm. To sprijeava 90% rasprenog zraenja. Koriste se i ovratnici za titnu lijezdu koji su nainjeni od istog materijala kao i pregae. U dodatni dio spadaju i naoale koje su nainjene od olovnog stakla i sprijeavaju pojavu katarakte ili9

zamudenja lede. Postoje i olovne rukavice, ali one se rijetko koriste zbog oteane manipulacije tijekom zahvata. Dozimetar za detektiranje zraenja nalazi se ispod pregae osobe koja obavlja intervenciju.

3.3.

Uobiajeni zahvati u intervencijskoj radiologiji

Slika 8. Intervencijski zahvat Angiografija: rentgenska pretraga arterija i vena koja slui za dijagnosticiranje okluzija i drugih krvoilnih stanja: koristi se kateter kojim se ulazi u krvnu ilu te se upotrebom kontrastnog sredstva rtg prikau arterije i vene,

Balonska angioplastika: otvara okludiranu ili suenu krvnu ilu; izvodi se postavljajudi mali balon u krvnu ilu, koji se onda napuhuje. Koristi se u intervencijskoj radiologiji za uspostavljanje protoka u okludiranim ili suenim krvnim ilama nogu i ruku (periferna vaskularna bolest), bubrega, mozga ili drugdje u tijelu,

Bilijarna drenaa i postavljanje stenta: koristi se stent za uspostavljanje odtoka ui iz bilijarnog sustava kod suenja ili opstrukcija unih kanala jetre,

Centralni venski put: uvoenje katetera ispod koe u krvnu ilu kako bi pacijent mogao primati medikaciju ili hranjive tvari izravno u krvotok; ili se koristi za vaenje krvi,

10

Kemoembolizacija: doprema kemoterapeutika izravno na mjesto samog tumora; danas se koristi za lijeenje karcinoma endokrinog sustava, ukljuujudi melanome i jetrene tumore, Embolizacija: doprema sredstava za zgruavanje (zavojnice, plastini partikli, gelfoam itd.) izravno do mjesta krvarenja ili do mjesta kod kojega je vaskularizacija patoloka npr. kod aneurizme ili fibroma uterusa, Biopsija iglom: Dijagnostiki test za otkrivanje karcinoma dojke, pluda itd, kao alternativa kirurskoj biopsiji, Stent: Fleksibilna cijevica napravljena od plastike ili iane mree koja se koristi kod brojnih stanja (npr. za odravanje otvorenom zaepljene krvne ile ili drugih putova koji su sueni ili opstruirani zbog tumora ili drugih stanja, Stent-graft: pojaava rupturiranu ili postdilatiranu arteriju (ili aneurizmu) koristedi materijalom "omotan" stent . Takoer poznat kao endograft, Tromboliza: Otapa krvni ugruak ubrizgavanjem trombolitikih sredstava u podruje samog ugruka, Vertebroplastika: Vertebroplastika je zahvat na ambulantnom bolesniku koji se izvodi u lokalnoj anesteziji. Intervencijski radiolog uvodi iglu kroz mali rez na leima, pri dijaskopiji, u frakturirani kraljeak. Tada radiolog ubrizgava kotani cement u kraljeak, koji se stvrdnjava za 15 minuta te stabilizira frakturu.

3.3.1. Prednosti intervencijskog postupka nad kirurkim postupkom: nije potrebna potpuna anestezija (osim kod neurointervencije), ved je priprema pacijenta za postupak ograniena na sediranje i lokalnu anesteziju. Stoga je intervencija primjenjiva i kod pacijenata kod kojih je anestezija rizina ili kontraindicirana;

11

bri oporavak pacijenta; manje komplikacija za vrijeme i poslije postupaka; jeftiniji, bri i jednostavniji postupak u periodu oporavka pacijenta; bre vradanje paciijenta u aktivni profesionalni ivot; mogudnost ponavljanja intervencijskog postupka bez otegotnih okolnosti i uvjetovanih komplikacija; psihiki doivljaj pacijenta je manje neugodan, a tegobe su u periproceduralnom periodu manje; ukupna cijena intervencijskog postupka nije veda od cijene kirurkog lijeenja; rata komplikacija i neuspijeha, u usporedbi s kirurkom metodom lijeenja, podjednaka je.

3.3.2. Intervencijski radiolozi mogu lijeiti mnoga stanja bez potrebe za operativni zahvat: Aneurizme: Dijelovi krvnih ila koje se izbouju prema van (aneurizme), esto mogu biti lijeene bez potrebe op. zahvata od strane intervencijskih radiologa. Uvodi se kateter u krvnu ilu preko kojeg se postavlja materijal koja sprjeava opskrbu krvlju aneurizmatskog proirenja. Arteriovenske malformacije (AVM): su abnormalne krvne ile u mozgu ili drugdje. Nelijeene AVM mogu rupturitati, uzrokujudi po ivot opasna krvarenja. Intervencijski radiolozi esto mogu lijeiti takve abnormalnosti bez potrebe op. zahvata uvodedi kateter na mjesto malformacije, injicirajudi sredstvo koje zaustavlja opskrbu krvi zahvadene krvne ile. Unutarnje krvarenje: kada pacijent krvari unutar tijela zbog ozljede neke od krvnih ila uzrokovane traumom, intervencijski radiolog angiografski pronalazi mjesto krvarenja, te uvoenjem razliitih sredstava putem katetera (zavojnice, gelfoam) zaustavlja krvarenje. Krvni ugruci: stvaraju se u dubokim venama donjih ekstremiteta (DVT duboka venska tromboza), te mogu uzrokovati kronini otok nogu, bolnost pri hodu. Postoji mogudnost pomicanja tromba u pluda (pludna embolija, PE) ili srce uzrokujudi po ivot ugroavajudu komplikaciju. Intervencijski radiolozi otapaju ugruak koristedi trombolitika sredstva, koja12

uspostavljaju protok kroz krvnu ilu, to sprjeava trajno otedenje ila koja su esta nuspojava DVT. Vena Cava filteri: pacijenti sa odreenim kroninim bolestima ili drugim stanjima kod kojih postoji dug period inaktivnosti mogu razviti krvne ugruke koji mogu migrirati u pluda i srce. Intervencijski radiolozi postavljanjem specijalnih filtera (VCF) u krvnu ilu zaustavljaju daljnju migraciju krvnih ugruaka. Lijeenje malignih oboljenja: neki oblici karcinoma, npr endokrinog sustava, koji se ire u jetru, mogu biti lijeeni direktnim ubrizgavanjem kemoterapijskog sredstva u sam tumor Kemoembolizacija. Hipertenzija: Kod nekih bolesnika povien krvni tlak je posljedica suenja krvnih ila bubrega. Takva, renalna hipertenzija, esto moe biti izlijeena angioplastikom. Infekcija i drenaa apscesa: pacijenti u sklopu brojnih oboljena mogu razviti mjesta perzistirajude infekcije (apsces) u tijelu. Infekcija moe biti drenirana uvoenjem katera kroz mali rez na koi do mjesta apscesa. Opstrukcije urinarnog trakta: Ureter cijev kroz koju prolazi urin iz bubrega u mokradni mjehur se u odreenim stanjima (bubreni kamenci, drugi uzroci) moe opstruirati. Intervencijski radiolog moe kroz kou do bubrega uvesti kater, te isti drenirati.

13

3.4.

Seldingerova tehnika Dr. Sven-Ivar Seldinger (1921.-1998.) ruen u vedskoj. Svoje prve tehnike prvi puta

je objavio 1953. Godine u medicinskom asopisu Acta Radiologica. Njegova tehnika je i danas temelj uvoenja katetera u krvne ile za izvoenje raznih intrevencija.

Slika 9. Shema Seldingerove tehnike Prije uvoenja katetera bolesniku se na mjesto incizije antiseptiki oisti, te mu se daje lokalna anestezija. Potom se izvodi sama Seldingerova tehnika koja opisuje u 6 koraka: 1. punkcija nagiografskom iglom; 2. vaenje mandrile; 3. igla se izvlai sve dok se ne pojavi mlaz krvi; 4. uvoenje ice voldilice sa vleksibilnim vrhom; 5. vaenje igle; 6. kateter se uvodi preko ice vodilice i zatim se pozicionira na eljenu lokaciju, nakon toga se kroz kateter izvlai ica vodilica. Kateter se uvrsti i paljivo se provjeri njegova pozicija. Nakon primjene Seldingerove tehnike mena ivanja tkiva ni ila, jer se punkcijski otvor zatvara zbog elastinosti tkiva vanjske kompresije. Nakon intervencijskih postupaka ovom metodom bolesnik se moze otpustiti nakon 4 6 sati, ali prevencije radi u bolnici ostaje 24 sata, za to se vrijeme kontroliraju vitalne funkcije kako bi se na vrijeme uoile mogude rane komplikacije postupka.

14

3.5.

Invazivna kardiologija

3.5.1. Uvod Invazivna kardiologija poela se razvijati sredinom 20. Stoljeda na temelju ranijih patofiziolokih i eksperimentalnih radova C. Bernarda. U klinikoj medicini ova grana kardiologije poinje zauzimati vano mjesto razvojem srane kirurgije priroenih sranih mana kao i steenih greaka zalistaka u pedesetim ezdesetim godinama dvadesetog stoljeda. U tom razdoblju su i usavrene kateterizacija desnog i lijevog srca. Poseban zamah dobila je naglim razvojem kardijalne kirurgije u sedamdesetim i osamdesetim godinama i uvoenjem koronarografije. Kateterizacijom srca dobivaju se podaci o hemodinamici, odnosno mjere se tlakovi u sranim upljinama, odreuju gradijenti tlakova preko promjenjenih zalistaka, izraunavaju veliine antova, a paralelno s tim vre se angiografske pretrage, odnosno kontrastni prikaz sranih upljina kojim se prikazuje anatomija sranih prostora. Broj bolesnika kod kojih je bila indicirana invazivna dijadnostika procedura poeo je naglo rasti uvoenjem koronarografije, odnosno angiografskog prikaza krvnih ila. Dok su jednim dijelom angiografiju i koronarografiju mogli vriti radiolozi 8metoda tehniki slina metodama prikaza ostalih krvnih ila), zbog razumijevanja hemodinamike, odnosno fiziologije i patofiziologije srca, vedinom su ovaj dio dijagnostike, unato tome sto su se sluili radiolokom opremom, vrili kardiolozi. Tome je doprinijela mogudnost potrebe zbrinjavanja ozbiljnih komplikacija. Koronarne intervencije danas ine vedi dio intervencijskih zahvata na krvnim ilama. Stotine tisuda bolesnika u svijetu i oko 5000 u naoj zemlji podvrgne se godinje perkutanoj koronarnoj intervenciji. Zbog zbrinjavanja mogudih komlikacija povezanih procedurom, izvode ih iskljuivo kardiolozi. Danas je mogude primjeniti ovu metodu u vedine koronarnih bolesnika, to sve vie smanjuje potrebu za operacijskim lijeenjem. Osim koronarnih intervencija, intervencijeski krardiolozi sve vie sudjeluju u lijeenju bolesti zalistaka, nekih priroenih sranih greaka, te ekstrakardijalnih lezija.

15

3.5.2. Intervencijski laboratorij: Oprema i osoblje Laboratorij je slian onome za radioloke invazivne i intervencijske zahvate. Radioloka oprema za angiografsko praenje koronarnih intervencija ima neke posebne karakteristike: manje vidno polje, izrazito pokretan luk kojim je mogude postidi veliki broj prijekcija, a subtrakcija nije neophodna i rijetko se koristi. Sastavni dio svake kardioloke intervencije je aparat za pradenje sranih funkcija koji omogudava trajni monitoring EKG-a te invazivno mjerenje tlaka, kao i puls oksimetar. Kao i u svakoj Sali za invazivne procedure mora postojati oprema za oivljavanje. Zbog boljeg pradenja parametara koagulacije preporuljivo je imati aparat za mjerenje aktivnog vremena zgruavanja. Sastavni dio kardiolokog intervencijeskog laboratorija moe biti i itav niz razliitih aparata, ovisno i vrsti i kompleksnosti intervencija koje se izvode. Osobolje potrebno za rad laboratorija za kardioloke intervencije sastoji se od lijenika koji izvodi proceduru, te tri tehniara (medicinske sestre), te radioloki tehnologkoji vodi brigu o aparatu. U suvremenom laboratoriju jo je jedan vid rada vrlo vaan, a to je dokumentacija. Biljeenje podataka o proceduri u informatikom obliku zadatak je radiolokog tehnologa.

3.5.3. Priprema bolesnika Priprema bolesnika za kardioloki invazivni ili intervencijeski zahvat ne razlikuje se bitno od one za bilo koju intervencijsku radioloku proceduru. Kod svakog bolesnika potrebno je: uzeti anamnestike podatke, posebno se osvrnuti na mogude alergije, izvriti kliniki pregled, koji ukljuuje i pregled perifernih pulzacija zbog vaskularnog pristupa, snimiti EKG, uiniti rutinske laboratorijske nalaze (kompletna krvna slika, elektroliti, erea, kreatinin, eder krvi, osnovna koagulacija, krvna grupa), preporuuje se da bolesnik bude na tate pripremiti pristup perifrenoj veni u sluaju za parenteralnom primjenom lijeka tijekom procedure, prirediti vaskularni pristup (brijanje, idenje),16

potpisati suglasnost za invazivnu proceduru (uz objanjenje iste) premedikacija je potrebna u nekih bolesnika:

1. bolesnicima alerginim na jodni kontrast: metilprednizolon intravenski 12 sati i 2 sata prije procedure, te difenhidramin neposredno prije procedure 2. bolesnicima sa valvularnim grekama neposredno prije procedure antibiotska profilaksa 3. bolesnici kdo kojih se planira koronarna intervencija osim Aspirina i tienopiridini 4. moe se ordinirati blagi sedativ prije zahvata

3.5.4. Dijagnostika kateterizacija srca

Indikacije za dijagnostiku kateterizaciju srca Ova metoda se smatra zlatnim standardom u dijagnostici mnogih sranih oboljenja, indikacije za ovu metodu su: kada se ne moe postaviti sigurna dijagnoza ili utvrditi optimalna terapija drugim metodama kada se eli dobiti vrijedne informacije u pripremi bolesnika za neki kardiokirurki zahvat, kada se oekuje kateterska intervencija

Kontraindikacije za dijagnostiku kateterizaciju srca One su relativne i uz dabanju tehniku, kao imogudnosti medikamentozne terapije, mogu se ukloniti s ili bez kratke odgode planirane kateterizacije: 1. izrazita iritabilnost ventrikula (ventrikulska tahikardija opsanost ventrikulske fibrilacije moe se sprijeiti primjenom antiaritmika),17

2. hipokalemija moe se rijeizi nadoknadom kalija, 3. visoka hipertenzija moe se korigirati antihipertenzivnom terapijom 4. kod febrilnog stanja poelno je odgoditi kateterizaciju 5. teku kardijalnu dekompenzaciju (edem pluda) poeljno je prije invazivne dijagnostike medikamentozno zbrinuti, 6. stanja smanjene koagulabilosti mogu se korigirati primjenom prokoagulantnih faktora ili lijekovima ili ukoliko je to neophodno, ibodno se mjesto moe zbrinuti posebnim tehnikama zaustavljanja krvarenja, 7. alergija na jodni kontrast nije kontraindikacija uz prethodnu pripremu, 8. renalna insuficijencija zahtjeva osiguranje hemodijalize neposredno nakon zahvata.

Komplikacije za dijagnostiku kateterizaciju srca Mortalitet dijagnostike kateterizacije je danas ispod 1 na 1000 standardnih zahvata. Neki parametri povedavaju verojatnost smrtnog ishoda. A to su: niska (novoroene) i visoka dob (iznad 80 godina), niska funkcionalna klasa (prema NYHA klasifikaciji, IV. Stupanj), teka koronarna bolest (u prvom redu bolest stabla lijeve koronarne arterije); kombinacija valvularne greske i koronarne bolesti, tee otedenje sistolike funkcije lijeve klijetke (ejekcijska frakcija bridgingpreko ice< koja je starija, u rijetkim okolnostima moe imati odreenu prednost. Koristi se duga koronarna ica preko koje se mijenjaju kateteri uz pomod asistenta. Kateter ima dva odvojena lumena tokom cijelog katetera, jedan za icu, a drugi za inflaciju balona.

tehnika balona sa fiksiranom icom gotovo je nestala, sastoji se od kratke ice fiksirane na vrhu balona, to pojednostavljuje intervenciju, ali ima i svoje nedostatke, od kojih he najvedi nemogudnost izmjene katetera. Ovaj sustav istodobno olakava prolaz stenoze icom zbog vrste podrke, ali i oteava zbog smanjene fleksibilnosti.

Prema utjecaju tlaka inflacije na promjenu dijametra balona, ocjenjuje se propustljivost balona. Vedina balona koja se danas koristi izraeni su od plastinih materijala koji su polupropustljivi, odnosno dijametar im se umjereno mijenja tlakom inflacije. Zbog toga postoji preporueni tlak inflacije potrebanm da se balon ekspandira i dosegne deklariranu veliinum kao i najvedi tlak inflacije iznad kojega nema jamstva od pucanja balona. Profil balona igra vrlo vanu ulogu, svakom novom generacijom sve su ui te zbog toga mogu prolaziti sve kompleksinije i ue stenoze. 3.7.7. Stent-graft

Slika 18. Stent-graft Stent-graft je naprava koja u sebi spaja metalni stent s graft materijalom tvoredi napravu koja ima funkcionalna svojstva veda od stenta ili grafta pojedinano. Uloga stenta je

29

da osigura doinu, irinu i fleksibilnost lumena arterije te omoguditi fiksaciju grafta kod kirurkih anastomoza. Cilj stent-grafta je da osigura povrinu lumena arterije pravilnom. Graft materijal svojom konstitucijom prevenira u premotenoj krvnoj ili prerastanje hiperplastine neointime i time osigurava dugotrajnu prohodnost.

Osobitosti idealnog stent-grafta: veliina stent-grafta kompriminirani stent-graft mora biti smjeten u to uem sustavu za otputanje,tako da se moe uvesti perkutanim transluminalnim pristupom, a nakon oputanja mora se modi ekspandirat dovoljno da bi se moga priljubiti uz stijenku aorte, biokompatibilnost materijal od kojega je graen stent-graft mora biti biokmpatibilan i pouzdan za humanu upotrebu, funkcionalnost endoproteza mora biti nepropustljiva za krv, fleksibilnost stent-graft mora biti fleksibilan kako bi se mogao postaviti na eljeno mjesto i kroz tortuozne krvne ile, sigurnost sustava za otputanje kod otputanja endoproteze treba se izbjedi svaka mogudnost pogreke, radioopanost za kvalitetno postavljanje stent-grafta potrebna je dobra radioopanost kako bi se osigurala to laka orijentacija pri postavljanju, a izbjrglo pesavijanje i rotacija naprave vladanje standardnom angiografskom tehnikom uvoenje, postavljanje i otputanje stent-grafta zahtjeva dugogodinje iskustvo s angiografskom kateterskom tehnikom, odreivanje veliine endoproteze potrebno je imati iskustvo u odreivanju veliine endoproteze, pogotovo u odreivanju promjera velikih krvnih ila.

30

Povijest stent-grafta Godine 1864. Moor i Murchinson koriste tehniku endovaskularnog postavljanja iane mree u bolesnika s aneurizmom abdminalne aorte, ova metoda prvi pokuaj endovaskularnog lijeenja. Dotter, 1969. godine objavljuje eksperimentalne rezultate s metalnim i polimerskim spiralama u lijeenju aneurizmi poplitealne arterije u psa. Veliki napredak predstavlja ideja upotrebe balonom irenog stenta i samoiredeg stenta u fiksaciji grafta koji se koristio u lijeenju aterosklerotske okluzivne bolesti. Od 1984. do 1988. Godine Cragg, Lawrence i Laborde objavljuju nekoliko lanaka o ovakvom endovaskularnom postavljanju stent-grafta. 1985. godine Volodos prvi primjenjuje endovaskularni stent-graft u bolesnika, a Paradi i Palmaz, 1990. godine, obhjavljuju svoja prva klinika zapaanja sa stent-graftom u terapiji aneurizme abdominalne aorte. Chouter, 1992. godine, konstruira prvi endovaskularni stent-graft za bifurkaciju aorte. Dake, 1993. Godine, konstruira stent-graft irokog promjera koji se koristi u premodivanju aneurizme torakalne aorte. Dereume 1995. Godine, na samoiredem Wallstebtu postavlja graft kao omota i koristi fa za premotenje arterijalnih aneurizmi. Razvoj endovaskularnog stent-grafta i dalje se nastavlja. Nova ictraivanja usmjerena su ka smanjenju veliine sustava za uvoenje te pojednostavljenu sustava za otputanje.

31

Indikacije za postavljanje stent-grafta

Primarna indikacija za postavljanje stent-graftaje endovaskularno lijeenje aneurizmi aorti i drugih velikih arterija. Meutim stent-graftovi se sve vie koriste i u terapiji arterijalne okluzivne bolesti.

U indikacije za postavljanje stent-grafta spadaju: aneurizma abdominalne aorte aneurizma descendentne torakalne aorte disekcije descendentne torakalne i abdominalne aorte disekcija perifernih arterija arteriovenozne fistule aorto-ilijakalna okluzivna bolest infraingvinalna okluzivna bolest traumatske arterijalne lezije

32

Vrste stent-grafta Tri osnovna tipa stent-grafta: 1. prekriveni stent, 2. stent-graft u kojeg stent slui kao mehanizam za kotvljenje 3. integralno povezani stent-graft.

Prekriveni stent Najjednostavniji oblik stent-grafta predstavlja balonom iredi stent prekirven graft materijalom. Najede rabljeni ovi stentovi su balon iredi Palmaz i nitinol stent. Ovi stentovi mogu se napraviti u angio dvorani i predstavljaju terapiju izbora u lijeenju traumatskih lezija arterija.

Stent-graft u kojeg stent slui kao mehanizam za kotvljenje Balonom iredi stent moe se koristiti na poetnom i zavrnom dijelu grafta kao mehanizam za kotvljenje. Ovakav tip stent-grafta Parodi primjenjuje se u lijeenju aneurizmi, a Cragg u lijeenju okluzivne arterijske bolesti.

Integralno povezani stent-graftovi Kod ovih stent-graftova stent i graft su tvorniki povezani. Ovdje spadaju Steckerov balonom iredi stent i Corvita samo iredi stent. Prednost integralno povezanih stentova jest smanjen promjer i veda fleksibilnost.

33

Najede koriteni stent-graftovi Periferni stent-graftovi

Slika 19. Cragg Endopro System 1 Cragg Endopro System 1 je jedan od prvih integralno povezanih stent graftova. Passager stent je samo poboljana verzija prethodnog. Koriste se u premodivanju abeurizmatskih i stenotino-okluzivnih lezija ilijakalnih i femoralnih arterija. Promjera su od 5 do 12 milimetara, duine 3 do 10 centimetara. Za otputanje stent grafta koristi se femoralni pristup. Pod kontrolom dijaskopije stent se postavlja preko ranije odreenog dijela arterije. Platinasti markeri na svakom kraju stenta omogudavaju tono postavljanje stent grafta. Kad je stent-graft postavljen vanjska kouljica uvodnice povlai se unatrag, a unutranji kateter za pozicioniranje dri stent-graft fiksiranim na postavljeno mjesto. Nakon otputanja stent-graft se dilatira viskotlanim balonskim kateterom. Ovom dilatacijom fiksira se graft uz arterijsku stijenku. Corvita Endoluminal Graft je samoiredi stent-graft. Graen je od samoiredeg stenta i poroznog elastinog prekrivaa. Koristi se u premotavanju aneurizmatskih i stenotinookluzivnih lezija ilijakalnih i femoropoplitealnih arterija.

34

Stent-graft za stentiranje abdominalne aorte

Slika 20. Bifurkacijski Talent stent-graft Bifurkacijski Talent stent-graft sastoji se od dva dijela. Vedi dio predstavlja tijelo stentgrafta s ilijakalnim krakom i 15 milimetara dugim ilijakalnim rukavcem na suprotnoj strani. Tijelo stent-grafta promjera je izmedju 24 i 34 mm, a ilijakalni krakovi su promjera 12 do 20 mm. Duina prekrivenog stent-grafta je 140, 155 i 170 mm. Standardni kontra lateralni ilijakalni krakovi su duine 75, 90 i 105 mm. Postoje tri oblika proksimalnog kraja tijela stent-grafta. Open web oblik rezan je cikcak oblikovanim icama stenta i prekriven dakronskim prekrivaem. Ovaj tip stent-grafta pdsjeda na krunu. FreeFlo oblik proksimalni dio stent-grafta nije prekriven dakronskim prekrivaem. Tredi tip je Closed web kod kojega je itavi proksimalni kraj prekriven dakronom. Ovaj se tip koristi kod bolesnika s dugim proksimalnim vratom. Na proksimalnom dijelu se nalaze platinasti markeri za tono pozicijoniranje stent-grafta.

35

Torakalni stent-graftovi

Slika 21. Valijant Toracic stent-graft Valijant Toracic stent-graft graen je kao i bifurkacijski Talent stent-graft. Dakronski prekriva priiven je s luminalne strane stenta. Proksimalni i distalni krajevi kod ovih stentgraftova mogu biti u FreeFlo obliku ili u Closed web. Kod bolesnika sa kratkim proksimalnim vratom koristi se proksimalni FreeFlo oblik, a kod bolesnika sa kratkim distalnim vratom koristi se distalni FreeFlo oblik. Ovaj stent-graft se moza postavljati i u iizrazito turtuozne aorte. Ova proteza duine je od 100-227 mm. Proksimalni i distalni prmjer je 26-46 mm. Postoje dva oblika i to cijevasti, ravni, oblik koji ima isti proksimalni i distalni prmojeri uiljeni oblik kod koje ga je distalni promjer za 4 mm manji od proksimalnog promjera. Torakalni Valijant stent-graft dilatira se niskotlanim balonom i napuhuje se do promjera 10-46mm. Kod disekcije descedentne torakalne aorte balonska dilatacija se ne primjenjuje.

36

3.8. Vena kava filtri

Slika 22. Vena kava filtar Tromboza dubokih vena i pludna embolija predstavljaju dvije karike u lancu jedne bolesti. Ishodite tromboze dubokih vena najede su duboke vene donjih ekstremiteta. U imbenike rizika tromboze dubokih vena i pludne embolije spadaju ivotna dob iznad 50 godina, prolongirana imobilizacija uzrokovana boledu, putovanjima ili kirurkim zahvatima, trudnoda, malogna bolest itd. Pludna embolija je udruena s velikim mirbiditetom i mortalitetom te predstavlja najozbiljniju komplikaciju tromboze dubokih vena. Sistemska antikoagulantna terapija intravenzno aplicirana heparinom predstavlja glavno uporite u lijeenju dubokih venskih tromboza i prevenciji pludne embolije. Prva verzija filtra za lijeenje duboke venske tromboze pojavila se 1967. godine. Mobin-Uddin Umbrella Filter zvodio se kirurkom preparacijom jugularne vene, prva verzija bila je promjera 23 mm i imala je veliku tendenciju migracije u srce. Kasnije se konstruiraju filtri prmjera 28 mm. Ovim filtrom opstruira se 85% protoka, to dovodi do razvijanja kolateralne cirkulacije koja povedava rizik od nastanka pludne embolije.

37

3.8.1. Indikacije za postavljanje kava filtra Postavljanje kava filtra indicirano je u bolesnika s trombozom dubokih vena ili pludnom embolijom u kojih postoji kontraindikacija za antikoagulantnu terapiju, a to su bolesnici s: hemoraginim okom, nedavnim neurokirurkim zahvatima, velikim multiplim traumama, aktivnim unutranjim krvarenjem, intrakranijalnim tumorima, hemoraginom dijatezom, kod trudnica.

Nuspijeh antikoagulantne terapije takoer predstavlja jednu od indikacija za postavljanje kava filtra.

3.8.2. Kontraindikacije za postavljanje kava filtra bolesnici koji primaju antikoagulantnu terapiju, bolesnici u kojih se tromb nalazi izmeu mjesta venoznog pristupa i mjesta gdje se planira postaviti filtar, bolesnici kojima se planira MR pregled nakon postavljanja filtra.

Sve ove kontraindikacije su varijabilne i ovise o tehnici postavljanja i tipu filtra koji se koristi.

38

3.8.3. Vrste kava filtara Kava filtar je naprava koja je zamijenila postavljanje klipsi kojima se ranije prijeio nastanak pludne embolije. Najedi filtri koji se danas koriste su: 1. Stainless steel Greenfield filtar (SGF), 2. Titanium Greenfield filtar (TGF), 3. Vena Tech-LGM filtar, 4. Vena Tech LP filtar 5. Simon nitinol filtar, 6. TrapEase filtar.

Slika 23. Vrste kava filtara: (A) Stainless-steell Greenfiled filtar, (B) Titanium Greenfield filtar, (C) Bird nest filtar, (D) Simon nitinol filtar, (E) Vena Tech filtar

39

Kava filtri moraju imati jednostavni i sigurno sustav za otputanje, biti konstruirani na nain da ouvaju protok krvi kroz donju uplju venu i prijee prolaz tromba iz dubokih vena donjih ekstremiteta. Idealni kava filter treba imati odreene karakteristike, a to su: mora zadrzati cijeli ili vedi dio tromba, mora biti netrombogen i odravati protok kroz donju uplju venu, mora biti konstruiran iz biokompatibilnih materijala oblik i struktura filtra mora osiguravati dugotrajnu primjenu, mora imati sustav za lagano otputanje, nakon otputanja filter ne smije migrirati, ne smije uzrokovati perforaciju donje uplje vene, ne smije biti feromagnetian.

Niti jedan danas filtar nema sve ove idalne karakteristike.

3.8.4. Tehnika postavljanja filtra Prvi fitri su se postavljali nakon venektomije, dok se danas postavljaju perkutanim putem. Vedina filtara se postavlja ili transjugularnim ili transfemoralnim pristupom. Kava filtri se postavljaju najede u angiosalama pod kontrolom dijaskopije. U traumatiziranih bolesnika kava filtri se mogu postavljati u krevetu pod kontrolom ultrazvuka ili portbilnog radiografskog ureaja s C lukom.

Slika 24. Mjesto postavljanja vena kava filtra

40

Vedina kava fitara se postavlja u infrarenalnom dijelu uplje vene, a ako je potrebno filtar se moe postaviti i suprarenalno u sluaju tromboze bubrenih vena. Vena kava filtri se mogu postavljati i gornju uplju venu u sluaju tromboze gornje uplje vene, ija je uestalost oko 5%. Postavljanje ovog stenta zahtjeva modifikaciju kako bi se osiguralo pravilno postavljanje filtra.

3.9. Dunosti radiolokog tehnologa u intervencijskom postupku

Slika 25. Radno mjesto radiolokog tehnologa Organizacija procedure - radioloki tehnolog mora organizacijski povezati lanove intervencijskog tima. Intervencijski tim moe biti uobiajenog sastava (radiolozi, sestre instrumentarke, radioloki tehnolozi) ili je proiren anestezilokim timom ili kardiologom. Organizacijski zadaci radiolokog tehnologa jesu: kontakt s klinikim odjelom i dogovor o terminu intervencije; prijem pacijenta u dvorani za intervencije; pregled medicinskih dokumenata i potpisanog pristanka za intervencijeski postupak; pribavljanje radiolokih snimki i pisanih nalaza prije uinjenih pretraga; organizacija rada intervencijskog tima i vremenski raspored predvienih radnji.

41

Kontrola ureaja i procesa radioloki tehnolog priprema radioloki ureaj za rad to ukljuuje: pripremu programa snimanja i osiguranje memorijskih kapaciteta na tvrdom disku angiografskog ureaja; prilagodbu kontrasta i svjetline slike na monitorima< provjeru funkcije i programiranje brizgalice za kontrastno sredstvo. Provjera funkcije programa i potprograma za digitalno snimanje i prikazivanje. Provjera zaliha katetera, ica vodilica, uvodnica, punkcijskih igala i drugog sanitetskog materijala koji de se koristiti. Osiguranje dovoljne koliine kontrastnog sredstva odabrane vrste i koncentracije. Upisivanje podataka o pacijentu u memoriju radiolokog ureaja. Pomod sestri instrumentarki u pripremi materijala koji sekoristi kod intervencijskog postupka. Potpora anesteziolokom timu- radioloki tehnolog kao organizacijski voditelj postupka duan je pomodi svim sudionicima u rad to ukljuuje: namjetanje pacijenta na stolu radiolokog ureaja u poloaj za anesteziranje i intervencijski postupak; pripremu radiolokog ureaja i namjetanje stola s pacijentom na pogodnu razinu; pripremu i razmjetanje pribora za zastitu od zraenja; pomod anesteziolokom timu u razmjetanju njihovih ureaja i pribora. Poloaj anesteziolokih ureaja i pribora ne smije biti u koliziji s poloajem i smjerom kretanja radiolokog ureaja; pomod pri uvoenju anesteziolokog ureaja u funkciju.

42

Pradenje intervencijske procedure radioloki tehnolog odgovoran je za pouzdano odvijanje procesa, to ukljuuje: suavanje polja snimanja (kolimacija) na najmanju porvrinu; pomicanje pribora za zatitu od zraenja u najpogodniji poloaj tijekom intervencije; odravanje propisane objekt-film udaljenost pri snimanju; snimanje u dovoljno dugim serijama; prekidanje procedure zbog povremene ili iznenadne anestezioloke intervencije.

Zavrne radnje nakon obavljene intervencije radioloki tehnolog duan je ostati u radiolokoj dvorani do odlaska pacijenta, nakon ega slijede ostale zavrne radnje intervencijskog postupka: pregledavanje memoriranih dijagnostikih podataka; rutinsko snimanje na film pomodu multiformatne kamere; ispis rauna sa specifikacijom materijala vano prikupiti i pohraniti naljepnice s ovojnica intervencijskog pribora.

43

4.

ZAKLJUAK

Intervencijska radiologija je najmlaa grana radiologije i grana koja se u posljednjih dvadeset godina najvie razvija. Ona rui predrasude o klasinoj operaciji kao jednoj od glavnih opcija kod lijeenja pacijenata koji pate od teko izlijeivih bolesti. Ne samo da intervencijska radiologija sada dolazi kao ravnopravna opcija klasinoj operaciji, nego ona dolazi i do mjesta u ovjekovom tijelu do kojih je prije bilo gotovo nemogude dodi, naroito se to odnosi na razne bolesti mozga u kojim intervencijska radiologija sve vie zauzima primat u lijeenju. Najdominantnija je u lijeenju bolesti krvnih ila, tumora i u drenai razliitih procesa. U intervencijskoj radiologiji od velike je vanosti cijeli tim koji sudjeluje u postupku, zato u ovaj dio radiologije ulaze samo vrsni strunjaci koji su spremni odgovoriti svim izazovima koji se nalaze pred njima i spremni su ulagati u svoje obrazovanje cijeli ivot. Intervencijska radiologija samim tim postaje zvijezda vodilja modernoj medicini, koja tei to boljoj kvaliteti vlastitog kadra i ka to brem i to kvalitetnijem ozdravljenju pacijenta.

44

5. LITERATURA 1. Makovid J., Jankovid S.; Odabrana poglavlja intervencijske radiologije; Medicinski fakultet Svuilita u Splitu 2008., 2. Klanfar Z. i suradnici; Radioloka tehnologija u praksi; Naklada Slap 2009., 3. Doc. Dr. Smajlovid F.; Konvencionalne radioloke metode; Univerzitet u Sarajevu 2009., 4. Hebrang A., Lovrenid M.; radiologija; Medicinska naklada 2001. Zagreb;

Izvori s interneta: 1. Prikaz postavljanja balona; http://www.nuhcs.com.sg/wbn/slot/u1748/Heart_Information/Our_Services/Corona ry_Angioplasty_Stenting/Coronary%20Angioplasty%20and%20Stenting4.jpg; preuzeto 30.07. 2011., 2. Kateterizacija srca; http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/Rightsided+cardiac+catheterization; preuzeto 30.07.2011., 3. Shema krvnih ila srca; http://wikiimages.enotes.com/thumb/4/4a/AMI_scheme.png/190px-AMI_scheme.png; preuzeto 5.08.2011., 4. Mjesto ulaska katetera; http://www.cathlabdigest.com/files/photos/kern6tif.jpg; preuzeto 5.08.2011., 5. Shema Seldingerove tehnike; http://www.medcyclopaedia.com/upload/book%20of%20radiology/chapter20/nic_k 20_997.jpg; preuzeto 10.08.2011., 6. Zatita od zraenja; http://www.mavig.eu/164-1-ergonomic-650.html; preuzeto 10.08.2011., 7. Koronarna ica; http://www.baylismedical.com/PerfProdList2.html; preuzeto 20.08.2011.,

45

8. Stent graft; http://www.brazilcor.com.br/produtos_detalhes.asp?produtoid=14147649; preuzeto 20.08.2011. 9. Stent; http://www.ev3.net/peripheral/us/se-biliary-stents/protg-gps-selfexpandingbiliary-stent-system.htm; preuzeto 20.08.2011., 10. Cragg Endopro System 1; http://www6.ufrgs.br/favet/imunovet/molecular_immunology/aSpire.jpg; preuzeto 20.08.2011., 11. Mjesto postavljanja vena kava filtra; http://www.mbcgraphics.com/pages/pfolio_health1.html; preuzeto 20.08.2011., 12. Vrste vena kava filtara; http://bloodjournal.hematologylibrary.org/content/95/12/3669/F1.small.gif; preuzeto 20.08.2011.

46