ZAVISNOST OD ALKOHOLA -

ALKOHOLIZAM

Modul Zavisnosti 14.3.2012

Prof. Marko Kolšek

APSTINENCIJA (nikada u nijednoj situaciji ne pije alkohola)

PIJENJE UZ MALI RIZIK (vjerojatno neće doči do problema ili štete na zdravlju)

RIZIČNO PIJENJE (načini pijenja i količina alkohola, koja će vjerojatno u nekom

vremenu dovesti do problema = veći rizik)

ŠTETNO PIJENJE (F 10.1) (već možemo ustanoviti poslijedice odnosno probleme zbog

pijenja alkohola, ali još nema zavisnosti)

SINDROM ZAVISNOSTI OD ALKOHOLA = ALKOHOLIZAM (F 10.2) (6 kriterijuma – najmanje 3 u posljednoj godini)

PIJANSTVO (F 10.0) - akutno trovanje sa alkoholom

MJERICA - JEDINICA ZA ALKOHOL

Jedna jedinica alkohola ima od prilike 10 grama čistoga alkohola:

= 1 dcl vina = 2,5 dcl piva = jedna čašica 0,3 dcl rakije ili slično = 2 - 2,5 dcl jabučnjaka

PIJENJE UZ MALI RIZIK MUŠKARCI: •  do 14 jedinica u nedelji dana (to znači n.pr.

do 2 dcl vina na dan) ali •  ne više od 5 jedinica u jednoj situaciji •  1 ili 2 dana u nedelji sasvim bez alkohola

ŽENE: •  do 7 jedinica u nedelji dana (to znači n.pr.

do 1 dcl vina na dan) ali •  ne više od 3 jedinice u jednoj situaciji •  1 ili 2 dana u nedelji sasvim bez alkohola

MKB-10 kriterijumi za zavisnost od alkohola 1.  velika želja za alkoholom, 2.  sve viša tolerancija na učinke alkohola (n.pr. za isti efekat je

potrebna sve veća kolicina alkohola) 3.  pijenje dalje iako več ima očitih štetnih posljedica, 4.  zanemarivanje ostalih obaveza, djelatnosti ili hobija zbog

alkohola, sve više vremena ide za pijenje 5.  problemi sa kontroliranjem pijenja (ne može se uzdržati pijenja

iako je u situaciji, kada bi trebao biti trijezan – n.pr. prije vožnje avta; ili ne može prestati sa pijenjem, sve dok nije pijan)

6.  apstinencijske tegobe kad prestane sa pijenjem (n.pr. tremor, znojenje, tahikardija, uznemirenost, nesanica, može i epileptički napad, dezorientacija, halucinacije) ili treba mu piće da tegobe nestanu

POSLJEDICE DUGOTRAJNIJEG PIJENJA

•  živčani sustav (atrofija mozga, epilepsija, psihoze, polineuropatija, zavisnost)

•  probavni sustav (alkoholna bolest jetre, pankreatitis, gastritis) •  srce i krvni sudovi (miokardiopatija, arterijska hipertenzija) •  ostali organski sistemi •  niz karcinoma (probavni sustav, jetra, grlo, grudi •  poremečaji u djelovanju porodice, radne okoline i društva •  nasilje (fizičko, mentalno, spolno) u društvu i u porodici •  samoubistvo •  nesreće kot kuče, na radu, u saobračaju i drugdje

•  ? “J-krivulja” mortaliteta ? --- Želja ? Mit? Istina ?

Izgubljene godine (bolesti ili prerana smrt) - Evropa

Vir: Global Health Risks, WHO 2009

Rizik za karcinom dojke kod žena

Vir: Allen NE, Beral V, Casabonne D, et al. Moderate alcohol intake and cancer incidence in women. J Natl Cancer Inst 2009; 101: 296-305

Kumulativna incidencija karcinoma dojke na 1000 žena do 80. godine vezano na količinu popitog alkohola

Dio u incidenciji, kojim doprinosi pijenje alkohola kod muškaraca u Evropi

•  Ciroza jetre 63 •  Hemoragički inzult 26 •  Karcinom u ustima i orofarinksu 41 •  Karcinom ezofagusa 46 •  Ostali karcinomi 11 •  Ubojstva 41 •  Ostale namjerne povrede 32 •  Saobračajne povrede 45 •  Ostale nenamjerne povrede 32

Vir: World Health Organization (2002) The World Health Report 2002. Reducing risks, promoting healthy life. Geneva; World Health Organization.

ALKOHOL

•  adiktivna psihotropna substancija sa toksičnim učinkom

•  centralni depresor

kratkoročni učinci: za mnoge prijatni

“koji daje život u žile, razbistri srce i oči;

koji utopi sve brige, u potištenim grudima nadu budi”

Najmanje 10.000 godina nazad

veliki vjerski početnici : suzdržljivost ili abstinencija

Biblija:

“Ne gledaj vina, kako se crveno iskri, kako u časi blista, glatko teče!

Na kraju ubode kao zmija, šikne otrov kao gad.”

monarhi, mislilaci, lekari,

abstinentski pokreti - grupe običaji, uvjerenja, narodne pjesme

Kada možemo kod bolesnika pomisliti na štetno pijenje?

 kada bolesnika pregledamo, možemo nači promjene, koje bi mogle biti posljedica pijenja

 ponekad možemo iz razgovora posumnjati, da bolesnik možda ima probleme zbog alkohola

 u krvi pronađemo promjene  kod nekih pretraga možemo pronači promjene,

koje bi mogle biti vezane za pijenje alkohola  bolesnik ima takve probleme, koji su vezani za

pijenje alkohola   odgovorima na standardizirane upitnike (CAGE,

AUDIT)

*PROBLEMI, KOJI MOGU BITI VEZANI ZA PIJENJE ALKOHOLA

•  ponavljane povrede •  ponavljani problemi sa želudcem •  česti napadi gihta •  ponavljani kraći nejasni simptomi •  pankreatitis •  arterijska hipertenzija •  depresija •  suicidalnost •  anksioznost , “nervoza" •  nesanica •  poremečaji u seksualnom životu •  ...

“CAGE” UPITNIK 1. Dali ste ikada razmišljali, da bi bilo potrebno smanjiti (Cut down)

vaše pijenje alkohola? 2. Dali su imali ljudi primjedbe (been Annoyed) na račun vašeg

pijenja? 3. Dali ste se ikada osječali krivim (Guilty) zbog vašeg pijenja

alkohola ? 4. Dali ste ikada popili alkohol ujutro, da bi umirili (Eye opener)

svoje živce ili da bi se rješili mamurluka?

(2 pozitivna odgovora govore za vjerojatnu zavisnost. Potrebna je ekzaktna diagnostika da se ustanovi moguća zavisnost od alkohola.)

“3 P” test:

PIJENJE - PROBLEM - PONAVLJANJE

AUDIT-C UPITNIK (skračena adaptirana varijanta) 1. Kako često ste u poslednjih 12 mjeseci pili pića, koja imaju alkohol ? 0) nikad 1) 1x/mjesec ili manje 2) 2-4x/mjesec 3) 2-3x/tjedan 4) 4x/tjedan ili više

2. Koliko jedinica pića, koja imaju alkohol, ste u poslednjih 12 mjeseci popili na običan dan, kad pijete ? (Jedna jedinica alkoholnog pića je od prilike 2 i pol decilitra piva ili jabučnjaka, 1 decilitar vina ili mala čašica ljutog pića - rakije.)

0) 0, pol ili 1 1) 2 jedinice 2) 3 ili 4 3) 5 ili 6 4) 7 ili više jedinica

3. Kako često dogodilo se, da ste u poslednjih 12 mjeseci popili - za muškarce: 6 ili više jedinica u jednoj situaciji ? za žene: 4 ili više jedinica u jednoj situaciji ?

0) nikad 1) manje od 1x/mjesec 2) mjesečno 3) tjedno 4) dnevno -skoro svaki dan

Rezultat: Ako je suma točaka svih tri pitanja za muškarce 6 ili više, za žene 5 ili više, onda je test pozitivan i liječnik mora sa dodatnim pitanjima ustanoviti, kakvo je pijenje.

AUDIT - Alcohol Use Disorders Identification Test 1.del

AUDIT - Alcohol Use Disorders Identification Test 2.del

Pretrage •  specifičnih nema

•  Laboratorijski parametri –  gama GT (glutamil transferaza) – MCV –  karbohidrat transferin (CDT)

–  (trigliceridi) –  (AST in ALT) –  (HDL)

•  Druge pretrage: –  UZ

RAZVOJ ALKOHOLNE BOLESTI

•  Različite teorije (Jellinek, Jackson, Hudolin - Rugelj)

•  faza uništavanja obitelji (izvana još se ne vidi, zavisnost se sakriva, a kod kuče več ima svađe, prijetnje, manje socialnih kontakata obitelji, reorganizacija obitelji – mjenjaju se uloge)

•  faza socialnoga propadanja i propadanja ličnosti (porodica je jako disfunkcionalna, problemi na poslu, otuđivanje, sve više je sam – samo još “kolege za pijenje”; razvod braka, nezaposlenost)

Sistem obrane alkoholičara

•  demantiranje

•  minimaliziranje

•  racionalizacija

•  projekcija

•  fragmentacija

Manipulacije alkoholičara

•  poticanje osječanja krivnje

•  ponižavanje

•  prevelika osjetljivost i brza uvrijeđenost

•  molbe, obećanja, zakletve

•  pretnje

A na drugoj strani

“Ja sam bolesnik i želim reči svima onima koji bi trebali, da me razumiju:

Nije pošteno od vas, da me prezirate i ne pokušate razumjeti, nego me hočete izbrisati sa spiska živih. Alkoholizam je bolest, nije greška. Je patnja, bol, nije udobnost. Ropstvo, nije šala.” (Duval, 1985)

ISHODIŠTE •  “Alkoholičar ne ide na liječenje sam od sebe – kao:

odjednom mu padne na pamet.” •  “Alkoholičara nije moguče liječiti silom – protiv

njegove volje.”

•  Dakle: Šta sad?

PORODICA

•  izvor tegoba

•  polje rješavanja tegoba

•  žrtva tegoba

ISHODIŠTA (2) •  Uključivanje porodice - bez sudjelovanja porodice rjetko

uspješno interveniramo •  Zavisnost je organski poremečaj i zbog njega pije. (Uzroke

koje nam kaže on sam možemo ukloniti, a on će da pije dalje.) •  Alkoholičar nikada više nije sposoban da pije uz mali rizik.

(Za njega imaju samo dve mogučnosti: ili ništa ili suviše.)

•  Ubeđivanje za lječenje nema smisla. (Pošto on sam za sebe dobro zna, da mu treba lječenje, iako to obično poriče.)

•  Sedativi za alkoholičara po pravilu su kontraindikovani - i posle više godina posle lječenja. (Indicirana mogu biti samo u prvim danima ako postoji veća mogučnost za jači abstinencijski sindrom.)

•  Depresija kod alkoholičara obično izčezne sa dobrim lječenjem. (Antidepresivi često nisu indicirani – sudjelovanje sa psihiatrom - alkohologom.)

•  Potrebna je revizija somatskog stanja.

INTERVENCIJE Savremeno lječenje alkoholizma:

U GRUPI

-  hospitalni način sa terapevtskom zajednicom u psihiatrijskoj bolnici -  ambulantna terapevtska grupa ?? -  ??? grupe za samopomoč - grupa anonimnih alkoholičara (AA, AL-

ANON) ?? -  ??klubovi liječenih alkoholičara ( KLA) – Vladimir Hudolin ??

•  obično treba neko vreme, da bolesnik (i njegova obitelj) “dozrije”

INTERVENCIJE ljekara porodične medicine •  izrazite svoju zabrinutost u vezi kliničkih promena,

laboratorijskih nalaza ili drugih podataka •  Kako se osečate zbog svog načina pijenja alkohola? Dali bi

možda željeli bilo šta promjeniti u vezi s time? •  razgovor na način koji smo pokušavali jučer: tehnika

savetovanja za promenu ponašanja •  iskreno obećamo pomoć u primjeru tegoba kad prestane piti •  objasnimo da mnogi ne mogu prestati piti bez stručne

pomoći •  možda abstinencija– za kratko razdoblje (na koji način bi išlo) •  možda damo neku brošuru za bolesnike o pijenju alkohola •  možda lječenje •  KONTROLA!

“Lječenje” odnosno pomoć na nivou primarnog zdravstva

•  ljudi koji piju rizično •  ljudi koji piju štetno •  Zavisni od alkohola, ako:

–  Bolesnik iskreno primi abstinenciju, iako sam misli, da nije alkoholičar

–  Bolesnik odbija uputu ka specialisti - alkohologu ili u grupu za liječenje zavisnosti

–  Bolesnik nema nikakvih bitnijih psihiatrijskih, socialnih ili zdravstvenih tegoba

Pokušaj uključiti porodicu !

Koga trebamo uputiti specialistu psihiatru - alkohologu ?

•  Prošli neuspješni pokusi lječenja •  Bitne komplikacije:

–  Rizik za srednje teške ili teške abstinencijske tegobe. –  Teža fizička bolest. –  Porodica ne daje dobar suport. –  Istovremena druga psihiatrijska tegoba (komorbidnost). –  Upotreba druge psihotropne substancije.

•  Nedovoljna edukacija tima u primarnom zdravstvu za pomoć takvim bolesnicima ??

Kriterijumi za odluku, kod kojih bolesnika izvodimo detoksikaciju

•  Prethodna detoksikacija •  Epilepsija u anamnezi •  Jutarnji abstinencijski znaci •  Pijenje je prva stvar ujutro •  Bolesnik hoće uzimati lijekove •  Već postoje abstinencijski znaci •  Teško somatsko stanje

Potrebni uslovi za moguću detoksikaciju kod kuće

•  Bez težih tjelesnih ili psihiatrijskih komplikacija •  Bolesnikova saglasnost i garancija:

–  za abstinenciju u toku detoksikacije –  da neće napustiti kuće u toku detoksikacije –  da će izbjegavati sve rizičke aktivnosti.

•  Bar jedan član porodice, koji sigurno nema tegoba sa bilo kakvom zavisnošću, mora preuzeti odgovornost za nadzor uzimanja ljekova i cjelokupnim izvođenjem detoksikacije.

•  Kod kuće ne sme biti nikakvog alkoholnog pića u toku detoksikacije.

•  Svakodnevni kontakt sa svojim ljekarom ili medicinskom sestrom (lično ili barem po telefonu).

Shema snižavanja dnevnih doza ljekova za detoksikaciju kod kuće

Liječenje u toku rehabilitacije

•  Psihosocialni pristup –  Kratke posjete i pratenje –  Grupno lječenje –  Suport porodice

•  Ljekovi za pomoć kod uzdržavanja abstinencije –  naltrekson (Revia) 50 mg/dan –  disulfiram (Tetidis) 250 mg/dan –  akamprosat (Campral) 2 g/dan (?? registriran u Crnoj gori)